214- Coagulopatías en UCI

Beverley J. Hunt, M.D. Hemorragia y coagulopatías en Cuidados Críticos. N Engl J Med 2014; 370:847-859

La definición de coagulopatía es "una condición en la que se ve afectada la capacidad de la sangre para coagularse." Sin embargo, para algunos médicos, el término también abarca los estados trombóticos, y debido a la complejidad de las vías de hemostáticos, puede existir las dos condiciones simultáneamente. Algunos médicos podrían considerar que los resultados ligeramente anormales sobre la detección de la coagulación sin sangrado también puede indicar una coagulopatía. Esta revisión se limita a la definición original de coagulopatía que se han dado anteriormente. Tales estados son comunes en los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y requieren un enfoque clínico-patológica para asegurar el diagnóstico correcto y el tratamiento adecuado. La falta de pruebas para  el control de las coagulopatías en cuidados críticos es sorprendente. Esta revisión hará hincapié en áreas seleccionadas en las que existe considerable evidencia y otras que estas no son tan manifiestas. En este último caso, hay poco consenso sobre el control de estas patologías.

Diagnóstico diferencial

La historia médica y el examen físico son vitales, ya que muchas afecciones diferentes pueden producir similares alteraciones en las pruebas de  laboratorio. Por ejemplo, la insuficiencia hepática terminal y la coagulación intravascular diseminada producen trombocitopenia y cambios similares en las pruebas estándar de la coagulación, y sin embargo, el tratamiento y el pronóstico de estas enfermedades son muy diferentes. Un frotis de sangre periférica es una herramienta de investigación fundamental en la mayoría de los casos para confirmar un recuento bajo de plaquetas y la presencia o ausencia de otras características de diagnóstico, tales como la fragmentación de los glóbulos rojos, anomalías morfológicas de plaquetas, o evidencia de displasia o deficiencia hemática. 

Una vez que se ha determinado que la causa subyacente no es el agentes terapéuticos destinado a modificar la respuesta de coagulación (por ejemplo, el tratamiento con antagonistas de la vitamina K, heparinoides, o factor directo inhibidores de Xa y IIa), los profesionales necesitan evaluar el patrón de hemorragia que puede incluir petequias generalizada y de la mucosa en trastornos plaquetarios 

Hemorragias mayores

La falta de mejor evidencia es aún mayor con el uso de componentes de la sangre para manejar la gran hemorragia. Cuando los componentes de la sangre se introdujeron  hace décadas en las práctica de atención crítica, su beneficio no se evaluó mediante ensayos clínicos aleatorios. Más tarde, la preocupación acerca de las infecciones transmitidas por transfusión (infección del virus de inmunodeficiencia humana, hepatitis, y una nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob) y las limitaciones en el suministro de sangre condujo a un uso más restrictivo de los componentes sanguíneos..............

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213- Hemostasia y trombosis

Tuukka A. Helin, Anja Pakkanen, Riitta Lassila, Lotta Joutsi-Korhonen. Evaluación en laboratorio de nuevos anticoagulantes orales: conveniencia y variabilidad del método entre laboratorios de coagulación. Clin, Chem. 2013; 59(5): 807–814

Antecedentes: Las pruebas de laboratorio para valorar nuevos anticoagulantes orales (NOAC) están bajo evaluación. La supervisión habitual es innecesaria, pero en circunstancias especiales, la evaluación de bioactividad se vuelve esencial. Analizamos los efectos de los NOAC en pruebas de coagulación y la disponibilidad de ensayos específicos en diferentes laboratorios.

Métodos: Las muestras de plasma enriquecidas con Dabigatran (Dabi; 120 y 300 ug/l) o Rivaroxaban (Riva; 60, 146 y 305 ug/l) se enviaron a 115 y 38 laboratorios europeos respectivamente. Se realizó el análisis del Indice Internacional Normalizado (INR) y el tiempo parcial de tromboplastina activado (APTT) en todas las muestras; el tiempo de trombina (TT) se analizó especıfícamente para Dabi y la actividad calibrada del anti factor X-activado (anti-Xa) para Riva. Comparamos los resultados con muestras de pacientes.

Resultados: Los resultados de las muestras con Dabi fueron informados por 73 laboratorios (13 reactivos INR y 9 APTT) y las muestras con Riva por 22 laboratorios (5 reactivos INR y 4 APTT). Los dos NOAC incrementaron los valores del INR; el incremento fue moderado, aunque mayor, para Dabi con mayor CV, especialmente con los métodos Quick (en comparación con Owren). Ambos NOAC, de acuerdo con la dosis, prolongaron el APTT. Nuevamente, la prolongación y los CV fueron mayores para Dabi. Los resultados de INR y APTT variaron según el reactivo (P <0.005), con menor prolongación en las muestras de los pacientes. Los resultados de TT (Dabi) y los de anti-Xa calibrado (Riva) se informaron solo por 11 y 8 laboratorios respectivamente.

Conclusiones: El INR y el APTT de las pruebas de detección son insuficientes en la evaluación de los NOAC, ya que presentan una alta dependencia al reactivo y baja sensibilidad y especificidad. Pueden proporcionar información si los laboratorios reconocen sus limitaciones. Es probable que la variación se incremente y la sensibilidad difiera en las muestras clínicas. Existen ensayos específicos que miden los NOAC de manera precisa; sin embargo, pocos laboratorios los aplicaron.

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212- Sangre en heces

Michael J. Duffy, Leo G. M. van Rossum, Sietze T. van Turenhout, Outi Malminiemi, Catherine Sturgeon, Rolf Lamerz, Andrea Nicolini, Caj Haglund, Lubos Holubec, Callum G. Fraser, Stephen P. Halloran. El uso de marcadores fecales en la detección de neoplasia colorrectal: posición de European Group on Tumor Markers. International Journal of Cancer, 2011; 128 (1): 3–11

Resumen

Varios ensayos aleatorios controlados han demostrado que el cribado poblacional mediante la prueba de sangre oculta en heces (SOH) puede reducir la mortalidad por neoplasia colorrectal. Sobre la base de esta evidencia, una serie de países han introducido el cribado de cáncer colorrectal (CCR) y el adenoma de alto riesgo y muchos otros están considerando su introducción. El objetivo de este artículo es revisar críticamente el estado actual de marcadores fecales en estas neoplasias con pruebas de detección poblaciónal. La mayoría de las pruebas fecales disponibles implican la medición de sangre oculta o un panel de marcadores de ADN. La sangre oculta se puede medir utilizando la prueba de sangre oculta de heces con Guayaco (gFOBT) o una prueba inmunoquimica fecal (iFOBT) cromatografica. Aunque la iFOBT puede requerir una mayor inversión inicial, tienen varias ventajas sobre gFOBT, incluyendo una mayor sensibilidad y especificidad analítica. Con su uso se mejora de rendimiento clínico y hay altas tasas de absorción. Es importante destacar que para el cribado de la población, algunos de los iFOBTs se pueden automatizar y proporcionar un punto de corte ajustable para la concentración de hemoglobina fecal.  Para los nuevos centros que realizan FOBT de neoplasia colorrectal, el Grupo Europeo de Marcadores Tumorales recomienda el uso de un iFOBT cuantitativa con un punto de corte ajustable y análisis de alto rendimiento. Todos los participantes con resultados positivos FOBT se les debe ofrecer la colonoscopia. El panel recomienda más investigaciones sobre el aumento de la estabilidad de iFOBT (tambien conocido como FIT) y el desarrollo de una mejor y asequible de ADN. Las pruebas basadas en la proteómica, reducen las tasas de falsos negativos actuales, simplificar el transporte de la muestra y permitir el análisis automatizado.

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente en todo el mundo, con un estimado de un millón de casos nuevos y de medio millón de muertes cada año. Después del cáncer de pulmón, el CCR es la segunda causa más común de muerte por cáncer en hombres y mujeres combinado.

Aunque muchas pruebas de detección disponibles para el CCR y adenomas avanzados, la más ampliamente utilizada es la prueba de sangre oculta en heces (SOH). El uso de FOBT se ha demostrado que reduce la mortalidad por cáncer en cuatro grandes ensayos aleatorios. Varios grupos de expertos, por lo tanto recomiendan que todos los hombres y las mujeres con riesgo promedio deberían someterse a exámenes para la CRC y adenomas avanzados. A la luz de estas recomendaciones, se ha iniciado la detección de estas lesiones en varios países.

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211- Relación De Ritis

Mona Botros,  Kenneth A Sikaris. La relation  De Ritis. La prueba del tiempo. Clin Biochem Rev. 2013 November; 34 (3): 117–130.

Melbourne Pathology, 103 Victoria Parade, Collingwood, Vic. 3066, Australia.

Hace 50 años De Ritis describió la relación entre los niveles séricos de aspartato transaminasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). Si bien inicialmente describió esa característica mencionando que la ALT  era superior a la AST en la de la hepatitis viral aguda, otros autores posteriormente lo han encontrado útil en la hepatitis alcohólica, donde AST suele ser mayor que la ALT. Estas interpretaciones son demasiado simplista, sin embargo la hepatitis viral aguda puede tener AST mayor de ALT y esto puede ser un signo de enfermedad fulminante, mientras que la hepatitis alcohólica puede tener ALT mayor de AST, cuando han transcurrido varios días desde la exposición al alcohol. 

Por tanto, esta  relación representa la evolución temporal y la agresividad de la enfermedad que se predice a partir de la vida media relativamente corta de AST (18 h) en comparación con ALT (36 h). En enfermedades virales crónicas como la hepatitis viral crónica y el alcoholismo crónico, así como la enfermedad de hígado graso no alcohólico, una relación AST / ALT elevada es un factor predictivo de  largo plazo que llevaría estas complicaciones a la fibrosis y cirrosis. Pero hay cuestiones metodológicas; particularmente si se utiliza o no el fosfato de piridoxal  en los ensayos de transaminasas, y aunque esto puede tener efectos específicos cuando las muestras de pacientes son deficientes en esta vitamina, estas diferencias de método generalmente tienen efectos leves sobre la utilidad de los ensayos o la relación mencionada.

 Lo ideal sería que los laboratorios deberìan utilizar ensayos con fosfato de piridoxal complementario en pacientes alcohólicos, ancianos y el cáncer donde el piridoxal pueden estar agota y que todos los laboratorios que informan ALT anormal también informen AST y calculen la relación de De Ritis, ya que proporciona información diagnóstica y pronóstica útil.

Introducción

La relación de las actividades séricas de AST y ALT fue descrita por primera vez por Fernando De Ritis en 1957 y ha sido conocido desde entonces como la relación De Ritis. ALT y AST se solicitan habitualmente en los análisis de sangre para la enfermedad hepática. Ellos son parte del panel comúnmente requerida como test de función de este organo, pero en lugar de evaluar las funciones del hígado, la liberación de ALT y AST de las células del hígado al torrente sanguíneo representa daño hepatocelular o la muerte. Estas enzimas se liberan normalmente a una velocidad constante con sus niveles habituales en la salud y representan el equilibrio entre la rotación normal de los hepatocitos debido a la muerte celular programada (apoptosis) y el aclaramiento de las enzimas del plasma.

  

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210- Diabetes 2014

American Diabetes Association. Resumen Ejecutivo: Normas de Atención Médica en Diabetes 2014. Diabetes Care January 2014; 37 Suppl 1 S5-S13.

Los criterios actuales para el diagnóstico de la diabetes

A1C ≥ 6.5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio clínico utilizando un método que está certificado (NGSP) y estandarizado para el ensayo (DCCT)

La glucosa plasmática en ayunas (FPG) ≥ 126 mg/ dl (7,0 mmol / L). El ayuno se define como la no ingesta calórica durante al menos 8 horas.

Durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG) el valor de glucosa plasmática a las 2 hs.≥ 200 mg / dl (11,1 mmol / L). La prueba debe realizarse según lo descrito por la Organización Mundial de la Salud, utilizando una carga de glucosa que contenga el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia, en ayunas el plasma debe tener 200 mg/ dl (11,1 mmol / L) en forma aleatoria

En ausencia de hiperglucemia inequívoca, los resultado debe ser confirmado por pruebas repetidas.

Las pruebas para detectar la diabetes en pacientes asintomáticos

Las pruebas para detectar la Diabetes tipo 2 y pre-diabetes tipo en personas asintomáticas se debe realizar en  adultos de cualquier edad que tienen sobrepeso o son obesos (IMC ≥ 25 kg /m2) con uno o más factores de riesgo adicionales para la diabetes. En los que no tienen estos factores de riesgo, las pruebas deben comenzar a la edad de 45 años.

Si las pruebas son normales, repetir la prueba por lo menos cada 3 años es razonable.

Para la prueba de diabetes o prediabetes, son adecuadas la A1C, FPG, o la de 2 horas OGTT con 75 g.

En pacientes identificados con prediabetes, si corresponde realizar el tratamiento de factores de riesgo en enfermedades cardiovasculares (ECV).

Detección de la diabetes tipo 2 en los niños

Se debe considerar la realización de pruebas para detectar la diabetes tipo 2 y prediabetes en niños y adolescentes con sobrepeso y que tienen dos o más factores de riesgo adicionales para la diabetes.

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209- Nuevos marcadores de lesión renal

Deborah Levenson.  Busqueda de mejores marcadores para la lesión renal aguda. Laboratory News, 2014; 40 (1)

La enfermedad renal aguda (AKI)  y la enfermedad renal crónica (ERC) son vistos cada vez más como socios en una espiral descendente hacia una insuficiencia orgánica. Anteriormente, la AKI se consideraba un incidente a partir del cual los pacientes generalmente se recuperaban, pero la investigación ha puesto de manifiesto que es un importante factor de riesgo para la progresión hacia y el empeoramiento como ERC. 

Mientras que la comprensión de la relación entre AKI y ERC ha cambiado, las pruebas clínicas para detectar AKI de una manera sensible y específica no.  Actualmente se utiliza pruebas clínicas basadas en la creatinina que puede no elevarse hasta el 24 a 48 horas después de un episodio del AKI y que no son lo suficientemente sensibles o específicos para detectar AKI. Con el retrasos en el diagnóstico, los médicos pierden oportunidades para minimizar el daño, y los pacientes incurren AKI con un mayor riesgo posterior para desarrollar ERC, lo que predispone a la enfermedad cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Según opinión de investigadores en nefrología, no se dispone de  biomarcadores fiables para identificar a los individuos con alto riesgo de desarrollar AKI, detectarlos desde su inicio y realizar un seguimiento de su progresión y recuperación, e identificar a los de mayor riesgo de malos resultados. Actualmente las investigaciones se están centrando en varios biomarcadores nuevos, algunos de los cuales algún día podrían proporcionar esta información.

 Entre ellos están los Neutrófilos asociada a Gelatinasa Lipocalina (NGAL) y el Molecula de Lesiones Renal 1 (KIM-1) son quizás los  candidatos más prometedores para la EKI, pero los investigadores están estudiando activamente muchos otros según opinión de algunos investigadores del Consorcio Biomarcadores  de Enfermedad Renal Crónica (ERC BioCon) , que esta siendo financiado por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales.

"La esperanza es que los nuevos biomarcadores de lesión renal aguda e insuficiencia renal crónica pueden ayudar a identificar mejor los pacientes de alto riesgo para que puedan ser objeto de una vigilancia más intensiva al tratamiento, y en los ensayos clínicos", dijo Chi-yuan Hsu, MD, investigador del ERC BioCon, profesor y Jefe de la División de Nefrología en la Universidad de California, San Francisco.  Ello lo mencionó en la reciente 30° Conferencia Anual de Beckman, "Nuevos biomarcadores de la enfermedad renal:  Falso amanecer o Nuevo Horizonte?", que fue co-patrocinado por la AACC y la Sociedad Americana de Nefrología.

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208- Estudio de caso clinico - SUH

Kristina N. Carswell, Wafi Bibars, Saad Mir, Neil Harris, Michele N. Lossius. Una niña de 4 años con gastroenteritis, anemia, trombocitopenia y hematuria. Clin. Chem. 2013; 59:9: 1306–09

Department of Pediatrics. Department Pathology, Immunolog and  Laboratory Medicine. University of Florida College of Medicine (Universidad de Florida, Facultad de Medicina), Gainesville, FL

Descripción del caso

Una niña de 4 años anteriormente saludable se presentó con antecedentes de 2 días de intensas náuseas vómitos y diarrea. Los síntomas comenzaron con dolor abdominal difuso seguido de episodios alternados de vómitos y diarrea no hemorrágica No se informó contacto con enfermos, viajes recientes, campamentos ni consumo de agua o alimentos poco usuales. El primer día de los síntomas, su médico de cabecera diagnostico´ gastroenteritis viral y los coprocultivos se enviaron a un laboratorio externo. Al día siguiente, aumentó la frecuencia de los vómitos y la diarrea comenzó a presentar manchas de sangre y mucosidad. 

Se llevó a la paciente a un hospital donde se le realizó un hemograma completo que demostró una cifra de leucocitos de 22 500/ml (intervalo de referencia 5.5–15.5 x1000/ ml) con 89% neutrófilos y 7% bandas. Un análisis de orina demostró cetonas positivas de 150 mg/dl (valor de referencia, negativo) y una gravedad especifica de 1.030 (intervalo de referencia 1.005–1.030). 

Luego, se la trasladó a nuestro hospital para el tratamiento de la neutrofília y deshidratación. Al momento del ingreso, su temperatura era de 38.7 °C pero no presentaba otras constantes vitales o resultados de exploración clínica destacados. Se le administraron líquidos intravenosos. Se obtuvieron coprocultivos para bacterias, toxina Shiga, huevos y parásitos. El análisis de orina demostró proteína positiva de 300 mg/dl de proteína (valor de referencia, negativo) y 4 eritrocitos por campo de gran aumento (valor de referencia, negativo). Al segundo día del ingreso, la orina de la paciente presentaba una coloración morada. La repetición de los análisis clínicos en ese momento demostró un nivel de creatinina de 1.10 mg/dl (97.2 [1]mol/l) (intervalo de referencia, 0.03– 0.7 mg/dl), nitrógeno ureico (BUN) 4-26 mg/dl (9.3 mmol/l) (intervalo de referencia, 6–20 mg/dl), hematocrito de 30.7% (intervalo de referencia, 34.0%–40.0%) y cifra de trombocitos de 28 000/ml (intervalo de referencia, 150–450 x1000/ml). Su frotis de sangre se muestra en el trabajo. Durante el ingreso hospitalario, siguió demostrando anemia y trombocitopenia. Los resultados de patógenos de sus coprocultivos (y hemocultivos) enviados al momento del ingreso fueron negativos.

  

Preguntas a considerar

1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable teniendo en cuenta el cuadro clínico?

2. ¿Qué análisis clínicos o imágenes radiológicas se necesitan para realizar el diagnóstico apropiado?

3. ¿Qué organismos están involucrados habitualmente en esta enfermedad?

4. ¿Cuál es la evolución clínica esperada de esta enfermedad?

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207- Oximetría de pulso en pediatría

Sotirios Fouzas , Kostas N. Priftis , Michael B. Anthracopoulos. La oximetría de pulso en la práctica pediátrica.  Artículo de Revisión. Pediatrics, 2011; 128(4): 740-52

La oximetría de pulso en la práctica clínica ha permitido la estimación simple, no invasivo, y razonablemente exacta de la saturación arterial de oxígeno. La oximetría de pulso se utiliza en forma rutinaria en el servicio de urgencias, la sala de pediatría, y en cuidados intensivos y perioperatoria pediátrica. Sin embargo, los principios de relevancia clínica y las limitaciones inherentes del método no siempre son bien comprendidos por los profesionales de la salud que cuidan a los niños. 

El cálculo del porcentaje de oxihemoglobina arterial, se basa en las distintas características de absorción de la luz en el espectro rojo e infrarrojo sobre la base de hemoglobina oxigenada/ desoxigenada y se aprovecha la variación en la absorción de la luz producida  por la pulsatilidad de la sangre arterial. El cálculo de la saturación de oxígeno se logra con el uso de algoritmos de calibración. 

El uso seguro de la oximetría de pulso requiere el conocimiento de sus limitaciones, que incluyen artefactos de movimiento, mala perfusión en el lugar de la medición, los ritmos irregulares, luz ambiental o interferencia electromagnética, pigmentación de la piel, los supuestos de calibración, el posicionamiento de la sonda, retraso en la detección de la hipoxia eventos, la pulsación venosa, colorantes intravenosos, y la presencia de moléculas de hemoglobina anormales. 

En esta revisión se describen los principios y limitaciones de la oximetría de pulso fisiológicos, se discuten los valores normales, y se pone de relieve su importancia en enfermedades pediátricas comunes, en las que el principal mecanismo de la hipoxemia es el desequilibrio ventilación/ perfusión (por ejemplo, la exacerbación del asma, bronquiolitis aguda, neumonía) frente a la hipo ventilación (por ejemplo, laringo-traqueitis, la disfunción de las cuerdas vocales, la aspiración de un cuerpo extraño en la laringe o tráquea). Los avances tecnológicos  en la oximetría de pulso y su incorporación en los algoritmos clínicos basados ​​en la evidencia mejorará la eficiencia del método en la práctica pediátrica diaria

La  evaluación clínica de la hipoxemia es muy poco fiable porque depende de muchos factores, incluyendo la iluminación ambiental, la pigmentación de la piel, la perfusión tisular, y la concentración de hemoglobina........... 

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206- Deficit de hierro

Deficiencia de hierro: ¿Cuáles son las futuras tendencias de diagnóstico

y tratamiento? Moderador: Carlo Brugnara.  Expertos: John Adamson, Michael Auerbach, Robert Kane, Iain Macdougall,  Alan Mast. Clin Chem 2013; 59 (5), 740–745.

Una revisión de las modalidades de diagnostico y tratamiento disponibles en la actualidad para la evaluación en laboratorio de la ferropénica ha ayudado a identificar la necesidad de nuevos marcadores para complementar las mediciones tradicionales de hierro sérico, ferritina y transferrina.

Asimismo, se busca mejorar la evaluación de las mejores opciones terapéuticas para el tratamiento de estos trastornos. Los marcadores mas recientes, como el receptor transferrina sérica y el contenido de hemoglobina (Hb) de los reticulocitos, no se han terminado de integrar en la práctica clínica. Por lo tanto, esta experiencia proporciona una advertencia acerca de la aplicación de los prometedores resultados de investigación en la práctica clìnica. Las mediciones de Hepcidina sérica parecen ser prometedoras y valiosas para los análisis de diagnostico y tratamientos de mayor volumen.

Cuando se indica el tratamiento restitutivo de hierro por vìa intravenosa (IV), la disponibilidad de varios preparados diferentes puede presentar desafíos en la selección del agente mas apropiado y la evaluación proporcional de riesgos y beneficios. La relativa seguridad de los preparados de hierro IV, hace necesaria una evaluación mediante ensayos prospectivos, ciegos y controlados.

En este artículo de Preguntas y Respuestas, los principales expertos en el campo del diagnóstico y el tratamiento de la ferropenia brindan sus opiniones sobre las ventajas y desventajas actuales y futuras de las evaluaciones de laboratorio sobre deficiencias de hierro, así como las opciones terapéuticas actualmente disponibles para el tratamiento de estas afecciones......................

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205- Macrocitosis

Kaferle J , Strzoda CE  Evaluación de la macrocitosis. Revisión.  
Am Fam Physician. 2009; 79 (3) :203-8.

Resumen

Al realizar un recuento sanguíneo completo, la Macrocitosis generalmente se define cuando los eritrocitos tienen  un volumen corpuscular medio mayor de 100 fL. Las etiologías más comunes son el alcoholismo, y las deficiencias de vitamina B12 y del folato. Son útiles para delinear la causa subyacente de la macrocitosis, la historia clínica, el examen físico, la concentración  de vitamina B12, el recuento de reticulocitos y un frotis de sangre periférica . Cuando el frotis de sangre periférica indica anemia megaloblástica (demostrado por macro-ovalocitos y neutrófilos hiper-segmentado), el deficit de vitamina B12 y/o el folato son la causa más probable. Cuando el frotis de sangre periférica no es megaloblástico, el recuento de reticulocitos ayuda a diferenciar si su origen es por la toxicidad de drogas o alcohol y/o la hemólisis en una  hemorragia. Son también otras causa comunes, el hipotiroidismo, la enfermedad hepática, la displasias de médula ósea primaria, incluida la mielo displasia y los trastornos mielo proliferativos. En este artículo se describe una estrategia para la evaluación de pacientes con macrocitosis, así como una breve discusión sobre el tratamiento por deficiencia de vitamina B12 y folato.

Introducción

La Macrocitosis, que se define con un volumen corpuscular medio eritrocitario mayor de 100 fL, ocurre en aproximadamente el 3 % de la población.  Aún continúa la discusión  sobre el límite superior de los valores normales del volumen corpuscular medio. En un estudio reciente, el 7% de los pacientes tenían un volumen corpuscular medio superior a 96 fL y el 1,7 % tenía un volumen corpuscular medio mayor de 100 fL. Con la llegada de los contadores hematológicos automatizados y el aumento en el  uso de ciertos medicamentos,  se pueden encontrar elevaciones en el volumen corpuscular medio con mayor frecuencia.

Las causas de macrocitosis y su prevalencia en diferentes poblaciones se muestran en Tabla 1. Aunque se asocia con anemia, el hipotiroidismo es una causa con mayor frecuencia en las personas de edad que en los otros grupos etarios.  

Los resultados de un estudio realizado en la ciudad de Nueva York indican que los medicamentos para tratar el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se han convertido en una causa más prominente de macrocitosis. Se ha observado que el alcoholismo es causal de hasta el 80% de macrocitosis de los pacientes.  Los estudios de  biopsia de médula ósea se realizan cuando otra causa no puede ser determinada lo que dio lugar a su diagnóstico en aproximadamente una cuarta parte de estos pacientes. Ultimamente se ha observado una asociación  entre la infección por Helicobacter pylori y la deficiencia de B12…………………………………

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204- Estudio de caso clínico- Anemia hemolìtica

Brian Nagao Shan Yuan, Marjorie Bon Homme. Aparición repentina de anemia severa en una paciente con fibrosis quística. Clinical Chemistry, 2012; 58:9: 1286–1291.

Preguntas a considerar

1. ¿Qué pruebas se utilizan para diagnosticar anemia hemolítica?

2. ¿Qué pruebas de laboratorio sugieren que la anemia hemolítica en esta paciente es mediada por el sistema inmune?

3. ¿Qué es lo inusual acerca de un patrón pan-reactivo en la detección de anticuerpos con un resultado negativo eluído?

4. ¿Cómo afecta la cirrosis hepática a la evaluación de la hemólisis en el laboratorio?

Caso

Una mujer de 26 años se presentó con neumonía aguda, enfermedad en estado terminal de pulmón secundaria a una fibrosis quística, cirrosis secundaria a hepatitis C y diabetes mellitus dependiente de insulina. Fue tratada con piperacilina/tazobactam y tobramicina. Se incluyeron otros medicamentos como dexametasona, bumetanida, pantoprazol, dormasa e insulina.

 Durante el ingreso al hospital, el hematocrito de la paciente era de 30.8%. En el día 8 de su hospitalización, desarrolló anemia severa con un hematocrito de 11.5%. Su tipo de sangre era grupo A, Rh D-positivo y los resultados del examen de detección de anticuerpos (realizado con solución, baja en iones, en fase sólida), y que previamente había sido positivo solamente para el anticuerpo anti E, ahora eran positivos con un patrón- pan reactivo. El resultado de la prueba de anti globulina directa (DAT)3 fue (moderadamente positivo) para IgG, y el eluido no era reactivo. 

Se requirieron seis unidades de glóbulos rojos (RBC) para la transfusión. Su plasma tenía una incompatibilidad débil-moderada en una prueba cruzada con unidades de antígeno E y  todos los positivos del grupo A. Dada la gravedad de la anemia, se dieron 6 de estas unidades de manera urgente para transfusión con el fin de estabilizar a la paciente mientras se continuaba la investigación sobre la anemia y otros nuevos hallazgos.

Discusión

Es probable que solamente 2 mecanismos fueran responsables de un descenso tan abrupto y severo en el hematocrito: hemorragia y hemólisis. Inicialmente, se sospechaba que había sangrado; sin embargo, no se encontró ninguna fuente de hemorragia. Por otro lado, los hallazgos de laboratorio revelaron alta actividad de lactato deshidrogenasa (LDH), hemoglobinuria e hiperbilirubinemia conjugada; todos estos hallazgos son indicativos de hemolisis. El resultado DAT positivo indicaba una etiología inmune. El patrón pan-reactivo del resultado del panel de anticuerpos sugirió auto anticuerpos calientes. Pero el eluído no reactivo eliminó esta posibilidad debido a que la pan-reactividad también debería ser observada en el eluido. El anticuerpo anti E primero detectado en el ingreso al hospital indica que la paciente había recibido una transfusión o había estado embarazada en cierto momento de su vida. Sin embargo no existían antecedentes de transfusión reciente y el eluido era no reactivo, resultados que indicaban que una reacción tardía a una transfusión hemolítica era altamente improbable............................

  

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203- Secuenciación pre-natal

Perspectiva

Ilana R. Yurkiewicz, Bruce R. Korf, Lisa Soleymani Lehmann. SEcuenciacion Prenatal del genoma- ¿Es ético su investigación en el futuro de un feto?. 

N Engl J Med 2014; 370:195-197

Recientemente, los investigadores informaron la secuenciación de un genoma fetal a partir de ADN fetal libre en células en sangre de una mujer embarazada, anunciando la posibilidad de llevar a cabo la secuenciación del genoma ya en el primer trimestre del embarazo. Esta posibilidad añade un nuevo nivel de complejidad a las decisiones sobre las pruebas prenatales. Los métodos actuales como el muestreo y la amniocentesis en vellosidad coriónica, que debe ser realizada por médicos, proporcionan información acerca de las condiciones médicas específicas. 

Con este avance, los futuros padres pueden llegar a obtener la información genética no sólo por el riesgo de enfermedades de la infancia, sino también sobre el estado de portación de trastornos autosómicos recesivos, como la enfermedad de Tay-Sachs, el riesgo de las enfermedades del adulto complejas como la diabetes, la presencia de genes que causan enfermedades autosómicas dominantes del adulto como el cáncer de mama hereditario y el síndrome de cáncer de ovario, y la probabilidad de rasgos tales como la calvicie.  Por tanto, tal secuenciación podría desdibujar la frontera entre el diagnóstico y la detección de riesgo de enfermedad en el futuro. Los padres pueden aprender sobre el riesgo de enfermedades que nunca se podrían manifestada y sobre las variaciones genéticas de significación incierta.

Esta innovación plantea cuestiones éticas y políticas. ¿Deben las mujeres permitir la secuenciación prenatal de todo el genoma? ¿Deben los padres tener acceso a toda la información genética del feto?  El fundamento de la detección genética actual de los niños se basa en proporcionar un beneficio médico directo para el niño. Los recién nacidos son examinados para detectar las principales enfermedades que se pueden evitar mediante la institución de tratamiento antes de que aparezcan los síntomas. La renuencia a proporcionar a los padres el acceso a otros tipos de información genética, incluidos los ensayos de condiciones intratables al inicio de su estado adulto, se ha basado en la percepción de anular los daños al niño. Preocupaciones comunes incluyen la carga psicológica de la información sobre los padres y los niños, el daño a la autoestima, la alteración de la visión de una familia ante el niño, la estigmatización y la discriminación. 

La secuenciación del genoma completo puede resultar del hecho de hallazgos inesperados, como la paternidad no-atribuida, junto con los resultados de importancia clínica desconocida. El enfoque estándar para intervenciones sin beneficio médico inminente ha sido cauteloso,  al no respetar los derechos del niño de no saber y como decidir más tarde en su vida, para obtener información genética.

Sin embargo, los avances en el diagnóstico, han generado una discusión sobre la ampliación de los criterios de selección. Un informe de 2005 de la American College of Medical Genetics (ACMG) reiteró que la intervención terapéutica para el niño es la principal justificación para la investigación - pero reconoció que esa intervención podría definirse más ampliamente que el tratamiento inmediato.  El informe analiza el ejemplo de la discapacidad intelectual , para los que la intervención temprana puede conducir a resultados menos graves. 

Los padres podrían beneficiarse de los resultados de la identificación de un riesgo genético a sus familiares o de los futuros embarazos. .Los beneficios sociales incluyen avances en la investigación biomédica a partir de datos que caracterizan la incidencia y la historia natural de las enfermedades genéticas y los efectos de la intervención. Además el diagnóstico genético precoz, también podía prescindir del sistema de salud en costosas intervenciones diagnósticas……………………

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202- Screening neonatal

Susan Sparks. Actualización sobre screening neonatal.

North Caroline Med. J. 2013;. 74 (6) :514-517

Desde la aparición de la  preuba de fenilcetonuria en la década de 1960, el screening neonatal se ha expandido para incluir  más de 30 patologìas. Este comentario ofrece una actualización de evaluación del recién nacido, incluyendo el seguimiento de los resultados anormales, las limitaciones de dicho examen, y las cuestiones éticas que plantea este tipo de detecciòn.

El examen neonatal se inició en la década de 1960 como una forma de investigar trastornos que no tenian características clínicas identificables pero que podría ser tratado con éxito si la terapia se iniciaba rapidamente. Este estudio involucra la obtención de una muestra de sangre durante las primeras 24 a 48 horas de vida y  buscar  marcadores indicativos de diversos trastornos. Un requisito de tal selección es que cada trastorno debe tener  un marcador sensible y fiable que puede ser detectada mediante un test simple y de bajo costo.

El prototipo de evaluación del recién nacido, que fue también el primer trastorno que se investigò es la fenilcetonuria (PKU), que es un error innato del metabolismo del aminoácido fenilalanina. Esta patologìa sin tratamiento inmediato, llevan a la discapacidad intelectual grave, sin embargo, si se inicia una dieta baja en proteínas restringida en fenilalanina en las primeras semanas de vida, entonces el desarrollo intelectual sigue siendo normal o casi normal. 

El metodo inicial de la PKU era un ensayo de inhibición bacteriana desarrollado por Robert Guthrie, que se basa en colocar una muestra de sangre en un placa con bacterias que no pueden crecer en presencia de altos niveles de fenilalanina. Si hay demasiada fenilalanina en la muestra, el crecimiento de las bacterias se inhibe, y la muestra aparecerá estar rodeado de un "halo", un área donde no hay bacterias. El diámetro de la zona sin crecimiento bacteriano es directamente dependiente de la cantidad de fenilalanina. Si se utilizan las concentraciones de control de fenilalanina en el mismo ensayo, entonces la cantidad de fenilalanina en las muestras analizadas se puede cuantificar. Este método se utilizo rapidamente para la investigación del  “jarabe de arce”, enfermedad que se detecta en la orina indicando niveles elevados de leucina y para la homocistinuria para la detección de niveles elevados de metionina). En la década de 1960, 37 Estados de la Uniòn, tenían leyes que apoyan el cribado neonatal de la fenilcetonuria.

En la década de 1990, en el screening neonatal aparece la espectrometria de masa en tandem (MS/MS) utilizando electronebulización. Esta metodología permite la detecciòn de múltiples analitos a ser detectados en una sola muestra de sangre in situ. Además de medir los niveles de fenilalanina, leucina, metionina, el MS / MS puede medir los niveles de otros aminoácidos para identificar ciertos defectos del ciclo de la urea: citrulinemia, aciduria arginosuccínico, hiperargininemia, y los 3 tipos de tirosinemia. Un perfil de acilcarnitina realizado por MS / MS también permite la detección de muchos acidemias orgánicas, los defectos de la oxidación de ácidos grasos, la captación de carnitina y defectos del transportador………………….

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N.R. Los kit reactivos para diagnostico uso in vitro e instrumentos mencionados en este trabajo, son comercializados en Argentina por ETC Internacional- C.A.B.A  http://www.etcint.com.ar

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201- Bilirrubina y kernicterus

Jon F. Watchko, Claudio Tiribelli. Daño neurológico inducido por bilirrubina. Mecanismos y enfoques en su control.  N Engl J Med 2013; 369: 2021-2030.

Introducción

La hiperbilirrubinemia neonatal no conjugada y la ictericia clínica resultante afectan hasta un 85% de los recién nacidos. Aunque esta condición es generalmente un fenómeno de transición benigna, los niveles de bilirrubina no conjugada que pueden suponer una amenaza directa de la lesión cerebral grave se desarrollan en una pequeña proporción de recién nacidos

¿Qué es Kernicterus?

El kernicterus, ictericia nuclear o encefalopatía neonatal por bilirrubína es una complicación  neurològica grave causada por la elevación de los niveles normales de bilirrubina en la sangre del neonato. Anatómicamente es una condición neurológica discapacitante que clásicamente se caracteriza por los trastornos extrapiramidales del movimiento diatónico, coreoactetosis o ambas, la pérdida de la audición debido a los trastornos neuropáticos auditivos, y paresias oculo-motoras. Esas secuelas del sistema nervioso central (SNC) se reflejan en la topografía regional neuropatología inducida por bilirrubina, que implican al globo pálido, el núcleo subtalámico, a los núcleos del tronco cerebral, las neuronas CA2 del hipocampo, y a las células de Purkinje del cerebelo.

¿Que tipo de bilirrubina es neurotóxica?

La decisión de tratar a un niño con hiperbilirrubinemia con el objetivo de prevenir la toxicidad aguda de la bilirrubina se basa  principalmente en la concentración de bilirrubina total en suero [Bi]s. Sin embargo este nivel solo tiene un valor limitado para predecir el kernicterus y el deterioro neurológico. La [Bi]s  esta principalmente  unida a la albúmina; la pequeña fracción libre en circulación  que no está unida a la albúmina u otras proteínas de suero es proporcional al nivel de bilirrubina circulante.

Este nivel de bilirrubina libre es un índice más fiable del riesgo de neurotoxicidad que la [Bi]s. A pesar de que la bilirrubina circulante libre tiene efectos neurotóxicas en el cerebro, este nivel por sí solo no dicta el riesgo de encefalopatía bilirrubina. La neurotoxicidad inducida por bilirrubina dependiente, es una compleja interacción entre dicho nivel y la duración de la exposición del SNC a la bilirrubina libre y a las características celulares innatas del SNC en desarrollo, que pueden conferir una predisposición o protección contra la lesión neuronal inducida por bilirrubina.

Evaluación en el laboratorio clínico

La  medición de bilirrubina-libre circulante no es una técnica de fácil acceso en el laboratorio clínico. La técnica más común, que es el método de la peroxidasa , requiere  dilución de la muestra, lo que resulta en una subestimación del nivel de circulación de la bilirubina libre.  Esta técnica para evaluar el nivel de bilirrubina circulante no unido en plasma se han propuesto y utilizado para predecir la lesión del SNC inducida por la bilirrubina.

En los recién nacidos, la relación de la bilirrubina sérica total (mg/ dL)/ albúmina sérica (g/ dL) se correlaciona con los niveles circulantes de bilirrubina y se ha utilizado como una medición sustituta, lo que  ha sido avalado por la Academia Americana de Pediatría. Sin embargo , la evidencia preliminar de estudios prospectivos, aleatorizados y multicéntricos realizada en los Países Bajos indican que esta relación comparado con el de  [Bi]s no fue significativamente importante para evaluar y prevenir el desarrollo neurológico en neonatos prematuros

Este hallazgo subraya la importancia de mejorar, estandarizar y validar técnicas para medir la bilirrubina libre circulante, así como la importancia de la realización de ensayos controlados para examinar las definiciones y los umbrales para el tratamiento sobre la base de los niveles de bilirrubina libre, en comparación con los niveles de bilirrubina total en suero.........................

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200- CALIPER en Pediatrìa

Mathew P. Estey, Ashley H. Cohen, David A. Colantonio, Man Khun Chan, Tina Binesh Marvasti, Edward Randell, Edgard Delvin, Jocelyne Cousineau, Vijaylaxmi Grey, Donald Greenway, Qing H. Meng, Benjamin Jung, Jalaluddin Bhuiyan, David Seccombe, Khosrow Adeli. “Basados en el CLSI  se ha tranferido los intervalos de referencia pediatricos de la base de datos CALIPER obtenidos en las pruebas realizadas en la plataforma Abbott a las plataformas Beckman, Ortho, Roche y Siemens Clinical Chemistry: Validacion directa   utilizando muestras de referencias del cohorte CALIPER”

Elsevier Clin. Biochem. 2013;46 (13-14), 1197-2119

Resumen

- Los Intervalos de referencia CALIPER fueron trasferidos a cuatro plataformas de química clínica

- Los Intervalos de referencia transferidos fueron validados mediante el análisis de muestras CALIPER

- Esta base de datos deberá permitir la aplicación global de los intervalos de referencia CALIPER

El programa CALIPER estableció recientemente una base de datos completa de los intervalos de referencia pediátricos sexo-estratificada y por edad de 40 marcadores bioquímicos . Sin embargo, esta base de datos sólo era de aplicación directa para los ensayos de la Arquitectura Abbott. Por lo tanto, se tratò  de ampliar el alcance de esta base de datos para los ensayos bioquímicos de otros principales fabricantes, lo que permite una aplicación mucho más amplia de la base de datos CALIPER

Diseño y métodos

Sobre la base de la CLSI C28-A3 y directrices EP9-A2, los intervalos de referencia CALIPER fueron transferidos (utilizando criterios estadísticos específicos) a los ensayos realizados en otras cuatro plataformas de química clínica de uso común que incluian Beckman Coulter DxC800, Ortho Vitros 5600, Roche Cobas 6000, y Siemens Vista 1500. Los intervalos de referencia resultantes se sometieron a una validación exhaustiva utilizando 100 muestras de referencia (niños sanos de la comunidad y los adolescentes) del bio-banco CALIPER, y todos los centros de pruebas participaron en una evaluación externa de la calidad (EQA).

Resultados

En general, los intervalos de referencia pediátricos transferidos fueron similares a los establecidos en nuestro estudio anterior. Sin embargo, se observaron diferencias-ensayo específico en los límites de referencia para muchos analitos, y en algunos casos fueron considerables. Los resultados de la evaluación general EQA imitaban las similitudes y diferencias en los límites de referencia entre los ensayos de los cinco fabricantes. Además, la mayoría de los intervalos de referencia transferidos se validaron mediante el análisis de muestras 

Ver tablas con valores de referencias pediatricas

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199- Cuestionamiento al Colesterol LDL

 Opinión

Rodney A. Hayward, Harlan M. Krumholz . Tres razones para abandonar el Objetivo de lipoproteínas de  baja densidad.  Carta abierta a la Adult Treatment Panel IV of the National Institutes of Health. Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2012; 5: 2-5

Las guías clínicas actualizadas para las pruebas y administración del colesterol (Panel de Tratamiento de Adultos IV (ATP) del Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol están en desarrollo y  se publicará este año. Estas influyentes directivas están organizados y financiados por el National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) y tienen  el visto bueno del Gobierno Federal. En esta versión, el NHLBI tiene el objetivo declarado de integrar un conjunto de directivas sobre Reducción del Riesgo Cardiovascular

Un objetivo principal de la versión anterior de las directivas del  ATP III, fue una estrategia de tratamiento de los pacientes sobre la base de niveles colesterol-lipoproteína (LDL) de baja densidad. ATP III declaró que "los ensayos clínicos recientes muestran que la terapia con firmeza reduce el LDL y el riesgo de cardiopatía coronaria (CHD). Por estas razones, el ATP III continúa identificando el colesterol LDL elevado como el objetivo principal de la terapia para reducir el colesterol. Como resultado de ello, los objetivos principales de la terapia y de los puntos de corte para iniciar el tratamiento se expresan en términos de LDL." 

Este razonamiento, diverge de la evidencia clínica, y recomienda un enfoque que no se puso a prueba en un ensayo clínico. La investigación de resultados promueve la necesidad de demostrar su beneficio antes de hacer recomendaciones para la intervención médica. Con ese  espíritu,  presentamos una carta abierta al Comité ATP IV donde se exponen las razones de por qué las nuevas directrices deberían abandonar el paradigma del tratamiento sobre la base de este Objetivo .

Estimado Comité IV,

Le escribimos para solicitarles que abandonen el paradigma del tratamiento de los pacientes sobre la base de tomar como Objetivo los valores de LDL-Colesterol, y utilicen una postura basada en la   clínica basada en la evidencia actual. 

Cambiar  creencias arraigadas nunca es fácil, incluso cuando la necesidad de cambio se basa en pruebas sólidas. El cambio es especialmente difícil cuando las creencias previas están firmemente arraigados en la cultura, son aceptadas como dogma, y ​​codificado en los libros, artículos, guías, anuncios de servicio público, y medidas de rendimiento. Aun así, lo que es más importante es que los comités de directivas siguen un proceso que se adhiere estrechamente a la evidencia científica, en particular a los datos de los ensayos clínicos que son abundantes al respecto............................

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