633- Alergia- NEQAS Diagnostico Resuelto por Componentes

R. Saleem, C. Keymer,  D. Patel,  W. Egner,  A. W. Rowbottom Editores: John Hodkinson and Helen Chape. Encuesta NEQAS del Reino Unido sobre pruebas de componentes alérgenos en el Reino Unido y otros países europeos Clin Exp Immunol. 2017; 188(3): 387–393. Department of Immunology, Pathology Directorate, Royal Preston Hospital, Lancashire Teaching Hospitals NHS Foundation Trust, Preston, UK, UK NEQAS Immunology, Immunochemistry and Allergy (IIA), Sheffield Teaching Hospitals NHS Trust, Sheffield, UK

Resumen

La utilidad clínica de los enfoques de diagnóstico molecular en la investigación de alergias se reconoce cada vez más que desempeña un papel importante en el tratamiento de pacientes alérgicos. Determinar el patrón de sensibilización, que se logra mejor mediante el uso de Diagnósticos Resueltos por Componentes (CRD), permite una estratificación de riesgo efectiva, un tratamiento apropiado y la selección de pacientes para inmunoterapia. Con el fin de evaluar las actividades del servicio de diagnóstico in vitro en pruebas de alergia en toda Europa, se realizó una encuesta de inmunoglobulina total IgE mediante esquemas específicos de garantía externa de calidad administrados por el UK National External Quality Assessment Service (NEQAS) Immunology, Immunochemistry and Allergy Esta encuesta evaluó las pruebas de alergia, y en particular de los componentes de alérgenos ofrecidos por los laboratorios, y encontró una amplia variabilidad en la prestación de servicios, particularmente entre el Reino Unido y otros países de la Unión Europea (UE). Además, hubo falta de estandarización para la adquisición de información clínica para ayudar a la selección de alérgenos (y componentes), en la estrategia de activación, algoritmos de prueba e interpretación clínica. Curiosamente, una proporción significativa de laboratorios (la mayoría de la UE) declaró que 'utilizaron' los resultados de los componentes de maní para la estratificación del riesgo. Sin embargo, la gran mayoría de los participantes desconocían las pautas relacionadas con el uso de las pruebas de componentes de alérgenos, y acordaron que una mayor educación ayudaría a alcanzar una plataforma común. Por lo tanto, esta encuesta ha resaltado que, aunque CRD se ha adoptado en los diagnósticos de rutina en toda Europa, está potencialmente comprometido por la falta de protocolos estandarizados y fuentes de orientación. En consecuencia, existe la necesidad de estándares y educación locales o nacionales a través de los servicios de Garantía de Calidad Externa sobre el desempeño y la aplicación de CRD en la investigación de alergias. 

Introducción

Los desarrollos recientes en técnicas moleculares han dado lugar a avances en el conocimiento de las propiedades de alérgenos específicos, y han ayudado a su utilidad clínica tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de pacientes alérgicos. Estos avances han permitido el uso de componentes alergénicos específicos en el diagnóstico in vitro en lo que se denomina diagnóstico molecular o Diagnóstico Resuelto por Componentes (CRD) [es decir, identificación de inmunoglobulina (Ig) E específica para subcomponentes alergénicos distintos del extracto alergénico completo]. 

El CRD proporciona a los médicos un kit de herramientas de diagnóstico extendido con potencial para perfiles de sensibilización cruzada, estratificación de riesgos e identificación de alérgenos para mejorar el manejo del paciente. Los beneficios para el paciente pueden incluir la necesidad de correr el riesgo de un desafío alimentario oral cuando está presente la sensibilización a componentes de alto riesgo, o eliminar el requisito de exclusiones dietéticas donde se identifican componentes de reacción cruzada asociados con bajo riesgo de reacciones sistémicas  . Estos beneficios potenciales para el paciente son importantes cuando se considera la salud del paciente, la calidad de vida y los riesgos y costos asociados con las pruebas de desafío........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

632- Alergia: Diagnostico Resuelto por Componentes

Slavica Dodig, Ivana Čepelak. El potencial del diagnóstico resuelto por componentes, en el laboratorio de alergia. Biochem Med (Zagreb). 2018; 28(2): 020501. Department of medical biochemistry and hematology, Faculty of Pharmacy and Biochemistry, University of Zagreb.

Resumen

El enfoque inicial de laboratorio en el diagnóstico de alergias es detectar el tipo de reacción alérgica, es decir si la alergia del paciente está mediada por inmunoglobulina E (IgE) o no. Para este propósito, se determina la concentración de IgE sérica total (tIgE) e IgE específica (sIgE). El progreso en el diagnóstico de laboratorio  es el uso del Diagnóstico Resuelto por Componentes (CRD) es decir, identificación de inmunoglobulina IgE específica para subcomponentes alergénicos distintos del extracto alergénico completo que implica la determinación de sIgE contra moléculas alergénicas recombinantes y nativas purificadas. El CRD se utiliza en la práctica de laboratorio como ensayos simples y múltiples. La elección del alérgeno para el ensayo simple se basa en la anamnesis, los hallazgos clínicos de un paciente y los resultados de la prueba de punción cutánea. Los ensayos de microarrays multiplex determinan simultáneamente múltiples marcadores contra numerosos alérgenos. El objetivo de CRD es distinguir los verdaderos alérgenos de las moléculas de alérgenos de reacción cruzada. El CRD permite predecir el riesgo de síntomas graves, además de anticipar el desarrollo de alergias. Por lo tanto, la determinación del marcador contra componentes alergénicos puede mejorar significativamente los diagnósticos actuales de alergia. Dado que este método se aplica en la práctica de laboratorio solo desde hace unos pocos años, es necesario adquirir nuevos conocimientos y experiencia, para establecer una buena cooperación entre el especialista alergólogo  y el laboratorio de medicina, para que el método pueda aplicarse  de manera racional,  El CRD mejorará significativamente el diagnóstico de alergia mediada por IgE en el futuro. El objetivo de este artículo es presentar los potenciales de CRD en el diagnóstico de laboratorio de alergia mediada por IgE. 

Introducción

El enfoque de laboratorio inicial en el diagnóstico de alergias (como eccema atópico, alergia alimentaria, rinitis y trastornos de sibilancias) es detectar el tipo de reacción alérgica, es decir , si la alergia del paciente está mediada por inmunoglobulina E (IgE) o no. Para este propósito, se determina la concentración de IgE total en suero (tIgE). Hoy, la determinación de la concentración de tIgE, como un método simple y automatizado, es una parte integral del proceso de detección para sujetos con atopia. Posteriormente, se sigue el procedimiento para la identificación de alérgenos que desencadenaron reacciones alérgicas, mediante la determinación de IgE específica (sIgE) contra posibles alérgenos causales a los que se señalaron la prueba cutánea, el historial y el cuadro clínico del paciente. 

La determinación de la concentración de sIgE durante varios años implico la identificación del sIgE por materiales de extracto alergénico derivados de materiales fuente de alérgenos naturales. El progreso en el diagnóstico de laboratorio de la alergia mediada por IgE es el uso de diagnóstico de componentes resueltos (CRD) o diagnóstico molecular de alergias. El CRD implica la determinación de la concentración de IgG contra moléculas alergénicas purificadas nativas y recombinantes. Las moléculas alergénicas naturales pueden purificarse mediante técnicas químicas, cromatográficas, electroforéticas y/o de inmunoafinidad a partir de extractos alergénicos de materiales fuente de alérgenos naturales. 

La producción de un alérgeno recombinante es un proceso altamente complejo que comprende una serie de procedimientos que incluyen extracción y aislamiento de ARN mensajero (ARNm) de una fuente alergénica, síntesis de ADN complementario (ADNc), separación electroforética de cada componente de la fuente de alérgenos, preparación de cebadores para reacción en cadena de la polimerasa (PCR), multiplicación de ADNc de componentes alergénicos individuales y finalmente expresión de alérgenos recombinantes  en los sistemas apropiados, más comúnmente en la bacteria Echerichia coli ( por ejemplo., rBet v1, rBet v2, rBet v4, etc.).........

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631-Caso clínico II: Proteínas de cadena liviana

Angela W.S. Fung, Mindy C. Kohlhagen, Mari L. DeMarco, John R. Mills. Un paciente que se deteriora rápidamente con aumento  de cadenas ligeras en suero Clinical Chemistry 2019: 65:9 1084–1089. Department of Pathology and Laboratory Medicine, St. Paul’s Hospital, Providence Health Care and University of British Columbia, Vancouver, BC, Canada.

Descripción del caso

Un hombre de 71 años presentó una confusión creciente después de la diálisis. Ingresó por una disminución progresiva del estado funcional durante un período de 1 mes, incluido delirio, una recaída y dificultad con el dolor, el habla y la marcha. Hace cuatro años, le diagnosticaron mieloma múltiple en etapa IIIB con proteína M IgAκ y la correspondiente cadena ligera libre κ (FLC).  Fue tratado con quimioterapia combinada de ciclofosfamida, bortezomib y dexametasona, y logró una remisión parcial. El historial médico fue significativo para la insuficiencia renal en etapa terminal relacionada con el mieloma, la hipertensión, la osteonecrosis de la mandíbula secundaria al bifosfonato y la aparición reciente de carcinoma de células escamosas.

En la presentación, el examen físico no fue notable. El paciente estaba alerta y orientado, con una escala de coma de Glasgow de 15. Los hallazgos de laboratorio incluyeron una concentración de hemoglobina de 10.4 g / dL [intervalo de referencia (RI), 13.5-17.0 g / dL] y un volumen promedio de glóbulos rojos de 114 fL (RI, 82-98 fL). Los resultados adicionales de la prueba incluyeron una concentración de proteína total en plasma de 6.5 g / dL (RI, 6.0–8.0 g / dL), concentración de albúmina de 4.2 g / dL (RI, 3.5–4.8 g / dL), concentración de calcio total de 12.4 mg / dL (RI, 8.7–10.3 mg / dL; 3.11 mmol / L; RI, 2.18–2.58 mmol / L), concentración de calcio ionizado de 6.12 mg / dL (RI, 4.68–5.16 mg / dL; 1.53 mmol / L; RI , 1.17–1.29 mmol / L), concentración de fósforo de 7.3 mg / dL (RI, 2.5–5.0 mg / dL; 2.36 mmol / L; RI, 0.80–1.60 mmol / L), concentración de fosfatasa alcalina de 75 U / L ( RI, 30–105 U / L), concentración de creatinina de 10.2 mg / dL (RI, 0.68–1.13 mg / dL; 903 μmol / L; RI, 60–100 μmol / L) y concentración de nitrógeno ureico en sangre de 69 mg / dL (RI, 7–22 mg / dL; 24.6 mmol / L; RI, 2.5–8.0 mmol / L).

La electroforesis de proteínas séricas (SPE)  mostró hipogammaglobulinemia, con una región β de 1.0 g / dL. La electroforesis por inmunofijación identificó la presencia de la proteína M IgAκ en la región β. Las concentraciones séricas de κ y λ FLC fueron 4490.00 mg / dL (RI, 0.33–1.94 mg / dL) y 1.12 mg / dL (RI, 0.57–2.63 mg / dL), respectivamente, con una relación κ / λ FLC de 4009.00 (RI , 0,26–1,65).

Tres semanas después, una segunda SPE  mostró hipogammaglobulinemia pero con un aumento de la región β de 1,4 g / dL. En la región β, la electroforesis de inmunofijación identificó una proteína M IgAκ junto con una banda de FLC κ. Las concentraciones plasmáticas totales de proteína y albúmina fueron 5.7 g / dL y 3.4 g / dL, respectivamente. Las concentraciones séricas de κ y λ FLC fueron 7830.00 mg / dL y 0.99 mg / dL, respectivamente, con una relación κ / λ FLC de 7909.00. No se presentaron muestras de orina. Es de destacar que las concentraciones de κ FLC y proteína total fueron altamente discordantes, con la concentración de κ FLC (7830.00 mg / dL o 7.83 g / dL) excediendo la concentración de proteína total (5.7 g / dL).

Preguntas a considerar

1. ¿Cuáles son las causas de discordia entre la proteína total y la cuantificación de FLC en suero?
2. ¿Cuáles son las limitaciones de los ensayos de FLC en suero?
3. ¿Qué estrategias se pueden usar para aclarar los resultados sospechosos de FLC inexactos?

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630- Caso clínico I- Proteínas de cadena pesada

Matthieu C.J. Bosman, Rachel H.P. Schreurs, Laurens Nieuwenhuizen, Dirk Bakkeren,  Joannes F.M. Jacobs. Las bandas anchas observadas en la electroforesis en suero no se deben tomar a la ligera. Clinical Chemistry. 2019; 65 (5): 618–622. Laboratory for Clinical Chemistry and Hematology, Maxima Medical Center, Veldhoven, the Netherlands.

Descripción del caso

Una mujer de 78 años fue derivada a nuestro hospital para una investigación adicional de una bicitopenia (disminución de dos series sanguíneas, por ejemplo anemia + trombocitopenia; o anemia + leucopenia o la otra posibilidad es trombocitopenia + leucopenia) Tenía antecedentes de artritis reumatoide y síndrome de Sjögren por los cuales fue tratada con metotrexato y etanercept. Ella no tenía quejas, y durante el examen físico, no se encontró linfadenopatía, masas o visceromegalia. La evaluación hematológica mostró los siguientes resultados: hemoglobina, 9.7 g / dL (referencia, 12.1–16.1 g / dL); glóbulos blancos, 1.6 × 10(9) / L (referencia, 4.0–10.0 × 10 (9) / L); y trombocitos, 156 × 10 (9) / L (referencia 150–400 × 10 (9)/ L). Un frotis de sangre periférica no mostró características displásicas de los glóbulos blancos. El paciente tenía concentraciones normales de ferritina, vitamina B12 y ácido fólico sin evidencia de hemólisis. La electroforesis de proteínas séricas (SPE)  y la electroforesis de inmunofijación (IFE) con antisuero pentavalente se realizaron como cribado de proteínas M. Ambas técnicas demostraron una banda ancha en la región β / γ  El análisis adicional de IFE, identificó el patrón anormal como una banda ancha de IgG  sin la correspondiente banda de cadena ligera. Estos datos sugirieron la presencia de una proteína M de cadena pesada de IgG (γ-HC).

La electroforesis capilar (CE) combinada con el análisis de inmunosustracción (IS) confirmó que el patrón anormal fue causado por un γ-HC. IgG-IS e informo que la región γ consistía en policlonal IgG-κ e IgG-λ . La región β2 consistía en gran medida en IgG no asociada con cadenas ligeras (γ-HC)  y la fracción restante  era una combinación de IgA policlonal, IgG policlonal y no inmunoglobulinas.

El inmunoensayo de Hevylite en suero se ha recomendado tanto para la confirmación como para la cuantificación de una cadena pesada monoclonal Los reactivos de Hevylite se dirigen específicamente al epítopo de unión único entre la combinación de cadena pesada y cadena ligera de inmunoglobulina. Un (IgG κ + IgG λ ) / IgG total de relación inferior a 0,8 es indicativo de la presencia de un γ-HC. En nuestro paciente, la proporción fue de 0.6 (IgG total = 15.6 g / L, IgG κ = 4.4 g / L e IgG λ = 4.9 g / L). Además, la concentración de γ-HC podría estimarse de la siguiente manera: [γ-HC] = [IgG total ] - [IgG κ ] - [IgG λ]. La concentración de γ-HC en nuestro paciente medida con los reactivos de Hevylite fue de 6.2 g / L. Esto corresponde a la concentración de γ-HC determinada a partir del patrón CE y la concentración de proteína sérica total (la región β2 es 16.5% de 58 g / L = 9.5 g / L). Se estima que aproximadamente dos tercios de la región β2 comprende el γ-HC (dos tercios de 9.5 = 6.3 g / L)..............

Preguntas a considerar

1. ¿Qué características electroforéticas son únicas para una proteína de cadena pesada?
2. ¿Qué métodos alternativos se pueden usar para confirmar la presencia de una proteína de cadena pesada?
3. ¿Su laboratorio  podría reconocer una cadena pesada?

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629-Gammapatía monoclonal MGUS

Khouri J, Samaras C, Valent J, Mejia Garcia A, Faiman B, Mathur S, Hamilton K, Nakashima M Kalaycio M. Gammapatía monoclonal de importancia indeterminada:  guía de atención primaria. Cleve Clin J Med. 2019; 86(1):39-46 Department of Hematology and Medical Oncology, Taussig Cancer Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA

Resumen

La gammapatía monoclonal de importancia indeterminada (MGUS) se diagnostica comúnmente en pacientes ambulatorios que están siendo tratados por una variedad de problemas clínicos. Lleva un riesgo de progresión a mieloma y otros trastornos linfoproliferativos que aunque bajos, (1% por año), justifican un seguimiento regular. Los pacientes con MGUS pueden ser estratificados por el riesgo en función de la cantidad y el tipo de su proteína monoclonal, así como si tienen una relación anormal de la cadena ligera. Aquí, proporcionamos una guía para el diagnóstico, análisis y manejo de MGUS.

Puntos claves

1. MGUS es la más común de las gammapatías monoclonales.
2. El riesgo general de que la MGUS progrese a mieloma y otros trastornos linfoproliferativos es del 1% anual.
3. La MGUS de bajo riesgo se define por una proteína monoclonal de inmunoglobulina G a una concentración inferior a 1,5 g / dL y una relación normal de cadena ligera libre en suero.
4. La MGUS de bajo riesgo implicda un riesgo de progresión mucho menor que la MGUS de riesgo intermedio y alto, y puede que no requiera derivación de subespecialidad y ser seguida por el médico ambulatorio.

Introducción

Las gammapatías monoclonales abarcan una serie de trastornos caracterizados por la producción de una proteína monoclonal (proteína M) por un clon anormal de células plasmáticas u otras células linfoides. La gammapatía monoclonal de significado indeterminado (MGUS) es el más común de estos trastornos,

Su relevancia clínica radica en el riesgo inherente de progresión a neoplasias hematológicas tales como mieloma múltiple u otros trastornos linfoproliferativos, o de disfunción orgánica debido a los efectos tóxicos de la proteína M. Una proteína M puede consistir en una molécula de inmunoglobubina (Ig) intacta, es decir, 2 cadenas ligeras y 2 cadenas pesadas (más comúnmente tipo IgG seguido de IgA e IgM), o solo una cadena ligera (kappa o lambda). La MGUS está presente en 3% a 4% de la población mayor de 50 años y es más común en hombres mayores, afroamericanos y africanos. 

El riesgo general de progresión a mieloma y trastornos relacionados es menor o igual al 1% por año, dependiendo del subtipo de la proteína M (mayor riesgo con IgM que con MGUS no IgM y de cadena ligera). Si bien el riesgo de transformación maligna es bajo, el mieloma múltiple casi siempre está precedido por la presencia de una proteína monoclonal asintomática y a menudo no reconocida.

¿Cuándo debemos buscar una proteína M?

Una proteína M es típicamente un hallazgo incidental cuando un paciente está siendo evaluado por cualquiera de una serie de síntomas o afecciones. Un gran estudio retrospectivo encontró que la detección de MGUS fue realizada principalmente por médicos de medicina interna. Las indicaciones para las pruebas fueron anemia, problemas relacionados con los huesos, creatinina elevada, velocidad de sedimentación globular elevada y neuropatía.

No se recomienda la detección sistemática de una proteína M en ausencia de sospecha clínica, dado el bajo riesgo de progresión maligna, la falta de efecto en los resultados del paciente, la carga emocional que lo acompaña y la falta de opciones de tratamiento.  La evaluación de la gammapatía monoclonal puede considerarse como parte del estudio de los síntomas y signos clínicos asociados y los hallazgos de laboratorio y de imagen ...................................

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628- Caso clínico: pruebas de función hepática alterada

Eduardo Martínez-Morillo , María García-García , Clara Barneo-Caragol, Alejandra Fernández Fernández , Francisco V Álvarez . Pancitopenia y neuropatía periférica en una mujer con pruebas de función hepática alterada. Clinical Chemistry. 2019; 65 (8): 956–961. Department of Biochemistry and Laboratory Medicine, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Spain

Descripción del caso

Una mujer de 39 años fue derivada al especialista en digestivo e hígado después de varias semanas de sentirse cansada, con quejas de dolor abdominal, náuseas y vómitos, y con pruebas de función hepática anormales. El paciente tenía buena salud general, con un índice de masa corporal de 21,2 kg /m2 , sin antecedentes médicos relevantes y un examen físico normal. Los estigmas de la enfermedad hepática crónica estaban ausentes. La paciente informó que había estado consumiendo 3 a 4 cervezas / día y no estaba tomando ningún medicamento. Una ecografía abdominal reveló esteatosis hepática. ( Los numerosos resultados análisis de sangre y orina se observan en el articulo completo). Ademas  pruebas de laboratorio para otras causas de enfermedad hepática, como hepatitis viral B y C, hepatitis autoinmune, enfermedad celíaca (biopsia endoscópica), la hemocromatosis [saturación de transferrina (%)] y la deficiencia de antitripsina α-1 (patrón de electroforesis de proteínas séricas) fueron negativas. Se realizó una biopsia hepática y los hallazgos histológicos incluyeron fibrosis de grado 2 a 3 y proliferación ductular, con núcleos glucogenados y microvacuolas y macrovacuolas citoplasmáticas en hepatocitos. Sin embargo, la microsteatosis no pudo confirmarse. Una determinación cuantitativa de cobre hepático reveló una concentración mayor de 739 μg / g de tejido. En pruebas genéticas para el el gen ATP7B, no se encontraron mutaciones.

Preguntas a considerar

¿Cuáles son las causas más frecuentes de las pruebas de función hepática anormales?

¿Cuáles son las causas más comunes de hipertrigliceridemia?

¿Cuáles son las causas potenciales de bajas concentraciones de ceruloplasmina en suero?

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Seguimiento del paciente

Según sus concentraciones séricas de ceruloplasmina y cobre en, la paciente fue diagnosticada con  enfermedad de Wilson (WD). El gastroenterólogo recomendó comer comidas más saludables y abstenerse de consumir alcohol y le recetó un tratamiento con acetato de zinc (50 mg, 3 veces / día) en junio de 2015.

Otras pruebas de laboratorio en las muestras del paciente revelaron pancitopenia (situación en la que existe una reducción simultánea en el número de glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) y concentraciones muy bajas de cobre en suero y orina. En abril de 2017, la paciente comenzó a mostrar ciertos síntomas típicos de la neuropatía periférica: visión borrosa y hormigueo en las manos y pies. Como resultado, el tratamiento con zinc se suspendió en enero de 2018.

Resolucion de caso

Después de haber dejado de beber alcohol y tomar el medicamento de zinc, la salud general de la paciente en octubre de 2018 mejoró, con resultados de pruebas de laboratorio bioquímicas y hematológicas normales (excepto para la γ-glutamil transferasa), incluidas las concentraciones totales de cobre en suero. En base a estos resultados, decidimos realizar 2 pruebas adicionales en una muestra de suero: ceruloplasmina y cobre intercambiable (CuEXC). El resultado de la ceruloplasmina fue normal (19 mg / dL (IR, 16–45 mg / dL)) y CuEXC fue de 4,7 μg / dL.

El cobre intercambiable relativo [REC = CuEXC / cobre total (%)], una nueva prueba de diagnóstico para WD, también fue normal: 5.3% (IR, 2.8–7.8%). Ante esta nueva información, se descartó el diagnóstico de WD. La condición inicial del paciente se reclasificó como esteatohepatitis alcohólica, con sospecha de colestasis intrahepática. Los síntomas observados en 2017 son compatibles con la deficiencia de cobre iatrogénica inducida por zinc………….

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627- Enzimas hepaticas elevas

Mazyar Malakouti, Archish Kataria, Sayed K. Ali,  Steven Schenker. Enzimas hepáticas elevadas en pacientes asintomáticos: ¿qué debo hacer? J Clin Transl Hepatol. 2017; 5(4): 394–403. Division of Gastroenterology and Nutrition, University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, TX, USA.

Resumen

Las enzimas hepáticas elevadas son un escenario común que encuentran los médicos en la práctica clínica. Sin embargo, para muchos médicos, la evaluación de dicho problema en pacientes que no presentan síntomas puede ser un desafío. Falta evidencia que respalde un enfoque estandarizado para la evaluación. Aunque las alteraciones de las enzimas hepáticas podrían ser un fenómeno fisiológico normal en ciertos casos, también pueden reflejar una posible lesión hepática en otros, lo que requiere su evaluación y manejo adicionales. En este artículo,utilizando un algoritmo gradual proporcionamos una guía para los médicos de atención primaria a los efectos de interpretar la elevación anormal de las enzimas hepáticas en pacientes asintomáticos. Se adopta un enfoque esquemático que clasifica las alteraciones enzimáticas en función de un patrón (hiperbilirrubinemia hepatocelular, colestásica y aislada),

Introducción

La evaluación de los niveles anormales de enzimas hepáticas en un paciente sano puede representar un desafío incluso para un médico experimentado. Sin embargo, puede no ser necesario realizar una evaluación exhaustiva de todos los resultados anormales de la prueba, ya que expondría a muchos pacientes a riesgos y gastos de procedimiento innecesarios. Por el contrario, no investigar las elevaciones leves o moderadas de las enzimas hepáticas podría significar perder el diagnóstico temprano de posibles afecciones potencialmente mortales pero tratables.

Se ha vuelto más fácil y rápido obtener niveles de enzimas hepáticas en suero con pruebas de laboratorio automatizadas, lo que a su vez ha llevado a un aumento en el número de hallazgos anormales incidentales. Se estima que alrededor del 1% al 9% de los pacientes asintomáticos tienen niveles elevados de enzimas cuando se someten a pruebas de detección con paneles de función hepática estándar. En una encuesta de EE. UU. realizada entre 1999 y 2002, el 8,9% de la población del estudio mostró niveles elevados de alanina aminotransferasa (ALT), lo que representa un aumento con respecto a informes anteriores. Como todavía no se ha establecido un consenso, el objetivo de esta revisión es proporcionar a los médicos de atención primaria un enfoque sistemático para interpretar enzimas hepáticas anormales.

Discusión

La ALT elevada o  por encima del límite superior de la normalidad (30 unidades internacionales / L para hombres y 20 para mujeres, con un rango que varía entre diferentes laboratorios) en una población sin factores de riesgo identificables ya  se asocia con una mayor mortalidad relacionada con el hígado.  Sin embargo, hay algunas circunstancias en las que las elevaciones de las enzimas hepáticas son fisiológicas, por ejemplo, los niveles de fosfatasa alcalina (ALP) pueden aumentar durante el tercer trimestre del embarazo, y tanto AST como ALT pueden aumentar con el ejercicio vigoroso. 

Una investigación exhaustiva que combina un examen minucioso de la historia clínica y el examen físico, junto con pruebas de diagnóstico, histología hepática e imágenes, a menudo puede establecer un diagnóstico preciso. El enfoque inicial para una alteración aislada de la enzima hepática en una persona aparentemente sana debe comenzar con la repetición de la prueba para confirmar el resultado, a menos que el contexto clínico apunte hacia una etiología aparente, como una nueva exposición a medicamentos, etc. Si la anomalía persiste, la evaluación debe basarse en la magnitud de la elevación de la enzima. .............

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
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626- Q/A Enfermedad renal crónica

Q/A: Uso óptimo de biomarcadores para la enfermedad renal crónica.  Moderador: W. Greg Miller.  Expertos: Lorin M. Bachmann, Joris R. Delanghe, Lesley A. Inker, Graham R.D. Jones, Joseph A. Vassalotti. Clinical Chemistry, 2019; 65:8 949–955. Department of Pathology, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA- USA

Las principales pruebas de laboratorio para el diagnóstico de enfermedad renal crónica (ERC)  son creatinina sérica/plasmática/sanguínea con cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada (eGFR) y la relacion de albúmina-creatinina en orina (UACR). La cistatina C se está convirtiendo en una prueba secundaria para estimar la eGFR en algunas situaciones clínicas. La proteína total de orina y la relación proteína-creatinina también se utilizan para controlar a los pacientes con ERC más avanzada.

El Sistema de Datos Renales de EE. UU. 2018 informa que los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición proporcionan una estimación de que el 15% de la población de los EE. UU cumple con los criterios de laboratorio para la ERC según definición de la Guía de Práctica Clínica 2012 de Mejora de los Resultados Globales de la Enfermedad Renal (KDIGO) de 2012:  FG menor de 60 ml/min/1,73 m2 o UACR mayor de 30 mg/g (3 mg/mmol).

En los años de 2010 a 2018, el 80% -90% de los laboratorios en los EE. UU han informado  eGFR junto con creatinina, pero las coincidencias de tener ERC continúa siendo pobre. En los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición 2013-2016 de EE. UU., solo el 8% de las personas con eGFR con menos de  60 ml/min/1,73 m2 eran conscientes de tener ERC, y el 28% de las personas con eGFR con menos de 60 ml/min/1,73 m2 y UACR mayor de 30 mg/g (3 mg/mmol) eran conscientes de tener ERC.

En estas preguntas y respuestas (Q/A), un panel de expertos en laboratorio clínico y en nefrología examina las solicitudes de prueba y presentación de informes de laboratorio y recomiendan cómo se pueden mejorar esas prácticas para atender mejor a los pacientes con ERC.

1. ¿Qué es un perfil renal y cuándo se debe solicitar?
2. ¿Cómo difiere el uso de un perfil renal de un panel de función renal que típicamente incluye glucosa sérica, creatinina, urea o nitrógeno ureico, calcio, fósforo, albúmina, sodio, cloruro, potasio, dióxido de carbono y brecha aniónica?
3. ¿Cuál es la ecuación preferida para estimar la TFGe a partir de creatinina sérica / plasmática / sanguínea?
4. ¿Deberían los métodos enzimáticos reemplazar los métodos basados ​​en Jaffe para medir la creatinina?
5. ¿Cuándo debe pedirse la cistatina C?
6. ¿Cuándo se debe medir la albúmina de orina y/o la proteína total de orina en pacientes con ERC?
7. ¿Cómo se debe informar la albúmina urinaria y la relación albúmina-creatinina (o la proteína total de orina y la relación proteína-creatinina)?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, Argentina

625- Cetosis diabética y HHS

Karslioglu French E, Donihi AC, Korytkowski MT. Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar: revisión de diabetes descompensada aguda en pacientes adultos. BMJ. 2019; 365: 1114. Division of Endocrinology and Metabolism, Department of Medicine, University of Pittsburgh,USA.

Resumen 

La cetoacidosis diabética y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (HHS) son complicaciones potencialmente mortales que ocurren en pacientes con diabetes. Además de la identificación oportuna de la causa precipitante, el primer paso en el manejo agudo de estos trastornos incluye la administración agresiva de fluidos intravenosos apropiado de electrolitos (principalmente potasio). En pacientes con cetoacidosis diabética, esto siempre es seguido por la administración de insulina, generalmente a través de una infusión intravenosa de insulina que se continúa hasta la resolución de la cetonemia, pero potencialmente por vía subcutánea en casos leves. Se necesita una monitorización cuidadosa por parte de médicos experimentados durante el tratamiento de la cetoacidosis diabética y el HHS. Las dificultades comunes en el tratamiento incluyen la terminación prematura de la terapia de insulina intravenosa y el tiempo o la dosis insuficiente de insulina subcutánea antes de la interrupción de la insulina intravenosa. Esta revisión cubre las recomendaciones para el tratamiento agudo de la cetoacidosis diabética y el HHS, las complicaciones asociadas con estos trastornos y los métodos para prevenir la recurrencia. También discute por qué muchos pacientes que presentan estos trastornos tienen un alto riesgo de reingresos hospitalarios, morbilidad temprana y mortalidad mucho más allá de la presentación aguda.

Introducción

La cetoacidosis diabética y el síndrome hiperglucémico hiperosmolar (HHS) son emergencias potencialmente mortales que ocurren en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2.  La cetoacidosis diabética se define por una tríada de hiperglucemia (o un diagnóstico de diabetes), acidosis metabólica y cetonemia. El HHS se define por hiperglucemia severa, alta osmolalidad sérica y deshidratación. La presentación de cada una de estas emergencias diabéticas a menudo se superpone. El diagnóstico temprano y el manejo con atención a las estrategias de prevención son esenciales para mejorar los resultados de los pacientes. Esto es particularmente importante para los pacientes que presentan cetoacidosis diabética "euglucémica", término que se utiliza para describir la cetoacidosis diabética acompañada de un nivel de glucosa en sangre inferior al previsto. 

Fuentes y criterios de sección

Se realizaron búsquedas en PubMed desde mayo de 1975 hasta enero de 2019 para identificar artículos en inglés publicados en revistas revisadas por pares mediante los siguientes términos de búsqueda: cetoacidosis diabética, cetoacidosis diabética euglucémica, síndrome hiperglucémico hiperosmolar, crisis hiperglucémica, inhibidores del cotransportador de glucosa en sodio 2 (SGLT2), protocolos , edema cerebral y acidosis metabólica hiperclorémica. También identificamos referencias de artículos de revisión relevantes, así como de la sección de artículos similares de PubMed. Seleccionamos y revisamos más de 200 artículos en la preparación de este manuscrito. Solo revisamos artículos que incluyen humanos.

Consideramos que la inclusión de estudios con un número menor de participantes es importante, ya que constituyen la mayoría de los estudios prospectivos para la cetoacidosis diabética y el HHS. Se excluyeron los artículos publicados en revistas no revisadas por pares o aquellos que no estaban disponibles en PubMed. En la última década, priorizamos las publicaciones que abarcaban la epidemiología y el tratamiento de la cetoacidosis diabética y el HHS en pacientes adultos. También priorizamos la inclusión de manuscritos que proporcionaran exámenes de la fisiopatología de la cetoacidosis diabética y el HHS que se publicaron entre 1980 y 1987, ya que es poco probable que se repitan estos estudios. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y artículos originales publicados en los últimos 40 años, así como declaraciones de consenso, guías y revisiones sistemáticas publicadas en los últimos 10 años……… 

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624- Caso clínico: control de opiáceos

Mark A. Cervinski, Paul J. Jannetto. El problema sobre cumplimiento o "desvíos" en la utilización de la prescripción de opioides. Clinical Chemistry, 2019: 65:2 236–241. Department of Pathology and Laboratory Medicine, Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon; Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN. 

Descripción del caso

Una paciente de 60 años de edad con antecedentes de dolor crónico y de cabeza se presentó en la Clínica de Manejo del Dolor para una evaluación de seguimiento de los medicamentos recetados, así como para determinar la idoneidad del paciente para inscribirse en el Programa de Cannabis Medicinal. El dolor crónico y el dolor de cabeza de la paciente fueron secundarios a una lesión cerebral traumática sufrida en un accidente automovilístico aproximadamente 2 años antes. La paciente también estaba afectada por dolor crónico en su brazo derecho debido al daño nervioso asociado con la cirugía de tendinitis de Quervain. Después del accidente automovilístico, el paciente había sido evaluado en una clínica multidisciplinaria de lesiones cerebrales traumáticas y se le había recetado Tylenol (acetaminofén 300 mg/codeína 60 mg) hasta un máximo de 4 veces al día por dolor,

Para determinar la idoneidad del paciente para el Programa de Cannabis Medicinal, se le solicitó que presentara una muestra de orina para las pruebas de abuso de drogas. El análisis de la muestra se realizó mediante una combinación de inmunoensayo (anfetaminas, barbitúricos, benzodiazepinas, benzoilecgonina, carboxitetrahidrocannabinol y fenciclidina) y espectrometría de masas precisa de alta resolución (opioides). Luego de la revisión de los resultados de la prueba de orina del paciente, el médico contactó al laboratorio para obtener ayuda con la interpretación de los resultados de los opioides. Una revisión de las pruebas de inmunoensayo solo demostró resultados positivos presuntos para la clase de anfetaminas; sin embargo, las pruebas de confirmación mediante cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem para anfetaminas (anfetamina, metanfetamina, fentermina, metilendioxianfetamina,) dieron resultados más complejos y demostraron la presencia de codeína, codeína-6-β-glucurónido, morfina y morfina-6-β-glucurónido, que fueron consistentes con el uso de codeína. Sin embargo, el análisis también reveló inesperadamente la presencia de hidrocodona, norhidrocodona, dihidrocodeína e hidromorfona-3-β-glucurónido

Preguntas a considerar

¿Cuáles son las vías metabólicas y los productos asociados con el metabolismo de la codeína?

¿Pueden las impurezas de fabricación de codeína desempeñar un papel en la interpretación de los resultados de estas pruebas?

¿Qué pruebas adicionales serían útiles para discernir entre el cumplimiento de la codeína prescrita y el uso no revelado de opioides adicionales?

¿Todos los resultados de las pruebas iniciales son consistentes con los medicamentos recetados?

Discusión

La presencia de hidrocodona, norhidrocodona, dihidrocodeína e hidromorfona-3-β-glucurónido además de los resultados esperados de codeína, codeína-6-β-glucurónido, morfina y morfina-6-β-glucurónido fue alarmante para el clínico que buscó asistencia para la interpretación de resultados. En la revisión de los resultados y los de febrero de 2017, así como los medicamentos del paciente (p. Ej., Codeína), existían 2 posibilidades. El primero fue que el paciente estaba usando opioides no recetados adicionales (por ejemplo, hidrocodona) además de codeína. El segundo fue que el patrón de drogas en la orina del paciente era consistente con el uso prolongado de dosis altas de codeína……………………..

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623- Imágenes tisulares en MS

Leung, Eberlin LS, Schwamborn K, Heeren RMA, Winograd N, Cooks RG. Q/A; Imágenes de tejido basadas en espectrometría de masas: ¿la próxima frontera en el diagnóstico clínico? Clin Chem. 2019; 65(4):510-513. Department of Pathology and Laboratory Medicine, Mount Sinai Hospital, Toronto, Ontario, Canada.

El diagnóstico de muestras de tejido ha sido realizado tradicionalmente por patólogos utilizando una combinación de tinción celular y microscopía óptica. Con estas técnicas si hay un proceso de enfermedad presente, los patólogos pueden caracterizar diversas características del tejido, incluida la morfología, estructura y composición celular para confirmar posteriormente. Aunque los métodos histopatológicos que son "estándar de oro" e invaluables para el diagnóstico tisular de rutina, los resultados pueden ser subjetivos, debido a una combinación de factores como la variabilidad en la calidad de la tinción, la naturaleza de la muestra y la interpretación humana, y no son concluyentes para las enfermedades que presentan características histológicas indistinguibles. Por lo tanto existe la necesidad de nuevas tecnologías que puedan usarse como herramientas complementarias en para el análisis objetivo de tejidos y el diagnóstico de enfermedades.

La Espectrometría de Masas (MS) en Imágenes se han anunciado como el avance próximo en el análisis de tejidos. La capacidad de la MS para identificar rápidamente una variedad de biomoléculas presentes en una muestra es muy atractiva para el laboratorio clínico. De hecho, la MS acoplada a las técnicas de separación cromatográfica se usa actualmente para detectar y/o cuantificar moléculas pequeñas tales como agentes farmacológicos, péptidos y hormonas en sangre y orina. El advenimiento de las técnicas de MS que permiten el análisis directo de tejidos, incluyendo MALDI-MS-MS de iones secundarios, ha permitido a los laboratorios extender el uso del MS más allá de los biofluidos en muestras de tejido. Usando MALDI-MS, por ejemplo , las secciones de tejido delgado pueden analizarse de manera no dirigida por la abundancia y distribución espacial de las biomoléculas. Como tal, la imagen MALDI-MS se aplica cada vez más en la investigación clínica,

El potencial de la MS para revolucionar el análisis y el diagnóstico de tejidos ha impulsado varios avances para acelerar su viabilidad y utilidad en el entorno clínico. El desarrollo de la ionización ambiental MS, por ejemplo permite acercar las imágenes de tejido basadas en MS aún más al uso clínico de rutina. A diferencia de MALDI-MS de ionización secundaria, las técnicas como la ionización por electropulverización por desorción (DESI), permiten el análisis de tejidos en un entorno abierto a presión atmosférica, proporcionando una evaluación en tiempo real de la composición molecular de los tejidos. En la situación prevista, los médicos y los laboratorios pueden realizar una evaluación clínica rápida de las biopsias de tejido para mejorar y acelerar el diagnóstico, así como para guiar potencialmente la escisión tumoral intra-operatoria.

Aquí, se discuten este campo en rápida evolución de las imágenes de tejido basadas en la MS con algunos de los mejores expertos, así como los desafíos que aún enfrentan en términos de implementar esta tecnología en el laboratorio clínico.

Preguntas a considerar:

1.¿Cómo se usa actualmente la MS con respecto a las imágenes de tejido y cuáles son las limitaciones que impiden su uso rutinario en el laboratorio clínico?

2.¿Cuáles son las principales preocupaciones pre-analíticas para las imágenes de tejido por MS? Por ejemplo, ¿qué problemas  analíticos rodean el análisis de los tejidos fijados con formalina, o embebidos en parafina (FFPE) y qué estrategias se están investigando para adaptar las imágenes de MS a los tejidos FFPE?

3.La imagen tisular de MS a menudo gira en torno al análisis de proteínas y péptidos. ¿Cómo ha evolucionado la tecnología más allá de esto y cuáles son los desafíos con el análisis de biomoléculas no proteicas?

4.¿Cuáles son los beneficios y las limitaciones de las imágenes de tejido basadas en MALDI-MS y cómo se comparan los métodos alternativos como MS de iones secundarios y SIMS con MALDI-MS?

5.La capacidad de realizar análisis de imágenes de MS en tiempo real para uso clínico requeriría un considerable apoyo de tecnología informatica debido a los datos generados y la necesidad de documentar información relevante en el laboratorio y/o el sistema de información de salud. ¿Qué desafíos prevé en relación con la implementación de imágenes basadas en la EM en el uso clínico?

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Ciudad de Buenos Aires, Argentina

622- Preeclampsia: evaluación económica del diagnóstico

Hodel M, Blank PR, Marty P, Lapaire O. Relación sFlt-1/PlGF como marcador predictivo en mujeres con sospecha de preeclampsia: una evaluación económica desde una perspectiva Suiza. Dis Markers. 2019; 14 :4096847.  Obstetric Clinic, Lucerne Cantonal Hospital, Spitalstrasse, 6000 Luzern 16, Switzerland.

Resumen

En Suiza, el 2.3% de las mujeres embarazadas desarrollan preeclampsia. La cuantificación de la proporción de tirosina quinasa-1 soluble tipo fms (sFlt-1) y el factor de crecimiento placentario (PlGF) ha mostrado un valor diagnóstico en el segundo y tercer trimestre del embarazo, en particular al descartar preeclampsia dentro de una semana. Estimamos el impacto económico de implementar la evaluación de la relación sFlt-1/PlGF, además del estándar de atención (SOC), para mujeres con sospecha de preeclampsia desde la perspectiva del sistema de salud suizo. Se desarrolló un modelo de árbol de decisión para estimar los costos médicos directos del diagnóstico y el manejo de una cohorte simulada de mujeres embarazadas suizas con sospecha de preeclampsia (mediana de semana de gestación: 32) hasta el parto. El modelo comparó la relación SOC versus SOC más sFlt-1/PlGF, utilizando datos clínicos de un gran estudio multicéntrico (PROGNOSIS). Los datos de uso de recursos y los costos unitarios se obtuvieron de registros hospitalarios y fuentes públicas. El costo asumido para la evaluación de sFlt-1/PlGF fue de € 141. Los parámetros de entrada fueron validados por expertos clínicos en Suiza. El modelo utilizó una cohorte simulada de 6084 mujeres embarazadas con sospecha de preeclampsia (que representa el 7% de todos los nacimientos en Suiza en 2015). En un escenario SOC, 36% de las mujeres fueron hospitalizadas, de las cuales 27% desarrollaron preeclampsia y permanecieron hospitalizadas hasta el nacimiento. En un escenario de prueba de sFlt-1/PlGF, el 76% de las mujeres tenía una relación de sFlt-1/PlGF de menor de 38 (2% hospitalizado), el 11% tenía una relación de sFlt-1/PlGF  de 38-85 (55% hospitalizado), y el 13% tenía una relación sFlt-1/PlGF mayor de 85 (65% hospitalizado). Los costos promedio totales / mujeres embarazadas (incluido el nacimiento) fueron de € 10,925 frente a € 10,579 (sFlt-1/PlGF), y los costos totales fueron de € 66,469,362 frente a € 64,363,060 (sFlt-1/PlGF). La implementación de la evaluación sFlt-1/PlGF podría lograr ahorros anuales de € 2,105,064 (€ 346 / paciente), principalmente debido a la reducción de hospitalizaciones innecesarias. La evaluación de sFlt-1/PlGF parece económicamente prometedora para predecir la ausencia a corto plazo de preeclampsia en la práctica Suiza.

1. Introducción

La preeclampsia es un trastorno del embarazo, definido como la aparición de hipertensión, proteinuria u otras disfunciones de órganos maternos después de 20 semanas de gestación. Ocurre en el 2.3% de los embarazos en Suiza y en el 2-8% de los embarazos a nivel mundial. El diagnóstico preciso y oportuno de la preeclampsia es crucial para reducir la morbilidad y mortalidad perinatal materna y fetal y para prevenir complicaciones maternas postnatales a largo plazo. Sin embargo, el diagnóstico de preeclampsia a menudo se complica por un curso heterogéneo de la enfermedad y la ausencia histórica de pruebas de diagnóstico sensibles y específicas .

La circulación materna de biomarcadores proangiogénicos y antiangiogénicos está alterada en la preeclampsia. En particular, los estudios han demostrado que la proporción de tirosina quinasa-1 soluble similar a fms (sFlt-1) y el factor de crecimiento placentario (PlGF) está elevada en la preeclampsia y aumenta incluso antes del inicio clínico de la enfermedad. Esta proporción se ha utilizado con éxito en ensayos clínicos para mejorar la predicción de preeclampsia para mujeres en riesgo de esta afección. La relación sFlt-1/PlGF mostró una mejor capacidad predictiva en comparación con el uso de un único parámetro (por ejemplo, PlGF solo).

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621- Pesquisa neonatal expandida: FAOD

Merritt JL,  Norris M, Kanungo S. Trastornos de oxidación de ácidos grasos. Ann Transl Med. 2018 Dec; 6(24):473. Department of Pediatrics and  Biochemial Genetics, Seattle Children's Hospital, Seattle, WA, USA

Resumen

Los trastornos de oxidación de los  ácidos grasos (FAOD) son errores innatos del metabolismo debido a la interrupción de la oxidación β mitocondrial de los ácidos grasos utilizando la vía de transporte de la carnitina. La presentación de un FAOD dependerá del trastorno específico, pero pueden verse elementos comunes y en última instancia, requieren un tratamiento similar. Las presentaciones iniciales de los FAOD en el período neonatal con síntomas graves incluyen cardiomiopatía, mientras que durante la infancia y la infancia son comunes la disfunción hepática y la hipoglucemia hipocetónica. La rabdomiólisis episódica es con frecuencia la presentación inicial durante o después de la adolescencia; aunque, estos síntomas pueden desarrollarse a cualquier edad para la mayoría de los FAOD. El tratamiento de todos los FAOD incluye evitar el ayuno, y si es necesario el tratamiento agresivo durante la enfermedad y la suplementación de carnitina. Los FAOD de cadena larga difieren al requerir una dieta restringida en grasas y suplementos de aceite de triglicéridos de cadena media y, a menudo, ácido docosahexaenoico (DHA), un ácido graso esencial, crucial para las funciones cerebrales, visuales e inmunes y la prevención de deficiencias vitamínicas solubles en grasa. Los FAOD son un grupo de trastornos autosómicos recesivos asociados con una morbilidad y mortalidad significativas, pero el diagnóstico temprano en el cribado neonatal y el inicio temprano del tratamiento están mejorando los resultados. Se necesitan estudios clínicos que incluyan ensayos aleatorizados, controlados y terapéuticos para continuar evaluando su comprensión actual e implementar futuras terapias. 

Introducción

Cuando se necesita grasa como fuente de energía durante los períodos de disminución de la ingesta, como el ayuno prolongado o el aumento de las demandas de energía debido a una enfermedad, los ácidos grasos se liberan del almacenamiento en el tejido adiposo y sufren una oxidación β mitocondrial. La oxidación β del ácido graso es una fuente importante de energía en las mitocondrias; generando finalmente los agentes reductores flavin adenine dinucleotide (FADH 2) y nicotinamide adenine dinucleotide (NADH+) para que sirvan como donantes de electrones a la cadena respiratoria para la fosforilación oxidativa y la generación de ATP 

Los trastornos de oxidación de ácidos grasos (FAOD) conducen a una producción de energía deficiente y producen tres presentaciones clínicas variables en todas las edades. Por lo general, las presentaciones más graves que ponen en peligro la vida pueden ocurrir rápidamente a las pocas horas de ayuno en los bebés, pero los adultos pueden requerir hasta 48 horas de ayuno. El tipo de inicio neonatal, donde los recién nacidos desarrollarán una cardiomiopatía profunda, hipoglucemia hipocetónica y disfunción hepática en los primeros días o semanas de vida, a menudo es fatal. El tipo de inicio infantil se presenta en la infancia o la niñez con episodios intermitentes de letargo y vómitos asociados con enfermedades intercurrentes y dará lugar a disfunción hepática, hipoglucemia hipocetónica y encefalopatía o muerte súbita. El tipo miopatía de inicio tardío (o adolescente o adulto) se presenta con episodios de debilidad muscular, mialgias.........

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620- Diagnostico pre-natal

Carlson LM, Vora NL.  Diagnóstico prenatal: herramientas de detección y diagnóstico. Obstet Gynecol Clin North Am. 2017; 44(2): 245-256. Division of Maternal Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, University of North Carolina School of Medicine

Resumen

The American Congress of Obstetricians and Gynecologists recomienda que a todas las mujeres embarazadas se les ofrezca pruebas de detección diagnóstica de aneuploidía . Una gran cantidad de opciones de detección y pruebas están disponibles para los pacientes en función de su perfil de riesgo y edad gestacional. Esta revisión de opciones incluyen los analitos en suero tradicionales de detección en el primer trimestre de cribado o cuádruple de detección y más recientemente, el ADN libre de células. Las opciones de pruebas de diagnóstico incluyen muestreo de vellosidades coriónicas y amniocentesis. El número de modalidades de detección y diagnóstico complica el embarazo prenatal. La explicación medica al paciente puede ser difícil de entender. No obstante el asesoramiento adecuado antes y después de la prueba es importante para garantizar una comprensión adecuada de los resultados y garantizar que la estrategia de prueba sea concordante con los objetivos del paciente.

Introducción

Aproximadamente del 3% al 5% de los embarazos se complican por defectos de nacimiento o trastornos genéticos. Las anomalías cromosómicas están presentes en aproximadamente 1 de cada 150 nacimientos vivos, y las malformaciones congénitas siguen siendo la principal causa de muerte infantil. Estas anomalías cromosómicas incluyen aneuploidía (definida como tener uno o más cromosomas adicionales o faltantes), translocaciones, duplicaciones y deleciones.

El trastorno cromosómico más común es la trisomía 21 (síndrome de Down), con una incidencia de 1 por 800 nacidos vivos. La trisomía 13 y 18 también pueden provocar nacimientos vivos, aunque con una incidencia significativamente menor. Las aneuploidías cromosómicas sexuales son menos comunes que las aneuploidías autosómicas.  La única monosomía viable conocida es la monosomía X (síndrome de Turner). 

El riesgo de aneuploidía aumenta con la edad materna. Otros factores también influyen en el riesgo de las pacientes en cualquier embarazo dado, incluida la presencia de defectos congénitos o marcadores blandos en la ecografía y antecedentes obstétricos anteriores, particularmente si es notable por un embarazo previo afectado por aneuploidía u otro trastorno genético. Un historial familiar anterior de aneuploidía aumenta el riesgo actual de aneuploidía en el embarazo, especialmente si uno de los padres es un portador de translocación robertsoniano equilibrado, aunque la mayoría de los casos son esporádicos y secundarios a la no disyunción cromosómica.

Los pacientes informan muchas motivaciones diferentes para la detección de aneuploidía o el diagnóstico prenatal. Algunos pueden optar por la interrupción del embarazo si el defecto se identifica a una edad gestacional lo suficientemente temprana. Otros pueden optar por realizar pruebas de detección o pruebas para darles tiempo para procesar el diagnóstico y buscar médicos experimentados que puedan ayudarlos a prepararse para cuidar a un bebé afectado y cuidar a su hijo después del parto. Algunos defectos congénitos, como el defecto del tubo neural, pueden ser elegibles para el tratamiento prenatal con resultados neonatales posteriormente mejorados. 

Todos los pacientes que elijan someterse a pruebas de detección deben recibir asesoramiento sobre los riesgos, beneficios y limitaciones de su plan de pruebas elegido por parte de su medico genetista. Es importante tener en cuenta que la detección de aneuploidía y las decisiones de prueba dependen mucho de su complejidad y costo. Una discusión franca de los beneficios, riesgos y limitaciones de las pruebas es clave para garantizar que la atención sea apropiada para los objetivos individuales de cada paciente…………..

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