640- Trigliceridos y RCV

Sniderman AD, Couture P Martin SS, DeGraaf J, Lawler PR, Cromwell WC, Wilkins JT, Thanassoulis G. Hipertrigliceridemia y riesgo cardiovascular: una advertencia sobre probable  confusión metabólica.   J Lipid Res. 2018; 59(7): 1266-1275. McGill University Health Centre, Montreal, Quebec, Canada y otras Instituciones.

Resumen

Los triglicéridos son la herramienta convencional para medir los VLDL, mientras que el colesterol LDL (LDL-C) es la herramienta convencional para medir los LDL. Múltiples estudios epidemiológicos, que incluyen una serie de análisis genéticos, han demostrado que el riesgo cardiovascular está relacionado con los triglicéridos independientemente del LDL-C, y esto ha llevado a una serie de nuevos agentes terapéuticos diseñados específicamente para reducir los triglicéridos en plasma. La hipótesis de los triglicéridos plantea que el aumento de los niveles de triglicéridos aumenta el riesgo cardiovascular y la disminución de los triglicéridos plasmáticos lo disminuye. En este trabajo, examinaremos la validez de la hipótesis de los triglicéridos al detallar las complejidades biológicas asociadas con la hipertrigliceridemia, la evidencia epidemiológica genética a favor de la misma, la evidencia de los ensayos clínicos aleatorizados de fibrato que relacionan los triglicéridos y los resultados clínicos, la integridad de la evidencia de los estudios iniciales de mutaciones novedosas y  los agentes terapéuticos basados ​​en estas mutaciones que disminuyen los triglicéridos. Debido a los múltiples enlaces metabólicos entre VLDL y LDL, intentaremos demostrar que medir los triglicéridos y el LDL-C por sí solos son inadecuados para documentar el perfil de lipoproteínas. Intentaremos demostrar que se debe medir la apoB, así como los triglicéridos y el colesterol, para tener una estimación precisa del estado de las lipoproteínas. 

Introducción

Múltiples líneas de evidencia epidemiológica, incluidos los estudios aleatorización mendelianos más recientes, relacionan los triglicéridos plasmáticos con el riesgo de ECV aterosclerótica. Convencionalmente, el colesterol y los triglicéridos se han considerado como marcadores que representan clases de lipoproteínas separadas y distintas: los triglicéridos son el principal constituyente lipídico de las partículas de VLDL y por lo tanto, identifican niveles elevados de VLDL; mientras que el colesterol es el principal componente lipídico de las partículas de LDL y por lo tanto el LDL-C elevado, identifica niveles elevados de LDL. En este paradigma, se acepta que el componente lipídico de una partícula de lipoproteína es totalmente informativo del riesgo aterogénico asociado con la partícula de lipoproteína. En consecuencia, sobre la base de evidencia epidemiológica, se están desarrollando nuevos agentes terapéuticos con efectos importantes sobre las concentraciones de triglicéridos, pero con poco efecto sobre el LDL-C.

Sin embargo, la hipertrigliceridemia puede reflejar un mayor número de una o más clases de partículas de lipoproteínas ricas en triglicéridos, que tienen diferentes relaciones con el riesgo cardiovascular. La mayoría de las partículas de VLDL apoB son lo suficientemente pequeñas como para entrar en la pared arterial. Por el contrario, la mayoría de las partículas de quilomicrón son demasiado grandes para entrar en la pared arterial y, por lo tanto, el colesterol y los triglicéridos que contienen no son una amenaza para la integridad de la pared arterial. Aunque las partículas de VLDL, en general, representan la mayor parte de la masa de triglicéridos en plasma, la masa de triglicéridos por partícula de VLDL no es uniforme. 

En consecuencia, la hipertrigliceridemia debida a VLDL puede ser la consecuencia de un aumento de la masa de triglicéridos,  por un aumento en el número de partículas de VLDL, o ambos. Además, todos estos pueden variar de forma independiente y sustancial. La composición de las partículas de VLDL y LDL puede cambiar independientemente de sus tasas de producción: intercambios mediados por la proteína de transferencia de éster de colesterol (CETP) y transferencias de triglicéridos y éster de colesterol entre quilomicrones y partículas de VLDL, por un lado, y LDL y HDL,  por otro lado, que producen partículas VLDL, LDL y HDL de tamaño variable con masas variables de colesterol y triglicéridos.

Los triglicéridos plasmáticos más altos conducen a partículas de VLDL enriquecidas con colesterol y partículas de LDL y HDL disminuidas en colesterol, mientras que los triglicéridos más bajos pueden estar asociados con partículas de apoB enriquecidas con colesterol.  Esta variación en la composición significa que la concentración de partículas de VLDL no puede deducirse de manera confiable de la concentración de triglicéridos en plasma y la concentración de partículas de LDL no puede deducirse de manera confiable de la concentración de LDL-C en plasma........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

639- Coronavirus humano (2019-nCoV)-(NCIP)

Dawei Wang,  Bo Hu, Chang Hu, Fangfang Zhu,  Xing Liu,  Jing Zhang, Binbin Wang, Hui Xiang, Zhenshun Cheng, Yong Xiong, Yan Zhao, Yirong Li, Xinghuan Wang, Zhiyong Peng. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA Publicado en línea el 07 de febrero de 2020. doi: 10.1001 / jama.2020.1585. Department of Critical Care Medicine, Zhongnan Hospital of Wuhan University, Wuhan, Hubei, China

Puntos clave:  

Pregunta: ¿Cuáles son las características clínicas de los pacientes hospitalizados con una nueva neumonía infectada por coronavirus 2019 (2019-nCoV) (NCIP) en Wuhan, China?

Hallazgos: En esta serie de casos de un solo centro con 138 pacientes con NCIP, el 26% de los pacientes requirieron ingreso a la unidad de cuidados intensivos y el 4,3% falleció. Se sospechaba una transmisión presunta de humano a humano en el hospital de 2019-nCoV en el 41% de los pacientes.

Significado:   En esta serie de casos en Wuhan, China, el NCIP se asoció con frecuencia con la presunta transmisión relacionada con el hospital, el 26% de los pacientes requirió tratamiento en la unidad de cuidados intensivos y la mortalidad fue del 4,3%.

Resumen

Importancia: En diciembre de 2019, se produjo una nueva neumonía por coronavirus (2019-nCoV) en Wuhan, China. El número de casos ha aumentado rápidamente, pero la información sobre las características clínicas de los pacientes afectados es limitada.

Objetivo: Describir las características epidemiológicas y clínicas de NCIP.

Diseño, escenario y participantes: Serie de casos retrospectivos de un solo centro de los 138 pacientes hospitalizados consecutivos con NCIP confirmado en el Hospital Zhongnan de la Universidad de Wuhan en Wuhan, China, del 1 de enero al 28 de enero de 2020; La fecha final de seguimiento fue el 3 de febrero de 2020.

Principales resultados y medidas: Se recopilaron y analizaron datos epidemiológicos, demográficos, clínicos, de laboratorio, radiológicos y de tratamiento. Se compararon los resultados de los pacientes críticos y los pacientes no críticos. Se sospechaba una posible transmisión relacionada con el hospital si un grupo de profesionales de la salud o pacientes hospitalizados en las mismas salas se infectaban y se podía rastrear una posible fuente de infección.

Resultados:   De 138 pacientes hospitalizados con NCIP, la mediana de edad fue de 56 años (rango intercuartil, 42-68; rango, 22-92 años) y 75 (54,3%) eran hombres. Se sospechaba que la transmisión asociada al hospital era el supuesto mecanismo de infección para los profesionales de la salud afectados (40 [29%]) y de los pacientes hospitalizados (17 [12,3%]). Los síntomas comunes incluyeron fiebre (136 [98.6%]), fatiga (96 [69.6%]) y tos seca (82 [59.4%]). Linfopenia (recuento de linfocitos, 0.8 × 10(9)/ L [rango intercuartil {IQR}, 0.6-1.1]) ocurrió en 97 pacientes (70.3%), tiempo prolongado de protrombina (13.0 segundos [IQR, 12.3-13.7]) en 80 pacientes (58%) y lactato deshidrogenasa elevada (261U/L [RIC, 182-403]) en 55 pacientes (39,9%). Las tomografías computarizadas de tórax mostraron sombras irregulares bilaterales u opacidad de vidrio esmerilado en los pulmones de todos los pacientes. La mayoría de los pacientes recibieron terapia antiviral (oseltamivir, 124 [89.9%]), y muchos recibieron terapia antibacteriana (moxifloxacina, 89 [64.4%]; ceftriaxona, 34 [24.6%]; azitromicina, 25 [18.1%]) y terapia con glucocorticoides (62 [44,9%])………...............................
Las pruebas de RT-PCR se realizaron en hisopos de garganta siguiendo un método descrito previamente. Los kits de prueba RT-PCR (Shanghai Bio-germ Medical Technology Co Ltd)  fueron recomendados por el Centro Chino para el Control y Prevención de Enfermedades. Se usó el mismo técnico y la misma marca del kit de prueba para todas las pruebas de RT-PCR informadas; tanto los controles internos como los controles negativos se realizaron de manera rutinaria con cada lote de pruebas.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

638- Riesgo cardiovascular y LDL

Moderadores:  Joe M. El-Khoury Alan T. Remaley. Expertos: Børge G. Nordestgaard, Harvey W. Kaufman, Samia Mora, Jing Cao, Jeffrey W. Meeusen. Q/A: Perspectivas sobre el panorama cambiante de la medición del riesgo cardiovascular relacionado con el LDL. Clinical Chemistry 2019; 65 (12): 1487–1492. Department of Laboratory Medicine, Yale University, New Haven, USA 

El laboratorio clínico desempeña un papel fundamental en la evaluación del riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) . Desde la década de 1970, esta evaluación de laboratorio se ha realizado principalmente a través de pruebas en el panel de lípidos, que incluía colesterol, triglicéridos (TG) y colesterol HDL (HDL-C) basados ​​en muestras de suero o plasma en ayunas. Hasta el advenimiento de las pruebas directas de colesterol LDL (LDL-C) hace aproximadamente 20 años, el LDL-C fue estimado casi exclusivamente por la ecuación de Friedewald (válida cuando TG es menor de 400 mg/dL), y hasta la fecha en la gran mayoría de los casos el LDL-C todavía se calcula. Este paradigma de pruebas ha experimentado cambios sustanciales durante la última década, con la aparición de nuevas investigaciones y directrices que recomiendan enfoques alternativos para la evaluación de laboratorio del riesgo de ASCVD.

Ya en 2009, varias asociaciones de laboratorios clínicos comenzaron a recomendar el uso de una muestra sin ayuno para paneles lipídicos de rutina como resultado de varios estudios que respaldan su uso en la evaluación del riesgo cardiovascular. En 2013, Martin y sus colegas informaron una nueva ecuación para estimar LDL-C que era más precisa que la ecuación de Friedewald en comparación con el método de ultracentrifugación (también conocido como cuantificación β). Se informó que esta nueva ecuación superaba el pobre desempeño de la ecuación de Friedewald a TG mayores de  150 mg /dL y a bajas concentraciones de LDL-C (menor de 70 mg/dL), que ahora puede ser más común y clínicamente relevante debido al uso de una terapia hipolipemiante más efectiva. No todos los estudios, sin embargo, han mostrado una diferencia significativa entre las ecuaciones de LDL-C antiguas y nuevas en comparación con la ultracentrifugación preparativa, que es el método estándar de oro para medir LDL-C. Sin embargo, muchos laboratorios clínicos y al menos un proveedor de reactivos importante cambiaron a la nueva ecuación en 2017.

En 2018, the American College of Cardiology y the American Heart Association (ACC/AHA) publicaron nuevas pautas sobre el manejo del colesterol en la sangre. En particular, estas pautas respaldaron el uso de especímenes sin ayuno; clasificó el aumento de las concentraciones de lipoproteína (a), proteína C reactiva de alta sensibilidad, TG y apolipoproteína B (apoB) como factores que aumentan el riesgo; y recomendó su consideración en pacientes con riesgo intermedio de ASCVD. También recomendaron el uso de la ecuación de Martin (también conocida como la ecuación de Martin-Hopkins) para especímenes con bajo LDL-C. Además, en 2017, la FDA de EE. UU. aprobó una nueva prueba directa para LDL-C (sdLDL-C), que en 3 grandes estudios clínicos (Estudio de descendientes de Framingham, Estudio de riesgo de aterosclerosis en comunidades, y el Estudio Multiétnico de Aterosclerosis) se encontró que era potencialmente útil para la predicción de riesgo de ASCVD.

Para abordar todos estos nuevos desarrollos, invitamos a un grupo de expertos compuesto por cardiólogos, epidemiólogos, investigadores y bioquimicos clínicos para que compartan sus puntos de vista sobre estos temas. 

Preguntas a considerar (Q/A)

1.  ¿Qué ecuación estás usando actualmente para estimar el LDL-C y bajo qué circunstancias? ¿Cuándo recomienda una prueba alternativa como un LDL-C directo?
2. ¿Por qué eligió implementar (o no) las nuevas ecuaciones para calcular LDL-C, como la ecuación de Martin?
3. ¿Qué piensa sobre la utilidad de informar HDL-C, que no es particularmente útil a la luz de las nuevas pautas 2018-AHA/ACC?
4. ¿Cómo ha cambiado el uso de la prueba de apoB en su laboratorio desde que las nuevas pautas AHA / ACC de 2018 lo han recomendado para su consideración en pacientes con riesgo intermedio de ECV? Si no ha cambiado, ¿por qué no?
5. ¿Ha notado algún efecto de la nueva recomendaciones de las pautas de la AHA/ ACC de 2018 de que las muestras sin ayunar son adecuadas para la detección inicial de lípidos? En su opinión, ¿cuáles son los pros y contras de esta recomendación?
6. Ahora que está disponible una prueba de alto rendimiento aprobada por la FDA compatible con analizadores de química clínica estándar para sdLDL-C, ¿cómo cree que cambiará las pruebas de LDL para evaluar el riesgo de ECV?............

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

637- Medición de hs-cTnT en el IAM

Mueller-Hennessen , Mueller C, Giannitsis E, Biener M, Vafaie M, deFilippi CR, Christ M, Ordóñez-Llanos J, Panteghini M, Plebani M, Verschuren F, Melki D, French JK, Christenson RH, Body R, McCord J, Dinkel C, Katus HA, Lindahl B; TRAPID-AMI Investigators. Es posible que no se requiera un muestreo en serie de troponina T cardíaca de alta sensibilidad para la predicción del diagnóstico de infarto agudo de miocardio en pacientes con dolor torácico con una concentraciones alta anormal en su presentación. Clin Chem. 2017; 63(2):542-551- Department of Internal Medicine III, Cardiology, Angiology & Pulmonology, Heidelberg University Hospital, Heidelberg, Germany, más 15 Instituciones.

Resumen

Antecedentes: Las pautas para diagnosticar el infarto agudo de miocardio (IAM) recomiendan incrementos de cambios cinéticos en la concentración sanguínea inicial de troponina cardíaca (cTn) para mejorar el diagnóstico de IAM. Presumimos que los cambios cinéticos pueden no ser necesarios en pacientes que presentan cTn altamente anormal.

Métodos: Los pacientes que se presentaban al Servicio de Urgencia con sospecha de IAM fueron incorporados a este estudio diagnóstico prospectivo. Evaluamos el valor predictivo positivo (VPP) de las concentraciones sanguíneas iniciales de troponina T cardíaca de alta sensibilidad solo y en combinación con cambios cinéticos para el IAM. Se evaluaron los cambios relativos predefinidos (δ cambio de mayor del 20%) y los cambios absolutos (Δ cambio mayor de 9.2 ng/L) dentro de diferentes intervalos de tiempo (1 h, 2 h, y 4–14 h después de la presentación). El diagnóstico final fue adjudicado por 2 cardiólogos independientes.

Resultados: Entre 1282 pacientes, 213 (16,6%) pacientes tuvieron un diagnóstico final de IAM. Para la predicción del IAM, los VPP aumentaron de 48.8% para un hs-cTnT inicial mayor de 14 ng / L a 87.2% para 60 ng/L, mientras que los VPP se mantuvieron sin cambios para concentraciones más altas de hs-cTnT al inicio del estudio (87.1% para ambos, mayor de  80 ng/L y mayor de 100 ng/L). Con la adición de un cambio de Δ relativo del 20%, los VPP no mejoraron aún más en pacientes con valores basales de hs-cTnT mayor de 80 ng/L utilizando los intervalos de 1 h (84.0%) y 2 h (88.9%), y solo mínimamente cuando se extienden el intervalo de 4 a 14 h (91.2% para mayor de  80 ng/L y 90.4% para mayor de 100 ng/L, respectivamente). Se observaron hallazgos similares al aplicar cambios absolutos.

Conclusiones: En pacientes con dolor torácico con concentraciones de hs-cTnT altamente anormales en la presentación, es posible que no se requieran extracciones de sangre posteriores, ya que no proporcionan un aumento de su valor diagnóstico para la predicción del diagnóstico de IAM.

Introducción

De acuerdo con la definición universal de infarto agudo de miocardio (IAM), se requiere un aumento o disminución de la troponina cardíaca (cTn) con al menos un nivel de concentración por encima del límite superior de referencia para establecer un diagnóstico de IAM. Para diferenciar los aumentos de cTn agudos de los crónicos causados ​​por enfermedades asociadas de origen cardíaco y no cardíaco, se sugirió la aplicación de cambios cinéticos. Aunque el descarte seguro del IAM es importante para evitar el aumento de pacientes de los departamentos de emergencia (DE), el descarte temprano y preciso del infarto de miocardio (IM) es crucial ya que estos pacientes pueden beneficiarse de las intervenciones terapéuticas aceleradas.

Estudios previos ya mostraron que la combinación de las concentraciones de corte del percentil 99 al ingreso con los cambios seriales de cTn condujo a un aumento significativo en los valores predictivos positivos para IAM tan pronto como 3 h después del ingreso. Sin embargo, en pacientes con concentraciones de cTn altamente anormales al inicio del estudio, no está claro si las pruebas en serie y la aplicación de cambios cinéticos mejoran significativamente el diagnóstico del IAM.

Actualmente, la definición universal de IAM y las pautas del síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (NSTE-ACS) establecen que un patrón ascendente o descendente no es absolutamente necesario para el diagnóstico de IAM en condiciones de alta probabilidad pretest de IM o cTn basal de concentracion elevada. Por lo tanto, el objetivo principal de nuestro estudio fue evaluar la hipótesis de que en pacientes con una concentración de troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) notablemente anormal al ingreso y, por lo tanto, alta probabilidad de IAM, la medición de hs-cTnT en serie no implica mejorar en forma significativa la predicción de un diagnóstico final de IAM……

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636- Cuarta definición universal de infarto de miocardio (2018)

Kristian Thygesen, Joseph S. Alpert, Allan S. Jaffe, Bernard R. Chaitman, Jeroen J. Bax, David A. Morrow, Harvey D. White and The Executive Group on behalf of the ESC/ACC/ AHA/WHF Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. Cuarta definición universal de infarto de miocardio (2018) Journal of the American College of Cardiology 2018 72(18) 

Los siguientes son puntos clave para recordar  este documento de consenso de expertos sobre la cuarta definición universal de infarto de miocardio (IM):

1. El actual (cuarto) Documento Universal de Consenso de Expertos para la  Definición de MI actualiza la definición de MI para el uso de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn).

2. La detección de un valor elevado de cTn por encima del límite de referencia superior (URL) del percentil 99 se define como lesión miocárdica. La lesión se considera aguda si hay un aumento y/o disminución de los valores de cTn.

3. Los criterios para el IM tipo 1 incluyen la detección de un aumento y/o disminución de cTn con al menos un valor por encima del percentil 99 y con al menos una de los siguientes situaciones:

a. Síntomas de isquemia miocárdica aguda;

b. Nuevos cambios electrocardiográficos isquémicos (ECG);

c. Desarrollo de ondas Q patológicas;

d. Pruebas de imagen de una nueva pérdida de miocardio viable o una nueva anormalidad en el movimiento de la pared regional en un patrón consistente con una etiología isquémica;

e. Identificación de un trombo coronario por angiografía que incluye imágenes intracoronarias o por autopsia.

4. Los criterios para el IM tipo 2 incluyen la detección de un aumento y/o disminución de cTn con al menos un valor por encima del percentil 99 y evidencia de un desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico no relacionado con la trombosis coronaria, que requiere al menos uno de las siguientes situaciones:

a. Síntomas de isquemia miocárdica aguda;

b. Nuevos cambios en el ECG isquémico;

c. Desarrollo de ondas Q patológicas;

d. Pruebas de imagen de una nueva pérdida de miocardio viable, o una nueva anormalidad en el movimiento de la pared regional en un patrón consistente con una etiología isquémica.

5. La lesión de miocardio en procedimientos cardíacos se define arbitrariamente por aumentos de los valores de cTn (mayor 99 percentil URL) en pacientes con valores basales normales (mayor 99 percentil URL) o un aumento de los valores de cTn mayor 20% del valor basal cuando está por encima del percentil 99 , pero es estable o está cayendo.

6. El IM relacionado con la intervención coronaria se define arbitrariamente por la elevación de los valores de cTn mayor de 5 veces la URL del percentil 99 en pacientes con valores basales normales. En pacientes con cTn eleva previa al procedimiento en los que los niveles de cTn son estables (menor20% de variación) o caen, la cTn posterior al procedimiento debe aumentar en mas del 20%. Sin embargo, el valor absoluto posterior al procedimiento aún debe ser al menos cinco veces mayor que la URL del percentil 99. Además, se requiere uno de los siguientes elementos:

a. Nuevos cambios en el ECG isquémico;

b. Desarrollo de nuevas ondas Q patológicas;

c. Hallazgos angiográficos compatibles con una complicación de limitación del flujo del procedimiento, como disección coronaria, oclusión de una arteria epicárdica mayor u oclusión / trombo de rama lateral, interrupción del flujo colateral o embolización distal.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

635- Intervalos de referencia en pediatría

Houman Tahmasebi, Victoria Higgins, Angela W.S. Fung, Dorothy Truong, Nicole M.A. White-Al Habeeb, Khosrow Adeli. Intervalos de referencia pediátricos para marcadores bioquímicos: brechas, desafíos, iniciativas nacionales recientes y perspectivas futuras. EJIFCC. 2017: 28(1): 43–63.  CALIPER Program, Pediatric Laboratory Medicine, The Hospital for Sick Children and  Department of Laboratory Medicine and Pathobiology, Faculty of Medicine, University of Toronto, Canada.

Resumen

Los intervalos de referencia proporcionan información valiosa a los médicos en su interpretación de los resultados cuantitativos de las pruebas de laboratorio, y son críticos en la evaluación de la salud del paciente y en la toma de decisiones clínicas. El intervalo de referencia sirve como un punto de referencia asociado a la salud con el que comparar el resultado de una prueba individual. Si bien el concepto de intervalos de referencia y su utilidad parecen sencillos, el proceso de establecer intervalos de referencia precisos y confiables es considerablemente complejo Actualmente, muchas pruebas de laboratorio pediátricas se interpretan de manera inapropiada utilizando intervalos de referencia derivados de poblaciones adultas, poblaciones pediátricas hospitalizadas o de tecnología obsoleta y/o inexacta. Así, muchos intervalos de referencia pediátricos utilizados en laboratorios de diagnóstico están incompletos y pueden ser inapropiados para uso clínico. El uso de intervalos de referencia inadecuados afecta la toma de decisiones clínicas y tiene posibles efectos perjudiciales en la calidad de la atención médica del paciente, incluido el diagnóstico erróneo, el diagnóstico retrasado, los tratamientos inapropiados y el riesgo del paciente. Estas son brechas críticas en la atención médica pediátrica y es imprescindible actualizar y establecer intervalos de referencia apropiados para las poblaciones pediátricas en función de estratificaciones específicas por edad y sexo. En la presente revisión, se discutirán temas específicos, desafíos y deficiencias en los intervalos de referencia pediátricos para marcadores bioquímicos. Se examinarán los primeros estudios con pacientes hospitalizados. seguido de una revisión de las recientes iniciativas nacionales y mundiales sobre el establecimiento de intervalos de referencia de población pediátrica sana. Destacaremos los logros e hitos del proyecto CALIPER Canadiense, incluido el establecimiento de un bio-banco integral y una base de datos que ha abordado varias de estas brechas críticas. El mandato de CALIPER es establecer y proporcionar intervalos de referencia pediátricos completos y actualizados en todos los marcadores bioquímicos de la enfermedad pediátrica. CALIPER también ha comenzado iniciativas de traducción de conocimiento para difundir sus datos a través de publicaciones revisadas por pares, una base de datos en línea y una aplicación de teléfono inteligente para permitir un mayor acceso a los datos del intervalo de referencia pediátrica CALIPER.

Introducción

La medición de biomarcadores de enfermedades en laboratorios clínicos se utiliza para detectar, diagnosticar y controlar una amplia gama de afecciones médicas. Para interpretar los resultados de estas pruebas de laboratorio, los médicos comparan los resultados de las pruebas de pacientes con un intervalo de referencia, definido como los valores típicos derivados de una población sana. Estadísticamente, los intervalos de referencia se definen como los valores limites que denotan un porcentaje específico (típicamente el 95% central) de los valores de una población de referencia aparentemente sana con un 90% de confianza. 

En el modelo de distribución central 95%, los límites de referencia se determinan mediante el cálculo de los percentiles 2,5 º y 97.5 º  de los resultados de la prueba. En este caso, un total del 5% de los valores puede interpretarse como un riesgo anormal o mayor de enfermedad y requiere un mayor seguimiento e investigación. En otros casos, la definición del intervalo de referencia puede modificarse, donde puede usarse un percentil diferente, o puede usarse el límite superior o inferior si solo una distribución unilateral es clínicamente significativa. Por lo tanto, los intervalos de referencia son una herramienta fundamental en la interpretación de los resultados de las pruebas y sirven como punto de referencia para definir el estado de salud.

Los intervalos de referencia establecidos con precisión son críticos para la toma de decisiones clínicas, ya que la falta o el uso inapropiado de los intervalos de referencia puede tener consecuencias adversas, como diagnóstico erróneo, riesgo para el paciente, tratamiento inapropiado y / o mayores costos de atención médica, todo lo cual afecta la calidad general del paciente. cuidado de la salud. Muchos intervalos de referencia actuales se determinaron hace décadas con instrumentos de laboratorio y metodologías de prueba más antiguos y menos precisos. Además, a medida que se actualizan los instrumentos y los reactivos, los intervalos de referencia no siempre se actualizan adecuadamente.  Con los rápidos avances en tecnología, también hay una falta de datos sobre nuevos biomarcadores de enfermedades emergentes……..

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

634- Enfermedad celiaca

Jocelyn A Silvester, Satya Kurada, Andrea Szwajcer, Ciarán P Kelly, Daniel A, Leffler, Donald R Duerksen.Las pruebas de transglutaminasa sérica y anticuerpos endomisiales no detectan a la mayoría de los pacientes con enfermedad celíaca y atrofia vellosa persistente en dietas sin gluten: un metaanálisis. Gastroenterology. 2017; 153(3): 689–701. Max Rady College of Medicine, University of Manitoba, Winnipeg, Celiac Research Program, Harvard Medical School

Resumen

Antecedentes y objetivos:   Se desarrollaron pruebas para medir los anticuerpos endomisiales séricos (EMA) y los anticuerpos contra la transglutaminasa tisular (tTG) para detectar la enfermedad celíaca en pacientes que consumen gluten. Sin embargo, se usan comúnmente para controlar a los pacientes con una dieta libre de gluten (GFD). Llevamos a cabo un metanálisis para evaluar la sensibilidad y la especificidad de los ensayos tTG IgA y EMA IgA para identificar a pacientes con enfermedad celíaca que tienen atrofia vellosa persistente a pesar de un GFD.

Métodos: Se realizaron búsquedas en las bases de datos PUBMED, EMBASE, BIOSIS, SCOPUS, clinictrials.gov, Science Citation Index y Cochrane Library hasta noviembre de 2016. Los criterios de inclusión fueron estudios de sujetos con enfermedad celíaca confirmada por biopsia, biopsias de seguimiento y medición de anticuerpos séricos en un GFD; la biopsia fue realizada en sujetos independientemente de los síntomas o resultados de la prueba de anticuerpos. Nuestro análisis excluyó a sujetos con enfermedad celíaca refractaria, sometidos a prueba de gluten o consumiendo un GFD que contenía avena. Se consideró que las pruebas tenían resultados positivos o negativos basados ​​en los valores de corte del fabricante. La atrofia vellosa se definió como una lesión de Marsh 3 o altura vellosa: relación de profundidad de la cripta por debajo de 3.0. Para el metanálisis construimos parcelas grupales para determinar la sensibilidad y especificidad de detección para estudios individuales.,

Resultados: Nuestra búsqueda identificó 5408 citas. Luego de la revisión de los resúmenes, se revisaron en detalle 442 artículos. Solo 26 estudios (6 de ensayos tTG, 15 de ensayos EMA y 5 de ensayos tTG y EMA) cumplieron con nuestros criterios de inclusión. La razón más común por la que se excluyeron los estudios de nuestro análisis fue la incapacidad de tabular los hallazgos histológicos y serológicos. Los ensayos en suero identificaron pacientes con atrofia vellosa persistente con altos niveles de especificidad: 0,83 para el ensayo tTG IgA (IC 95%, 0,79-0,87) y 0,91 para el ensayo EMA IgA (IC 95%, 0,87-0,94). Sin embargo, detectaron atrofia vellosa con bajos niveles de sensibilidad: 0,50 para el ensayo tTG IgA (IC 95%, 0,41-0,60) y 0,45 para el ensayo EMA IgA (IC 95%, 0,34-0,57). Las pruebas tuvieron niveles similares de rendimiento en pacientes pediátricos y adultos.

Conclusiones:  En un metaanálisis de pacientes con enfermedad celíaca confirmada por biopsia sometidos a una biopsia de seguimiento con una dieta libre de gluten, encontramos que las pruebas de los niveles séricos de tTG IgA y EMA IgA tenían baja sensibilidad (inferior al 50%) en la detección de atrofia en vellosidades persistentes. Es necesario tener  marcadores no invasivos más precisos de daño de la mucosa en niños y adultos con enfermedad celíaca que siguen un GFD.

Introducción

Los anticuerpos endomisiales séricos (EMA) fueron informaron por primera vez por Chorzelski y col en 1984 como un biomarcador de dermatitis herpetiforme y enfermedad celíaca . La identificación de la transglutaminasa tisular (tTG) como el autoantígeno al que se unen los anticuerpos EMA2 condujo al desarrollo de pruebas de detección de anticuerpos tTG que requieren menos labor que los ensayos de inmunofluorescencia para EMA. La disponibilidad generalizada de estas pruebas junto con una mayor conocimiento ha facilitado el diagnóstico de la enfermedad celíaca. En consecuencia, hay una creciente población de pacientes con enfermedad celíaca confirmada por biopsia a quienes se les ha recomendado seguir una dieta libre de gluten que requiere atención de seguimiento. Aunque las pruebas de anticuerpos séricos tTG y EMA IgA nunca estuvieron destinadas a la monitorización de rutina de pacientes con enfermedad celíaca, es de uso es generalizado y recomendado por varias sociedades de gastroenterología.


En la enfermedad celíaca, similar a otras afecciones intestinales crónicas, como la enfermedad inflamatoria intestinal, el monitoreo significativo requiere herramientas que reflejen de manera confiable la salud de la mucosa. La biopsia intestinal es el estándar de oro, sin embargo, las biopsias intestinales en serie no se obtienen de forma rutinaria debido a su invasividad, costo y riesgos inherentes. En consecuencia, las pruebas séricas de tTG y / o EMA IgA se usan comúnmente para controlar a los pacientes y, a menudo, se interpretan clínicamente como un reflejo del daño de la mucosa en un GFD. Estas llamadas "pruebas de anticuerpos celíacos" fueron inicialmente desarrolladas y validadas para la detección de la enfermedad celíaca en personas no tratadas que consumen una dieta que contiene gluten y funcionan bien en este contexto. El objetivo del presente estudio es evaluar si las pruebas de anticuerpos séricos tTG o EMA IgA son biomarcadores útiles de atrofia vellosa en pacientes con enfermedad celíaca tratados con un GFD........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

633- Alergia- NEQAS Diagnostico Resuelto por Componentes

R. Saleem, C. Keymer,  D. Patel,  W. Egner,  A. W. Rowbottom Editores: John Hodkinson and Helen Chape. Encuesta NEQAS del Reino Unido sobre pruebas de componentes alérgenos en el Reino Unido y otros países europeos Clin Exp Immunol. 2017; 188(3): 387–393. Department of Immunology, Pathology Directorate, Royal Preston Hospital, Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Preston, UK, UK NEQAS Immunology, Immunochemistry and Allergy (IIA), Sheffield Teaching Hospitals NHS Trust, Sheffield, UK

Resumen

La utilidad clínica de los enfoques de diagnóstico molecular en la investigación de alergias se reconoce cada vez más que desempeña un papel importante en el tratamiento de pacientes alérgicos. Determinar el patrón de sensibilización, que se logra mejor mediante el uso de Diagnósticos Resueltos por Componentes (CRD), permite una estratificación de riesgo efectiva, un tratamiento apropiado y la selección de pacientes para inmunoterapia. Con el fin de evaluar las actividades del servicio de diagnóstico in vitro en pruebas de alergia en toda Europa, se realizó una encuesta de inmunoglobulina total IgE mediante esquemas específicos de garantía externa de calidad administrados por el UK National External Quality Assessment Service (NEQAS) Immunology, Immunochemistry and Allergy Esta encuesta evaluó las pruebas de alergia, y en particular de los componentes de alérgenos ofrecidos por los laboratorios, y encontró una amplia variabilidad en la prestación de servicios, particularmente entre el Reino Unido y otros países de la Unión Europea (UE). Además, hubo falta de estandarización para la adquisición de información clínica para ayudar a la selección de alérgenos (y componentes), en la estrategia de activación, algoritmos de prueba e interpretación clínica. Curiosamente, una proporción significativa de laboratorios (la mayoría de la UE) declaró que 'utilizaron' los resultados de los componentes de maní para la estratificación del riesgo. Sin embargo, la gran mayoría de los participantes desconocían las pautas relacionadas con el uso de las pruebas de componentes de alérgenos, y acordaron que una mayor educación ayudaría a alcanzar una plataforma común. Por lo tanto, esta encuesta ha resaltado que, aunque CRD se ha adoptado en los diagnósticos de rutina en toda Europa, está potencialmente comprometido por la falta de protocolos estandarizados y fuentes de orientación. En consecuencia, existe la necesidad de estándares y educación locales o nacionales a través de los servicios de Garantía de Calidad Externa sobre el desempeño y la aplicación de CRD en la investigación de alergias. 

Introducción

Los desarrollos recientes en técnicas moleculares han dado lugar a avances en el conocimiento de las propiedades de alérgenos específicos, y han ayudado a su utilidad clínica tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de pacientes alérgicos. Estos avances han permitido el uso de componentes alergénicos específicos en el diagnóstico in vitro en lo que se denomina diagnóstico molecular o Diagnóstico Resuelto por Componentes (CRD) [es decir, identificación de inmunoglobulina (Ig) E específica para subcomponentes alergénicos distintos del extracto alergénico completo]. 

El CRD proporciona a los médicos un kit de herramientas de diagnóstico extendido con potencial para perfiles de sensibilización cruzada, estratificación de riesgos e identificación de alérgenos para mejorar el manejo del paciente. Los beneficios para el paciente pueden incluir la necesidad de correr el riesgo de un desafío alimentario oral cuando está presente la sensibilización a componentes de alto riesgo, o eliminar el requisito de exclusiones dietéticas donde se identifican componentes de reacción cruzada asociados con bajo riesgo de reacciones sistémicas  . Estos beneficios potenciales para el paciente son importantes cuando se considera la salud del paciente, la calidad de vida y los riesgos y costos asociados con las pruebas de desafío........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

632- Alergia: Diagnostico Resuelto por Componentes

Slavica Dodig, Ivana Čepelak. El potencial del diagnóstico resuelto por componentes, en el laboratorio de alergia. Biochem Med (Zagreb). 2018; 28(2): 020501. Department of medical biochemistry and hematology, Faculty of Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb.

Resumen

El enfoque inicial de laboratorio en el diagnóstico de alergias es detectar el tipo de reacción alérgica, es decir si la alergia del paciente está mediada por inmunoglobulina E (IgE) o no. Para este propósito, se determina la concentración de IgE sérica total (tIgE) e IgE específica (sIgE). El progreso en el diagnóstico de laboratorio  es el uso del Diagnóstico Resuelto por Componentes (CRD) es decir, identificación de inmunoglobulina IgE específica para subcomponentes alergénicos distintos del extracto alergénico completo que implica la determinación de sIgE contra moléculas alergénicas recombinantes y nativas purificadas. El CRD se utiliza en la práctica de laboratorio como ensayos simples y múltiples. La elección del alérgeno para el ensayo simple se basa en la anamnesis, los hallazgos clínicos de un paciente y los resultados de la prueba de punción cutánea. Los ensayos de microarrays multiplex determinan simultáneamente múltiples marcadores contra numerosos alérgenos. El objetivo de CRD es distinguir los verdaderos alérgenos de las moléculas de alérgenos de reacción cruzada. El CRD permite predecir el riesgo de síntomas graves, además de anticipar el desarrollo de alergias. Por lo tanto, la determinación del marcador contra componentes alergénicos puede mejorar significativamente los diagnósticos actuales de alergia. Dado que este método se aplica en la práctica de laboratorio solo desde hace unos pocos años, es necesario adquirir nuevos conocimientos y experiencia, para establecer una buena cooperación entre el especialista alergólogo  y el laboratorio de medicina, para que el método pueda aplicarse  de manera racional,  El CRD mejorará significativamente el diagnóstico de alergia mediada por IgE en el futuro. El objetivo de este artículo es presentar los potenciales de CRD en el diagnóstico de laboratorio de alergia mediada por IgE. 

Introducción

El enfoque de laboratorio inicial en el diagnóstico de alergias (como eccema atópico, alergia alimentaria, rinitis y trastornos de sibilancias) es detectar el tipo de reacción alérgica, es decir , si la alergia del paciente está mediada por inmunoglobulina E (IgE) o no. Para este propósito, se determina la concentración de IgE total en suero (tIgE). Hoy, la determinación de la concentración de tIgE, como un método simple y automatizado, es una parte integral del proceso de detección para sujetos con atopia. Posteriormente, se sigue el procedimiento para la identificación de alérgenos que desencadenaron reacciones alérgicas, mediante la determinación de IgE específica (sIgE) contra posibles alérgenos causales a los que se señalaron la prueba cutánea, el historial y el cuadro clínico del paciente. 

La determinación de la concentración de sIgE durante varios años implico la identificación del sIgE por materiales de extracto alergénico derivados de materiales fuente de alérgenos naturales. El progreso en el diagnóstico de laboratorio de la alergia mediada por IgE es el uso de diagnóstico de componentes resueltos (CRD) o diagnóstico molecular de alergias. El CRD implica la determinación de la concentración de IgG contra moléculas alergénicas purificadas nativas y recombinantes. Las moléculas alergénicas naturales pueden purificarse mediante técnicas químicas, cromatográficas, electroforéticas y/o de inmunoafinidad a partir de extractos alergénicos de materiales fuente de alérgenos naturales. 

La producción de un alérgeno recombinante es un proceso altamente complejo que comprende una serie de procedimientos que incluyen extracción y aislamiento de ARN mensajero (ARNm) de una fuente alergénica, síntesis de ADN complementario (ADNc), separación electroforética de cada componente de la fuente de alérgenos, preparación de cebadores para reacción en cadena de la polimerasa (PCR), multiplicación de ADNc de componentes alergénicos individuales y finalmente expresión de alérgenos recombinantes  en los sistemas apropiados, más comúnmente en la bacteria Echerichia coli ( por ejemplo., rBet v1, rBet v2, rBet v4, etc.).........

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631-Caso clínico II: Proteínas de cadena liviana

Angela W.S. Fung, Mindy C. Kohlhagen, Mari L. DeMarco, John R. Mills. Un paciente que se deteriora rápidamente con aumento  de cadenas ligeras en suero Clinical Chemistry 2019: 65:9 1084–1089. Department of Pathology and Laboratory Medicine, St. Paul’s Hospital, Providence Health Care and University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada.

Descripción del caso

Un hombre de 71 años presentó una confusión creciente después de la diálisis. Ingresó por una disminución progresiva del estado funcional durante un período de 1 mes, incluido delirio, una recaída y dificultad con el dolor, el habla y la marcha. Hace cuatro años, le diagnosticaron mieloma múltiple en etapa IIIB con proteína M IgAκ y la correspondiente cadena ligera libre κ (FLC).  Fue tratado con quimioterapia combinada de ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona, y logró una remisión parcial. El historial médico fue significativo para la insuficiencia renal en etapa terminal relacionada con el mieloma, la hipertensión, la osteonecrosis de la mandíbula secundaria al bifosfonato y la aparición reciente de carcinoma de células escamosas.

En la presentación, el examen físico no fue notable. El paciente estaba alerta y orientado, con una escala de coma de Glasgow de 15. Los hallazgos de laboratorio incluyeron una concentración de hemoglobina de 10.4 g / dL [intervalo de referencia (RI), 13.5-17.0 g / dL] y un volumen promedio de glóbulos rojos de 114 fL (RI, 82-98 fL). Los resultados adicionales de la prueba incluyeron una concentración de proteína total en plasma de 6.5 g / dL (RI, 6.0–8.0 g / dL), concentración de albúmina de 4.2 g / dL (RI, 3.5–4.8 g / dL), concentración de calcio total de 12.4 mg / dL (RI, 8.7–10.3 mg / dL; 3.11 mmol / L; RI, 2.18–2.58 mmol / L), concentración de calcio ionizado de 6.12 mg / dL (RI, 4.68–5.16 mg / dL; 1.53 mmol / L; RI , 1.17–1.29 mmol / L), concentración de fósforo de 7.3 mg / dL (RI, 2.5–5.0 mg / dL; 2.36 mmol / L; RI, 0.80–1.60 mmol / L), concentración de fosfatasa alcalina de 75 U / L ( RI, 30–105 U / L), concentración de creatinina de 10.2 mg / dL (RI, 0.68–1.13 mg / dL; 903 μmol / L; RI, 60–100 μmol / L) y concentración de nitrógeno ureico en sangre de 69 mg / dL (RI, 7–22 mg / dL; 24.6 mmol / L; RI, 2.5–8.0 mmol / L).

La electroforesis de proteínas séricas (SPE)  mostró hipogammaglobulinemia, con una región β de 1.0 g / dL. La electroforesis por inmunofijación identificó la presencia de la proteína M IgAκ en la región β. Las concentraciones séricas de κ y λ FLC fueron 4490.00 mg / dL (RI, 0.33–1.94 mg / dL) y 1.12 mg / dL (RI, 0.57–2.63 mg / dL), respectivamente, con una relación κ / λ FLC de 4009.00 (RI , 0,26–1,65).

Tres semanas después, una segunda SPE  mostró hipogammaglobulinemia pero con un aumento de la región β de 1,4 g / dL. En la región β, la electroforesis de inmunofijación identificó una proteína M IgAκ junto con una banda de FLC κ. Las concentraciones plasmáticas totales de proteína y albúmina fueron 5.7 g / dL y 3.4 g / dL, respectivamente. Las concentraciones séricas de κ y λ FLC fueron 7830.00 mg / dL y 0.99 mg / dL, respectivamente, con una relación κ / λ FLC de 7909.00. No se presentaron muestras de orina. Es de destacar que las concentraciones de κ FLC y proteína total fueron altamente discordantes, con la concentración de κ FLC (7830.00 mg / dL o 7.83 g / dL) excediendo la concentración de proteína total (5.7 g / dL).

Preguntas a considerar

1. ¿Cuáles son las causas de discordia entre la proteína total y la cuantificación de FLC en suero?
2. ¿Cuáles son las limitaciones de los ensayos de FLC en suero?
3. ¿Qué estrategias se pueden usar para aclarar los resultados sospechosos de FLC inexactos?

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630- Caso clínico I- Proteínas de cadena pesada

Matthieu C.J. Bosman, Rachel H.P. Schreurs, Laurens Nieuwenhuizen, Dirk Bakkeren,  Joannes F.M. Jacobs. Las bandas anchas observadas en la electroforesis en suero no se deben tomar a la ligera. Clinical Chemistry. 2019; 65 (5): 618–622. Laboratory for Clinical Chemistry and Hematology, Maxima Medical Center, Veldhoven, the Netherlands.

Descripción del caso

Una mujer de 78 años fue derivada a nuestro hospital para una investigación adicional de una bicitopenia (disminución de dos series sanguíneas, por ejemplo anemia + trombocitopenia; o anemia + leucopenia o la otra posibilidad es trombocitopenia + leucopenia) Tenía antecedentes de artritis reumatoide y síndrome de Sjögren por los cuales fue tratada con metotrexato y etanercept. Ella no tenía quejas, y durante el examen físico, no se encontró linfadenopatía, masas o visceromegalia. La evaluación hematológica mostró los siguientes resultados: hemoglobina, 9.7 g / dL (referencia, 12.1–16.1 g / dL); glóbulos blancos, 1.6 × 10(9) / L (referencia, 4.0–10.0 × 10 (9) / L); y trombocitos, 156 × 10 (9) / L (referencia 150–400 × 10 (9)/ L). Un frotis de sangre periférica no mostró características displásicas de los glóbulos blancos. El paciente tenía concentraciones normales de ferritina, vitamina B12 y ácido fólico sin evidencia de hemólisis. La electroforesis de proteínas séricas (SPE)  y la electroforesis de inmunofijación (IFE) con antisuero pentavalente se realizaron como cribado de proteínas M. Ambas técnicas demostraron una banda ancha en la región β / γ  El análisis adicional de IFE, identificó el patrón anormal como una banda ancha de IgG  sin la correspondiente banda de cadena ligera. Estos datos sugirieron la presencia de una proteína M de cadena pesada de IgG (γ-HC).

La electroforesis capilar (CE) combinada con el análisis de inmunosustracción (IS) confirmó que el patrón anormal fue causado por un γ-HC. IgG-IS e informo que la región γ consistía en policlonal IgG-κ e IgG-λ . La región β2 consistía en gran medida en IgG no asociada con cadenas ligeras (γ-HC)  y la fracción restante  era una combinación de IgA policlonal, IgG policlonal y no inmunoglobulinas.

El inmunoensayo de Hevylite en suero se ha recomendado tanto para la confirmación como para la cuantificación de una cadena pesada monoclonal Los reactivos de Hevylite se dirigen específicamente al epítopo de unión único entre la combinación de cadena pesada y cadena ligera de inmunoglobulina. Un (IgG κ + IgG λ ) / IgG total de relación inferior a 0,8 es indicativo de la presencia de un γ-HC. En nuestro paciente, la proporción fue de 0.6 (IgG total = 15.6 g / L, IgG κ = 4.4 g / L e IgG λ = 4.9 g / L). Además, la concentración de γ-HC podría estimarse de la siguiente manera: [γ-HC] = [IgG total ] - [IgG κ ] - [IgG λ]. La concentración de γ-HC en nuestro paciente medida con los reactivos de Hevylite fue de 6.2 g / L. Esto corresponde a la concentración de γ-HC determinada a partir del patrón CE y la concentración de proteína sérica total (la región β2 es 16.5% de 58 g / L = 9.5 g / L). Se estima que aproximadamente dos tercios de la región β2 comprende el γ-HC (dos tercios de 9.5 = 6.3 g / L)..............

Preguntas a considerar

1. ¿Qué características electroforéticas son únicas para una proteína de cadena pesada?
2. ¿Qué métodos alternativos se pueden usar para confirmar la presencia de una proteína de cadena pesada?
3. ¿Su laboratorio  podría reconocer una cadena pesada?

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629-Gammapatía monoclonal MGUS

Khouri J, Samaras C, Valent J, Mejia Garcia A, Faiman B, Mathur S, Hamilton K, Nakashima M Kalaycio M. Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada:  guía de atención primaria. Cleve Clin J Med. 2019; 86(1):39-46 Department of Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA

Resumen

La gammapatía monoclonal de importancia indeterminada (MGUS) se diagnostica comúnmente en pacientes ambulatorios que están siendo tratados por una variedad de problemas clínicos. Lleva un riesgo de progresión a mieloma y otros trastornos linfoproliferativos que aunque bajos, (1% por año), justifican un seguimiento regular. Los pacientes con MGUS pueden ser estratificados por el riesgo en función de la cantidad y el tipo de su proteína monoclonal, así como si tienen una relación anormal de la cadena ligera. Aquí, proporcionamos una guía para el diagnóstico, análisis y manejo de MGUS.

Puntos claves

1. MGUS es la más común de las gammapatías monoclonales.
2. El riesgo general de que la MGUS progrese a mieloma y otros trastornos linfoproliferativos es del 1% anual.
3. La MGUS de bajo riesgo se define por una proteína monoclonal de inmunoglobulina G a una concentración inferior a 1,5 g / dL y una relación normal de cadena ligera libre en suero.
4. La MGUS de bajo riesgo implicda un riesgo de progresión mucho menor que la MGUS de riesgo intermedio y alto, y puede que no requiera derivación de subespecialidad y ser seguida por el médico ambulatorio.

Introducción

Las gammapatías monoclonales abarcan una serie de trastornos caracterizados por la producción de una proteína monoclonal (proteína M) por un clon anormal de células plasmáticas u otras células linfoides. La gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS) es el más común de estos trastornos,

Su relevancia clínica radica en el riesgo inherente de progresión a neoplasias hematológicas tales como mieloma múltiple u otros trastornos linfoproliferativos, o de disfunción orgánica debido a los efectos tóxicos de la proteína M. Una proteína M puede consistir en una molécula de inmunoglobubina (Ig) intacta, es decir, 2 cadenas ligeras y 2 cadenas pesadas (más comúnmente tipo IgG seguido de IgA e IgM), o solo una cadena ligera (kappa o lambda). La MGUS está presente en 3% a 4% de la población mayor de 50 años y es más común en hombres mayores, afroamericanos y africanos. 

El riesgo general de progresión a mieloma y trastornos relacionados es menor o igual al 1% por año, dependiendo del subtipo de la proteína M (mayor riesgo con IgM que con MGUS no IgM y de cadena ligera). Si bien el riesgo de transformación maligna es bajo, el mieloma múltiple casi siempre está precedido por la presencia de una proteína monoclonal asintomática y a menudo no reconocida.

¿Cuándo debemos buscar una proteína M?

Una proteína M es típicamente un hallazgo incidental cuando un paciente está siendo evaluado por cualquiera de una serie de síntomas o afecciones. Un gran estudio retrospectivo encontró que la detección de MGUS fue realizada principalmente por médicos de medicina interna. Las indicaciones para las pruebas fueron anemia, problemas relacionados con los huesos, creatinina elevada, velocidad de sedimentación globular elevada y neuropatía.

No se recomienda la detección sistemática de una proteína M en ausencia de sospecha clínica, dado el bajo riesgo de progresión maligna, la falta de efecto en los resultados del paciente, la carga emocional que lo acompaña y la falta de opciones de tratamiento.  La evaluación de la gammapatía monoclonal puede considerarse como parte del estudio de los síntomas y signos clínicos asociados y los hallazgos de laboratorio y de imagen ...................................

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628- Caso clínico: pruebas de función hepática alterada

Eduardo Martínez-Morillo , María García-García , Clara Barneo-Caragol, Alejandra Fernández Fernández , Francisco V Álvarez . Pancitopenia y neuropatía periférica en una mujer con pruebas de función hepática alterada. Clinical Chemistry. 2019; 65 (8): 956–961. Department of Biochemistry and Laboratory Medicine, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Spain

Descripción del caso

Una mujer de 39 años fue derivada al especialista en digestivo e hígado después de varias semanas de sentirse cansada, con quejas de dolor abdominal, náuseas y vómitos, y con pruebas de función hepática anormales. El paciente tenía buena salud general, con un índice de masa corporal de 21,2 kg /m2 , sin antecedentes médicos relevantes y un examen físico normal. Los estigmas de la enfermedad hepática crónica estaban ausentes. La paciente informó que había estado consumiendo 3 a 4 cervezas / día y no estaba tomando ningún medicamento. Una ecografía abdominal reveló esteatosis hepática. ( Los numerosos resultados análisis de sangre y orina se observan en el articulo completo). Ademas  pruebas de laboratorio para otras causas de enfermedad hepática, como hepatitis viral B y C, hepatitis autoinmune, enfermedad celíaca (biopsia endoscópica), la hemocromatosis [saturación de transferrina (%)] y la deficiencia de antitripsina α-1 (patrón de electroforesis de proteínas séricas) fueron negativas. Se realizó una biopsia hepática y los hallazgos histológicos incluyeron fibrosis de grado 2 a 3 y proliferación ductular, con núcleos glucogenados y microvacuolas y macrovacuolas citoplasmáticas en hepatocitos. Sin embargo, la microsteatosis no pudo confirmarse. Una determinación cuantitativa de cobre hepático reveló una concentración mayor de 739 μg / g de tejido. En pruebas genéticas para el el gen ATP7B, no se encontraron mutaciones.

Preguntas a considerar

¿Cuáles son las causas más frecuentes de las pruebas de función hepática anormales?

¿Cuáles son las causas más comunes de hipertrigliceridemia?

¿Cuáles son las causas potenciales de bajas concentraciones de ceruloplasmina en suero?

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Seguimiento del paciente

Según sus concentraciones séricas de ceruloplasmina y cobre en, la paciente fue diagnosticada con  enfermedad de Wilson (WD). El gastroenterólogo recomendó comer comidas más saludables y abstenerse de consumir alcohol y le recetó un tratamiento con acetato de zinc (50 mg, 3 veces / día) en junio de 2015.

Otras pruebas de laboratorio en las muestras del paciente revelaron pancitopenia (situación en la que existe una reducción simultánea en el número de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) y concentraciones muy bajas de cobre en suero y orina. En abril de 2017, la paciente comenzó a mostrar ciertos síntomas típicos de la neuropatía periférica: visión borrosa y hormigueo en las manos y pies. Como resultado, el tratamiento con zinc se suspendió en enero de 2018.

Resolucion de caso

Después de haber dejado de beber alcohol y tomar el medicamento de zinc, la salud general de la paciente en octubre de 2018 mejoró, con resultados de pruebas de laboratorio bioquímicas y hematológicas normales (excepto para la γ-glutamil transferasa), incluidas las concentraciones totales de cobre en suero. En base a estos resultados, decidimos realizar 2 pruebas adicionales en una muestra de suero: ceruloplasmina y cobre intercambiable (CuEXC). El resultado de la ceruloplasmina fue normal (19 mg / dL (IR, 16–45 mg / dL)) y CuEXC fue de 4,7 μg / dL.

El cobre intercambiable relativo [REC = CuEXC / cobre total (%)], una nueva prueba de diagnóstico para WD, también fue normal: 5.3% (IR, 2.8–7.8%). Ante esta nueva información, se descartó el diagnóstico de WD. La condición inicial del paciente se reclasificó como esteatohepatitis alcohólica, con sospecha de colestasis intrahepática. Los síntomas observados en 2017 son compatibles con la deficiencia de cobre iatrogénica inducida por zinc………….

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Ciudad de Buenos Aires, Argentina

627- Enzimas hepaticas elevas

Mazyar Malakouti, Archish Kataria, Sayed K. Ali,  Steven Schenker. Enzimas hepáticas elevadas en pacientes asintomáticos: ¿qué debo hacer? J Clin Transl Hepatol. 2017; 5(4): 394–403. Division of Gastroenterology and Nutrition, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, TX, USA.

Resumen

Las enzimas hepáticas elevadas son un escenario común que encuentran los médicos en la práctica clínica. Sin embargo, para muchos médicos, la evaluación de dicho problema en pacientes que no presentan síntomas puede ser un desafío. Falta evidencia que respalde un enfoque estandarizado para la evaluación. Aunque las alteraciones de las enzimas hepáticas podrían ser un fenómeno fisiológico normal en ciertos casos, también pueden reflejar una posible lesión hepática en otros, lo que requiere su evaluación y manejo adicionales. En este artículo,utilizando un algoritmo gradual proporcionamos una guía para los médicos de atención primaria a los efectos de interpretar la elevación anormal de las enzimas hepáticas en pacientes asintomáticos. Se adopta un enfoque esquemático que clasifica las alteraciones enzimáticas en función de un patrón (hiperbilirrubinemia hepatocelular, colestásica y aislada),

Introducción

La evaluación de los niveles anormales de enzimas hepáticas en un paciente sano puede representar un desafío incluso para un médico experimentado. Sin embargo, puede no ser necesario realizar una evaluación exhaustiva de todos los resultados anormales de la prueba, ya que expondría a muchos pacientes a riesgos y gastos de procedimiento innecesarios. Por el contrario, no investigar las elevaciones leves o moderadas de las enzimas hepáticas podría significar perder el diagnóstico temprano de posibles afecciones potencialmente mortales pero tratables.

Se ha vuelto más fácil y rápido obtener niveles de enzimas hepáticas en suero con pruebas de laboratorio automatizadas, lo que a su vez ha llevado a un aumento en el número de hallazgos anormales incidentales. Se estima que alrededor del 1% al 9% de los pacientes asintomáticos tienen niveles elevados de enzimas cuando se someten a pruebas de detección con paneles de función hepática estándar. En una encuesta de EE. UU. realizada entre 1999 y 2002, el 8,9% de la población del estudio mostró niveles elevados de alanina aminotransferasa (ALT), lo que representa un aumento con respecto a informes anteriores. Como todavía no se ha establecido un consenso, el objetivo de esta revisión es proporcionar a los médicos de atención primaria un enfoque sistemático para interpretar enzimas hepáticas anormales.

Discusión

La ALT elevada o  por encima del límite superior de la normalidad (30 unidades internacionales / L para hombres y 20 para mujeres, con un rango que varía entre diferentes laboratorios) en una población sin factores de riesgo identificables ya  se asocia con una mayor mortalidad relacionada con el hígado.  Sin embargo, hay algunas circunstancias en las que las elevaciones de las enzimas hepáticas son fisiológicas, por ejemplo, los niveles de fosfatasa alcalina (ALP) pueden aumentar durante el tercer trimestre del embarazo, y tanto AST como ALT pueden aumentar con el ejercicio vigoroso. 

Una investigación exhaustiva que combina un examen minucioso de la historia clínica y el examen físico, junto con pruebas de diagnóstico, histología hepática e imágenes, a menudo puede establecer un diagnóstico preciso. El enfoque inicial para una alteración aislada de la enzima hepática en una persona aparentemente sana debe comenzar con la repetición de la prueba para confirmar el resultado, a menos que el contexto clínico apunte hacia una etiología aparente, como una nueva exposición a medicamentos, etc. Si la anomalía persiste, la evaluación debe basarse en la magnitud de la elevación de la enzima. .............

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina