159- Inmunosupresores

Gunnar Brandhorst, Michael Oellerich, Merce Brunet, Richard Kowalski, Alexander Vinks, Pierre Wallemacq.Inmunosupresión Individualizada: ¿Existe un papel para los Biomarcadores? Clinical Chemistry 2011; 57:3 376-82

El monitoreo de fármacos terapéuticos (TDM) de fármacos inmuno-supresores ha evolucionado en las ultimas décadas. El uso de cromatógrafía liquida-espectrometría de masas, por ejemplo, actualmente proporciona una cuantificación sólida y altamente específica en el laboratorio clínico. Sin embargo la medición de concentraciones de fármacos inmunosupresores, aún cuando son aplicadas de manera exacta y precisa, no refleja suficientemente el efecto de los fármacos aplicados en células inmunes, debido a la considerable variación interindividual en la sensibilidad de la supresión de la función inmune. El rechazo crónico irreversible al injerto y los efectos colaterales a largo plazo de la terapia de inmunosupresión son aún mayores limitando factores en la medicina de trasplantes. En este contexto, los biomarcadores farmacodinámicos (PD) son una clave potencial para una mayor optimización de la terapia por inmunosupresores.

Los efectos de PD de fármacos inmunosupresores pueden ser evaluados con la ayuda de un creciente número de diferentes biomarcadores. Para alcanzar una inmunosupresión individualizada, estos biomarcadores podrían ser útiles para dichos aspectos como la minimización de terapia inmunosupresora, la optimización de regímenes multi-droga que toma en cuenta los efectos sinérgicos y antagónicos de fármacos inmunosupresores, o aún la identificación de pacientes operacionalmente tolerantes después del trasplante de un órgano sólido.

En este trabajo 4 líderes expertos en el campo del monitoreo con PD de fármacos inmunosupresores comparten sus pensamientos en cuanto a los requerimientos analíticos y clínicos, así como la utilidad de los biomarcadores individualizado.

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158- Enfermedad constitucional osea

Antonio Morales Piga, Verónica Alonso Ferreira, Ana Villaverde-Hueso. Implicaciones del nuevo enfoque etiopatogénico en la clasificación de las enfermedades constitucionales y genéticas del hueso. Reumatol Clin. 2011;7(4):248–254.

Resumen

El avance en el conocimiento de las alteraciones bioquímicas que causan las enfermedades constitucionales óseas no tiene precedentes. La constatación de que su característica esencial es el trasfondo genético común a todas ellas ha dado lugar a una propuesta de alcance: sustituir el término «constitucionales» por «genéticas» para referirse a estas entidades. La comprensión de los mecanismos fisiopatológicos implicados, identificando el punto exacto de la vía metabólica alterada y sus sistemas de regulación y control, facilita realizar un diagnóstico preciso, basado en la colaboración interdisciplinar, en un tiempo muy inferior del que requería el enfoque tradicional. Además, aunque la correcta valoración de las manifestaciones clínicas y radiológicas sigue siendo crucial, el diagnóstico de certeza se basa cada vez con mayor frecuencia en la aplicación de las nuevas técnicas de análisis genético y molecular. Por último, el esclarecimiento de las complejas alteraciones subyacentes a estos trastornos descubre unas dianas moleculares de gran utilidad potencial en la investigación terapéutica de unas enfermedades que a menudo limitan de manera notable la calidad de vida y que, casi sin excepciones, todavía carecen de un tratamiento eficaz.

¿Qué son las enfermedades constitucionales óseas?

Las enfermedades constitucionales óseas (ECO) son un conjunto de trastornos, amplio y heterogéneo, cuya característica común es el fracaso en alguno de los sistemas celulares del hueso lo que da lugar a anomalías en la transformación del tejido óseo primitivo en hueso maduro. Su expresión clínica y radiológica se puede manifestar por: alteraciones en el crecimiento total (disminución de talla o enanismo) o parcial (hipoplasia o aplasia), anomalías en el modelado (forma) del hueso, y alteraciones (por exceso o por defecto) en la densidad ósea.

En el esquema clásico, las ECO—también denominadas enfermedades intrínsecas del hueso— se subdividían en dos grandes grupos: osteocondrodisplasias (displasias y distrofias) y malformaciones óseas (o disostosis). Aunque existe cierto grado de solapamiento entre ambas categorías, esta diferenciación, con variaciones a lo largo del tiempo, se ha considerado útil al menos desde el punto de vista teórico-conceptual. Las «osteocondrodisplasia se manifiesta por: alteraciones en el crecimiento total (disminución de talla o enanismo) o parcial (hipoplasia o aplasia), anomalías en el modelado (forma) del hueso, y alteraciones (por exceso o por defecto) en la densidad ósea. ………………………………………………

Con el desarrollo y la aplicación de técnicas genéticas y bioquímicas complejas, cada vez más fiables e informativas, el concepto de ECO y la sistematización de las entidades que comprende ha ido evolucionando desde una visión basada en conceptos descriptivo-morfológicos a un enfoque más funcional que tiene como fondo el esclarecimiento de los mecanismos etiopatogénicos. De esta forma, las entidades que comprende este concepto nosológico pueden diferenciarse con mayor nitidez evitando la confusión que anteriormente existía. Nuestro objetivo es revisar los elementos clave que han contribuido a este cambio de indudable repercusión práctica por cuanto supone un marco muy distinto sobre el que establecer las bases del abordaje clínico y la investigación de estas enfermedades que, aunque individualmente son de baja frecuencia, en conjunto representan una parte no desdeñable de los cuidados sanitarios debido a la variedad de complicaciones ortopédicas y a la limitación en la calida de vida que ocasionan

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157-Escritos cietíficos VII- Responder al evaluador

Thomas M. Annesley 10 Consejos para responder a los comentarios del editor y del revisor. Clinical Chemistry, 2011;57:4 551–554

Nos guste o no, muchos aspectos de nuestras vidas están involucrados con un proceso de revisión. En el colegio, sus profesores son revisores que evaluaron y graduaron su trabajo. Cuando usted solicita un préstamo, el banco usa tasadores y contadores para revisar su aplicación. Cuando un senador de EE.UU. escribe una nueva propuesta de legislación, hay otros muchos revisores que querrán cambiar el documento. Cuando una companía quiere concursar por una patente, un ejercito de abogados revisa la aplicación para encontrar alguna razón para declinar la petición. Ası´ que no nos debería de sorprender a cualquiera que quiera presentar un escrito científico para la publicación que el editor y muchos revisores siempre van a encontrar problemas o querrán ver cambios en el escrito. Esto es una parte normal del camino a la publicación. Usted no puede controlar que es lo que los revisores dicen pero, puede controlar como responder a sus comentarios. Asi que aquí están mis 10 consejos principales para ayudarle a navegar a través del proceso de respuesta.

1. Enójate. Después supéralo

Es raro el escrito científico que es aceptado sin ninguna necesidad de revisión. Por lo tanto como autor, usted debería esperar que los artículos presentados si logran pasar el primer ciclo de revisión, requerirán alguna especie de modificación para satisfacer las críticas de los revisores. Es trabajo del editor y el revisor por igual asegurarse, a favor de la revista, que su escrito sea científicamente firme, claro, completo y original. Para hacerlo, estos individuos deben apuntar en ocasiones, lo que está mal en su escrito. Y para usted como autor, eso debe doler…………….

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156- Escritos científicos VI- Revisiones

Pamela A. Derish, Thomas M. Annesley. Guia de Química Clínica para Escritos Científicos. Cómo escribir una Buena Crítica. Clinical Chemistry 2011; 57:3 388–391.

Hay una lista de datos de casi 7400 publicaciones científicas la red y Thomson Reuters (ISI) pregunta: ¿Cuantos paper lee en forma regular? ¿Con cuantos temas puede mantenerse al tanto? Si su respuesta a cualquiera de las dos preguntas constaba de dos dígitos dobles, usted están mucho más allá de lo que la mayoría de los científicos logran. La verdad es que el número de documentos publicados cada año es tan grande que nadie puede mantenerse al tanto con este ritmo . Incluso si usted quiere reunir conocimiento básico de un tema que no esta dentro de su esfera inmediata de actividad, debe confiar en la mayoría de las categorías del sumario del documento para estar  “al día” en el estado actual de una disciplina.

Este es el papel perfecto para la  revisión de artículos. Las revisiones científicas de artículos analizan la información disponible sobre un tema particular. A diferencia de los artículos de investigación, los artículos de revisión no presentan datos nuevos. Su propósito es el evaluar y poner dentro de la perspectiva lo que ya es conocido.A diferencia de los artículos de investigación donde los escritos de un temas están estrechamente definidos por una audiencia especializada, los artículos de revisión examinan los temas en forma más amplia para una audiencia más general. Por ejemplo, una revisión de la matriz extracelular puede ser publicada en un revista con lectores de este tema, o puede ser leídos por especialistas que necesitan mantenerse al día con los desarrollos en las sub-especialidades relacionadas.

Muchas revisiones, de cualquier modo, son escritas en temas específicos. Por ejemplo, una revisión de los principios de la espectrometría de masa podría ser algo general, mientras que una revisión de espectrometría de masa en el laboratorio clínico podría ser más específica y una revisión del efecto de ionización en la espectrometría de masa podría ser incluso más especifica. Este es el papel perfecto para una revisión de artículo. Las revisiones científicas de artículos analizan la información disponible sobre un tema particular. A diferencia de los artículos de investigación, los artículos de revisión no presentan datos nuevos. Su propósito es el evaluar y poner dentro de la perspectiva que ya es conocida. .............

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155- Escritos científicos V- Bibliografía

Thomas M. Annesley. Guía de Química Clínica para los Escritos Científicos. I - Dar Crédito: Citas y Referencias. Clinical Chemistry 2011; 57:114–17.

Usted esta cerca del final del proceso de escribir su escrito científico. Ha escrito cuidadosamente una introducción concisa, proveyendo una descripción de sus métodos, reportó sus resultados claramente, y habló del significado de los mismos. Podría tener incluso el título perfecto y el resumen listo. Pero la necesidad de mantener su enfoque y atención en los detalles persiste, porque sigue existiendo un área donde usted puede dar un tropezón y arruinar sus esfuerzos: las citas y referencias. Para que usted no piense que las referencias sean un componente menor del escrito, considere el hecho de que el Council of Science Editors dedica 86 paginas en su manual estilo para el uso propio de referencias y la AMA Manual of Style incluye 41 paginas de referencias de cubierta

Durante el proceso de escritura usted compilo un archivo (una pila de artículos fotocopiados o una base de datos electrónica) de documentos que previamente fueron publicados que contribuyeron directa o indirectamente con su estudio. Para esto, es importante el dar crédito para las ideas (citar), métodos y resultados de otros. Esto también es importante para decirles a los lectores donde pueden encontrar acceso a la documentación de este trabajo (referencias). Una cita (típicamente un número o el nombre del autor y año) insertado en el texto identifica el material que debe ser atribuido o asociado con un trabajo previamente publicado.

Una referencia correspondiente documenta la fuente original del material. Las citas y referencias pueden ser una fuente de información para los lectores, pero estos pueden también convertirse en una fuente de frustración si no son seleccionadas y usadas sabiamente. Así que vamos a ver algunos principios básicos sobre el uso de las citas y referencias..................

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154- Escritos científicos IV- Resultados

Thomas M. Annesley. Muestre sus cartas: la sección de Resultados y un juego de póker. Clinical Chemistry 56:7; 1066–1070 (2010)

En una jugada de cinco cartas (póker cerrado), una de las versiones mas populares de poker, uno comienza con una pregunta específica: “¿Puedo ganar con las cartas con las que he decidido jugar?” La respuesta final es si o no. Después de observar sus cartas iniciales (hallazgos iniciales) usted puede estar satisfecho con lo que tiene (datos preliminares) o buscar nuevas cartas (nuevos experimentos). Pero al final usted deberá “mostrar sus cartas” (resultados) abiertamente. Estas le dan la respuesta. Usted no esconde una carta, no puede agregar una carta no jugada para que su mano sea mejor. Jugar póker y escribir la sección de Resultados en un documento científico tiene similitudes, como lo iré aclarando en este artículo.

Presentando sus resultados

En el póker, el como presenta sus cartas tiene un efecto en la forma en que sus ompetidores entienden la importancia de las cartas. Una jugada ganadora de cartas en póker es la corrida definida como 5 cartas en secuencia consecutiva (e.g., 6,7,8,9,10). Usted puede tener este grupo de cartas, pero si las presenta como 6, 10, 8, 7,9 su corrida no es evidente de inmediato. Por lo tanto cuando presenta las cartas en una forma lógica es claro y fácil de comprender. Lo mismo sucede para su sección de Resultados. Sus resultados importantes deberán ser mejor entendidos si se presentan en cierto orden……….

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153- Escritos científicos III- Métodos

Thomas M. Annesley. Quien, Qué, Cuándo, Donde, Como y Por qué: Los ingredientes de una receta para que la sección Métodos sea exitosa. Clinical Chemistry 56:6; 897–901 (2010).

En el abstracts de un artículo anterior mencioné la necesidad de responder a preguntas cuando se escribe un documento. Amplío ese concepto cuestionando qué pregunta(s) son contestadas en la sección de Método de un documento. La primera respuesta que viene a mi mente es “¿Como hice para desarrollar el estudio?” En donde “Como” es solamente uno de los ingredientes principales en la receta para una sección de Método exitosa. Una sección de Método informativa también comienza con 1 parte de que, 1 parte de cuando, 1 parte de donde, 1 parte de quien, y una parte de porque. Ası´ como con cualquier receta, las proporciones de cada una pueden ser modificadas de acuerdo con la prueba, dependiendo del tipo de estudio y el formato de la revista, pero cada uno de esos ingredientes deberá agregarse hasta que alguien note que algo parece que hace falta en el producto final.

La sección de Método también es llamada Materiales y Métodos, Pacientes y Métodos, Diseño del Estudio o Sección Experimental. Los objetivos de esta sección son permitir al lector (a) entender como y por qué se realizaron los experimentos, (b) entender mejor el resto del documento y como se derivaron los resultados y conclusiones del experimento, (c) proporcionar elementos para reproducir el estudio con una expectativa de éxito y (d) reconocer que los resultados y conclusiones son válidos basados en la fuerza del método y el disen˜o del estudio. Asegurándose de incluir detalles importantes de quién, qué, cuándo, dónde, como y por qué en el estudio puede ayudar a lograr éstos objetivos.

Elabore un listado en la Tabla 1 sobre algunos ejemplos de preguntas que pueden ser importantes de responder para el lector, dependiendo del estudio. En el resto de este artículo, discuto sobre otros ingredientes que pueden ayudarlo a desarrollar una receta ganadora para su sección de Método.

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152- Escritos científicos II - Resumen

Thomas M. Annesley. La Síntesis y la Platica de elevador, En resumen, dos cuentos. Clinical Chemistry 56:4 521–524 (2010).

¿Qué es una platica de elevador, y que tiene que ver con escribir un informe? Mucho. Imagine que usted es el presidente de la fundación sin fines de lucro llamada “Light Is The Solution Foundation”. La junta de directores se reúne en el hotel Hilton de Nueva York, y usted esta esperando tomar el elevador del piso 31 al lobby. Las puertas se abren, y de repente usted se encuentra parado con Bill Gates, cuya obra de filantropía en la Fundación Gates se reúne en el mismo hotel. Gates nota el logotipo de un pequeño niño leyendo un libro a la luz de una linterna en su camisa y le pregunta, “¿Qué es eso? ¿A qué se dedica?”

En efecto, ¿Ahora qué hace? Tiene 30 pisos, o alrededor de 1 minuto, para hacerle llegar su mensaje. Ası´ que usted explica que las actividades de la vida diaria se detienen en muchos países del mundo después de que el sol se pone. Niños que no tienen luz para leer sus libros, madres que no tienen luz para cocinar, padres que no tienen luz para obtener ingresos. En este contexto, usted explica entonces que “Light Is The Solution Foundation” ha abordado este problema mediante el desarrollo de linternas recargables de bajo costo, que tienen batería de 30 h, y producen luz equivalente a tres bombillas de 60 W. Ha regalado 4.500 lámparas en un país y tiene resultados que muestran que ahora más niños comparten libros, estudian juntos, y se gradúan en un mayor porcentaje.

De hecho, los ingresos medios han aumentado en un 20% para las familias que han recibido una linterna. Usted ha concluido que este único programa podría ampliarse a cualquier país que tenga la red eléctrica más pobre o generadores para recargar las linternas. Esta es la plática de elevador. Su minuto para resumir qué es lo que hace, como lo hace, los resultados que produce, y el impacto que tiene. Una plática de elevador bien desarrollada atrae al oyente a querer aprender más. En muchas profesiones, carreras enteras se hacen y se pierden como resultado de las pláticas de elevador.

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151- Escritos científicos I - Titulo

Annesley TM. El Título lo dice todo. Clinical Chemistry 56:3; 357–360 (2010)

La elaboración de un buen título es como el plegado de una línea recta a un círculo conectado sin problemas. Permítanme explicar. Los títulos son lo primero que ven los lectores, sin embargo, a menudo son la parte final de un manuscrito, y con la misma frecuencia, se les da la menor atención. Guías sobre como escribir artículos científicos recomiendan empezar con la sección de (*) Métodos, seguido por Resultados, Discusión, Introducción, Resumen, y el Título. Hay un cierto grado de lógica en este orden lineal ya que los autores tienen notas detalladas y la documentación sobre los métodos utilizados, los resultados obtenidos, y la interpretación de los resultados cuando empiezan a escribir un artículo. El título, sin embargo, es el componente que cierra el círculo. El título se basa en las otras secciones del documento y se convierte en la cara del papel -el descriptor, el anuncio, el campo. Al igual que un cartel, es la oportunidad de tener 10 segundos para contactar con el transeúnte (lector). Así que es importante hacer una revisión del título. Aquí ofrezco algunos consejos y ejemplos para ayudarle a alcanzar este objetivo…………..

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150- Osteoporosis-patología cardiovascular

Rebeca Reyes-Garcíaa, Pedro Rozas-Morenoa,b y Manuel Muñoz-Torresa, Enfermedad cardiovascular y metabolismo óseo. Endocrinol Nutr. 2011;58:353-9.

Resumen

Diferentes estudios epidemiológicos muestran la relación que existe entre osteoporosis, enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada a ésta. Aunque tradicionalmente estas enfermedades se han considerado como procesos independientes relacionados con la edad, como se muestra en este trabajo de revisión, cada vez existe una evidencia más sólida que confirma que ambas entidades comparten mecanismos fisiopatológicos. Entre ellos destacan la relación entre proteínas de origen óseo como la osteocalcina y la osteoprotegerina con la patología vascular. Además, recientemente se han producido diversos avances en el conocimiento de la relación entre metabolismo óseo y metabolismo energético, lo que pudiera tener implicaciones en la patología cardiovascular.

Introducción

La relación entre osteoporosis, enfermedad cardiovascular y la mortalidad asociada a ésta ha sido descrita previamente.Aunque tradicionalmente estas enfermedades se han considerado como procesos independientes relacionados con la edad, cada vez existe una evidencia más sólida que confirma que ambas entidades comparten mecanismos fisiopatológicos. En la presente revisión se hará un breve repaso de los aspectos epidemiológicos, así como de los factores comunes a la enfermedad ósea y la patología vascular que pueden explicar esta relación, con especial atención a los últimos avances en este campo.

Epidemiología

La relación entre baja masa ósea, fracturas y mortalidad cardiovascular está bien documentada. En mujeres con baja masa ósea existe un aumento de la mortalidad cardiovascular que oscila entre un 22 y un 40% por cada descenso de una desviación estándar (DE) de la densidad mineral ósea (DMO) y en varones por cada aumento de una DE en la DMO de cadera disminuye un 24% la mortalidad cardiovascular6. Además, los casos de fallecimiento por enfermedad cardiovascular son un 30% más frecuentes en mujeres con fractura vertebral.

De la misma forma, la masa ósea está reducida en pacientes con enfermedad cardiovascular independientemente de la edad, y la presencia de enfermedad arterial periférica y/o cardiopatía isquémica se asocia a un mayor riesgo de fractura de cadera. También se ha descrito una asociación significativa entre la presencia de infarto de miocardio y una baja DMO y entre la presencia de osteoporosis/osteopenia y un riesgo incrementado de enfermedad coronaria obstructiva en ambos sexos. Por último, se ha descrito una relación entre la presencia de enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica con baja masa ósea y fracturas por fragilidad.

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149- Obesidad

Paula Álvarez-Castroa, Susana Sangiao-Alvarellosb,c, Iria Brandón-Sandáb, Fernando Cordidob, Función endocrina en la obesidad.  Endocrinol Nutr. 2011; 58:422-32

Resumen

La obesidad se asocia con importantes anomalías en la función endocrina. La hiper insulinemia y la resistencia a la insulina son las dos alteraciones mejor conocidas, aunque sus mecanismos y su significado clínico no están claros. El tejido adiposo se considera un órgano endocrino con secreción hormonal; el aumento en la secreción de leptina, una señal de saciedad, por el adipocito es una alteración característica. En la obesidad hay una disminución en la secreción de hormona de crecimiento; esta alteración en la función somatotropa de la obesidad es funcional y se puede revertir en determinadas circunstancias. El mecanismo fisiopatológico responsable de la hiposecreción de GH en la obesidad es probablemente multifactorial. Existen muchos datos que sugieren que un estado crónico de hipersecreción de somatostatina resulta en una inhibición de la liberación de GH; el aumento de los ácidos grasos libres probablemente contribuye a esta alteración, así como un déficit en la secreción de ghrelina. En mujeres, la obesidad abdominal se asocia a hiperandrogenismo y a niveles disminuidos de proteína transportadora de hormonas sexuales. Los hombres obesos tienen niveles de testosterona y concentraciones de gonadotropinas disminuidos, especialmente en los casos de obesidad mórbida. La obesidad se asocia con un aumento en la tasa de producción de cortisol, que se compensa con un aumento del aclaramiento del mismo, lo cual resulta en niveles plasmáticos de cortisol libre que no se modifican con el aumento del peso corporal. Ghrelina es el único factor orexígeno circulante conocido y se ha visto que se encuentra disminuido en humanos obesos. En la obesidad hay también una tendencia a aumentar las concentraciones de TSH y T3 libre.

Introducción

La obesidad se define como un exceso de grasa corporal. Su manejo clínico es complejo y frecuentemente con pobres resultados. La obesidad abdominal, u obesidad central, refleja la cantidad de grasa visceral y se relaciona de manera directa con la resistencia a la insulina y los eventos cardiovasculares.

Hay una epidemia de sobrepeso y obesidad en todo el mundo. La prevalencia de exceso de peso está creciendo rápidamente a lo largo de EE.UU. y alrededor del 65% de la población adulta tiene sobrepeso u obesidad. Si comparamos el periodo 1976-19803 con 1999-20002, la prevalencia de sobrepeso ha aumentado en un 40% (del 46 al 64,5%) y la prevalencia de obesidad se ha incrementado en un 110% (del 14,5 al 30,5%). España no es ajena a esta epidemia y la prevalencia de obesidad y sobrepeso en nuestro medio ha aumentado de forma dramática, siendo en algunos estudios la prevalencia de exceso de peso (obesidad más sobrepeso) de alrededor del 65% y de obesidad del 25%.

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148- Historia de la Insulina

Alberto de Leiva, Eulàlia Brugués y Alejandra de Leiva-Pérez. El descubrimiento de la insulina: continúan las controversias después de noventa años. Endocrinol Nutr. 2011;58:449-56.

Editorial

La introducción de insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus representó un impacto clínicosocial, similar al de la antibioterapia. Hacia mediados del siglo XX, los pacientes con instauración de la diabetes mellitus (DM) a los 10 años de edad habían prolongado su esperanza de vida en 34 años adicionales; en 26 años para aquellos pacientes diabéticos diagnosticados a la edad de 30 años, y, finalmente, en 8 años adicionales, para aquellos otros con el diagnóstico inicial a los 50 años de edad.

El 25 de octubre de 1923, los 19 profesores del Karolinska Institutet decidieron en voto secreto la concesión del Premio Nobel de Fisiología y Medicina a Frederick Grant Banting y John James Richard Macleod, del Departamento de Fisiología de la Universidad de Toronto, por el descubrimiento de la insulina, publicado en 1922. Banting fue nominado por GW Crile (Cleveland), FG Benedict (Boston), y August Krogh; Macleod fue propuesto por GN Stuart (Cleveland), y, también por August Krogh. Esta decisión generó reclamaciones, formuladas por el alemán Georg Ludwig Zuelzer, los norteamericanos Ernest Lyman Scott y John Raymond Murlin, y el rumano Nicolae Constatin Paulescu. Años después, Charles Herbert Best, colaborador de Macleod y Banting, también reclamaría para sí mismo la primacía en el descubrimiento.

Experiencias pioneras entre 1890 y 1919 en el tratamiento de la diabetes experimental, mediante la administración de extractos pancreáticos o de implantes subcutáneos de tejido pancreático a perros pancreatectomizados, habían obtenido resultados negativos, con algunas excepciones. Rennie y Fraser, investigadores de Aberdeen Royal Infirmary, investigaron los efectos de los islotes de Langerhans de Lophius piscatorius y otros teleósteos, peces con la peculiaridad de que sus islotes presentan una ubicación anatómica independiente del páncreas.

Entre 1902 y 1904, estos investigadores escoceses administraron extractos de estos islotes a un grupo de cinco pacientes diabéticos, utilizando en unos casos la vía oral, y en otros la hipodérmica. Tan solo en el último caso, una mujer de 59 años, observaron la desaparición de la glucosuria, aunque finalmente los propios investigadores la atribuyeron a un mejor cumplimiento de la dieta……..

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147- Estudio Caso clínico- Enfermedad celíaca

Leann M. Mikesh,1 Sheila E. Crowe,2 Grant C. Bullock,1 Nancy E. Taylor,1 and David E. Bruns1,a. ¿Enfermedad Celiaca Refractaria a una dieta libre de Gluten?. Clinical Chemistry 54:2; 441–446 (2008)

Descripción del caso

Una mujer de 75 años de edad de un hospital externo fue referida debido a signos continuos y sı´ntomas de enfermedad celiaca (enteropatía sensible al gluten) que persistía a pesar de que ella misma reporto haberse integrado a un régimen de dieta sin gluten. La paciente reporto gases excesivos, distensión intestinal, pérdida de peso de 15 libras durante los pasados años, insomnio y salpullido sobre sus extremidades inferiores. La paciente había requerido hospitalizaciones, fluidos intravenosos y continua terapia con corticosteroides por 6meses. Se había hecho un diagnóstico de enfermedad celíaca 6 años antes, basándose en (a) signos y sı´ntomas gastrointestinales característicos con cultivos de heces y análisis de toxina Clostridium difficile negativos, (b) serología positiva para enfermedad celíaca, (c) colonoscopía sin reconocimiento con resultados aleatorios de biopsia normal (d) resultados de la Biopsia del intestino delgado mostrando evidencia de embotamiento de las vellosidades con incremento crónico de inflamación de células. En ese momento, los resultados de laboratorio de la paciente incluían anticuerpo antigliadina (AGA) IgG 0.8 AU(<10 AU), anti-AGA IgA 1.1AU (<5 AU), anti-tejido transglutaminasa (tTG) IgA 9.2 AU (<4 AU) y los valores de IgA total e IgA anticuerpo antiendolisial (EMA) normales. Un escaneo por tomógrafía computarizada resulto negativo para linfoma y una serie gastrointestinal superior y rayos x del intestino delgado con contraste de bario también fueron normales. Los resultados de la biopsia endoscópica obtenidos durante los dos años anteriores mostraron continua atrofia de las vellosidades con linfocitos intraepiteliales. Poco tiempo antes de la remisión de la paciente, biopsias repetidas mostraron embotamiento de vellosidades con aumento de inflamación crónica, hallazgos confirmados por un patólogo gastrointestinal en nuestra institución …………………..

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146- Marcadores renales II

Javier Peral-Aguirregoitia, Unax Lertxundi-Etxebarria, Ramon Saracho-Rotaeche, Sira Iturrizaga-Correcher, M. José Martínez-Bengoechea. Estimación de la tasa de filtración glomerular para el ajuste posológico de los fármacos: reina la confusión. Nefrologia 2012;32(1):115-7

Cartas al Director

Sr. Director:

Dos hechos recientes nos han animado a escribir esta carta.

Primero. Hace unos 2 ó 3 años que los laboratorios de bioquímica de nuestro entorno, siguiendo las recomendaciones de la National Kidney Foundation, informan de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) mediante la ecuación MDRD-IDMS (anteriormente MDRD), además del valor de creatinina aislado.

Todavía en octubre de 2011 observamos que:  - La constante de la fórmula MDRD-IDMS utilizada por algunos laboratorios de bioquímica es 186, cuando debería ser 175, ya que la determinación del valor de creatinina en suero está estandarizada mediante IDMS.  - Algunos laboratorios presentan los resultados de MDRD-IDMS como ml/min en vez de ml/min/1,73 m2, lo que puede impulsar a asumir una medida como absoluta, siendo ésta relativa a la superficie corporal del individuo,con potenciales consecuencias en el ajuste de dosis de fármacos.

Segundo. La aparición de una nueva fórmula, CKD-EPI, para la estimación de la biotasa de filtración glomerular (TFG), que, si bien parece mejorar los resultados en cuanto a exactitud y precisión de la ecuación de elección actual MDRD-IDMS, probablemente añadirá todavía más confusión a la hora de elegir una u otra ecuación para el ajuste posológico de medicamentos. Además, recientemente se ha publicado un artículo en esta revista en el que se comparan las fórmulas MDRD-IDMS y CKD-EPI en una población española y queremos remarcar lo que a nuestro parecer es una errata en la tabla 1, donde se describen las fórmulas utilizadas para el cálculo del CKD-EPI: en el caso de los hombres con creatinina > 80 micromoles/ litro, se divide ésta por 0,7, y creemos que debería ser por 0,9

Por todo ello, nos gustaría hacer la siguiente reflexión: Desde la década de los años ochenta hasta fechas recientes, la TFG se ha estimado usando la fórmula que Cockcroft y Gault (CG) publicaron en el año 1976. El resultado obtenido con esta ecuación (realmente una estimación del aclaración de creatinina) se utilizaba para valorar la función renal y para ajustar las dosis de los fármacos que así lo requerían. En este sentido, queremos recalcar que el valor que obtenemos con esta fórmula es absoluto, es decir, que tiene en cuenta el tamaño del individuo (ya que incluye el peso entre sus variables) y ofrece el resultado en ml/min (en individuos que se alejan mucho de la superficie corporal media, se recomienda usar el peso ideal en vez del peso real)…………….

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145- Marcadores renales I

Torregrosa, C. Montoliu, A. Urios, N. Elmlili, I. Juan1, M.J. Puchades, M.A. Solís, R. Sanjuán, M.L. Blasco, C. Ramos, P. Tomás, J. Ribes, A. Carratalá, A. Miguel. Biomarcadores precoces de fracaso renal agudo tras angiografía coronaria o cirugía cardíaca en pacientes con síndrome coronario o fallo cardíaco agudos. Nefrologia 2012;32(1):44-52

Antecedentes: El fracaso renal agudo (FRA) es una complicación frecuente tras la cirugía cardíaca y la angiografía coronaria que ensombrece el pronóstico de estos pacientes. El diagnóstico se basa en el ascenso de la creatinina sérica, que es tardío. Es necesaria la identificación y validación de nuevos biomarcadores precoces que permitan intervenciones más tempranas y eficaces. Objetivos: Evaluar la sensibilidad y especificidad de interleuquina-18 (IL-18) en orina, neutrophil gelatinase-associated lipocalin en orina (uNGAL) y cistatina C en suero para la detección precoz del FRA en una población de pacientes con síndrome coronario agudo o fallo cardíaco y sometidos a cirugía cardíaca o cateterismo.

Métodos:  Se incluyeron en el estudio 135 pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos por síndrome coronario agudo o fallo cardíaco por patología coronaria o valvular y a los que se realizaron una angiografía cardíaca o una cirugía cardíaca de revascularización o recambio valvular. Se determinaron los biomarcadores a las 12 horas de la intervención y se monitorizó la creatinina sérica durante los siguientes seis días para el diagnóstico del FRA.

Resultados:  Para NGAL se obtuvo un área bajo la curva ROC (AUC) de 0,983 y para cistatina C e IL-18 de 0,869 y 0,727, respectivamente. Para un punto de corte de NGAL en orina de 31,9 ng/ml la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 91%.

Conclusiones: uNGAL es un marcador precoz de FRA en pacientes con síndrome coronario o fallo cardíaco agudo y sometidos a cirugía cardíaca y angiografía cardíaca, con una capacidad predictiva superior a cistatina o a IL-18.

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144- Síndrome de Burnout

Armand Grau, Daniel Flichtentrei, Rosa Suñer, María Prats, Florencia Braga. Influencia de factores personales, profesionales y transnacionales en el síndrome de Burnout en personal sanitario hispanoamericano y español . Rev Esp Salud Pública 2009, 83 (2), 215:229

Fundamento: La aparición del síndrome de Burnout se relaciona con factores ambientales, culturales y personales. Los objetivos de este estudio son comparar la prevalencia de Burnout entre profesionales sanitarios de países de habla hispana y explorar su asociación con las características sociodemográficas y profesionales de los trabajadores y con sus percepciones.

Métodos: Se ha estudiado el síndrome de Burnout en 11.530 profesionales de la salud de habla hispana (51% varones, edad media de 41,7 años). Se utilizó el Maslach Burnout Inventory y un cuestionario de elaboración propia vía online desde el portal sanitario Intramed El período de estudio fue desde diciembre del 2006 hasta septiembre del 2007. Las asociaciones entre variables se estudiaron mediante pruebas de regresión logística.

Resultados: La prevalencia de Burnout en los profesionales residentes en España fue de 14,9%, del 14,4% en Argentina, y del 7,9% en Uruguay. Los profesionales de México, Ecuador, Perú, Colombia, Guatemala y El Salvador presentaron prevalencias entre 2,5% y 5,9%. Por profesiones, Medicina tuvo una prevalencia del 12,1%, Enfermería del 7,2%, y Odontología, Psicología y Nutrición tuvieron cifras inferiores al 6%. Entre los médicos el Burnout predominaba en los que trabajaban en urgencias (17%) e internistas (15,5%), mientras que anestesistas y dermatólogos tuvieron las prevalencias más bajas (5% y 5,3% respectivamente). Fueron variables protectoras la mayor edad (OR=0,96), tener hijos (OR=0,93), la percepción de sentirse valorado (OR=0,53), el optimismo (OR=0,80), la satisfacción profesional (OR=0,80) y la valoración económica (OR=0,91).

Conclusiones: La prevalencia del Burnout es mayor en España y Argentina y los profesionales que más lo padecen son los médicos. La edad, tener hijos, la percepción de sentirse valorado, el optimismo, la satisfacción laboral y la valoración económica, son variables protectoras de Burnout.

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143- Medicina Traslacional

Javier Bermejo, Magda Heras, Javier Segovia Fernando Alfonso. Medicina cardiovascular traslacional. Ahora o nunca. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(1):66-8.

Introducción

A pesar de ser una disciplina relativamente reciente, la «medicina traslacional» está definitivamente de moda. Durante el último lustro, el término se utiliza con mayor frecuencia en contextos tan variables como la industria farmacéutica, las instituciones académicas, los organismos de financiación o las organizaciones proveedoras de salud.

El concepto que subyace a la idea de la medicina traslacional es intuitivo y persuasivo, especialmente cuando se utiliza en solicitudes de financiación de proyectos. La brecha que separa la investigación biomédica básica (animal e in vitro) de la aplicación clínica crece día a día y, a pesar de una explosión del conocimiento sobre los mecanismos de los procesos biológicos, esto no se traduce en un aumento correspondiente de nuevos tratamientos. De hecho, en la industria farmacéutica, el crecimiento exponencial en materia de I+D en el desarrollo de nuevas moléculas se acompaña de un lento declive en el número de fármacos finalmente comercializados.

En el ámbito académico tampoco es fácil explicar por qué todo el conocimiento adquirido en la investigación básica (p. ej., la secuenciación del genoma humano o el desarrollo de los modelos animales knockout) han tenido tan escaso impacto en la práctica médica. Ni los experimentos animales ni los estudios realizados en tubos de ensayo, ni siquiera los ensayos clínicos fase I, reflejan la situación real de los pacientes para poder predecir de una forma fiable la eficacia y la seguridad de una nueva terapia.

En semejante contexto surge el concepto de medicina traslacional con un objetivo tan sencillo de definir como difícil de conseguir: facilitar la transición de la investigación básica animal e in vitro en aplicaciones que redunden en beneficios de salud.

La medicina traslacional está, por lo tanto, dirigida a amortizar en beneficio social (médico y económico)todo el ingente esfuerzo dedicado a la investigación básica preclínica. Éste es el objetivo que ha dado lugar en Estados Unidos a la iniciativa «Critical Path» de la Food and Drug Administration y a la reorientación de la financiación de los NIH (National Institutes of Health) destinando más de 10.000 millones de dólares hacia los centros de medicina traslacional.

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142- ¿Pruebas diagnosticas necesarias?

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Patrick Alguire, MD; Paul Dallas, MD; Lawrence E. Feinberg, MD; Faith T. Fitzgerald, MD; Carrie Horwitch, MD, MPH; Linda Humphrey, MD, MPH; Richard LeBlond, MD; Darilyn Moyer, MD; Jeffrey G. Wiese, MD; and Steven Weinberger, MD. Utilización apropiada de pruebas diagnósticas y de screening en la atención de alto valor con conciencia de los costos. Ann Intern Med. 2012;156:147-149.

Resumen

El insostenible y creciente presupuesto de atención de la salud en USA ha obligado a establecer como prioridad nacional reducir los costos de atención tratando de mantener al mismo tiempo el nivel de calidad de la misma. La utilización excesiva de algunas pruebas de diagnóstico y screening es un componente importante en los costos innecesarios de atención médica. La utilización más racional de estas pruebas permitirá mejorar la calidad y evaluar acerca de la responsabilidad que tiene sobre los costos de atención. Los esfuerzos para controlar los gastos debe centrarse no sólo en beneficios/ daños/ costos que proporciona, sino también en el valor de las pruebas de diagnóstico, es decir, una evaluación de si una prueba proporciona beneficios para la salud que merece la pena los costos/daños producidas como resultado de las mismas. Para empezar a identificar las maneras en que los médicos en ejercicio deben solicitar conscientemente pruebas de alto valor diagnostico en el cuidado de la salud, el American College of Physicians convocó a un grupo de trabajo para identificar, mediante un proceso basado en el consenso, en el estudio situaciones clínicas habituales la utilización de pruebas de diagnóstico y de screening que permitan detectar aquellas que no se ajusten a las necesidades de atención de calidad del paciente. La intención de este ejercicio es promover el debate reflexivo sobre estas pruebas y otras intervenciones de salud para promover atención de alto valor con conciencia de los costos de atención.

N del R: en el artículo completo, figuran 37 situaciones clínicas en que las pruebas diagnósticas solicitadas no refleja su necesidad para una atención de calidad

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141- Estudio Caso Clínico- Resultados Test HIV

Vinay S. Mahajan, Christine A. Pace, Petr Jarolim, Interpretación de Resultados de Pruebas Serológicas para VIH. ClinChem 2010 56:10 1523–1527

Caso

Un paciente, varón de 33 años, visitó la clınica de consulta externa del Hospital Brigham para Mujeres para seguimiento de rutina por obesidad, apnea de sueño obstructiva, rinitis alérgica y depresión. Se le mantuvo durante la noche en un dispositivo de presión continua de vías respiratorias, loratadina, duloxetina y spray nasal de fluticasona. Era residente de Boston y no habıa viajado fuera del país. Negó uso de drogas intravenosas o conducta sexual de alto riesgo, tampoco reportó haber recibido ningún producto de sangre. Había recibido la mayoría de sus vacunas para influenza seis meses antes. Se hicieron pruebas para los dos tipos de diabetes e hiperlipidemia. Como parte del cuidado clínico de rutina, también se le ofreció la prueba de cribado (screening) para VIH de acuerdo con las recomendaciones actuales de los CDC. La prueba de VIH [VIH 1/O/2 Mejorada (EHIV)], que se realizó en el analizador ADVIA Centaur (Siemens ealthcare Diagnostics), arrojando un resultado reactivo. Como en el protocolo del ensayo indicado por el fabricante, la muestra inicialmente reactiva fue repetida en duplicado después de la centrifugación; ambos resultados fueron reactivos. La imagen positiva continuó con una prueba confirmatoria de Western blot (WB)3, que arrojo un resultado indeterminado. La presencia de una banda aislada p24 en la WB(GS Western HIV-1; (laboratorios Bio-Rad) fue preocupante en cuanto a un posible principio de seroconversion del VIH……

Preguntas a considerar

1. ¿Qué factores se conocen como causa de resultados serológicos falso positivos para VIH?

2. ¿Qué factores causan un resultado indeterminado de WB?

3. ¿Qué pruebas posteriores o historia clínica puede haber ayudado en la evaluación de un paciente con resultado indeterminado de WB?

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140- Hepatitis aguda C

María Martínez-Rebollar, María Larrousse, Marta Calvo, Ana Muñoz, Ana González, Montse Loncà, Esteban Martínez, José Luis Blanco, Josep Mallolas y Montserrat Laguno. Estado actual de la hepatitis aguda C. Microbiol Clin. 2011; 29 (3):210–215.

Resumen

La hepatitis aguda C (HAC) representa un problema sanitario en auge. A pesar del descenso de la transmisión del VHC por vía hematológica gracias a los programas de detección de donantes y el menor consumo de drogas por vía intravenosa, actualmente existe un aumento de su incidencia debido al contagio por vía sexual, sobretodo en pacientes homosexuales infectados por el VIH. La presentación de forma pauli-sintomática es frecuente, lo cual dificulta su diagnóstico. La eliminación espontánea del virus ocurre en el 25% de los casos y, habitualmente, durante los primeros tres meses tras el inicio de la clínica y en pacientes sintomáticos. Si el ARN del VHC persiste det La hepatitis aguda C (HAC) representa un problema sanitario en auge. A pesar del descenso de la transmisión del VHC por vía hematológica gracias a los programas de detección de donantes y el menor consumo de drogas por vía intravenosa, actualmente existe un aumento de su incidencia debido al contagio por vía sexual, sobretodo en pacientes homosexuales infectados por el VIH………….

Datos de laboratorio

La elevación de aminotransferasas se inicia en la fase prodrómica de la hepatitis antes del aumento de bilirrubina.Se puede observar de forma transitoria, neutropenia y linfopenia, seguidas de linfocitosis relativa. Son frecuentes los linfocitos atípicos durante la fase aguda. También durante esta fase, se pueden detectar anticuerpos anti músculo liso, antinucleares y otros componentes celulares, factor reumatoide y anticuerpos heterófilos a título bajo. Es común una ligera elevación de gammaglobulinas. El diagnóstico de la infección aguda por el VHC se basa en la detección de ARN del VHC por PCR junto a documentación de la existencia de una seroconversión de los anticuerpos del VHC (anti VHC). En aquellos casos que la seroconversión anti VHC no se puede probar, existen unos criterios adicionales que pueden apoyar el diagnóstico de sospecha: los niveles de ALT > 10-20 veces el límite superior de lo normal, la sospecha de un contacto de riesgo con el VHC los 6 meses previo y haberse descartado cualquier otra causa de daño hepático. El screening serológico de anti VHC no es fiable durante la infección temprana, ya que estos anticuerpos pueden tardar hasta 12 semanas tras la exposición en detectarse. Asimismo pueden existir falsos anti VHC positivos en pacientes con factor reumatoide. En estos casos, es posible realizar un ensayo de inmunoblot recombinante (RIBA) de confirmación, para establecer las proteínas específicas a las que se dirige el anti VHC. La determinación de ARN de VHC por PCR es el método más sensible para el diagnóstico de infección por VHC y aparece antes de los anti VHC y de la elevación de transaminasas; hasta en un 30% de los pacientes el análisis de ARN del VHC por PCR será la única posibilidad de diagnosticar la infección aguda por el VHC65.

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139- Enfermedades fúngicas

Pemán, Javier; Salavert, Miguel. Epidemiología general de la enfermedad fúngica imvasora. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; 30 :90-8

Resumen

Las micosis invasoras siguen aumentando su incidencia en pacientes inmunodeprimidos u hospitalizados con graves enfermedades de base originando elevadas tasas de morbi-mortalidad. Candida, Cryptococcus, Pneumocystis y Aspergillus son los patógenos más frecuentemente implicados. La distribución de los agentes causales varía en función de la geografía, condiciones de los pacientes y unidades de hospitalización. En el último estudio multicéntrico español Candida albicans fue la especie más frecuentemente aislada, seguida de Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida tropicalis y Candida krusei, a diferencia de otros estudios europeos o americanos donde C. glabrata continúa siendo la segunda especie aislada. Aspergillus spp. es la principal causa de micosis invasora por mohos seguida de Fusarium spp., Scedosporium spp. Y zigomicetos. Aspergillus fumigatus es la causa más frecuente de aspergilosis invasora (incluso con aislados resistentes a triazoles), pero Aspergillus flavus, Aspergillus nidulans y Aspergillus terreus se aíslan cada vez con más frecuencia, dependiendo de factores geográficos, tipo de huésped o terapia antifúngica previa.

 

Introducción

 

A pesar de la mejora en los métodos diagnósticos y de la introducción y uso de nuevos antifúngicos en la última década, las micosis invasoras siguen aumentando su incidencia en pacientes inmunodeprimidos u hospitalizados con graves enfermedades de base, originando aún elevadas tasas tanto de morbilidad como de mortalidad y produciendo una importante carga de trabajo asistencial por su gravedad. Concretamente, en la mayoría de series y grupos de enfermos con enfermedades fúngicas invasoras (EFI), la tasa de mortalidad media relacionada con la candidemia es superior al 30% y la de la aspergilosis invasora (AI) es mayor del 50%, en parte debido a la dificultad para realizar un diagnóstico precoz y seguro de este tipo de infecciones. Entre los pacientes con mayor riesgo para desarrollar una EFI, tanto en población adulta como pediátrica, caben destacar los inmunodeprimidos por quimioterapia de sus enfermedades neoplásicas (con o sin neutropenia), los que reciben trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) o de órganos sólidos (TOS), los que emplean dosis altas y prolongadas de corticoides u otros inmunosupresores, los pacientes infectados por el VIH en situación avanzada sin tratamiento antirretroviral, los intervenidos de cirugía………...

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¡¡¡¡ Feliz Año Nuevo !!!!

  Si la vida te ha dado mil razones para llorar,

demuestra que tienes mil y una para soñar.

En adelante, haz de tu vida un sueño y

de tu sueño una realidad.

                                                 Autor anónimo

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Estimados Amigos

Espero estar en contacto con Ustedes nuevamente a partir del 1º de Marzo de 2012.
Agradezco las visitas que he recibido y los comentarios que me han enviado 

Hasta pronto
Dr Aníbal E. Bagnarelli

138- Enfermedades parasitarias

Martín-Rabadán P, Martínez-Ruiz R, Cuadros J, Cañavate C. El laboratorio de microbiología ante las enfermedades parasitarias importadas. Rev Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28: 719-25.

Resumen

El aumento de los viajes internacionales y la inmigración han convertido a las enfermedades parasitarias importadas en un reto diagnóstico cada vez más frecuente con el que los laboratorios de microbiología deben familiarizarse. En esta revisión se repasan las técnicas actualmente recomendadas para el diagnóstico de estas enfermedades. Para el diagnóstico de los parásitos hemáticos es siempre recomendable el examen microscópico de la muestra, adicionalmente, si se sospecha malaria se debe realizar un test rápido de detección antigénica que incluya al menos el antígeno HRP2. La detección de anticuerpos, el cultivo y en ocasiones el antígeno urinario y al menos 2 pruebas serológicas para confirmar el diagnóstico de tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas. Las técnicas de PCR de protozoos hemáticos suelen aportar mayor sensibilidad diagnóstica aunque en el caso de la enfermedad de Chagas en fase crónica no sirve para descartar infección. El diagnóstico de certeza de amebiasis habitualmente requiere de pruebas de detección antigénica o de PCR. En el diagnóstico de las helmintiasis los métodos microscópicos tradicionales deben complementarse con otros para mejorar la sensibilidad diagnóstica: El cultivo en placa de agar para estrongiloidiasis, la detección de antígeno Og4C3 en filariasis por Wuchereria y pruebas serológicas en filariasis y esquistosomiasis.

Introducción

Se presenta una revisión del diagnóstico de laboratorio de parasitosis importadas que no son endémicas de la Península Ibérica. Por su importancia en zonas tropicales se han incluido parasitosis potencialmente autóctonas como la leishmaniasis, la estrongiloidiasis y la amebiasis. Este documento revisa los métodos diagnósticos actualmente recomendados solo se mencionan brevemente las técnicas propias de los laboratorios de referencia.

Consideraciones clínicas

La colaboración estrecha entre los facultativos que atienden a viajeros e inmigrantes y los facultativos responsables del laboratorio facilita el alcanzar los objetivos diagnósticos optimizando los recursos. El primero debe facilitar los datos clínicos y epidemiológicos de utilidad diagnóstica y el segundo debe dar a conocer el valor diagnóstico y las limitaciones de las técnicas empleadas.

Las parasitosis intestinales frecuentemente cursan de manera asintomática o con síntomas abdominales inespecíficos. El estudio parasitológico en heces está especialmente indicado en los cuadros con diarrea prolongada o en eosinofilia.

El aumento del número de eosinófilos en sangre, a veces acompañado de lesiones cutáneas, de partes blandas o de órganos internos puede deberse a la presencia de helmintos intestinales o extraintestinales incluidas las formas quísticas de platelmintos. El diagnóstico sindrómico de larva migrans visceral es complejo y su confirmación serológica está dificultada por las frecuentes reacciones cruzadas entre helmintos.

Las enfermedades pulmonares de etiología parasitaria incluyen la paragonimiasis, el síndrome de Löeffler y la eosinofilia pulmonar tropical.

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137- Evaluación de un tratamiento empírico con antibióticos

Aguilara L, Granizob J.J.. Aproximaciones farmacodinámicas para la evaluación de la cobertura de un antibiótico como tratamiento empírico. Enferm  Infecc Microbiol Clin. 2011;29(3):165–166

Editorial

En las últimas décadas se han utilizado distintos métodos experimentales (simulaciones in vitro) o estadísticos (simulaciones de Monte Carlo), para predecir la erradicación bacteriana y la subsiguiente respuesta terapéutica con un régimen antibiótico determinado mediante el cálculo del grado de cobertura farmacodinámica basado en la relación entre los parámetros farmacocinéticas y la actividad in vitro del compuesto. El método Monte Carlo, a pesar de haber sido desarrollado hace varias décadas, no ha tenido gran aplicación en las ciencias biomédicas, con la excepción de la biología molecular y la farmacocinética/farmacodinamia donde ha demostrado su fiabilidad en relación con la toma de decisiones terapéuticas. Las simulaciones de Monte Carlo consideran las variaciones de farmacocinética individuales o debidas a la enfermedad, y por ello son cada vez más utilizadas como parte de los procedimientos para establecer los puntos de corte de susceptibilidad antimicrobiana «breakpoints». A partir de un limitado número de datos obtenidos en estudios farmacocinéticos previos, y mediante la generación por aleatorización de valores poblacionales de acuerdo con una distribución estadística subyacente, las simulaciones de Monte Carlo determinan la probabilidad de conseguir un valor determinado de un índice farmacodinámico (por ejemplo t > CMI, ABC/CMI. . .), para una población con gran número de sujetos. En el caso la de infección respiratoria, Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) y antibióticos _-lactámicos, el objetivo a considerar es un valor de t > CMI del 40% del intervalo de dosificación, ya que dicho porcentaje es el que se ha relacionado con respuesta clínica en la literatura. La probabilidad de alcanzar el objetivo marcado debe ser mayor o igual al 90%, ya que se considera que cuando la probabilidad cae por debajo de este valor la eficacia del régimen de dosificación decrece de forma significativa.......

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Publicación relacionada

Isla A; Trocóniz IF, Canut A, Labora A, Martín-Herrero JE, Pedraz JL, Gascón AR. Evaluacion farmacocinetica/farmacodinamica de agentes antimicrobianos para el tratamiento de la otitis media aguda en España. Rev Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:167-73

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136- Resistencia en gram-negativos

Navarro F, Calvo J, Cantón R, Fernández-Cuenca F, Mirelis B. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en microorganismos gramnegativos. Rev Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29: 524-34

Resumen

La detección de los mecanismos de resistencia en los microorgansimos gramnegativos tiene una gran repercusión clínica y epidemiológica, existiendo aún hoy en día una cierta discusión sobre cuál es la mejor técnica fenotípica para este fin, así como si se deben o no interpretar los resultados in vitro de sensibilidad. Se describen los fenotipos y mecanismos de resistencia a antibióticos betalactámicos, quinolonas y aminoglucósidos en bacilos gramnegativos, así como las diferentes herramientas fenotipicas disponibles para su detección e interpretación clínica. También se incluyen las betalactamasas de espectro extendido, las resistentes a los inhibidores, las de tipo AmpC y las carbapenemasas; las resistencias a quinolonas por mutaciones en los genes de la DNA girasa y la topoisomesasa IV o las mediadas por plásmidos; y los patrones de resistencia a aminoglucósidos debidos a la expresión de enzimas modificadoras. En un apartado específico se discute la detección fenotípica de la resistencia a los antibióticos betalactámicos en Neisseria spp. y Haemophilus influenzae

Introducción

En la presente revisión, se describen una serie de herramientas fenotípicas útiles para la detección de determinados mecanismos de resistencia en los microorganismos gramnegativos que pueden implicar diferentes actitudes terapéuticas o tener interés epidemiológico1. La práctica totalidad de los mecanismos descritos se refieren a las enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y puntualmente también a otros bacilos gramnegativos no fermentadores, entre los que destaca el género Acinetobacter. La resistencia a betalactámicos en Neisseria spp. y Haemophilus spp. se tratan en un apartado específico por presentar mecanismos de resistencia peculiares.

En esta revisión se han recogido diferentes opiniones, criterios y recomendaciones aparecidas en la literatura, destacando las del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)2, 3, Comité de l’Antibiogramme de la Sociedad Francesa de Microbiología (CASFM)4, European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)5, Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), del grupo GEMARA (Grupo de estudio de los mecanismos de acción y resistencia a los antimicrobianos) y antiguas recomendaciones de MENSURA (Mesa Española de Normalización de las Pruebas de Sensibilidad a los Antimiocrobianos)6, 7. Por último, es necesario aclarar que en la mayoría de los casos (excepto en los apartados en los que se hace mención expresa a las recomendaciones terapéuticas), los términos de sensible o resistente no se refieren necesariamente a las categorías clínicas de interpretación basadas en los puntos de corte sino a consideraciones microbiológicas de pertenencia a las poblaciones salvajes (sin mecanismos de resistencia y por tanto sensible) o la expresión de un mecanismo de resistencia……………

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135- Identificación bacteriana

Bou G, Fernández-Olmos A, García C, Sáez-Nieto JA, Valdezate S. Métodos de identificación bacteriana en el laboratorio de microbiología. Rev Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:601-8.

Resumen

Con el objetivo de identificar el agente etiológico responsable del proceso infeccioso y para conocer las implicaciones patogénicas/patológicas, la evolución clínica, y aplicar una terapia antimicrobiana eficaz, un pilar fundamental en la práctica de la microbiología clínica lo constituye la asignación de especie a un aislamiento microbiano. Dentro de la práctica rutinaria diaria, el laboratorio de microbiología aplica técnicas fenotípicas que permiten lograr este objetivo. Sin embargo, muestran algunas limitaciones que se observan de manera más evidente para algún tipo de microorganismo. Los métodos moleculares permiten soslayar algunas de estas limitaciones, si bien su implementación no es universal. Este hecho se debe a un coste más elevado y al grado de especialización que se requiere para su aplicación, por lo que los métodos moleculares suelen estar centralizados en laboratorios o centros de referencia. Recientemente los métodos basados en proteómica han irrumpido de manera importante en el campo del diagnóstico microbiológico y sin duda va a tener un gran impacto en la organización futura de los servicios de microbiología. Este manuscrito revisa de manera concisa los aspectos más rese˜nables de los tres métodos de identificación bacteriana arriba descritos que se usan en los laboratorio de microbiología.

Introducción

Se presenta una revisión que trata de mostrar de manera somera y lo más concisa posible una actualización de la metodología que se usa de manera habitual en el laboratorio de microbiología clínica, con el fin de identificar el agente etiológico responsable de un cuadro infecciosoEsta revisión profundiza en tres tipos de metodología: los métodos fenotípicos, moleculares y otros que han irrumpido recientemente en el laboratorio, y que están basados en métodos proteómicos. Cada uno de los tres métodos tomados en el momento adecuado aportan soluciones de gran valor al microbiólogo clínico en su práctica clínica diaria.

Métodos fenotípicos

Actualmente, la identificación bacteriana se realiza por medio de métodos convencionales basados en las características fenotípicas, puesto que su realización y coste los hace más asequibles1. Los esquemas tradicionales de identificación fenotípica bacteriana se basan en las características «observables» de las bacterias,como su morfología, desarrollo, y propiedades bioquímicas y metabólicas………………

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