1061- Automatización de laboratorios en microbiología clínica

Abdessalam Cherkaoui, Jacques Schrenzel. "Automatización total de laboratorio para la detección e identificación rápida de microorganismos y sus perfiles de resistencia a los antimicrobianos. Front Cell Infect Microbiol. 2022; 12: 807668. Bacteriology Laboratory, Division of Laboratory Medicine, Department of Diagnostics, Geneva University Hospitals, Geneva, Switzerland.

Resumen (ChatGPT)

El artículo "Automatización total de laboratorio para la detección e identificación rápida de microorganismos y sus perfiles de resistencia a los antimicrobianos" publicado en Frontiers in Cellular and Infection Microbiology analiza la implementación y los beneficios de la automatización total de laboratorio (TLA) en microbiología. TLA implica la integración de varios procesos de laboratorio, como procesamiento de muestras, cultivo, identificación y pruebas de susceptibilidad, en un único sistema automatizado. Este artículo explora cómo TLA agiliza y acelera la detección e identificación de microorganismos, así como la evaluación de sus perfiles de resistencia a los antimicrobianos. Al reducir significativamente los tiempos de respuesta, TLA mejora la eficiencia de los laboratorios de microbiología de diagnóstico, lo que permite tomar decisiones de gestión de pacientes más rápidas y precisas. El artículo también destaca los desafíos y consideraciones asociados con la implementación de sistemas TLA, incluidos el costo, el mantenimiento y la validación. En general, la adopción de TLA en los laboratorios de microbiología tiene el potencial de revolucionar los flujos de trabajo de diagnóstico y mejorar los resultados de los pacientes al permitir la identificación oportuna y precisa de patógenos y sus patrones de resistencia.

Resumen

...." En un momento en que los procedimientos de pruebas bacteriológicas de diagnóstico se han vuelto más complejos y sus costos asociados aumentan constantemente, los beneficios esperados de la automatización total de laboratorio (TLA) no pueden ser simplemente una simple transposición de los procedimientos manuales tradicionales utilizados para procesar muestras clínicas. Por el contrario, la automatización debería impulsar un cambio fundamental en el flujo de trabajo del laboratorio e incitar a los usuarios a reconsiderar todos los enfoques utilizados actualmente en el diagnóstico, incluida la identificación precisa de patógenos y los métodos de prueba de susceptibilidad a los antimicrobianos. Esta revisión describe el impacto de TLA en la mejora de la eficiencia del laboratorio, así como una nueva solución totalmente automatizada para AST mediante pruebas de difusión en disco, y resume la evidencia de que la implementación de estos métodos puede afectar los resultados clínicos.

Introducción

El comienzo del siglo XIX se caracterizó por el desarrollo de un gran número de plantas industriales. Mejorar el rendimiento de la producción y, en última instancia, automatizar los procesos fue una motivación constante en el desarrollo industrial, principalmente por cuestiones de costes, pero a veces también por la seguridad de los trabajadores. 

Durante el siglo XX , la revolución electrónica permitió que la automatización aliviara a los humanos de tareas de manipulación rutinarias, tediosas y físicamente desafiantes. Entonces, la automatización apareció como la forma en que las empresas podían mejorar sus tasas de productividad sin aumentar su plantilla de empleados. La reducción de los costos operativos, la mejora de la disponibilidad de los productos, la producción con mayor confiabilidad y un mayor rendimiento son otros beneficios obvios que comúnmente se esperan de la automatización. Pero a pesar de un amplio consenso sobre esos beneficios, es necesario superar varios obstáculos antes de implementar sistemas automatizados, y esto es válido en varias áreas comerciales.

A medida que la automatización se hace realidad, surgen diferentes problemas relacionados con la aceptación de los trabajadores y su relación con las máquinas. Un gran número de trabajadores consideran la implementación de sistemas automatizados como una amenaza directa a su empleo. Por tanto, el éxito de los proyectos de automatización reside también en la forma de gestionar la implicación del personal, así como de identificar y abordar sus inquietudes. Hoy en día, la automatización se implementa de manera efectiva en casi todas las áreas comerciales, incluidos los laboratorios médicos. 

La bacteriología clínica siempre ha sido muy manual y laboriosa. A diferencia de otras disciplinas como la química clínica, la biología molecular, la inmunología y la hematología, la automatización total en bacteriología clínica no es una tarea fácil. El nivel de eficiencia de un sistema automatizado en bacteriología clínica depende en gran medida de su potencial para tratar muestras clínicas altamente heterogéneas, con varios tipos de contenedores, así como a procedimientos analíticos complejos.

Los primeros sistemas automatizados autónomos en bacteriología clínica se lanzaron en la década de 1970. Fueron diseñados para detectar el crecimiento bacteriano en muestras de hemocultivos utilizando cultivos en caldo (BACTEC™ 225, BACTEC™ 301 y BACTEC™ 460 que se lanzaron entre 1971 y 1974). La principal diferencia entre estos sistemas y las operaciones manuales, que todavía se usaban ampliamente en ese período, era que el crecimiento microbiano se detectaba automáticamente mediante el instrumento BACTEC™ en lugar de mediante la inspección visual.

La detección automática del crecimiento microbiano se realizó inicialmente añadiendo sustratos marcados radiactivamente al caldo. El metabolismo de estos sustratos provocó la liberación de dióxido de carbono marcado radiactivamente que el instrumento detecta específicamente. Cuando la cantidad de dióxido de carbono marcado radiactivamente alcanza un nivel predefinido, la botella se considera sospechosa de crecimiento microbiano. Este principio se ha perpetuado en los instrumentos de hemocultivo más recientes, con la excepción de que el marcado radiactivo ha sido reemplazado por fluorescencia......

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

1060- Teoria de los gérmenes

Fredric Carlsson.  La teoría de los gérmenes revisada: una visión no centrada sobre el resultado de la infección. Edited by Tadatsugu Taniguchi, Tokyo Daigaku Kikin, Meguro-ku, Japan. Proceeings of the National Academy of Sciences 2024; 121 (17) e2319605121

Resumen - ChatGPT

El artículo del PNA " Teoría de los gérmenes revisada: una visión no centrada sobre el resultado de la infección", profundiza el concepto tradicional de la teoría de los gérmenes, que postula que los microorganismos son los principales agentes responsables de las enfermedades infecciosas. Sin embargo, el artículo cuestiona esta noción al presentar una perspectiva no centrada sobre los resultados de la infección. Sugiere que el resultado de una infección está influenciado no sólo por las características del patógeno sino también por la respuesta inmune del huésped y otros factores ambientales. El artículo enfatiza la necesidad de considerar la interacción dinámica entre el patógeno, el huésped y el medio ambiente al estudiar enfermedades infecciosas. Al adoptar esta visión no centrada, los investigadores pueden obtener una comprensión más completa de los resultados de las infecciones y desarrollar estrategias más efectivas para la prevención y el tratamiento.

Resumen

...." La teoría de los gérmenes afirma que los microorganismos patógenos son los responsables de provocar enfermedades infecciosas. La teoría está inherentemente centrada en los microbios y no tiene en cuenta la variabilidad en la gravedad de la enfermedad entre individuos ni el portador asintomático, dos fenómenos que indican un papel importante de la variabilidad del huésped en el resultado de la infección. Recientemente se cuestionó el principio básico de la teoría de los gérmenes y se propuso un paradigma radicalmente centrado en el huésped, denominado “teoría completa del huésped”. Según este punto de vista, el patógeno se reduce a un desencadenante ambiental pasivo y el desarrollo de la enfermedad se debe más bien a inmunodeficiencias preexistentes del huésped. Aquí, consideramos los factores que determinan la gravedad de la enfermedad utilizando conocimientos establecidos sobre biología evolutiva, patogénesis microbiana e interacciones huésped-patógeno. Observamos que los datos disponibles respaldan una visión no centrada que reconoce roles clave tanto para el microbio causante como para el huésped a la hora de dictar el resultado de la infección".

Introducción

La teoría de los gérmenes sobre las enfermedades se desarrolló a mediados o finales del siglo XIX y es posiblemente el paradigma más importante en la historia de la medicina. Afirma que los patógenos microbianos son responsables de causar enfermedades infecciosas, es decir, denota causa y efecto. Las implicaciones de la teoría para la salud estaban revolucionando, proporcionando una justificación científica para prevenir (vacunas e higiene) y tratar (antibióticos) enfermedades transmisibles. Los postulados de Koch (Cuadro 1) establecieron un enfoque experimental para identificar positivamente agentes causantes de enfermedades y representan una piedra angular de la teoría de los gérmenes.

Cuadro 1. Postulados de Koch tal como se describen comúnmente.

1. El microbio debe encontrarse en todos los individuos que padecen la enfermedad, pero no en los individuos sanos.
2. El microbio debe aislarse de un individuo enfermo y desarrollarse en un cultivo puro.
3. El microbio cultivado debería causar enfermedad cuando se introduce en un huésped experimental sano.
4. El microbio debe volver a aislarse del huésped experimental y demostrarse que es el mismo que el original.

Es de destacar que Koch y otros científicos contemporáneos pronto se dieron cuenta de la existencia de portadores asintomáticos y excluyeron el requisito de que el patógeno no se encontrara en condiciones saludables. 

Sin embargo, la teoría se centra en los microbios por naturaleza y, por lo tanto, no explica por qué diferentes individuos infectados por el mismo patógeno pueden experimentar una gravedad de la enfermedad muy diferente o incluso ningún síntoma (portador asintomático). Esta situación sugiere que, si bien se requiere que el microbio cause la enfermedad, no es suficiente para dictar el resultado de la infección. De ello se deduce que se debe considerar la variabilidad en el estado del huésped, como señaló Dubos en 1955 cuando expresó sus “reflexiones sobre la teoría de los gérmenes”.

En un informe reciente sobre el resultado de la infección, Casanova cuestionó la teoría de los gérmenes y propuso en su lugar un nuevo paradigma centrado en el huésped, denominado “teoría completa del huésped”. Según este punto de vista, el microbio se equipara a un desencadenante ambiental que simplemente revela inmunodeficiencias subyacentes y preexistentes del huésped . Aquí, examinamos la importancia relativa del patógeno y el huésped en la determinación del resultado de la infección y argumentamos que es imperativo adoptar una visión no centrada, reconociendo roles clave tanto para el microbio causante como para el huésped......

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1059- ChatBots en salud: es mejor preguntar en Ingles

Andrea Gawrylewski, Los chatbots luchan por responder preguntas médicas en idiomas ampliamente hablados. Chief Newsletter Editor SCIAM 2024: Abril 

Resumen (ChatBots)

El artículo "Es mejor preguntar en inglés: evaluación multilingüe de modelos de grandes lenguaje para consultas de atención médica" explora la efectividad de estos grandes lenguajes (LLM) para responder consultas de atención médica en diferentes idiomas. El estudio evalúa el desempeño de LLM como el Chat GPT-3 en la comprensión y respuesta a preguntas médicas planteadas en inglés en comparación con otros idiomas. A través de pruebas rigurosas, los investigadores descubrieron que los LLM generalmente obtienen mejores resultados cuando las preguntas se hacen en inglés en comparación con otros idiomas. Esto sugiere que los modelos lingüísticos son más competentes en el procesamiento de consultas de atención médica en inglés, lo que destaca los desafíos potenciales en la comunicación de atención médica multilingüe y la necesidad de realizar más investigaciones para mejorar la comprensión del lenguaje multilingüe en este campo.

Ananya:   Dos chatbots populares mostraron cierta dificultad a la hora de proporcionar información médica cuando se les pedía responderen en español, hindi o mandarín.

........"  Introducir síntomas médicos en Google es tan común que los médicos han adoptado al motor de búsqueda "Doctor Google". Pero un recién llegado está rápidamente ocupando su lugar: "Doctor Chatbot". Las personas con preguntas médicas se sienten atraídas por la inteligencia artificial generativa porque los chatbots pueden responder preguntas redactadas en forma conversacional con resúmenes simplificados de información técnica compleja. Los usuarios que dirigen preguntas médicas a, por ejemplo, ChatGPT de OpenAI o Gemini de Google también pueden confiar en las respuestas comunicativas de la herramienta de IA más que en una lista de resultados de búsqueda .

Pero es posible que esa confianza no siempre sea acertada. Sigue existiendo la preocupación de si estos modelos pueden proporcionar de manera consistente respuestas seguras y precisas. Los nuevos hallazgos de un estudio, que se presentarán en la Conferencia Web de la Association for Computing Machinery en Singapur en mayo, subrayan ese punto: el GPT-3.5 de propósito general de OpenAI y otro programa de IA llamado MedAlpaca, que está entrenado en textos médicos, tienen más probabilidades de producir respuestas incorrectas a consultas sobre atención médica en chino mandarín, hindi y español en comparación con el inglés.

En un mundo donde menos del 20% de la población habla inglés, estos nuevos hallazgos muestran la necesidad de una supervisión humana más estrecha de las respuestas generadas por la IA en múltiples idiomas, especialmente en el ámbito médico, donde entender mal una sola palabra puede ser mortal. Alrededor del 14 % de la población de la Tierra habla mandarín, y aproximadamente el 8 % habla español e hindi cada uno, lo que los convierte en los tres idiomas más hablados después del inglés.

"La mayoría de los pacientes en el mundo no hablan inglés, por lo que desarrollar modelos que puedan servirles debería ser una prioridad importante", afirma el oftalmólogo Arun Thirunavukarasu, especialista en salud digital del Hospital John Radcliffe y de la Universidad de Oxford, que no participó en el estudio. Se necesita más trabajos antes de que el rendimiento de estos modelos en idiomas distintos del inglés coincida con lo que prometen al mundo de habla inglesa.

En un nuevo estudio (pre-impreso), los investigadores del Instituto de Tecnología de Georgia hicieron a los dos chatbots más de 2000 preguntas similares a las que suele hacer el público sobre enfermedades, procedimientos médicos, medicamentos y otros temas de salud general. Las consultas del experimento, elegidos entre tres conjuntos de datos médicos en inglés, luego se tradujeron al chino mandarín, hindi y español.

Para cada idioma, el equipo verificó si los chatbots respondían las preguntas de manera correcta, integral y apropiada, cualidades que se esperarían de la respuesta de un experto humano. Los autores del estudio utilizaron una herramienta de inteligencia artificial (GPT-3.5) para comparar las respuestas generadas con las respuestas proporcionadas en los tres conjuntos de datos médicos. 

Finalmente, los evaluadores humanos verificaron dos veces una parte de esas evaluaciones para confirmar que el IA era preciso. Thirunavukarasu, sin embargo, dice que se pregunta hasta qué punto coinciden la inteligencia artificial y los evaluadores humanos; Después de todo, las personas pueden estar en desacuerdo sobre las críticas a la comprensión y otros rasgos subjetivos. Un estudio humano adicional de las respuestas generadas ayudaría a aclarar las conclusiones sobre la utilidad médica de los chatbots, añade..........

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Articulo original (Ingles)

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1058- Tratamiento de fluidos corporales

Daisy Unsihuay, Ping Wang. Tratamiento de los fluidos corporales. ADLM- Clin Labor News 2024: 1 de marzo.  Hospital of the University of Pennsylvania and the Children’s Hospital of Philadelphia USA

El análisis de los fluidos corporales es crucial para el diagnóstico y manejo de diversos procesos patológicos. Estos fluidos se clasifican como "muestras no autorizadas" porque no cumplen con las afirmaciones de uso previstas por el fabricante. En consecuencia, se someten a procedimientos de validación para cumplir con los estándares regulatorios, pero los estudios de interferencia en fluidos corporales generalmente se llevan a cabo por separado durante este proceso de validación. La razón detrás de esto es que si los estudios de precisión mediante la mezcla de muestras de suero y fluidos corporales no encuentran diferencias significativas, ambas se consideran matrices similares. Como resultado, los límites de interferencia del fabricante para suero y plasma son transferibles para las pruebas de fluidos corporales.

Una revisión de la interferencia de hemólisis (H), ictericia(I) y lipemia (HIL) en los fluidos corporales sugiere variaciones en la frecuencia y magnitud de estas interferencias entre diferentes tipos de fluidos. Por ejemplo, los drenajes y los líquidos pericárdicos a menudo producen índices H e I más altos en comparación con el suero y otros tipos de fluidos corporales. Es de destacar que estos líquidos se incluyen con menos frecuencia en los estudios de validación en comparación con los líquidos serosos más utilizados, como los líquidos ascítico o pleural. Esto plantea dudas sobre si el enfoque actual de ampliar las reglas de HIL simplifica demasiado la complejidad de los fluidos corporales, lo que genera consideraciones para el desarrollo de reglas de señalización específicas de fluidos corporales basadas en HIL.

Medición de interferencias

Los estudios sobre interferencia se realizan comúnmente para imitar la interferencia endógena causada por la hemoglobina, la bilirrubina y los lípidos. Para la interferencia de la hemólisis, el hemolizado normalmente se prepara a partir de glóbulos rojos y se añade a la muestra de líquido corporal en concentraciones conocidas. Para simular la interferencia de la ictericia, se agrega una solución de conjugado de bilirrubina a las muestras de líquido. Reproducir la interferencia por lipemia o turbidez es un desafío debido a la ausencia de estándares que puedan explicar la variedad de lipoproteínas. Un enfoque que se emplea a menudo es añadir al líquido corporal una emulsión lipídica, como intralipid. En todos los casos, la solución adicional representa del 5 al 10% del volumen total 

Debido a que no existen umbrales de error total permitido (TAE) definidos para los analitos en los fluidos corporales, normalmente se adoptan umbrales conservadores del 10 al 15 % para la comparación con el fluido corporal de control. Otro enfoque para evaluar la interferencia implica diluciones utilizando fluidos corporales que presentan índices HIL naturalmente altos y comparar resultados entre los fluidos corporales diluidos y no diluidos.

Informes de resultados y utilidad clínica

Se pueden adoptar diferentes enfoques cuando se trata de informar resultados en presencia de interferencia. Algunos laboratorios pueden optar por utilizar las mismas reglas de señalización que se utilizan para el suero y publicar los resultados independientemente de la magnitud de la interferencia con un comentario que indique el tipo de interferencia y sugiera que el resultado se interprete con precaución. 

Otros laboratorios pueden embarcarse en el establecimiento de sus propias reglas de señalización para establecer umbrales de interferencia que, si se exceden, activarán una revisión para determinar si el resultado debe publicarse en función de la utilidad clínica o cancelarse si la interferencia es anormalmente alta. Dada la naturaleza irremplazable e irrecuperable de los fluidos corporales, es importante que cualquier resultado reportado sea lo más informativo posible a pesar de la interferencia.

Los estudios publicados sobre interferencias en los fluidos corporales sugieren que los valores de corte son ligeramente diferentes para ciertos analitos en comparación con el suero. Por ejemplo, un límite del índice H que causa un aumento del 10% en una proteína del líquido pleural puede ocurrir en menos del 50% del índice H indicado para el suero. Se debe prestar especial atención a la lactato deshidrogenasa (LDH), ya que es el analito más afectado en presencia de hemólisis (similar al suero) y los resultados aumentan rápidamente con cantidades crecientes de hemólisis. Por otro lado, se informa que los análisis de amilasa, creatinina y lipasa en líquidos serosos tienen umbrales marcadamente más bajos para la interferencia de ictericia que en muestras de suero. 

Por el contrario, la mayoría de los analitos presentan una tolerancia similar a la del suero para la interferencia lipémica. Integrar estos resultados con la utilidad clínica es fundamental para garantizar un tratamiento adecuado del paciente. Por ejemplo, utilizando los criterios de Light la presencia de hemólisis en un líquido pleural elevaría falsamente los resultados de LDH y aumentaría el riesgo de clasificar erróneamente un trasudado (<60 % de suero del URL) como exudado (≥60 % de suero del URL) . Asimismo, la presencia de interferencia ictérica en el líquido pleural puede disminuir falsamente los valores de colesterol, aumentando el riesgo de clasificar erróneamente un exudado (>45 mg/dL) como un trasudado (≤45 mg/dL).......

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1057- Biopsias liquidas: tecnología y profesionales involucrados

Mina Nikanjam Shumei Kato, Razelle Kurzrock. Biopsia líquida: tecnología actual y aplicaciones clínicas. J Hematol Oncol. 2022; 15: 131. Division of Hematology-Oncology, University of California San Diego, La Jolla USA.Medical College of Wisconsin Cancer Center, USA

                              Resumen de la publicación generada por ChatGPT-3.5;
                                         al final se puede leer el articulo original

Articulo informativo sobre la tecnología de biopsia líquida y sus aplicaciones clínicas en el perfil molecular del cáncer. Esta revisión destaca las tecnologías y los avances actuales en el campo, proporcionando información valiosa para los enfoques de oncología de precisión. Menciona ademas los profesionales involucrados en su investigación.

¿Cómo se capturan y enriquecen las CTC para su análisis en aplicaciones clínicas?

Las células tumorales circulantes (CTC) se capturan y enriquecen para su análisis en aplicaciones clínicas utilizando diversos métodos que explotan las propiedades únicas de estas células. El aislamiento y el análisis de las CTC desempeñan un papel crucial en la comprensión de la heterogeneidad tumoral, la predicción de la respuesta al tratamiento y el seguimiento de la progresión de la enfermedad en pacientes con cáncer. A continuación se muestran algunas técnicas comunes para capturar y enriquecer CTC:

1. Captura de células basada en biomarcadores: las CTC se pueden capturar utilizando biomarcadores específicos expresados en la superficie de estas células. Por ejemplo, el sistema CellSearch utiliza nanopartículas de ferrofluido para separar las CTC positivas para la molécula de adhesión de células epiteliales (EpCAM) de otras células sanguíneas.
2. Métodos de enriquecimiento positivo: técnicas como AdnaTest utilizan perlas recubiertas de anticuerpos específicas para el tipo de cáncer para capturar CTC, seguidas de una reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real para determinar los patrones de expresión en las células.
3. Métodos de enriquecimiento negativo: los métodos de enriquecimiento negativo implican la eliminación de células sanguíneas no deseadas para enriquecer la población de CTC. Por ejemplo, la clasificación de células activadas magnéticamente (MACS) captura células con nanopartículas magnéticas unidas a anticuerpos.
4. Tecnologías de enriquecimiento inmunomagnético: tecnologías como MagSweeper utilizan varillas magnéticas robóticas controladas por aliados y perlas magnéticas recubiertas de anticuerpos para aislar CTC en función de marcadores específicos.
5. Dispositivos de microfluidos: plataformas como la plataforma Target Selector CTC (Biocept) utilizan canales de microfluidos y cócteles de anticuerpos para capturar CTC y evaluar varios biomarcadores a nivel de proteínas y ADN.

Estos métodos permiten la captura y el enriquecimiento eficientes de CTC a partir de muestras de sangre, lo que permite el análisis posterior de ADN, ARN y proteínas derivadas de estas células. Al estudiar las CTC, los investigadores y médicos pueden obtener información valiosa sobre la biología del tumor, la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad en pacientes con cáncer.

¿Cuáles son algunas de las técnicas claves utilizadas para aislar y analizar ctDNA/cfDNA en biopsias líquidas?

Se utilizan varias técnicas claves para aislar y analizar el ADN tumoral circulante (ctDNA) y el ADN libre de células (cfDNA) en biopsias líquidas. Estas técnicas juegan un papel crucial en la detección de alteraciones genéticas y el seguimiento de la progresión de la enfermedad en pacientes con cáncer. Éstos son algunos de los métodos :

1. Reacción en cadena de la polimerasa digital en gotas (ddPCR): la ddPCR es una técnica sensible que puede detectar niveles bajos de material genómico, lo que la hace útil para identificar mutaciones raras y calcular variantes del número de copias.
2. Perlas, emulsión, amplificación y magnetismo (BEAMing): BEAMing es un método que combina PCR con citometría de flujo para detectar alteraciones en niveles muy bajos (tan bajos como 0,01%) con una alta concordancia con las pruebas de tejidos.
3. Secuenciación profunda de amplicones etiquetados (TAm-Seq): TAm-Seq es una técnica de secuenciación que permite la detección de mutaciones en ctDNA/cfDNA con alta sensibilidad y especificidad.
4. Perfiles personalizados de cáncer mediante secuenciación profunda (CAPP-Seq): CAPP-Seq es un método de secuenciación profunda que se utiliza para crear perfiles de ctDNA/cfDNA para identificar alteraciones procesables en pacientes con cáncer.
5. Secuenciación de bisulfito del genoma completo (WGBS-Seq): WGBS-Seq es una técnica que puede proporcionar información completa sobre los patrones de metilación del ADN en ctDNA/cfDNA, lo que puede ser valioso para la investigación del cáncer y la medicina personalizada.
6. Secuenciación completa del exoma (WES) y secuenciación completa del genoma (WGS): WES y WGS son técnicas poderosas que permiten el análisis de todo el exoma o genoma, respectivamente, proporcionando información detallada sobre las alteraciones genéticas en ctDNA/cfDNA.

Estas técnicas permiten a investigadores y médicos analizar ctDNA/cfDNA de biopsias líquidas con alta sensibilidad y especificidad, ofreciendo información valiosa sobre la heterogeneidad del tumor, la respuesta al tratamiento y la progresión de la enfermedad en pacientes con cáncer.

¿Cuáles son algunos de los beneficios potenciales del uso de biopsias líquidas para predecir la respuesta a la terapia de bloqueo de puntos de control inmunológico y la terapia dirigida en pacientes con cáncer?

Las biopsias líquidas ofrecen varios beneficios potenciales para predecir la respuesta a la terapia de bloqueo de puntos de control inmunológico y la terapia dirigida en pacientes con cáncer. Al analizar el ADN tumoral circulante (ctDNA), las células tumorales circulantes (CTC) y otros biomarcadores en muestras de sangre, las biopsias líquidas proporcionan información valiosa que puede guiar las decisiones de tratamiento y mejorar los resultados de los pacientes. Estos son algunos de los beneficios claves:

1. Evaluación temprana de la respuesta al tratamiento: las biopsias líquidas permiten la evaluación temprana de la respuesta al tratamiento de la terapia de bloqueo de puntos de control inmunológico y la terapia dirigida mediante el seguimiento de los cambios en los niveles de ctDNA y las alteraciones genéticas a lo largo del tiempo.
2. Detección de mecanismos de resistencia: las biopsias líquidas pueden ayudar a identificar mecanismos de resistencia a la terapia mediante la detección de mutaciones o alteraciones emergentes en el ctDNA y las CTC, lo que permite a los médicos ajustar las estrategias de tratamiento en consecuencia.
3. Selección de tratamiento personalizada: al analizar alteraciones genéticas y biomarcadores en biopsias líquidas, los médicos pueden personalizar la selección de tratamiento para pacientes con cáncer, eligiendo terapias que tienen más probabilidades de ser efectivas según el perfil molecular del paciente.
4. Monitoreo de la heterogeneidad del tumor: las biopsias líquidas brindan información sobre la heterogeneidad del tumor al capturar información genética de diferentes sitios del tumor y metástasis, lo que ayuda a adaptar los enfoques de tratamiento a las características específicas del tumor.
5. Herramienta de pronóstico: las biopsias líquidas pueden servir como herramienta de pronóstico al evaluar la carga tumoral, predecir la progresión de la enfermedad y evaluar la respuesta al tratamiento, lo que en última instancia guía la toma de decisiones clínicas y mejora los resultados de los pacientes.
6. Predicción de la respuesta de las células CAR-T: las biopsias líquidas pueden ayudar a predecir la respuesta de la terapia de células T con receptor de antígeno quimérico (CAR) mediante el análisis de biomarcadores y alteraciones genéticas en el ctDNA y las CTC, lo que ayuda a optimizar las estrategias de tratamiento de las células CAR-T.

En general, el uso de biopsias líquidas para predecir la respuesta a la terapia de bloqueo de puntos de control inmunológico y la terapia dirigida ofrece un enfoque dinámico y no invasivo para monitorear la eficacia del tratamiento, identificar mecanismos de resistencia y personalizar estrategias de tratamiento para pacientes con cáncer.....

1) Leer el articulo completo

2) Profesionales de la salud involucrados 

3) Exosomas en cancer

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Nueva presentación el 20 de Abril. 
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

1056- El Rincón del Lector: Literatura Universal

Editor: Dr A.E. Bagnarelli

Fuente: Chatbots

Introducción

El Día Mundial del Libro se celebra el 23 de abril con el objetivo de fomentar la lectura, y la industria editorial. Fue en 1988 cuando la UNESCO promovió por primera vez la celebración de este simbólico día para la Literatura Universal con el objeto de conmemorar el fallecimiento de los escritores Miguel de Cervantes, William Shakespeare y el Inca Garcilaso de la Vega. 

La Literatura es la mejor manera de aprender sobre el mundo porque los textos fundamentales de la literatura son el ADN de culturas enteras, a través de historias que fueron contadas y recontadas en innumerables veces y que han establecido las formas en que la percibimos. Es una de las expresiones artísticas mas antiguas de la humanidad.

A lo largo de los siglos, la Literatura Universal ha evolucionado en diferentes periodos y corrientes, dando lugar a obras que han marcado la historia de la cultura y cada uno de ellos tiene sus propias características. Hay numerosas formas de hacerlo y van surgiendo otras nuevas.

Con relación a los autores no es sencillo su encuadre debido a que numersos de ellos han podido moverse dentro de uno o más estilos, por diferente visión del mundo que perciben, motivos personales, políticos o del ambiente en el que se encuentran. 

En esta presentación las características de cada período/ estilo, es de acuerdo a la información suministrada por los Chatbots, pero dado el gran número de autores y sus obras, se han seleccionados solamente un número limitado de ellos.

El objeto de esta pagina es ir  presentando algunas autores y un resumen de lo que se considera su obra principal. El mismo temperamento se adoptara para el contenido de este Blog pagina 1030: Filosofía y Medicina.

Finalmente se debe recordar que la ABA tiene su Comisión de Cultura, siendo estas páginas que son sin fines de lucro, una contribución a la misma. 

Periodos, características, autores y algunas de sus obras 

1-  Antiguo: Desde el inicio de la escritura hasta el siglo V d.C.

Características principales: La literatura de esta época incluye epopeyas, mitos y leyendas, a menudo transmitidos oralmente antes de ser registrados por escrito. Predominio de la épica, la lírica y el teatro.Temas como la guerra, la religión, la naturaleza y el amor. Influencia de la mitología griega y romana.

Autores y grandes obras: Homero (Ilíada y Odisea), Ovidio (Metamorfosis).

2- Edad Media: Aproximadamente del siglo V al XV.

Características principales:  Desarrollo del teocentrismo y la religiosidad. Géneros como la poesía trovadoresca, la épica caballeresca y la literatura mística.

Autores y grandes obras: Dante Alighieri (Divina Comedia), Geoffrey Chaucer (Los cuentos de Canterbury), Giovanni Boccaccio (El Decamerón), 

3- Renacimiento: Siglos XIV al XVII.

Características principales: Antropocentrismo, recuperación de la cultura grecolatina, idealismo y búsqueda de la belleza. Auge del teatro, la novela y la poesía.

Autores y grandes obras: William Shakespeare (Otelo, Hamlet, Romeo y Julieta), Miguel de Cervantes (Don Quijote de la Mancha), François Rabelais (Gargantua y Pantagruel), Luís de Camões (Os Lusíadas).

4- Barroco: Siglo XVII-XVIII.

Características principales: Época de contrastes y excesos, con un estilo ornamental y retórico. Contraste entre la luz y la sombra, exuberancia ornamental, pesimismo y desengaño. Temas como la muerte, el paso del tiempo y la fugacidad de la vida.

Autores y grandes obras: Pedro Calderón de la Barca (La vida es un sueño), Francisco de Quevedo (El Buscón), Luis de Góngora (Soledades), Miguel de Cervantes (Don Quijote de la Mancha).

5- Ilustración: Siglo XVIII.

Características principales:  Énfasis en la razón, la ciencia y el pensamiento crítico. Racionalismo, crítica social, búsqueda del progreso y la felicidad. Desarrollo del ensayo, la novela epistolar y la fábula.

Autores y grandes obras: Jean-Jacques Rousseau (El contrato social), Voltaire (Candide), William Shakespeare (Romeo y Julieta).

6- Romanticismo: Finales del siglo XVIII hasta mediados del XIX.

Características principales: Celebración de la emoción, la naturaleza y lo irracional. Exaltación del individuo, la libertad, la imaginación y la naturaleza. Predominio de la poesía lírica y la novela.

Autores y grandes obras: Johann Wolfgang von Goethe (Fausto), Victor Hugo (Los miserables), Lord Byron (Don Juan).  Gustavo Adolfo Bécquer (Rimas y Leyenda)

7- Realismo : Siglo XIX.

Características principales: Enfoque en la representación precisa de la vida cotidiana y la naturaleza humana. Objetividad, descripción detallada de la realidad social, crítica social y psicológica. Auge de la novela realista.

Autores y grandes obras:  Gustave Flaubert (Madame Bovary), Charles Dickens (Oliver Twist), Leo Tolstoy (Guerra y paz), Fiódor Dostoievski (Crimen y Castigo)

8- Vanguardia: Principios del siglo XX

Características principales: Experimentación con la forma y el lenguaje.  Ruptura con las formas tradicionales, búsqueda de la experimentación formal y estética.

Autores y grandes obras: Ruben Dario (Azul), Jose Marti (Versos sencillos), Marcel Proust (En busca del tiempo perdido)  James Joyce (Ulises), Virginia Woolf (La Señora Dalloway) , Franz Kafka (Metamorfosis). Anton Chejov (La muerte de un funcionario) 

9- Post-moderno:  Desde mediados del siglo XX hasta la actualidad.

Características principales: La literatura post-moderna es un movimiento literario que surgió a mediados del siglo XX, en respuesta a los movimientos modernistas de principios del siglo. Se caracteriza por una ruptura con las tradiciones literarias anteriores, una actitud y desconfianza hacia los grandes relatos y una predilección por la fragmentación, la ironía y el juego.

Autores y grandes obras: Gabriel García Márquez (Cien años de soledad); Julio Cortázar (Rayuela); Jorge Luis Borges (Ficciones, El Aleph); Italo Calvino (El barón rampante); Salman Rushdie: (Los versos satánicos); John Fowles (La mujer del teniente francés);Vladimir Nabokov (Lolita); Thomas Pynchon (El arco iris de la gravedad); Donald Barthelme (La ciudad de cristal). Umberto Eco (El nombre de la rosa). Milan Kundera (La insoportable levedad del ser); David Foster Wallace (La broma infinita).

1055- Ciencia y un año sabático

K Wonder Darwin. La magia de cambiar la vida al tomar un año sabático. EMBO Rep. 2024; 25(2): 459–460.  New York University Grossman School of Medicine, New York.

Resumen (Chat-GPT

El artículo de EMBO Rep profundiza  el poder transformador de tomarse un año sabático, destacando su profundo impacto en la investigación científica y el crecimiento personal. Trazando paralelismos con la "magia de cambiar la vida  para poner orden " de Marie Kondo, el artículo sugiere que los años sabáticos pueden servir de manera similar para ordenar la vida profesional y personal, fomentando una creatividad y una perspectiva renovadas. Enfatiza los beneficios de alejarse temporalmente de las rutinas diarias para buscar nuevas experiencias, colaboraciones y conocimientos. A través de anécdotas y conocimientos de científicos de los que se han tomado años sabáticos, el artículo ilustra cómo estas pausas pueden conducir a avances en la investigación, el avance profesional y el bienestar general. Al abrazar la "magia de de cambiar la vida  al tomar un año sabático", los científicos pueden rejuvenecer su pasión por la ciencia, obtener nuevos conocimientos y, en última instancia, contribuir de manera más significativa en sus campos de acción.

..." Una vez le mencioné a un editor en una conferencia. que estaba a punto de tomarme un año sabático, lo que resultó en un breve comentario sobre los mismos (Clevers et al, 2015 ). Por definición, un año sabático es un descanso del trabajo y muchas instituciones académicas permiten a sus profesores visitar otro instituto de investigación durante un período prolongado después de que se les haya otorgado la titularidad. 

Sorprendentemente, a menudo cubren el 100% del salario durante este tiempo, lo que puede ahorrar valiosos dólares en subvenciones para investigación. Para la mayoría de nosotros, esto no significa un abandono total del laboratorio o la oficina, sino más bien una oportunidad de aprender algo nuevo. Un año sabático parecía una idea fantástica después de que a finales de 2012 nos azotara la supertormenta Sandy, que afectó enormemente a la ciudad de Nueva York. La confusión producida por cuatro traslados de laboratorio después de la tormenta me convenció de que necesitaba un cambio de escenario, aunque fuera por unas pocas semanas. Pero no es necesario que se produzca un desastre natural para inspirar un año sabático. 

Raphael Valdivia de la Universidad de Duke explicó que “necesitaba un reinicio, un cambio de ambiente, una oportunidad de probar algo nuevo y sobre todo tener tiempo y espacio para pensar. Quería reavivar ese entusiasmo de mis días de postdoctorado, cuando la ciencia era simplemente divertida”. Randy Hampton de UCSD señaló que “el año sabático es la oportunidad más rara en el espacio de trabajo general. Casi no hay otros nichos ocupacionales que consideren siquiera este tipo de libertad subsidiada. Durante mucho tiempo, dudé en dejar mi laboratorio por un tiempo, pero la libertad que obtuvo el grupo, y tal vez el respiro, fue una ventaja. En segundo lugar, exploré algunas cosas que realmente me interesaban, no para su aplicación directa al trabajo que hacemos, sino cosas sobre las que tenía mucha curiosidad y pensé que me reconfortarían”.

La primera decisión, y quizás la más importante, es con quién tomarse un año sabático. Raphael sugirió: “sal de la ciudad y prueba algo completamente diferente. Si es posible, entra a un laboratorio y haz experimentos. Charla con estudiantes, socialice con nuevos colegas, explore su nuevo entorno”. Para mí, como microbiólogo acreditado, necesitaba empezar a preocuparme por el asediado huésped que lucha por derrotar a mi microbio de interés, el Mycobacterium tuberculosis , también conocido como el "tejón de miel" de los patógenos (Darwin, 2021 ). 

El sistema inmunológico siempre me había intimidado: una red celular y molecular bizantina que quiere  sacarme los ojos cada vez que intento entender su funcionamiento. Sin embargo, superé este deseo equivocado y me comuniqué con Russell Vance del UC Berkeley, quien quería desarrollar un programa de tuberculosis en su laboratorio. Su investigación se centra en cómo detectamos y respondemos a los microbios invasores, que es una función principal del sistema inmunológico innato. Si bien la mayoría de los humanos se defienden con éxito contra los constantes ataques de agentes infecciosos, muchos microbios han evolucionado para evadir o persistir ante cualquier cosa que les depare el sistema inmunológico. 

Dado que M. tuberculosis se encuentra entre estos patógenos, Russell estaba ansioso por comprender mejor cómo algunos huéspedes suprimen su crecimiento mejor que otros, pero tuvo que convencer a su equipo de estudiar un organismo nuevo y difícil en un laboratorio que tenía poco que hacer sin tener experiencia de haber trabajando con él. El momento de nuestros intereses mutuos funcionó perfectamente porque Russell había establecido un "staybattical", un descanso de sus deberes administrativos y docentes, para adquirir más experiencia con M. tuberculosis .

Le enseñé a Russell lo básico: si bien hacer placas de agar y configurar infecciones por aerosol puede parecer simple, hay muchos consejos y trucos que a menudo no son intuitivos en los protocolos escritos. Creo que tener este nuevo conocimiento le permitió realizar con más confianza los experimentos con M. tuberculosis en su laboratorio. Para mí, fue esta experiencia lo que me permitió apreciar mejor las muchas formas en que los hosts detectan y resisten las infecciones. También evalué mucho mejor los desafíos que implica tratar de comprender mecanismos moleculares complejos en organismos multicelulares.

Gran parte de la planificación se toma en un año sabático, lo que puede impedir que algunos académicos se tomen uno. En la Facultad de Medicina Grossman de la Universidad de Nueva York, debemos solicitar permiso para tomar un año sabático con hasta un año de anticipación. Además, si tiene financiación externa, las instituciones otorgantes deben saber por qué no se retira el salario de sus cuentas. Otro desafío importante es elegir una ubicación, lo que puede afectar drásticamente su costo. 

La mayoría de la gente no puede cobrar a sus instituciones o subvenciones por el alojamiento y si su anfitrión no tiene una habitación libre, tendrá que buscar un lugar para vivir. Algunas instituciones tienen alojamiento u ofrecen intercambios de casas sabáticas, por lo que vale la pena preguntar si hay un sitio Web que indique el alojamiento disponible en la institución anfitriona. 

Finalmente opté por un sitio de alquiler vacacional que pagué de mi propio bolsillo y Russell me ayudó a revisar los listados antes de comprometerme. Tampoco tenía automóvil, por lo que era importante para mí poder desplazarme a pie o en transporte público si no podía conseguir que alguien en el campus me llevara.......

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. 
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Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

  

1054- Síndrome antifosfolípido trombótico

Hannah Cohen Maria, Efthymiou Katrien, M. J. Devreese. Monitorización de la anticoagulación en el síndrome antifosfolípido trombótico. Elsevier-J Thromb Haemost. 2021;19:892–908. Haemostasis Research Unit, Department of Haematology, University College London, London, UK

Resumen (ChatGPT)

El artículo "Monitoreo de la anticoagulación en el síndrome antifosfolípido trombótico" publicado en el Journal of Thrombosis and Haemostasis analiza los desafíos y estrategias para monitorear la terapia anticoagulante en pacientes con síndrome antifosfolípido trombótico (SAF). El SAF es un trastorno autoinmune caracterizado por coágulos sanguíneos recurrentes y complicaciones del embarazo. La terapia anticoagulante es crucial en el manejo del SAF para prevenir la formación de coágulos sanguíneos y sus complicaciones asociadas. Sin embargo, monitorear la efectividad y seguridad de la anticoagulación en pacientes con SAF puede resultar complejo debido a factores como la variabilidad en la respuesta individual a los anticoagulantes, las interacciones con otros medicamentos y la presencia de comorbilidades. El artículo revisa diferentes pruebas de laboratorio utilizadas para evaluar la eficacia de la anticoagulación, como el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y los ensayos anti-Xa. También analiza el papel de los anticoagulantes más nuevos, como los anticoagulantes orales directos (ACOD), en el tratamiento del SAF y sus posibles ventajas sobre los anticoagulantes tradicionales como la warfarina. En general, el artículo proporciona información valiosa sobre la monitorización y el tratamiento de la terapia anticoagulante en pacientes con SAF trombótico, destacando la necesidad de enfoques individualizados basados ​​en factores específicos del paciente y en el criterio clínico.

Resumen

....." La anticoagulación es fundamental para el tratamiento del síndrome antifosfolípido trombótico (SAF). El tratamiento anticoagulante estándar para el SAF trombótico es warfarina de por vida o un antagonista alternativo de la vitamina K. El papel de los anticoagulantes orales directos para el SAF trombótico no está establecido debido a la falta de evidencia definitiva y recientemente se ha abordado en guías internacionales. Otras opciones anticoagulantes incluyen heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada y fondaparinux.

En pacientes con SAF, el anticoagulante lúpico puede afectar las pruebas de monitorización de la coagulación dependiente de fosfolípidos, de modo que es posible que no reflejen la verdadera intensidad de la anticoagulación. La evaluación precisa de la intensidad de la anticoagulación es esencial para optimizar la dosis de anticoagulante y facilitar la resolución del trombo, minimizar el riesgo de trombosis o hemorragia recurrente e informar la evaluación de si la trombosis recurrente está relacionada con la trombosis irruptiva durante el tratamiento con anticoagulación terapéutica, anticoagulación subterapéutica, falta de adherencia o resultados falsos y orientar el tratamiento de las hemorragias. El conocimiento de la intensidad del anticoagulante también sirve para evaluar y comparar los regímenes de anticoagulación en estudios clínicos.

Las consideraciones con respecto a la dosificación de anticoagulación y/o la monitorización de pacientes con SAF trombótico, sustentan el manejo apropiado en situaciones especiales, en particular insuficiencia renal grave relacionada con SAF, nefropatía relacionada con SAF/lupus eritematoso sistémico y/o trombocitopenia relacionada con SAF. La dosificación y monitorización de anticoagulantes en pacientes con SAF trombótico también requieren consideración en el SAF refractario a los anticoagulantes y durante el embarazo. En esta revisión, resumimos las pruebas generalmente utilizadas en el seguimiento de la terapia anticoagulante, el uso de los principales anticoagulantes considerados para el SAF trombótico, los efectos del anticoagulante lúpico en las pruebas de seguimiento de la anticoagulación y las estrategias para un seguimiento anticoagulante adecuado en el SAF trombótico.

Introducción

El síndrome antifosfolípido (SAF) es un trastorno autoinmune adquirido caracterizado por trombosis y/o morbilidad durante el embarazo en asociación con anticuerpos antifosfolípidos persistentes (aPL), anticoagulante lúpico (LA), anticardiolipina (aCL) y/o anti-beta-2-glicoproteína I (aβ2GPI). La trombosis puede ser venosa, arterial y/o microvascular. En el SAF catastrófico (CAPS), que es la forma más grave de SAF, y ocurre en aproximadamente el 1% de los pacientes con SAF, tiene una tasa de mortalidad de ~30%, y se asocia principalmente con trombosis de múltiples vasos pequeños que conducen a un síndrome micro-angiopático diseminado. En un estudio prospectivo, el SAF trombótico, se observa en aproximadamente 15% de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), y fue un predictor importante de daño orgánico irreversible y muerte.

Las principales manifestaciones trombóticas del SAF son las trombosis venosas profundas (TVP) de las extremidades inferiores y las embolias pulmonares, o los accidentes cerebrovasculares y los ataques isquémicos transitorios (AIT), que representan aproximadamente el 50% y el 30%, respectivamente. Una revisión sistemática estimó que el 10% de los pacientes con TVP tienen aPL, con una prevalencia de SAF trombótico en individuos con un primer episodio de tromboembolismo venoso (TEV) no provocado en el 9 de los casos, ambos en un estudio prospectivo en 290 pacientes.y un estudio transversal en 491 pacientes < 50 años. Las revisiones sistemáticas sugieren que aproximadamente el 14% de los pacientes con accidentes cerebrovasculares isquémicos y el 17% de los menores de 50 años tienen aPL. Estas cifras, así como la prevalencia estimada de SAF, 50/100.000 de la población, con aproximadamente el 80% de los pacientes con TVP o embolia pulmonar, y el 45% con accidente cerebrovascular o AIT, sugieren un posible infradiagnóstico del SAF trombótico.

La anticoagulación es fundamental para el tratamiento del SAF trombótico. El tratamiento anticoagulante estándar para el SAF trombótico es la warfarina de por vida o un antagonista alternativo de la vitamina K (AVK) . El papel de los anticoagulantes orales directos (ACOD) para el SAF trombótico no se ha establecido debido a la falta de evidencia definitiva y estos estudios se han abordado en la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) y en el 16th International Congress on Antiphospholipid Antibodies Task Force Report on APS Treatment Trends Guidance. Las opciones de anticoagulantes parenterales en el SAF incluyen heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada (HNF) y fondaparinux. La HBPM, en combinación con dosis bajas de aspirina (LDA), es el tratamiento estándar para el SAF trombótico durante el embarazo....

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Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
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1053- Ensayos de generación de trombina

Lars L. F. G. Valke, Sanna Rijpma, Danielle Meijer, Saskia E. M. Schols, Waander L. van Heerde. Ensayos de generación de trombina para personalizar el tratamiento en enfermedades hemorrágicas y trombóticas. Front Cardiovasc Med. 2022; 9: 1033416. Department of Hematology, Radboud University Medical Center, Nijmegen, Netherlands

Resumen( ChatGPT)

El artículo publicado en Frontiers in Cardiovascular Medicine explora la utilidad de los ensayos de generación de trombina (TGA) para adaptar las estrategias de tratamiento tanto para los trastornos hemorrágicos como para los trombóticos. Estos ensayos proporcionan información valiosa sobre la dinámica de la formación de trombina y ofrecen un enfoque más personalizado para el tratamiento de pacientes con anomalías hemostáticas. Al evaluar los perfiles individuales de generación de trombina, los médicos pueden comprender mejor la propensión de un paciente a sufrir hemorragias o coagulaciones y ajustar los regímenes de tratamiento en consecuencia. El artículo analiza cómo los TGA pueden mejorar la eficacia y seguridad de la terapia anticoagulante, guiar las estrategias de transfusión y ayudar en la evaluación del riesgo trombótico en diversos entornos clínicos. En general, la integración de los TGA en la práctica clínica tiene el potencial de optimizar los resultados de los pacientes al facilitar intervenciones específicas basadas en perfiles hemostáticos individuales.

Resumen

El tratamiento de los trastornos hemorrágicos y trombóticos está altamente estandarizado y se basa en pautas de medicina basadas en evidencia. Estos esquemas de tratamiento basados ​​en evidencia son bien aceptados, pero pueden conducir a un tratamiento insuficiente o a una sobredosis, porque no se tienen en cuenta las propiedades hemostáticas de los individuos. Esto puede potencialmente introducir complicaciones hemorrágicas o trombóticas en pacientes individuales. Con la incorporación de parámetros farmacocinéticos (PK) y farmacodinámicos (PK-PD), basados ​​en ensayos globales como los ensayos de generación de trombina (TGA), se puede aplicar un enfoque más personalizado para tratar trastornos hemorrágicos o trombóticos. En esta revisión, discutiremos la literatura reciente sobre los aspectos técnicos de los TGA y la relación con el diagnóstico y tratamiento de los trastornos hemorrágicos y trombóticos. En pacientes con trastornos hemorrágicos, como hemofilia A o deficiencia de factor VII, los TGA se pueden utilizar para identificar pacientes con un fenotipo hemorrágico más grave y también en el tratamiento con terapia no sustitutiva y/o terapia de derivación. Estos ensayos también tienen una función en pacientes con tromboembolismo venoso, pero el uso de TGA en pacientes con trombosis arterial es menos claro. Sin embargo, existe un papel potencial para los TGA en el seguimiento de la terapia antitrombótica (a largo plazo), por ejemplo con el uso de anticoagulantes orales directos. Finalmente, esta revisión discutirá las controversias, limitaciones y lagunas de conocimiento en relación con la introducción de TGA para personalizar la medicina en la práctica médica diaria.

Introducción

La hemostasia consiste en una serie de procesos altamente equilibrados para garantizar el flujo sanguíneo y prevenir trombosis y sangrado innecesarios. Un cambio en este equilibrio puede conducir a cualquiera de estas afecciones con morbilidad y mortalidad asociadas y un deterioro de la calidad de vida . En pacientes con trombosis, este equilibrio se ha desplazado a un estado con mayor activación de factores protrombogénicos, mientras que en pacientes con trastornos hemorrágicos se asocia con una incapacidad para garantizar una formación suficiente y estable de un tapón plaquetario. El tratamiento de ambos trastornos está altamente estandarizado y se basa en pautas de medicina basadas en evidencia.

El trastorno hemorrágico relacionado con la coagulación más conocido, la hemofilia A (HA), se asocia con un alto riesgo de hemorragia debido a una deficiencia del factor de coagulación (F) VIII. Los pacientes con HA grave, que tienen un nivel de actividad de FVIII <1 UI/dL, se tratan con terapia profiláctica de reemplazo del factor de coagulación para prevenir hemorragias y daños articulares posteriores. 

Los esquemas de terapia profiláctica están estandarizados y ajustados de acuerdo con los niveles mínimos de actividad del FVIII . Sin embargo, algunos pacientes con niveles adecuados de actividad de FVIII todavía experimentan síntomas de sangrado. Por otro lado, los pacientes con trombosis reciben tratamiento con terapia anticoagulante, por ejemplo, anticoagulantes orales directos (ACOD) en caso de tromboembolismo venoso (TEV). 

La dosis de esta terapia se basa en ensayos controlados aleatorios a gran escala y es eficaz para prevenir la trombosis recurrente en la mayoría de los pacientes, sin la introducción de complicaciones hemorrágicas. No obstante, algunos pacientes experimentan trombosis recurrente a pesar del cumplimiento adecuado del tratamiento, mientras que otros experimentan hemorragias potencialmente mortales con la misma dosis terapéutica. Por lo tanto, a pesar de la medicina actual basada en la evidencia más avanzada, el diagnóstico y tratamiento de pacientes con trastornos hemostáticos posiblemente sea subóptimo debido a un tratamiento insuficiente en un paciente o a una sobredosis en el otro. Ambos introducen un riesgo de hemorragia y complicaciones trombóticas en el paciente individual.

Los ensayos para analizar pacientes con trastornos trombóticos y hemorrágicos consisten en ensayos de detección como el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo tromboplásico parcial activado (TTPA) y los ensayos de confirmación de factores de coagulación específicos, como determinaciones del nivel de actividad de FVIII y proteína C. Ambos tipos de ensayos investigan una determinada parte de la cascada de coagulación y no tienen en cuenta los procesos entrelazados.

Un ensayo de hemostasia global puede medir estos múltiples procesos . Existen varios ensayos de hemostasia global, todos con la idea de proporcionar una impresión más detallada del equilibrio hemostático de cada paciente. El médico puede utilizar estos parámetros junto con las características personales del paciente, como el uso concomitante de medicamentos y comorbilidades que interfieren con la coagulación, para proporcionar un cuadro clínico aplicable al cual eventualmente adaptar la terapia.

En esta revisión discutiremos la literatura reciente sobre los ensayos de generación de trombina en relación con el tratamiento de los trastornos hemorrágicos y trombóticos. Los ensayos que utilizan sangre total o que investigan la fibrinólisis están fuera del alcance de esta revisión. Para los trastornos hemorrágicos, la atención se centrará principalmente en la HA, ya que es el trastorno hemorrágico relacionado con la coagulación más prevalente. En el caso de los trastornos trombóticos, la atención se centrará en los trastornos tromboembólicos venosos y el tratamiento con ACOD, heparinoides y antagonistas de la vitamina K (AVK). Además, discutiremos las controversias, limitaciones y lagunas de conocimiento en relación con la introducción de ensayos globales basados ​​en plasma para personalizar la medicina en la práctica médica diaria....

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1052- Microangiopatías trombóticas

Gemma L. Thompson, David Kavanagh. Diagnóstico y tratamiento de la microangiopatía trombótica. Int J Lab Hematol. 2022; 44 (1): 101–113.  Complement Therapeutics Research Group, Translational and Clinical Research Institute, Newcastle University, Newcastle upon Tyne UK

Resumen (ChatGPT)

En el artículo "Diagnóstico y tratamiento de la microangiopatía trombótica" publicado en el International Journal of Laboratory Hematology, los autores profundizan en las complejidades de identificar y tratar la microangiopatía trombótica (MAT). Esta afección abarca un espectro de trastornos caracterizados por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y trombosis microvascular. El artículo explora diversas técnicas de diagnóstico, incluidas pruebas de laboratorio y modalidades de imágenes, cruciales para una identificación precisa de la MAT. Además, los autores analizan las estrategias de tratamiento y enfatizan la importancia de una intervención rápida para mitigar el riesgo de daño a los órganos y mejorar los resultados de los pacientes. El artículo proporciona información sobre terapias emergentes y destaca la necesidad de realizar más investigaciones para mejorar nuestra comprensión y manejo de esta desafiante afección.

Resumen

La microangiopatía trombótica (MAT) se caracteriza por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática y daño de órganos terminales. Las MAT tienen una fisiopatología subyacente variable y, por lo tanto, pueden presentarse con una variedad de presentaciones clínicas. La afectación renal es común ya que el riñón es particularmente susceptible al daño endotelial y la oclusión microvascular. Las MAT requieren una rápida evaluación, diagnóstico e inicio de un tratamiento adecuado debido a la alta morbilidad y mortalidad asociadas a ellas. La investigación innovadora sobre la patogénesis de las MAT durante los últimos 20 años ha impulsado el desarrollo exitoso de terapias dirigidas que revolucionan los resultados de los pacientes. Esta revisión describe las presentaciones clínicas, la patogénesis, las pruebas de diagnóstico y los tratamientos para las MAT.

1. Introducción

La microangiopatía trombótica (MAT) describe un estado patológico en el que los vasos están ocluidos por trombos ricos en plaquetas, lo que provoca trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática (MAHA).  Dependiendo de la causa de la MAT, los trombos pueden ser sistémicos o, más comúnmente, intrarrenales, e inevitablemente provocan daño a los órganos terminales.

La presentación clínica de la MAT puede variar y el diagnóstico diferencial es amplio, por lo que las pruebas de laboratorio son importantes junto con una anamnesis y un examen completos. La trombocitopenia, la MAHA y el daño a órganos terminales son los elementos comunes de todas las MAT. La trombocitopenia se debe a la agregación plaquetaria y la formación de trombos. La MAHA es causada por la fragmentación de los glóbulos rojos en la microvasculatura, y se observan esquistocitos en los frotis de sangre periférica. La lactato deshidrogenasa (LDH) aumenta debido a la isquemia tisular y la lisis celular. La haptoglobina plasmática baja es un marcador de hemólisis, ya que se une a la hemoglobina libre y los macrófagos eliminan el complejo. La prueba de Coombs generalmente es negativa, excepto en el síndrome urémico hemolítico neumocócico . La prueba de coagulación es normal en la MAT, en contraste con el PT y el aPTT que estan elevados y el fibrinógeno disminuido en la coagulación intravascular diseminada.

La afectación renal es común en la mayoría de las MAT debido a su vulnerabilidad a la oclusión y al daño endotelial. En cada MAT pueden ocurrir manifestaciones extrarrenales y no siempre ayudan con la identificación de la etiología. 

Las MAT pueden tener una alta tasa de mortalidad. El diagnóstico y tratamiento rápidos son clave para la supervivencia y la calidad de vida de los pacientes. En esta revisión, discutiremos la presentación clínica, el diagnóstico y el tratamiento de los diferentes tipos clínicos de MAT.

2. Incidencia y patogenia de la púrpura trombótica trombótica

La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es una forma sistémica rara de MAT debido a una deficiencia grave de ADAMTS13. La ADAMTS13 es una enzima (una desintegrina y metaloproteasa con trombospondina tipo13), que escinde el factor von Willebrand (VWF).  La deficiencia de ADAMTS13 en TTP da como resultado la formación de multímeros de VWF ultragrandes en el endotelio. La unión de las plaquetas a estos multímeros ultragrandes se produce en condiciones de alto cizallamiento, que desenredan el VWF y exponen el sitio de unión de las plaquetas. Esto conduce a la adhesión, agregación y, en última instancia a la formación de trombos microvasculares.

La PTT es rara en el Reino Unido con una incidencia anual de seis por millón. La PTT puede ser adquirida (aPTT) o congénita (cPTT). La aPTT es la forma común de PTT en adultos y ocurre secundaria a autoanticuerpos anti-ADAMTS13. La  cPTT es la forma más común de PTT en niños y es responsable de aproximadamente 5% de los casos en adultos. La  cTTP ocurre debido a mutaciones recesivas en el gen ADAMTS13 . Si bien una deficiencia funcional de ADAMTS13 es esencial para el diagnóstico de PTT, no es suficiente para causar la enfermedad. Se han identificado múltiples desencadenantes secundarios que inician la enfermedad, entre los que se incluyen el embarazo y la infección.............

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1051- Trombocitopenia en el embarazo

Allyson M. Pishko, Ariela L. Marshall. Trombocitopenia en el embarazo. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2022 ; 2022(1): 303-311. Department of Medicine, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia, PA.

Resumen (ChatGPT)

The Hematology American Society of Hematology (ASH) Educational Program proporciona información valiosa sobre diversas afecciones hematológicas, incluida la trombocitopenia durante el embarazo. La trombocitopenia, caracterizada por un recuento bajo de plaquetas, plantea desafíos únicos durante el embarazo debido a los riesgos potenciales de complicaciones maternas y fetales de  sangrado durante el parto. The ASH Educational Program  cubre la etiología, el diagnóstico y las estrategias de manejo de la trombocitopenia en personas embarazadas, incluido el diagnóstico diferencial de la trombocitopenia gestacional, la púrpura trombocitopénica inmunitaria  y la preeclampsia. Los enfoques de tratamiento pueden implicar corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa y, en casos graves, transfusiones de plaquetas. Es probable que el programa enfatice la importancia de un enfoque multidisciplinario que involucre a el laboratorio, obstetras y neonatólogos para optimizar los resultados maternos y fetales y al mismo tiempo garantizar el manejo adecuado de la trombocitopenia durante el embarazo.

Resumen

A menudo se consulta a los hematólogos por trombocitopenia durante el embarazo, especialmente cuando existe la preocupación de una etiología no específica del embarazo o un recuento de plaquetas insuficiente para los desafíos hemostáticos del parto. La gravedad de la trombocitopenia y el inicio del trimestre pueden ayudar a guiar el diagnóstico diferencial. Los hematólogos deben conocer los signos típicos de la preeclampsia con características graves y otros trastornos hipertensivos del embarazo para ayudar a distinguir estas afecciones, que generalmente se resuelven con el parto, de otras microangiopatías trombóticas (MAT) (p. ej., púrpura trombocitopénica trombótica o MAT mediada por complemento). Las pacientes con afecciones trombocitopénicas crónicas, como la trombocitopenia inmunitaria, deben recibir asesoramiento sobre la seguridad y eficacia de diversos medicamentos durante el embarazo. El tratamiento de pacientes embarazadas con trombocitopenia inmune crónica que son refractarias a los tratamientos de primera línea es un área que merece más investigación. Esta revisión utiliza un enfoque basado en casos para analizar las actualizaciones recientes en el diagnóstico y tratamiento de la trombocitopenia durante el embarazo.

Objetivos de aprendizaje

• Utilizar el trimestre de presentación y la gravedad de la trombocitopenia para ayudar a guiar el diagnóstico diferencial.
• Identificar características de preeclampsia con características graves frente a otras micro-angiopatías trombóticas en el embarazo
• Describir las opciones de tratamiento para la trombocitopenia inmune crónica en el embarazo.

Introducción

La trombocitopenia ocurre hasta en el 10% de los embarazos, con etilogías que van desde benignas hasta potencialmente mortales. Como los obstetras son expertos en el manejo de los trastornos hipertensivos del embarazo (p. ej., preeclampsia [PEC]), una consulta de hematología a menudo indica que la paciente tiene características atípicas para estos trastornos. También se consulta a los hematólogos para obtener recomendaciones de tratamiento en pacientes con trombocitopenia crónica preexistente. Esta revisión presenta dos casos que destacan un enfoque para gestionar estas consultas desafiantes.

Caso clinico 1

Una mujer primigrávida de 32 años y 34 semanas de gestación presenta dolor abdominal. Su presión arterial está elevada a 150/90 mm Hg. Su recuento de plaquetas ha disminuido a 80 × 10 9 /L desde 150 × 10 9 /L 2 meses antes. El recuento de glóbulos blancos es de 4,0 × 10 9 /L y la hemoglobina es de 9 g/dL.

Evaluación inicial de la trombocitopenia que se presenta durante el embarazo.

Un estudio de laboratorio inicial incluye la revisión de un frotis de sangre periférica (evaluación de pseudotrombocitopenia y cualquier anomalía morfológica) y una evaluación de la función renal y hepática. Los hematólogos deben considerar las causas de trombocitopenia tanto “específicas del embarazo” como “generales”. 

Al igual que en pacientes no embarazadas, los medicamentos actuales y las comorbilidades deben revisarse como posibles culpables. Es esencial preguntar sobre la presencia de cualquier síntoma neurológico, infeccioso. Un antecedente de trombocitopenia durante embarazos anteriores o antecedentes familiares de trombocitopenia pueden ser reveladores.  En la exploración física se debe prestar especial atención a cualquier elevación de la presión arterial, hematomas, hepatoesplenomegalia o linfadenopatía. 

Anormalidades adicionales en el hemograma cambian significativamente el diferencial, con posibles excepciones para la trombocitopenia con anemia leve concomitante debido al aumento del volumen plasmático en los últimos trimestres (anemia fisiológica) o una anemia microcítica (deficiencia de hierro). Estas anemias generalmente leves son comunes durante el embarazo y pueden no estar relacionadas con la etiología subyacente de la trombocitopenia.  La pancitopenia justifica una biopsia de médula ósea si no se puede identificar un medicamento causante y/o una deficiencia de vitaminas.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina
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1050- Trombofilias y ACOD

Jennifer Darlow,Holly Mould. Pruebas de trombofilia en la era de los anticoagulantes orales directos. Clin Med (Lond). 2021; 21(5): e487–e491. Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK

Resumen (ChatGPT)

En el artículo "Pruebas de trombofilia en la era de los anticoagulantes orales directos" publicado en Clin Med (Londres), los autores exploran el panorama cambiante de las pruebas de trombofilia, particularmente a la luz del uso generalizado de anticoagulantes orales directos (ACOD). La trombofilia se refiere a condiciones que aumentan el riesgo de formación de coágulos sanguíneos. Tradicionalmente, las pruebas de trombofilia han sido una práctica común para guiar las decisiones de tratamiento, especialmente con respecto a la duración y la intensidad de la terapia anticoagulante. Sin embargo, con la llegada de los ACOD, que han simplificado la terapia anticoagulante al eliminar la necesidad de monitorización rutinaria y ajustes de dosis, el papel de las pruebas de trombofilia se ha puesto en duda.

El artículo analiza las limitaciones de las pruebas de trombofilia, incluido su bajo valor predictivo de eventos trombóticos recurrentes y la falta de evidencia que respalde su utilidad para guiar la terapia anticoagulante con ACOD. Además, los autores destacan los daños potenciales de las pruebas innecesarias, como resultados falsos positivos que conducen a tratamientos innecesarios y ansiedad del paciente.

A pesar de estos desafíos, los autores reconocen ciertos escenarios en los que las pruebas de trombofilia aún pueden estar justificadas, como en casos de tromboembolismo venoso (TEV) no provocado en pacientes jóvenes o TEV recurrente a pesar de una terapia de anticoagulación adecuada. Sin embargo, enfatizan la importancia de la evaluación de riesgos individualizada y la toma de decisiones compartida entre médicos y pacientes al considerar las pruebas de trombofilia.

En general, el artículo proporciona una visión general completa de la comprensión actual de las pruebas de trombofilia en el contexto de los ACOD y subraya la necesidad de realizar más investigaciones para aclarar su papel en la práctica clínica.

Resumen

El tromboembolismo venoso (TEV) es cada vez más reconocido en la práctica de atención primaria y secundaria. La llegada de los anticoagulantes orales directos (ACOD) ha hecho que el tratamiento del TEV sea más fácil y cómodo. Algunos pacientes que toman ACOD pueden necesitar pruebas de detección de trombofilias subyacentes, ya que se sabe que ciertas afecciones trombofílicas confieren un mayor riesgo de trombosis, aunque las pautas sobre cuándo y cómo realizar pruebas para detectar una trombofilia, especialmente en un paciente que toma ACOD, no están claras. Esta revisión de la literatura tiene como objetivo examinar cuándo se debe realizar la detección de trombofilia en un paciente que ya toma un ACOD, el efecto de los ACOD en las pruebas de trombofilia y analizar si los ACOD son seguros y eficaces en las trombofilias tanto hereditarias como adquiridas.

Introducción

La trombofilia es una afección en la que la sangre del paciente tiene una mayor tendencia a coagularse, siendo la primera presentación un tromboembolismo venoso (TEV). Las trombofilias pueden ser heredadas o adquiridas y confieren diferentes riesgos de coagulación según el tipo. A pesar del mayor riesgo de trombosis en pacientes con trombofilia, no existe un consenso general sobre cuándo se deben realizar las pruebas de trombofilia. El uso directo de anticoagulantes orales (ACOD) ha experimentado un aumento exponencial en la última década, sin embargo, se ha demostrado que los ACOD afectan los ensayos de coagulación utilizados para detectar trombofilias, especialmente aquellos utilizados para detectar el síndrome antifosfolípido (SAF). Esta revisión evalúa la literatura disponible sobre las recomendaciones actuales para las pruebas de trombofilia en relación con el uso de ACOD.

Tipos de trombofilia

Las trombofilias hereditarias se pueden clasificar en alto y bajo riesgo. Las trombofilias de alto riesgo se deben a deficiencias hereditarias de anticoagulantes endógenos, incluidas deficiencias de proteína C (PC), proteína S (PS) y antitrombina (AT), y también defectos trombofílicos combinados. Otros ejemplos incluyen la hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) y pacientes con mieloneoplasias positivas para JAK2. 

El SAF es una trombofilia adquirida y confiere un alto riesgo tanto de TEV como de trombosis arterial. 6 Se caracteriza por la presencia de anticoagulante lúpico (AL), glicoproteína beta-2 y anticuerpos anticardiolipina. Los pacientes con SAF que tienen los tres anticuerpos tienen el mayor riesgo de TEV. 

Las trombofilias de bajo riesgo incluyen la mutación del factor V Leiden (FVL) y las mutaciones del gen G20210A del tiempo de protrombina (PT). Niveles elevados de factor VIII, IX y XI; inhibidor del activador del plasminógeno; La disfibrinogenemia y la hiperhomocisteinemia también son ejemplos de trombofilias de bajo riesgo, pero no se analizan de forma rutinaria en un examen de detección de trombofilia y, por lo tanto, no se analizan en detalle aquí. 

¿Quién necesita pruebas de trombofilia?

Existe un consenso general de que la mayoría de los pacientes que presentan TEV no deben someterse a pruebas para detectar trombofilia, y en su lugar sólo se deben realizar pruebas a pacientes seleccionados. 

Se ha propuesto que las trombofilias hereditarias pueden detectarse mediante el examen de los antecedentes familiares y personales de TEV, sin necesidad de pruebas de laboratorio. Los pacientes con trombofilias hereditarias suelen tener características clave en su historia​ (Cuadro 1). Connors sugirió que todos los pacientes con antecedentes personales de TEV a los 50 años de edad o menos, junto con un fuerte historial familiar de TEV, deberían someterse a pruebas para detectar trombofilia. Sin embargo, las pautas delNational Institute for Clinical Excellence (NICE), the American Society of Haematology y the American College of Chest Physicians sugieren lo contrario.....

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