411- Faringo-amigdalitis

Josep M. Cotsa, Juan-Ignacio Alósb, Mario Bárcenac, Xavier Boledad, José L. Cañadae, Niceto Gómezf, Ana Mendozag, Isabel Vilasecah, Carles Llori.  Recomendaciones para el manejo de la faringoamigdalitis aguda del adulto. Revisión. Elsevier. Enferm Infecc Microbiol Clin 2016;34:585-94.  Centro de Atención Primaria La Marina, Barcelona, España.

Resumen

La faringoamigdalitis aguda (FAA) en el adulto es una de las enfermedades infecciosas más comunes en la consulta del médico de familia. La etiología más frecuente es viral. Dentro de la etiología bacteriana, el principal agente responsable es el Streptococcus pyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), causante del 5-30% de los casos. En el manejo diagnóstico, las escalas de valoración clínica para predecir la posible etiología bacteriana, son una buena ayuda para seleccionar a qué pacientes se deben practicar las técnicas de detección rápida de antígeno estreptocócico. Es conocido que, en general, sin estas técnicas se tiende al sobrediagnóstico de FAA estreptocócica, con la consiguiente prescripción innecesaria de antibióticos, muchas veces de amplio espectro. Así, con el manejo de las escalas y la técnica de diagnóstico rápido, elaboramos los algoritmos de manejo de la FAA. Los objetivos del tratamiento son acelerar la resolución de los síntomas, reducir el tiempo de contagio y prevenir las complicaciones supurativas locales y no supurativas. Los antibióticos de elección para el tratamiento de la FAA estreptocócica son penicilina y amoxicilina. La asociación de amoxicilina y clavulánico no está indicada en el tratamiento inicial en la infección aguda. Los macrólidos tampoco son un tratamiento de primera elección; su uso debe reservarse para pacientes con alergia a la penicilina. Es importante en nuestro país adecuar tanto el diagnóstico de la FAA bacteriana y la prescripción de antibióticos a la evidencia científica disponible. La implantación de protocolos de actuación en las farmacias comunitarias puede ser de utilidad para identificar y cribar los casos que no requieran tratamiento antibiótico.

Introducción

La faringoamigdalitis aguda (FAA) es una de las infecciones respiratorias más frecuentes en nuestro medio. La FAA representa una causa no despreciable de absentismo laboral, de hasta 6,5 días de media de baja laboral por episodio. Es también una de las razones más frecuentes por las que se prescribe un antibiótico en nuestro país, con una tasa aproximada de prescripción del 80%. A pesar de ello, la causa más frecuente de etiología bacteriana, la producida por  Streptococcus pyogenes o estreptococo β-hemolítico del grupo A (EBHGA), supone el 20-30% de todas las faringoamigdalitis en niños y el 5-15% en adultos.

Uno de los principales problemas a los que se enfrenta el médico de atención primaria ante la FAA es el de poder realizar un diagnóstico diferencial etiológico de sospecha en función del cual poder instaurar el tratamiento más adecuado. La prescripción antibiótica ante una FAA es, en general, exagerada, ya que la mayoría de los casos obedecen a una causa viral. El uso excesivo de antibióticos con lleva la posibilidad de producir efectos secundarios en el paciente, la selección de resistencias y el consiguiente aumento en el gasto sanitario.

En la práctica habitual, el diagnóstico se realiza en base a criterios clínicos (fiebre, exudado amigdalar, adenopatía cervical anterior y ausencia de tos), que tienen una baja sensibilidad para predecir infección por EBHGA (49-74%), por lo que la indicación de la prescripción antibiótica aumenta al haber un gran número de falsos positivos

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 dìas en forma automática. Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

410- Fisiopatologìa de la sepsis

Ildikó László Domonkos Trásy, Zsolt Molnár, János Fazakas Sepsis: De la fisiopatología a la atención individualizada del paciente. Journal of Immunology Research 2015,ID 510436 Academic Editor: Jacek Tabarkiewicz. Hindawi Publishing Corporation. Department of Anaesthesiology and Intensive Therapy, Faculty of Medicine, University of Szeged, Department of Transplantation and Surgery, Faculty of Medicine, Semmelweis University, Budapest, Hungary

Resumen

La sepsis se ha convertido en un problema económico importante para la salud, debido a que hay un mayor numero de pacientes hospitalarios graves debido a sus complicaciones relacionadas en comparación con la que ocurre con patologías de mama y el cáncer colonrectal juntos. A pesar de una amplia investigación que se ha realizado con el fin de mejorar el resultado del tratamiento de la sepsis en los últimos decenios, los resultados de grandes estudios multicéntricos fueron muy decepcionante. Este fracaso puede explicarse por varios factores, pero una de las razones más importantes es la definición incierta de sepsis aplicada a poblaciones de pacientes muy heterogéneos, y la falta de comprensión de su fisiopatología, que se basa principalmente en un desequilibrio en la respuesta del huésped inmune. Sin embargo, este heroico trabajo de investigación no ha sido en vano. Poniendo los resultados de los estudios positivos y negativos en su contexto, podemos ahora abordar la sepsis con una visión diferente, lo que nos puede llevar a nuevas perspectivas en el diagnóstico y tratamiento. Mientras que la toma de decisiones sobre la base de las definiciones convencionales de septicemia puede conducir inevitablemente a falsos juicios debido a la heterogeneidad de los pacientes, los nuevos conceptos adquiridos sobre la base de conocimientos en inmunología puede ayudar a adaptar la evaluación y el tratamiento de estos pacientes a sus necesidades reales. El propósito de esta revisión es indicar dónde nos encontramos en la actualidad y lo que puede deparar el futuro.

Introducción

Una de las tareas más difíciles en la medicina de cuidados críticos es el tratamiento de la disfunción orgánica múltiple relacionada con la infección grave, denominado en general, como sepsis, sepsis grave y shock séptico. Sin embargo, la  sepsis que varía en su etiología y  gravedad se presenta en una población de pacientes muy heterogéneo y por lo tanto, los criterios de diagnóstico de aplicación universal y algoritmos de tratamiento son difíciles de definir. 

Esta heterogeneidad resultó ser uno de los obstáculos más difíciles que se presentan en los ensayos aleatorios  prospectivas y por lo tanto, no se pudieron mostrar un claro beneficio en la supervivencia y en los resultados positivos de estudios en un centro único, que después se contradicen con grandes ensayos multicéntricos. Sin embargo, la sepsis se ha convertido en un problema de salud y económico muy importante en todo el mundo.

Por otra parte, el tratamiento de la sepsis es una tarea multidisciplinaria. El reconocimiento temprano y el inicio de los pasos iniciales de la reanimación son inevitables para dar la mejor oportunidad posible para la supervivencia del  paciente, lo cual tiene que ser iniciado en el primer nivel de atención: fuera del hospital, en el departamento de emergencias o en las salas. En ausencia de tratamiento inicial adecuado, el proporcionado incluso el más alto nivel de cuidados intensivos sería infructuoso……………………………

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409- Fisiopatologìa de la fiebre

Edward James Walter, Sameer Hanna-Jumma, Mike Carraretto , Lui Forni. The pathophysiological basis and consequences of fever. Critical Care, 2016, 14 July 2016; 20:200. Department of Intensive Care Medicine, Royal Surrey County Hospital. UK

Resumen

Existen numerosas causas de una temperatura central elevada. Una fiebre que ocurre en la sepsis puede estar  relacionada con la  supervivencia. Sin embargo, este no es el caso de activadores no infecciosos.  Cuando la generación de calor es superior a su pérdida y la temperatura se eleva por encima de lo establecido por el nucleo hipotálamo, se produce una combinación de efectos celulares, locales, órgano-específico y  sistémicos que ponen a la persona en riesgo de disfunción tanto a corto como a largo plazo, que , si es sostenido, puede conducir a la muerte. Esta revisión  delineará la fisiopatología de la fiebre pirogénica y no pirógena, concentrándose principalmente en la fisiopatología de las causas no sépticas.

Introduccion

La temperatura humana normal se considera que es 37°C, pero puede variar hasta en un 1°C en individuos sanos . La temperatura central elevada es un hallazgo frecuente en cuidados intensivos, que afecta hasta al 70% de los pacientes . A pesar del uso general de los términos, 'fiebre', pirexia’ e 'hipertermia', aún no están definidos universalmente. The American College of Critical Care Medicine, the International Statistical Classification of Diseases, y the Infectious Diseases Society of America, definen la fiebre como una temperatura interna de 38,3°C  o más, es decir, justo por encima del límite superior de la temperatura humana normal, independientemente de la causa. 

La fiebre tiene su fundamento etimológico en el latín, que significa simplemente "calor", y pirexia viene del griego 'pir', que significa fuego o fiebre. Algunas fuentes utilizan los términos indistintamente, mientras que otros preservar 'fiebre' en el sentido de una temperatura elevada causada por la acción de pirógenos en la termorregulación del hipotálamo; por ejemplo, en la sepsis y las enfermedades inflamatorias.

La hipertermia también no tiene una definición consensuada; y se ha definido como una temperatura interna por encima de 38,2°C, con independencia de su causa. Otros lo utilizan para la clasificación de aquellas condiciones que aumentan la temperatura corporal por encima del establecido por el hipotálamo, y por lo tanto excluyen específicamente aquellos en los que la fiebre es causada por pirógenos , y se debe a la exposición al calor o la producción de calor no regulada por de pérdida de calor. 

Las causas comunes incluyen un golpe de calor clásico, y las enfermedades relacionadas con drogas (por ejemplo, hipertermia maligna y el síndrome neuroléptico). Sin embargo  cada vez hay más pruebas de que muchas de las condiciones que se consideran no pirógeno pueden estimular una respuesta inflamatoria, y por lo tanto la división en pirogénico y no pirógeno,  puede ser menos clara de lo que anteriormente se pensaba.

(N.delE.). Un pirógeno es cualquier agente productor de fiebre es decir, sustancias que actuando sobre los centros termorreguladores del hipotálamo y producen un aumento de la temperatura (fiebre). Por lo general son moléculas de alto peso molecular y de naturaleza polimérica, como los lipopolisacáridos. Un pirógeno puede ser microbial, como los productos de la pared celular de bacterias, o no microbial. La interleucina-1, que es una citocina, es el principal pirógeno endógeno. Las citocinas que causan fiebre son llamadas citocinas pirógenas. También es un importante pirógeno el liposacárido componente de la pared celular de las bacterias gram negativas.

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408-Estudio de un caso clínico: Esclerosis Osea

Nilika Wijeratne, Kay Weng Choy, Zhong Xian Lu, Justin Brown,James C.G. Doery.  Paciente con esclerosis osea y fractura. Clin. Chem., 2016; 62 (5): 684–688. Department of Pathology and  Monash Children’s Hospital, Monash Health, Clayton, Victoria, Australia.

Descripción del caso

Una niña de de 5 años de edad y en buena condición física se presentó en el  departamento de urgencias con dolor en la cadera derecha y cojera después de haber tenido una moderada caída con su equipo de juego. Las  imágenes de rayos X confirmó la presencia de una fractura femoral, así como la esclerosis difusa en el sacro, pelvis, y fémures proximales bilaterales. La imagen de resonancia magnética reveló una estenosis leve de los conductos auditivos, canales ópticos, y el foramen magnum sin compresión neural.  La DEXA (absorciometría de energía dual de rayos X) de exploración mostró notable aumento de la densidad ósea, con un score de +14. El aspirado de médula ósea fue normal. El paciente no tenía otros antecedentes médicos significativos y no consumia regularmente medicamentos No había antecedentes familiares de interés, pero su madre también tenía aumentado la densidad mineral ósea.

Los resultados de  electrolítos séricos, urea, creatinina, calcio total, fosfato, hormona paratiroidea, vitamina D, fosfatasa alcalina y alanina aminotransferasa estaban todos dentro de los intervalos de referencia. Sin embargo, otras investigaciones revelaron que: la aspartato aminotransferasa (AST) era de 89 U/L (intervalo de referencia, 20-80 U / L); lactato deshidrogenasa (LD) 667 U/L (intervalo de referencia, 100-200 U / L); fosfatasa ácida (ACP) 32,1 U/L (intervalo de referencia, menor de 6,5 U / L),  la AC tartrato resistente (ACP)= 29,9 U/L  (intervalo de referencia, 1.2 a 4.4 U/L); creatina quinasa (CK) 615 U/L (intervalo de referencia, menor de 190 U/L); de CK-MB por Inmunoinhibición técnica 760 U/L (intervalo de referencia, menor de 10 U/L); Isoenzimas de CK por electroforesis, CK-MB  menor de 3% (intervalo de referencia: menor de  menor de 6%) y CK-BB 87% (intervalo de referencia, menor de 1%). El examen hematológico completo era normal, excepto la hemoglobina que era de 10,1 g /dl (intervalo de referencia, 11,5 a 15,5 g / dl).

Preguntas a considerar

1.¿Qué condiciones pueden causar lesiones óseas escleróticas difusas?

2.¿Cuál es el diagnóstico más probable para esta niña?

3.¿Cómo se explica la discrepancia entre la actividad de CK-MB que se mide por el método Inmunoinhibición y los resultados de la electroforesis de isoenzimas de CK?

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407- Q/A- Biomarcadores en la industria farmaceutica

Q and A: Moderador: Omar F. Laterza*  Expertos: Andrew Plump, Jeffrey E. Ming, Susan Richards, Michael E. (Ransom) Burczynski,  John A. Wagner, Scott D. Patterson.  Clin Chem. 2015; 61(4):  *Director, Immunochemistry and Mass Spectrometry, Molecular Biomarkers and Diagnostics, Merck Research Laboratories, Rahway, NJ

Aunque los biomarcadores han sido la esencia de la medicina de laboratorio desde su creación, son relativamente nuevas como herramientas para el desarrollo de compuestos farmacéuticos. La principal utilidad de los biomarcadores en las empresas farmacéuticas ha sido en el desarrollo y fabricación de fármacos en un proceso rentable y más eficiente. En la última década esto es consecuencia de un aumento drástico y quizá alarmante de los costos en el desarrollo de nuevos fármacos, que ha estado acompañada por una disminución en el número de ellos que han obtenido su aprobación reglamentaria en la FDA. Por otra parte, la  Iniciativa de C-Path (Critical Path Institute)* de la FDA han identificado biomarcadores como herramientas importantes que pueden ayudar a corregir este desequilibrio. Como se pondrá de manifiesto en la discusión que sigue a partir de cuatro grupos de investigación de biomarcadores en empresas líderes, un gran número de ellos  se han utilizado con éxito en la toma de decisiones internas, aunque, puede que nunca hayan  dejado el campo de la industria  farmacéutica. En la actualidad, se están desarrollando biomarcadores  como "diagnósticos acompañantes" junto con el compuesto terapéutico y esto es parte del paradigma sobre la precisión de la Medicina que tiene como objeto entregar el medicamento correcto al paciente correcto. Este desarrollo, moverá sin duda biomarcadores más allá del campo de la industria farmacéutica e influirá en la práctica en el laboratorio de bioquímica clínica. También se pondrá de manifiesto que los biomarcadores desarrollados por la industria farmacéutica deben ser evaluados y validados mediante procedimientos rigurosos y los bioquímicos clínicos sin duda deben ayudar en esta tarea. Esto puede, a su vez, conducir a un mayor número de biomarcadores útiles, no sólo en el desarrollo de nuevos fármacos, sino también en el laboratorio clínico, como diagnósticos acompañantes.

* (N del T) El C-Path (Instituto Critical Path)-FDA publica investigaciones originales que permiten optimizar el ciclo de vida en el desarrollo de productos médicos y de medicamentos, mediante la convocatoria de la industria farmacéutica, gobierno, pacientes y centros académicos .

Preguntas a responder:

1) Los biomarcadores se utilizan ampliamente en todo el proceso de desarrollo de fármacos. En su experiencia, ¿cuáles son los ejemplos más prominentes de biomarcadores y cómo impactaron directamente en el desarrollo de un fármaco?

2) ¿Cuáles son las principales dificultades en la aplicación de biomarcadores para el desarrollo de fármacos? ¿Cuál sería  un ejemplo ilustrativos digno de mención ?

3) Muchos biomarcadores potenciales surgen de trabajo académico, sin embargo, pocos candidatos resultan útiles. ¿Qué puede hacerse para mejorar la utilidad de ellos sobre la base de  estos trabajos?

4) ¿Cuál es el principal motor para el desarrollo de fármacos y sus pruebas diagnósticas acompañantes? ¿Cómo ve que estas pruebas-acompañantes  pueden afectar  la práctica de la medicina de laboratorio?

5) En la actualidad existe un gran esfuerzo dirigido a la calificación de biomarcadores para su uso en ensayos clínicos, tales como las diferentes iniciativas del C-Path Institute of the NIH. ¿Cómo ve que estos esfuerzos faciliten  los ensayos clínicos en el futuro?

6) La farmacogenómica ha sido de gran ayuda en la comprensión del metabolismo de ciertos medicamentos, como la warfarina. ¿Qué papel cree que esta disciplina jugarán en la identificación y segmentación de pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse en una intervención farmacéutica?

7) ¿Qué plataformas de biomarcadores cree usted que serán  los mas impactantes en el futuro  desarrollo de fármacos?

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406- Biomarcadores en la insuficiencia cardíaca

Nicholas Wettersten, Alan S. Maisel. "Biomarcadores en la insuficiencia cardíaca: actualización para residentes de medicina interna (y bioquímicos)".  The American Journal of Medicine. 2016; 129: 560-567. Division of Cardiovascular Medicine University of California and Division of Cardiovascular Medicine, Veterans Affairs Medical Center, San Diego, La Jolla, Calif.

Resumen

Los biomarcadores se han convertido en una parte integral de la práctica medica, especialmente en la insuficiencia cardíaca (IC). Los péptidos natriuréticos son comúnmente utilizados en la evaluación de esta patología, pero su papel se extiende más allá del diagnóstico e incluye la estratificación del riesgo y el monitoreo de estos pacientes. Han aparecido nuevos biomarcadores que están pasando a formar parte de la atención habitual de los pacientes con IC. Algunos de ellos son la  ST2 y troponina de alta sensibilidad que tienen un valor pronóstico significativo de mortalidad y también pueden ayudar en la valoración de la terapia médica y la procalcitonina puede ayudar a guiar el uso de antibióticos apropiados en pacientes con insuficiencia cardíaca. La capacidad de utilizar e interpretar estos biomarcadores adecuadamente es imprescindible para el cuidado de los pacientes con IC, sobre todo porque estos biomarcadores están expandiendo su utilizaciòn. Se han de discutir el papel de biomarcadores que pueden ser utilides para el diagnóstico de la IC, de alguna de sus co-morbilidades como la neumonía bacteriana, o en patología subyacente. En| estas situaciones, los biomarcadores pueden administrar tratamientos específicos y monitorear la enfermedad. 

i) Un ejemplo de Caso clínico

La señora Smith es una mujer de 70 años de edad con antecedentes de insuficiencia cardíaca (*) con fracción de eyección reducida (**) secundaria a la miocardiopatía isquémica y enfermedad pulmonar obstructiva crónica que presenta dificultad para respirar. Ella ha sido hospitalizado 3 veces este año. Los hallazgos  significativos  son taquicardia, presión venosa yugular elevada, edema en las extremidades inferiores, y un recuento de glóbulos blancos elevado. 

NT:  (*) La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico complejo que resulta como consecuencia de cualquier deterioro estructural o funcional de llenado ventricular y/o eyección de la sangre. Las manifestaciones principales de la IC son la disnea y  fatiga, lo que puede limitar la tolerancia al ejercicio y la retención de líquidos, y llevar en diferentes grado al edema pulmonar y/o congestión esplècnica y/o edema periférica

(**) La fracción de eyección (FE) expresado en porcentaje, mide la disminución del volumen del ventrículo izquierdo del corazón en sístole, con respecto a la diástole, por lo que una fracción de eyección del 50% significa que el corazón, al contraerse, reduce el volumen de su ventrículo izquierdo a la mitad, con respecto a su posición relajada. Los valores normales FE son igual o mayor a 50%; valores entre 50% y 40% pueden significar un principio de insuficiencia cardíaca y valores menores del 30% indican una insuficiencia moderada.

Los temas a considerar son que tener en cuenta son:

1) ¿Es una insuficiencia cardíaca, y si es así, qué tan grave es?

2) ¿Se debe comenzar con antibióticos por una posible neumonía?

3) ¿Cómo es posible asegurar dar de alta al paciente y reducir el riesgo de recidiva?

4) ¿Cuál es el pronóstico a largo plazo del paciente?

ii) Antecedentes

La IC es una condición común, con más de 5,7 millones de pacientes afectados y más de un millón de hospitalizaciones al año.  Casi todos los médicos va a interactuar con los pacientes con IC y deben estar familiarizados con su cuidado. Los biomarcadores se han convertido en una parte integral de la medicina, para ayudar en el diagnóstico y tratamiento en numerosas condiciones. Esta revisión proporciona una actualización centrada en biomarcadores que pronto se utilizaràn regularmente en el tratamiento de la IC. Además se describe una visión general de los trastornos fisiopatológicos subyacentes en esta patología con la utilización de los biomarcadores ya mencionados 

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405- Calcio iónico: calculado vs. medición directa

Altaf Ahmad Mir, Bela Goyal, Sudip Kumar Datta, Saidaiah Ikkurthi, Arnab. "Comparación entre los valores de calcio libre medido y calculado a diferentes concentraciones de albúmina". J Lab Physicians. 2016 Jul-Dec; 8(2): 71–76. Department of Biochemistry, Postgraduate Institute of Medical Education and Research, Chandigarh,  Department of Laboratory Medicine, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India

Introducción:

El calcio irónico libre es el componente metabólicamente activo del calcio total (TCa) en la sangre y la mayoría de los laboratorios informan sus concentraciones en suero en forma independientes de la concentración de albúmina. Hay varias fórmulas que se han desarrollado para calcular los niveles de calcio libre (FCa) después del ajuste para la albúmina y además también el FCa se puede medir directamente usando electrodos selectivos.

Objetivos: Este estudio evalúa los niveles de FCa por medición con electrodo ion selectivo (ISE) y lo compara con el obtenido por fórmulas.

Materiales y métodos:  Un total de 254 muestras de suero de un laboratorio de bioquímica clínica de un hospital de tercer nivel se analizaron para determinar: proteína total, albúmina y TCa por métodos espectrofotométricos y ademas FCa por ISE en forma directa. Para el cálculo se utilizaron tres fórmulas conocidas: las de Orrell, Berry y Payne.

Resultados: utilizando el paired t-test y gráficos de Bland-Altman  se observó una diferencia significativa (P menor 0,05) entre el FCa calculada con las  tres fórmulas mencionadas y el medido  por ISE directa.

Conclusión:  Las fórmulas para predecir FCa mediante la estimación de TCa y la albúmina carecen de consistencia en su predicción y por lo tanto la FCa debe ser medida únicamente por ISE

Introducción

El calcio es el mineral más abundante del cuerpo humano con un alto contenido de alrededor del 98% en los huesos como hydroxapatitede su forma estable. La fracción soluble está presente principalmente en el compartimiento extracelular distribuido entre el suero y el líquido intersticial. Esta fracción soluble existe en  tres formas: (a) FCa que es la forma fisiológicamente activa y responsable de gran variedad de acciones metabólicas, (b) iones de calcio unido a la albúmina, (c) calcio en asociación con aniones orgánicos tales como fosfato, bicarbonato, y citrato. 

Cualquier alteración en los niveles de TCa puede tener un grave impacto en funciones neurológicas, renales, cardíacas y gastrointestinales. Sin embargo, Moore, Mc-magra y Hastings demostraron que solo el FCa es la forma metabólicamente activa y responsable de sus efectos biológicos y por lo tanto tiene un papel fundamental en la homeostasis del mismo, en condiciones fisiológicas y patológicas. El ión-calcio unido a la albúmina y a aniones orgánicos está sujeto  a variación en sus valores y siempre hubo una discusión si FCa ajustado para la albúmina,o del libre ionizado medido en forma directa  por ISE  era lo mejor y más adecuado en entornos clínicos..........

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404- Diabetes gestacional: biomarcadores

Kunihiko Hashimoto, Masafumi Koga. Los indicadores de control de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus gestacional y mujeres embarazadas con diabetes mellitus. World J Diabetes. 2015 Jul 25; 6(8): 1045–1056. Departments of Internal Medicine,  NTT West Osaka Hospital, and Kawanishi City Hospital, Japan

Resumen

Recientemente, se ha hecho evidente que la leve intolerancia a la glucosa  aumenta la incidencia de complicaciones materno-infantiles perinatales, y por lo tanto la definición y los criterios de diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG)  han cambiado. Ello indica que se requiere  un control de glucemia más estricto en pacientes con DMG  y  mujeres embarazadas con diabetes mellitus, para reducir la incidencia de estas complicaciones. Este control no se puede alcanzar sin un indicador adecuado de  glucemia y esta revisión  propone un indicador fiable. El indicador "estándar de oro" de control de la glucemia en pacientes con diabetes mellitus es la hemoglobina A1c (HbA1c), sin embargo, hemos demostrado previamente que la HbA1c no refleja con precisión el control glucémico durante el embarazo debido a la deficiencia de hierro de la paciente. También ha quedado claro que la albúmina glicosilada, otro indicador del control glucémico, no está influenciada por esta deficiencia  y por lo tanto podría ser un mejor indicador del control glucémico en este tipo de pacientes. Sin embargo, son necesarias grandes estudios epidemiológicos de población con el fin de confirmar nuestra propuesta. A continuación, describimos los hallazgos más recientes sobre los indicadores de control de la glucemia durante el embarazo, incluyendo la fructosamina y la 1,5-anhidroglucitol.

Introducción

El número de pacientes con diabetes mellitus ha aumentado constantemente en todo el mundo y se ha convertido en un problema de salud global. Esta tendencia se observa también en las mujeres en edad de procrear, en parte debido al cambio en los criterios de diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional (DMG). 

La incidencia de la DMG en Japón ha aumentado del 2.9% al 12,1%. La detección de metabolismo anormal de la glucosa materna en una fase temprana del embarazo con un excelente control de la glucemia es posible prevenir complicaciones materno-infantiles perinatales. De acuerdo con un meta-análisis de 20 estudios, el riesgo relativo para los pacientes con DMG de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 después del parto, es 7,43 veces mayor que la de las mujeres que tenían tolerancia normal a la glucosa durante el embarazo. Por lo tanto, es importante hacer un seguimiento de las madres después del parto. 

Por otra parte, recientemente se ha propuesto un nuevo  concepto sobre orígen de la salud y las enfermedades y los efectos a largo plazo de las madres con intolerancia a la glucosa en los fetos después del nacimiento se han discutido activamente. Por lo tanto, es importante controlar adecuadamente el control glucémico de las madres no sólo porque ayuda a mantener la salud de las mismas y de los recién nacidos en el corto plazo, sino que también ayuda a mantener la salud a largo plazo y la de la próxima generación. En las siguientes secciones, se describe el tratamiento de mujeres embarazadas con el metabolismo anormal de la glucosa. Por último, se propone un indicador fiable de control de la glucemia........................

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403- ECFS-Fibrosis quistica

Review: European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Guías de buenas practicas (ECFS)- Alan R. Smyth (*) Scott C. Bell, Snezana Bojcin , Mandy Bryon, Alistair Duff , Patrick Flume, Nataliya Kashirskaya, Anne Munck, Felix Ratjen, Sarah Jane Schwarzenberg, Isabelle Sermet-Gaudelus, Kevin W. Southern, Giovanni Taccetti, Gerald Ullrich, Sue Wolfe.Journal of Cystic Fibrosis  (2014); 13 (1): S23–S42. (*) Division of Child Health, Obstetrics; Gynaecology, School of Medicine, University of Nottingham, UK y otros-Published by Elsevier B.V.

Resumen

La atención especializada de la Fibrosis Quistica (FQ) ha logrado una notable mejoría en la supervivencia de los pacientes en las últimas cuatro décadas, muy por encima de lo observado en general en otras patologías durante el mismo período. Con la implementación del cribado neonatal en muchos países europeos, los centros de salud están cada vez más en el cuidado y diagnostico de pacientes con enfermedad pulmonar, quienes tienen la posibilidad de disfrutar de una excelente calidad y una mayor esperanza de vida. Para permitir una atención de alta calidad a través de Europa, se difundió  un documento de referencia que fue publicada en 2005, con las normas de atención. Nuestro documento actual se basa en ese trabajo y en el establecimiento de normas para las mejores prácticas en aspectos clave de la atención de la FQ. El objetivo de nuestro documento es dar una visión general de los estándares esperados para la detección, el diagnóstico, el tratamiento preventivo sobre enfermedad pulmonar, nutrición, complicaciones del trasplante y apoyo psicológico.  Detalles completos de la atención clínica de la FQ y las referencias a la mayoría de ellas están en la European Consensus Statements Guidelines que se verán posteriormente. Esperamos que este documento de mejores prácticas sea de utilidad para los equipos clínicos (y bioquímicos) en países en los que están implementando la atención de la FQ y en aquellos que tienen centros de FQ establecidos.

Desarrollo

1. Examen neonatal y  acceso a la atención especializada precoz

Existe una clara evidencia que el cribado neonatal para el reconocimiento FQ en forma precoz proporciona la base para la atención del paciente y evita que el retraso en el diagnóstico pueda afectarlo a él y a su familias. Los protocolos deben estar diseñados para detectar el gen-CFTR de cada población y minimizar los posibles impactos negativos. Para ello se debe consultar las directivas ECFS sobre el cribado del recién nacido y de lactantes prematuros con fibrosis quística diagnosticado de padres a hijos. Se debe consultar las Directivas  Neonatal ECFS sobre el cribado del recién nacido y lactantes (NBS) con fibrosis quística diagnosticada mediante el cribado.

1.1. ¿Qué características de la población validan el cribado recién nacidos para la fibrosis quística?

Las autoridades sanitarias deben equilibrar la relación beneficio/riesgo de los recién nacidos en el cribado para la FQ en su población. Si la incidencia de la FQ es menos de 1/7000 nacimientos, una cuidadosa evaluación es necesaria en cuanto a si el NBS es válido. El protocolo debe  demostrar que ello causa el mínimo impacto negativo posible sobre la población……..

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

402- Atresia biliar pediatrica

Anjiv Harpavat,  Joseph A. Garcia-Prats, Benjamin L. Shneider,  Bilirrubina en neonatos con atresia biliar. N Engl J Med 2016; 11: 375:605. Texas Children’s Hospital, Houston, TX

Al  Editor:

La atresia biliar representa aproximadamente el 60% de los trasplantes hepáticos en niños menores de 1 año de edad. Estos trasplantes primeros complicados sólo se pueden evitar con el uso de la Técnica de Kasai . El éxito del procedimiento de Kasai es variado, pero un buen resultado es más probable si la operación se realiza antes de 30 a 45 días de vida.  Por desgracia, en los Estados Unidos, los niños con atresia biliar suelen ser identificados más tarde y la edad media de la cirugía es de 60 a 70 días.

Para hacer frente a este problema, la American Academy of Pediatrics recientemente solicitó más estudios para evaluar las estrategias de cribado para la atresia biliar.Las potenciales estrategias  pueden sacar provecho con una historia  bien caracterizado de la enfermedad. En la fase preclínica, los bebés parecen normales, pero tienen una elevada concentración sérica de bilirrubina directa o conjugada al nacer, que se eleva y se aplana  en el tiempo. Signos como ictericia y heces pálidas se desarrollan en los primeros meses de vida.  Sinuna adecuada intervención, se desarrolla la enfermedad hepática en fase terminal  con todos los niños con atresia biliar antes de 1 año de edad.

Después de recibir la aprobación de la junta de revisión institucional, hemos realizado en forma prospectiva una  estrategia de cribado de dos etapas para la atresia biliar que se basa en las mediciones de bilirrubina en suero. SE incluyeron un total de 11.636 niños nacidos en cuatro hospitales de Houston durante un período de 15 meses  (98,8% de todos los nacimientos). Estos hospitales miden rutinariamente concentración de bilirrubina total (directos/ conjugados) en todos los recién nacidos para evaluar la necesidad de fototerapia……………….

NT: La atresia de vías biliares es una entidad poco frecuente, que corresponde a una colangiopatía obstructiva que se presenta en la etapa neonatal . Se caracteriza por un cambio obstructivo progresivo tanto de la vía intra como extrahepática, constituyéndose en fibrosis y obliteración de éstas, lo que puede llevar a la cirrosis hepática e incluso ser fatal en un corto periodo de tiempo (Revista Pediatrica Electrónica- Universidad de Chile)

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 dìas en forma automàtica. Cordiales saludos
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

401- Biomarcadores en el LCR

Kaj Blennow,  Henrik Zetterberg. El pasado y el futuro de biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer en el liquido cefalorraquídeo. Un  viaje hacia pruebas bioquímicas validadas que cubran todo el espectro de eventos moleculares. Frontier Neurosci. 2015; 9: 345. Clinical Neurochemistry Laboratory, Department of Psychiatry and Neurochemistry, Institute of Neuroscience and Physiology, The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Mölndal, Sweden

Resumen

En este trabajo se da una breve reseña de los biomarcadores en el líquido cefalorraquídeo (LCR) para la enfermedad de Alzheimer (EA), considerando los primeros desarrollos de ensayos validados de alta precisión en analizadores de laboratorio totalmente automatizados. También se analiza la evolución de nuevos biomarcadores, tales como las proteínas-sinápticas y los oligómeros Aß. Nuestra visión para el futuro es que el ensayo de una serie de biomarcadores en un solo tubo con LCR ​​puede marcar  todo el espectro de eventos patógeno-moleculares de la EA. Los biomarcadores en el LCR tendrán una posición central no sólo para el diagnóstico clínico, sino también para la comprensión de la secuencia de eventos moleculares que se produzcan en este proceso y como herramientas que permitan supervisar los efectos de nuevos fármacos dirigidos a esos diferentes mecanismos .

Introducción

Las pruebas del laboratorio bioquímico influyen  hasta en el 70% de las decisiones médica y por lo tanto tienen una posición central en el diagnóstico clínico (Beastall y Watson, 2013). Los marcadores bioquímicos para los trastornos neurodegenerativos crónicos son especialmente importantes, ya que la lenta progresión y  con sintomatología difusa son una  complicación para su diagnóstico y la toma de muestras de tejido con visualización directa del sistema nervioso central  no es una opción clínicamente de elección. Por esta razón, la  enfermedad de Alzheimer es una patología de elección para que puedan ser utilizados un conjunto de biomarcadores y validados altamente específicos.. Además de la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética (MRI), la realización de un un conjunto de pruebas en LCR seria de interés para desarrollar y validar estos biomarcadores. Se presentan además algunos desarrollos recientes y novedosos en las pruebas bioquímicas.

Antecedentes de los ensayos

La historia en el desarrollo moderno de  biomarcadores en la EA comenzó en 1995 con una serie de publicaciones sobre ensayos ELISA basados en anticuerpos monoclonales para medir en el LCR los niveles de tau total (T-tau), tau-fosforilada (P-tau) y la isoforma β-amiloide del amino ácido  42 (Aß42). Estos trabajos  informaron de un aumento marcado en el LCR del  T-tau y P-tau acompañado por una disminución marcada del  Aß42 en la EA. En los años siguientes, numerosas investigación consistentemente mostraron que en el  "perfil EA", el aumento de los niveles en LCR del T-tau y P-tau, junto con una disminución del Aß42 tenía una alta sensibilidad y especificidad, con un de 85-90%, de probabilidad para identificar demencia,  Dado que estos tres biomarcadores en el LCR reflejan elementos clave de la patofisiología en la EA, en su degeneración neuronal a menudo se lo denomina como el  "núcleo" de  biomarcadores-EA.

El problema con los estudios basados ​​en el diagnóstico clínico

La gran mayoría de los estudios clinicos fueron transversales y los diagnósticos se basaron en los criterios de exclusión publicados en 1984 por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA).). En estos estudios se evalúaron el rendimiento diagnóstico de los biomarcadores LCR, como entidad de diagnóstico "EA probable" y ellos se basaban en los criterios NINCDS-ADRDA, es decir, un diagnóstico de exclusión clínica puro, que se utilizó como estándar de oro en la evaluación de los biomarcadores en LCR. Por razones lógicas, la  pobre exactitud diagnóstica de estos criterios  y la superposición en la patología entre la EA y otras demencias, como la del Cuerpo de Lewy y la demencia vascular, hicieron imposible conseguir una separación completa de diagnóstico entre EA y demencias seniles utilizando biomarcadores...........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

400- Esclerosis multiple

S. Barsotti, C. Stagnaro, A. Della Rossa. Review. Systemic sclerosis: a critical digest of the recent literature. Clin Exp Rheumatol 2015; 33 (Suppl. 91): S3-S14. Rheumatology Unit, Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa, Italy

Resumen

La esclerosis sistémica es una enfermedad crónica compleja caracterizada por la participación sistémica de la piel y órganos internos. Se revisaron todos los artículos publicados durante los últimos 12 meses sobre esclerosis sistémica y en este artículo, se proporciona un análisis crítico de los estudios más relevantes en cuanto a su patogénesis, clasificación y control  de la enfermedad.

 Introducción 

La esclerosis sistémica (SSc) es un trastorno incapacitante crónico que se caracteriza por tres aspectos fundamentales: acción proliferativo, activación del sistema inmune y aumento de la  matriz extracelular en la piel y órganos internos. En los últimos años, muchos de los avances se han hecho sobre el conocimiento de la enfermedad, con una creciente conciencia de las necesidades no satisfechas de este trastorno, que han conducido progresivamente hacia adelante en el  control de la enfermedad y la realización de una adecuada calidad de vida. 

En esta presentación, proporcionaremos el resumen anual de los últimos avances en su patogénesis, diagnóstico,  clasificación y el tratamiento de la esclerosis sistémica. Se ha realizado una búsqueda sistemática en Medline utilizando el término "esclerosis sistémica" (términos MeSH y búsqueda semántica), centrándose en las contribuciones más relevantes  de la literatura médica publicada entre Enero 2014 y  Julio 2015.

Señales recientes en la clasificación de la SSc

Como se informó previamente, se han publicado los criterios de clasificación de la  American College of Rheumatology/Europeas League 2013 (ACR 2013) Estos criterios son capaces de clasificar consistentemente pacientes de mayor edad que los criterios de 1980. Esta mayor aproximación fue particularmente evidente en un  limitado subconjunto para los sujetos sin  afectación de la piel, incluyendo los comprendidos en la  enfermedad temprana

Sin embargo, la eliminación de la característica de los dedos hinchados, reduce consistentemente la exactitud de los nuevos criterios.  Para superar el problema de clasificar correctamente los sujetos con enfermedad subclínica, se han propuesto criterios adicionales al  inicio de la enfermedad de la SSc. Además de los factores predictivos bien caracterizados, los dedos hinchados se han sugerido como una importante  signo  para la sospecha de que subyace muy temprano en la  piel en pacientes con fenómeno de Raynaud.


Los datos recientes sugieren que, entre los sujetos que no cumplan los criterios de la ACR 2013, varios subconjuntos pueden ser identificados con diferente riesgo de evolución de la SSc, con una mayor progresión hacia la enfermedad en pacientes, que tienen  autoanticuerpos positivos, sobre todo en aquellos con afectación preclínica de órganos internos  al inicio del estudio, independientemente de patrón capilaroscopio,  que en aquellos  pacientes con autoanticuerpos negativo...................... 

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399- Inmunidad: anti-DFS70

Gundín S, Irure-Ventura , Asensio E, Ramos D, Mahler M, Martínez-Taboada V, López-Hoyos M La medición de anticuerpos anti-DFS70 en pacientes con ANA asociada a sospechas de enfermedades reumáticas autoinmunes es rentable. Auto Immun Highlights. 2016; 7(1):10. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla-IDIVAL, Santander, Spain . Inova Diagnostics, San Diego, CA, USA. 

Resumen

La presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) esta asociados con una amplia gama de enfermedades reumáticas autoinmunes  (AARD). El método más comúnmente utilizado para la detección de ANA es la inmunofluorescencia indirecta (IFI) en células HEp-2. Este método es muy sensible, pero no específico. Como consecuencia de ello, la detección de ANA con sustratos de celulas HEp-2 eran un marco de referencia apropiado para los especialistas y clínicos de atención terciaria y peor aún para los casos que llevaban a una inadecuada y potencialmente terapia tóxica para los pacientes. Entre los ANA, los anticuerpos aislados anti-DFS70 representan un biomarcador potencialmente importante que se puede utilizar clínicamente para discriminar pacientes AARD de pacientes no-AARD en individuos ANA-IFI positivos. Por lo tanto, su presencia puede evitar monitoreos y ensayos innecesarios . En nuestro estudio, se investigó si en la implementación de un nuevo algoritmo diagnóstico diferencial para el ANA, los anticuerpos anti-DFS70  son rentables evitando el monitoreo de  pruebas  y consulta externa innecesarios generados por la sospecha clínica de un potencial AARD.  Ninguno de los 181 pacientes incluidos con un resultado anticuerpo anti-DFS70 monoespecífico positivo desarrollo AARD durante el período de seguimiento de 10 años. La reducción del número de pruebas positivas de ANA y anti-DFS70 fue significativa para el anti-ENA (230 vs. 114 pruebas; p menor 0,001) y los anticuerpos anti-dsDNA-(448 vs. 114 pruebas; p menos0,001). Además, las visitas a la clínica para pacientes externos se redujeron en un 70% (p menor 0,001). En total, la adopción del nuevo algoritmo que incluye la prueba de anticuerpos anti-DFS70 resultó en un ahorro de costes de  € 60.869 para este estudio piloto. En conclusión, el uso de anticuerpos anti-DFS70 es claramente rentable en nuestro medio.

Introducción 

La presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) dirigidos contra antígenos intracelulares se asocia con una amplia gama de trastornos, incluyendo enfermedades reumáticas autoinmunes asociadas-ANA (AARD). El método más comúnmente utilizado para la detección de ANA en la rutina diaria es la prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFI) en células HEp-2. Desde 1958, (cuando fue descrito por primera vez) esta prueba, que ha revolucionado el diagnóstico de AARD, en especial  en las enfemedades de  lupus eritematoso sistémico (LES) y la esclerosis sistémica (ES). El valor de esta prueba ha sido reforzada por el Colegio Americano de Reumatología y sus recientes recomendaciones del grupo de trabajo, lo que indica que el método IIF ANA en células HEp-2 debe seguir siendo la prueba de selección . Sin embargo, una de las desventajas de esta prueba es su baja especificidad para AARD, que es un gran inconveniente cuando se utiliza en una población de baja prevalencia de la enfermedad. Hasta 20% de las muestras de suero de individuos sanos  que han informado  pruebas positiva ANA, la mayoría de ellos son debido a la presencia de anticuerpos anti-DFS70.............

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398- Síndrome hemofagocitico

César Antonio Egües Dubuc, , Miren Uriarte Ecenarro, Carlos Meneses Villalba, Vicente Aldasoro Cáceres, Iñaki Hernando Rubio, Joaquín Belzunegui Otano.  Caso clínico:  Síndrome hemofagocítico como manifestación clínica inicial del lupus eritematoso sistémico. Reumatol Clin,  2014;10(5):321-4. Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España

Resumen:  El síndrome hemofagocítico (SH) se produce en enfermedades autoinmunes y pertenece al grupo de enfermedades linfohistiocitosis hemofagocítica. El presente trabajo describe las características de 2 pacientes con lupus eritematoso sistemico (LES) que comenzaron con SH.

Observaciones clínicas:  Ambos pacientes presentaron fiebre prolongada no asociada a proceso infeccioso y que no respondía a antibióticos.

Discusión:   El diagnóstico de SH secundario a LES es complicado, ya que presentan características comunes; sin embargo, el SH presenta hiperferritinemia, hipofibrinogenemia, hipertrigliceridemia y descenso de la velocidad de sedimentación globular a diferencia del LES. El tratamiento no está bien establecido, pero los corticoides y/o inmunoglobulinas son efectivos en el tratamiento inicial, y en casos refractarios la ciclosporina o la ciclofosfamida se pueden asociar.

Conclusiones: El SH puede ser la manifestación inicial del LES y debe sospecharse en pacientes con organomegalias, citopenias, trastornos en la coagulación, alteraciones hepáticas y fiebre prolongada que no responde a antibióticos. La anakinra puede ser una opción de tratamiento en el SH secundario al LES adulto.

Criterios para el diagnostico de LHH: debe cumplir por lo menos 5 criterios.

• Fiebre (temperatura superior a 38,5°C) durante 7 días o más
• Esplenomegalia
• Citopenia: en 2 o más líneas celulares
• Hemoglobina: menor de 9g/dl
• Plaquetas: menor de 100.000/uL
• Neutrófilos:  menor de 1.000/uL
• Hipertrigliceridemia (menor  de 160 mg/dl) 
• Hipofibrinogenemia (menor de 150 mg/dl)
• Ferritina: igual o mayor de 500 ug/l
• Hepatitis
• CD 25 soluble (receptor de sIL-2): mayor de 2.400UI/ml
• Disminución o ausencia de actividad de células NK. 
• Células hemofagocíticas en médula ósea, bazo o en ganglios linfáticos 

Introducción

El síndrome hemofagocítico (SH) se produce en enfermedades autoinmunes y pertenece al amplio grupo de enfermedades linfohistiocitocis hemofagocítica (LHH). La forma familiar es de herencia autosómica recesiva, por lo que la historia familiar a menudo es negativa. La incidencia estimada es de 1 en 50.000 nacidos vivos. La forma secundaria es el resultado de una reacción inmunológica intensa e incontrolable causada por una infección, exposición a fármacos u otras causas.

La LHH se caracteriza por la proliferación y activación de células T y macrófagos, que producen una respuesta inflamatoria excesiva e hipersecreción de citocinas, como el interferón-gamma, el factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas 1 (IL-1), IL-6, IL-10, IL-12, IL-18 y factor estimulante de colonias de macrófagos. La etiología es desconocida, aunque algunos fármacos y virus se han postulado como posibles desencadenantes, como el Epstein-Barr. Además esta enfermedad puede ocurrir espontáneamente o como una complicación de la enfermedad de base, o puede ser provocada por una infección o un cambio en el tratamiento.

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