744- Leucemia mieloide crónica en niños y adolescentes

Uma Athale, Nobuko Hijiya, Briana C. Patterson, John Bergsagel, Jeffrey R. Andolina, Henrique Bittencourt, Kirk R. Schultz, Michael J Burke8 Michele S. Redell, E. Anders Kolb, Donna L. Johnston. Manejo de la leucemia mieloide crónica en niños y adolescentes: recomendaciones del Children’s Oncology Group CML Working Group. Cancer. 2019; 66(9): e27827. Division of Hematology/Oncology, McMaster Children’s Hospital at Hamilton Health Sciences, Hamilton, Ontario y otras instituciones.

Resumen

La leucemia mieloide crónica (LMC) representa del 2 al 3% de las leucemias en niños menores de 15 años y 9% en adolescentes de 15 a 19 años. El diagnóstico y el tratamiento de la leucemia mieloide crónica en niños, adolescentes y adultos jóvenes tienen varias diferencias en comparación con los adultos. Esta revisión describe el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad subyacente, así como los desafíos que pueden surgir al tratar la LMC en esta población de pacientes.

Introducción

La leucemia mieloide crónica (LMC) es una enfermedad rara en niños y adolescentes que representa del 2% al 3% de todas las leucemias en niños menores de 15 años y del 9% en adolescentes de 15 a 19 años. La incidencia anual media de LMC en niños menores de 15 años es de 0,6 a 1,0 casos por millón y la de los pacientes de 15 a 19 años es de 2,1 por millón. Dada la rareza de este diagnóstico y datos de ensayos clínicos muy escasas, las recomendaciones actuales de gestión se derivan de estudios o guías de práctica desarrollado para pacientes adultos con LMC. Sin embargo, los niños, adolescentes y adultos jóvenes tienden a tener una presentación clínica más agresiva que los adultos . Datos recientes indican que existen algunas diferencias genéticas en la LMC pediátrica en comparación con la enfermedad del adulto ; por ejemplo, el 60% de los pacientes pediátricos tienen la mutación ASXL1 en comparación con solo el 15% de los adultos. Además, los niños con leucemia mieloide crónica están expuestos a su enfermedad y su terapia durante los períodos de crecimiento y desarrollo, y en la mayoría de los casos se requiere un tratamiento de por vida, durante un período de tiempo mucho más prolongado en comparación con aquellos a los que se les diagnostica a una edad mucho más avanzada; asumiendo que la mayoría de los pacientes requieren terapia de por vida.

Los inhibidores de la tirosina quinasa (TKI) son ahora el estándar de atención para pacientes con LMC en fase crónica. Además de dirigirse a la proteína de fusión de BCR-ABL1, el TKI puede tener una inhibición fuera del objetivo de otras tirosina quinasas como el receptor del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFR), los receptores de factores de crecimiento endotelial vascular (VEGFR), c-KIT, etc. que comparten vías para el crecimiento y el metabolismo óseo y otras funciones endocrinas. Los efectos a largo plazo de los inhibidores de la tirosina quinasa en los niños en desarrollo se desconocen actualmente y es probable que sean diferentes de los que se observan en los adultos. Si bien se buscan terapias más nuevas y seguras para la LMC en niños, es importante definir la seguridad y eficacia de los TKI existentes en los niños. Sin embargo, actualmente no existen pautas basadas en evidencia para el diagnóstico y manejo de la LMC en niños y adolescentes.

El Children’s Oncology Group CML Working Group identificó estas brechas en el manejo de la LCM en niños. En ausencia de pautas pediátricas específicas basadas en evidencia, será importante tener un enfoque uniforme para el manejo de la LMC en niños. Estas recomendaciones permitirán la coherencia en la evaluación, el manejo y el seguimiento de estos pacientes y permitirán la recopilación de información para futuros estudios en niños y adolescentes con LCM-

Diagnóstico de leucemia mieloide crónica en niños y adolescentes

Las pautas de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomiendan las siguientes pruebas en el momento del diagnóstico de CML: antecedentes y examen físico, tamaño del bazo (cm por debajo del margen costal), hemograma completo (CBC)  diferencial, perfil químico, aspirado de médula ósea (BM) y biopsia y RT-PCR cuantitativa (Q-RT-PCR) utilizando escala internacional de sangre periférica En el aspirado las pruebas requeridas incluyen morfología con porcentaje de blastos y basófilos, cariotipo, hibridación fluorescente in situ (FISH) y RT-PCR cualitativa para BCR-ABL1. No se requieren estudios de líquido cefalorraquídeo (LCR) en pacientes con LMC en fase crónica (PC) a menos que esté clínicamente indicado o en pacientes con sospecha de fase blástica (PA). Estas recomendaciones también están respaldadas por el International Berlin Frankfurt Munster (I-BFM) Study Group Chronic Myeloid Leukemia Committee6.).

Leer el articulo original

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

743- Interacción de medicamentos en las pruebas de laboratorio

Jasmijn A. van Balveren, Wilhelmine P.H.G. Verboeket-van de Venne, Lale Erdem-Eraslan, Albert J. de Graaf , Annemarieke E. Loot, Ruben E.A. Musson, Wytze P. Oosterhuis, Martin P. Schuijt, Heleen van der Sijs, Rolf J. Verheul, Holger K. de Wolf, Ron Kusters, Rein M.J. Hoedemakers.Error de diagnóstico como resultado de interacciones entre medicamentos y pruebas de laboratorio. De Gruyter Diagnosis, 1919; 6 (1): 69–71.  Laboratory for Clinical Chemistry and Haematology, Jeroen Bosch Hospital, Henri Dunantstraat -Hertogenbosch,The Netherlands. 

Introducción

Las pruebas de diagnóstico, como los análisis de laboratorio de los fluidos corporales, representan una parte importante de la atención médica actual. El uso de diagnósticos se está expandiendo y las pruebas son cada vez más complejas. Por lo tanto, la interpretación de las pruebas de diagnóstico se está volviendo más complicada, especialmente para los profesionales que no son del laboratorio.

Una fuente común de error de diagnóstico es la falta de conocimiento de la presencia de interacciones entre medicamentos y pruebas de laboratorio (DLTI). La mala interpretación de los resultados de las pruebas puede dar lugar a un diagnóstico erróneo, pruebas de diagnóstico adicionales innecesarias, terapia o seguimiento.

Hay dos categorías principales de DLTI:  interacciones fisiológicas y analíticas. 

Las interacciones fisiológicas son procesos in vivo, en los que los medicamentos afectan los resultados de las pruebas de laboratorio de los pacientes. Los resultados de las pruebas pueden revelar un efecto intencionado o no intencionado de un medicamento. Los efectos previstos de los fármacos generalmente no darán como resultado una mala interpretación del diagnóstico, por ejemplo, una elevación de los niveles de tiroxina libre debido al tratamiento con levotiroxina. Sin embargo, el efecto no deseado de los fármacos a menudo puede llevar a confusión en el diagnóstico. Un claro ejemplo de un efecto no intencionado de los fármacos es un nivel elevado de cromogranina A por los inhibidores de la bomba de protones (IBP) prescritos con frecuencia. Un nivel elevado de cromogranina A puede ser indicativo de la actividad de un tumor neuroendocrino. Este ejemplo ilustra que las molestias y los gastos innecesarios podrían haberse evitado si esta interacción fisiológica involuntaria se hubiera reconocido rápidamente.

Las interacciones analíticas son procesos in vitro. En estos casos, las interacciones entre medicamentos y pruebas de laboratorio perturban el proceso analítico, lo que puede tener un impacto clínico negativo importante, ya que los resultados de las pruebas de laboratorio afectadas pueden no reflejar la situación clínica del paciente. Estas interacciones analíticas deben evitarse mediante el uso de un ensayo alternativo, o los sistemas de advertencia deben eliminar las interpretaciones erróneas de las pruebas. Un ejemplo extremo del peligro de una interacción analítica fármaco-prueba es un nivel de glucemia erróneamente elevado que puede ocurrir en pacientes con diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD), porque algunas tiras reactivas de glucosa no pueden distinguir la glucosa de otros azúcares (por ejemplo, icodextrina o maltosa)  presentes en el líquido CAPD. La administración incorrecta de insulina ha tenido consecuencias fatales en varios de estos casos .

Impacto de DLTI en la práctica clínica

El número de DLTI descritos en la literatura es sustancial, aproximadamente 50.000. Por lo tanto, parece necesaria la aplicación de un sistema electrónico experto basado en el conocimiento con información DLTI. Un sistema experto puede enviar mensajes automáticos sobre interacciones basadas en algoritmos, que utilizan datos de los sistemas del laboratorio.

Para construir algoritmos DLTI, la información relevante sobre interacciones es condicional. La información sobre DLTI se puede encontrar en la literatura, pero a menudo se describe de forma fragmentaria y, a veces, incluso se informan efectos contradictorios, es decir, el efecto de un fármaco en una prueba de laboratorio puede provocar un aumento o una disminución de los valores medidos. Por lo tanto, se han introducido varias bases de datos DLTI para proporcionar una descripción general de las interacciones y la literatura disponible correspondiente.

En una revisión de la literatura, sólo se encontraron cuatro estudios sobre el apoyo a las decisiones de DLTI automatizado en la práctica clínica. El valor añadido del sistema se evaluó mediante encuestas exhaustivas entre los médicos que recibieron mensajes DLTI en dos estudios  y una evaluación retrospectiva de los informes de los pacientes por un panel de expertos en un estudio Los estudios han demostrado una prevalencia del 43% de DLTI en pacientes hospitalizados; dependiendo de la sala y hasta el 11% de los resultados de las pruebas endocrinológicas...... ..

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

742- Anemia megaloblástica

Daniel S. Socha, Sherwin I. DeSouza, Aron Flagg, Mikkael Sekeres, Heesun J. Rogers.   Anemia megaloblástica severa: deficiencia de vitaminas y otras causas- Revisión. Cleveland Clinic Journal of Medicine March 2020, 87 (3) 153-164. Department of Laboratory Medicine, Robert J. Tomsich Pathology and Laboratory Medicine Institute, Cleveland Clinic. Cleveland USA

Resumen

La anemia megaloblástica causa anemia macrocítica por producción ineficaz de glóbulos rojos y hemólisis intramedular. Las causas más comunes son la deficiencia de folato (vitamina B9) y de cobalamina (vitamina B12). La anemia megaloblástica se puede diagnosticar en el laboratorio en base a los hallazgos morfológicos microscópicos  característicos. Sin embargo, es necesario considerar otras enfermedades benignas y neoplásicas, particularmente en casos graves. La terapia implica tratar la causa subyacente, por ejemplo, con suplementos vitamínicos en casos de deficiencia o con la suspensión de un medicamento sospechoso.

Puntos claves

• El sello distintivo de la anemia megaloblástica es la anemia macrocítica (volumen corpuscular medio mayor de 100 fl), que a menudo se asocia con otras citopenias.
• Pueden estar presentes características displásicas y ser difíciles de diferenciar del síndrome mielodisplásico.
• La anemia megaloblástica es causada más comúnmente por deficiencia dietética de folato por, alcoholismo o síndromes de malabsorción o  deficiencia de vitamina B, generalmente debido a anemia perniciosa.
• Ambas deficiencias de vitaminas provocan signos y síntomas hematológicos de anemia; la deficiencia de vitamina B12 también causa síntomas neurológicos.
• La suplementación oral está disponible para ambas deficiencias de vitaminas; la aplicación intramuscular de vitamina B12 debe usarse en casos que involucren síntomas neurológicos severos o resección gástrica o intestinal.
• No todas las anemias megaloblásticas son el resultado de una deficiencia de vitaminas, pero la mayoría sí. Es fundamental determinar la causa subyacente e iniciar un tratamiento inmediato, ya que el pronóstico y el tratamiento difieren entre las diversas afecciones.

Este artículo describe la patobiología, presentación, evaluación y tratamiento de la anemia megaloblástica severa y sus 2 causas más comunes: deficiencia de folato (vitamina B9 ) y cobalamina (vitamina B 2 ), con 2 casos de estudio representativos.

Descripción general de la anemia megaloblástica

La anemia megaloblástica es causada por una síntesis de ADN defectuosa que involucra precursores hematopoyéticos, lo que resulta en una producción ineficaz de glóbulos rojos (eritropoyesis) y hemólisis intramedular. La anemia macrocítica con aumento del volumen corpuscular medio (MCV), definida como máyor de 100 fl, es el sello distintivo de la anemia megaloblástica, pero también se presentan con frecuencia leucopenia y trombocitopenia. 

En la población general, la prevalencia  de macrocitosis es del 4%  pero la anemia megaloblástica representa solo una pequeña fracción.  Las causas no megaloblásticas de anemia macrocítica incluyen abuso de etanol, síndrome mielodisplásico, anemia aplásica, hipotiroidismo, enfermedad hepática y fármacos. Aunque estas causas se asocian con un aumento de MCV, no conducen a las otras características de la anemia megaloblástica.

Las causas más frecuentes de anemia megaloblástica son las deficiencias de vitamina B 9 (folato) o vitamina B12 (cobalamina). Las causas menos frecuentes incluyen trastornos congénitos (errores innatos del metabolismo), fármacos (en particular, quimioterápicos y antagonistas de folato), deficiencias de micronutrientes y exposición al óxido nitroso. 

Deficiencia del folato

El folato se encuentra en verduras de hoja verde, frutas, nueces, huevos y carnes. Las reservas corporales normales de ácido fólico son de 5 a 30 mg. La cantidad diaria recomendada depende de la edad, el sexo y el estado del embarazo, pero generalmente es de 400 μg en adultos y de 600 μg durante el embarazo. 

La deficiencia de folato tiene 3 causas principales :

• Reducción de la ingesta de dietas que carecen de folato (poco común en países con fortificación con vitaminas) y alcoholismo.
• Disminución de la absorción por trastornos que afectan la absorción de nutrientes en el intestino delgado, p. Ej., Enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal y esprúe tropical
• Aumento de la demanda por embarazo, anemia hemolítica, pubertad y afecciones eccematosas.

Deficiencia de Vitamina B12

La vitamina B 12 es producida por microorganismos y se encuentra casi exclusivamente en alimentos de origen animal. Las reservas corporales normales de vitamina B 12 son de 3 a 5 mg, y la ingesta diaria recomendada para adultos es de 2,4 μg. 

Causas comunes (relacionadas con la malabsorción)

Gastritis autoinmune (anemia perniciosa)

Enfermedad celíaca

Enfermedad inflamatoria intestinal

Gastrectomía quirúrgica, bypass gástrico, resección ileal

Causas menos comunes

Nutricional (veganos, lactantes amamantados de madres con deficiencia de vitamina B 12 )

Abuso de óxido nitroso

Infección por Diphyllobothrium latum

Insuficiencia pancreática

Efecto de la droga (metformina, inhibidores de la bomba de protones)

Trastornos hereditarios que afectan al factor intrínseco o al receptor de cubam

Trastorno hereditario poco común (p. Ej., Acidemia metilmalónica, deficiencia de transcobalamina II)

La deficiencia dietética de vitamina В 12 ocurre con menos frecuencia que la de folato porque las reservas corporales pueden durar años debido a los eficientes mecanismos de reciclaje enterohepático. Aunque es poco común, la deficiencia de vitamina B 12 en la dieta puede ocurrir incluso en países industrializados en veganos y vegetarianos estrictos, o en bebés amamantados de madres con deficiencia de vitamina B 12 .........

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

741- Anemia hemolítica autoinmune

Anita Hill, Quentin A. Hill. Anemia hemolítica autoinmune. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2018; 1: 382–389. Department of Haematology, St James's University Hospital, Leeds,  UK.

Resumen

El diagnóstico de anemia hemolítica autoinmune (AIHA) se puede hacer con un enfoque gradual que tiene como objetivo identificar pruebas de laboratorio y clínicas de hemólisis y luego determinar la naturaleza inmune de la hemólisis con la prueba directa de antiglobulina. Una vez que se han excluido las causas alternativas de estos hallazgos, se establece AIHA y el médico debe buscar causas secundarias, así como identificar el tipo de AIHA. El rituximab es ahora el tratamiento de segunda línea preferido para la AIHA tibia primaria y el tratamiento de primera línea para la enfermedad por crioaglutininas (CAD) primaria, ya sea como monoterapia o combinado con bendamustina. Los inhibidores del complemento han demostrado su utilidad para estabilizar a los pacientes con AIHA con hemólisis aguda grave. Se discuten las perspectivas futuras e incluyen el inhibidor de C1s BIVV009 (sutimlimab) que ahora está entrando en estudios de fase 3 para CAD.

Objetivos de aprendizaje: 

Comprender cómo la AIHA y sus subtipos pueden diagnosticarse mediante una combinación de evaluación clínica y pruebas de laboratorio. 

Describir los últimos avances en el tratamiento de la AIHA caliente primaria y la enfermedad de las crioaglutininas.

Aproximación al diagnóstico de la anemia hemolítica autoinmune

La anemia hemolítica autoinmune (AIHA) es una hemólisis adquirida descompensada causada por el sistema inmunológico del huésped que actúa contra sus propios antígenos de glóbulos rojos. La activación posterior del complemento puede afectar el cuadro clínico y es un objetivo emergente para los enfoques terapéuticos.

Cuando un paciente presenta anemia, se debe seguir un enfoque escalonado. Investigaciones iniciales simples alertará inicialmente al médico sobre la sugerencia de hemólisis como causa de la anemia. Estos incluyen anemia normo/macrocítica, recuento elevado de reticulocitos, aumento de la bilirrubina no conjugada, haptoglobina reducida y frotis de sangre con policromasia o características más específicas, como esferocitos o aglutinación.

Aunque se presenta el patrón típico, ninguna de estas pruebas es completamente sensible o específica para la hemólisis. Por ejemplo, la enfermedad hepática puede aumentar la LDH y reducir la haptoglobina. La bilirrubina puede ser normal con hemólisis más leve y los esferocitos no siempre son visibles. La reticulocitopenia puede ocurrir en AIHA, secundaria a la infiltración de la médula ósea por un trastorno linfoproliferativo o a la infección por parvovirus B19. 

Sin embargo, también se observa reticulocitopenia en una minoría significativa de pacientes en el momento de la presentación (20% en 1 serie 1 ), a pesar de la hiperplasia eritroide en la médula. Esto puede ser causado por un ataque inmunológico a los precursores eritroides en etapa tardía o reflejar un retraso en la respuesta de la médula, pero a veces puede persistir y predecir un curso clínico más grave. Una LDH significativamente elevada, fragmentos de eritrocitos en el frotis o la presencia de hemosiderina urinaria sugieren un componente intravascular predominante en el proceso hemolítico. Hay menos causas de hemólisis intravascular; por tanto, estos pueden resultar muy útiles para investigaciones posteriores . 

Una vez que se confirma la hemólisis, se necesitan más investigaciones para establecer si esa hemólisis es inmune, principalmente mediante la prueba directa de antiglobulina (DAT). El DAT estándar demuestra que la inmunoglobulina G (IgG) y/o el complemento (generalmente C3d) están unidos a la membrana de los glóbulos rojos. Los autoanticuerpos también pueden ser de clases IgM e IgA y, en algunas circunstancias, se puede utilizar un panel DAT extendido para detectarlos.................

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

740- Anemia mieloptísica

Damilola Ashorobi; Sunil Munakomi. Anemia mieloptísica. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan. Nassau University Medical Center NY- USA.

Introducción

La anemia es la reducción del nivel de hemoglobina, glóbulos rojos (RBC) o hematocrito por debajo de su rango normal más bajo. Existen diferentes tipos y causas de anemia. La anemia se subdivide en variantes microcítica, macrocítica y normocítica. La anemia mieloptísica se clasifica en la variedad normocítica de anemia. La anemia normocítica tiene el volumen corpuscular medio (MCV) dentro del rango normal de 80 a 100 fl. Otros tipos de anemia normocítica además de la anemia mieloptísica incluyen anemia aplásica, anemia de enfermedad crónica y anemia de enfermedad renal. La anemia microcítica es una anemia con MCV por debajo de 80 fl e incluyen anemia sideroblástica, anemia ferropénica y talasemia. Las anemias macrocíticas tienen un VCM superior a 100 fl e incluyen anemia megaloblástica y anemia no megaloblástica. 

La anemia puede ser asintomática o presentarse con síntomas de leves a graves. Los síntomas severos pueden ser devastadores ya que pueden limitar la capacidad funcional del individuo para realizar incluso las actividades básicas de la vida diaria. Un artículo reciente de Kassebaum NJ et al. informó que alrededor del 27% de la población mundial está afectada por anemia, siendo la anemia ferropénica el subtipo más común implicado. La  anemia afecta considerablemente la morbilidad y la mortalidad, por lo que es de suma relevancia hacer un diagnóstico oportuno y emprender un tratamiento eficaz de la misma.

La anemia mieloptísica es una anemia caracterizada por la presencia de eritrocitos inmaduros en la sangre periférica debido a la infiltración (desplazamiento) de la médula ósea por tejido anormal. Es una variante hipoproliferativa de la anemia porque es el resultado de una producción inadecuada de glóbulos rojos de la médula ósea.  

La anemia hipoproliferativa es diferente de otras formas de anemia porque el recuento de reticulocitos suele ser bajo en comparación con la anemia causada por una mayor pérdida de sangre o destrucción periférica, en la que el recuento de reticulocitos aumenta principalmente. Otras causas de anemia hipoproliferativa incluyen deficiencias nutricionales, exposición a toxinas, anomalías endocrinas, neoplasias hematológicas y síndromes de insuficiencia de la médula ósea.  Este artículo se centrará en la anemia mieloptísica y su epidemiología, etiología, fisiopatología, complicaciones, evaluaciones y tratamiento.

Etiología

La anemia mieloptísica se debe a la fibrosis y al desplazamiento de la médula ósea normal debido a la infiltración de células anormales o no hematopoyéticas, como cánceres metastásicos o neoplasias hematológicas, lesiones granulomatosas, enfermedades por almacenamiento de lípidos y mielofibrosis primaria. Se ha informado que varios casos de cánceres de mama, próstata y hematológicos causan infiltración de la médula ósea. Khan y col. informó de un caso similar de cáncer de mama lobulado que se infiltraba en la médula ósea. Estos cánceres que ocupan espacio reemplazan las células madre hematopoyéticas que conducen a pancitopenia y dan lugar a hematopoyesis extramedular. La fibrosis de la médula ósea también puede ser el resultado de una infección micobacteriana diseminada, enfermedades autoinmunes, osteodistrofia renal, hipo o hipertiroidismo.

Fisiopatología

La investigación ha implicado a citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa y las interleucinas en la inducción de la proliferación fibroblástica, lo que conduce a la fibrosis de la médula.  

Histopatología

En la anemia mieloptísica, el frotis de sangre periférica mostrará reacciones leuco-eritroblásticas características con la presencia de eritrocitos nucleados y mieloides inmaduros, incluidos eritrocitos anormales como esquistocitos y dacrocitos (lágrima) y células de anisopoiquilocitosis. Estos son secundarios a la hematopoyesis extramedular y la rotura de los sinusoides medulares. Dado que puede haber una punción seca durante la punción de la médula ósea debido a la fibrosis, la biopsia de médula ósea es esencial para el diagnóstico junto con la visualización de etiologías subyacentes, como células cancerosas metastásicas o lesiones granulomatosas.

Evaluación

Para reconocer y diagnosticar adecuadamente la anemia mieloptísica, deben estudiarse las combinaciones de datos de laboratorio relevantes, frotis de sangre periférica y biopsia de médula ósea. Los datos de laboratorio incluyen un hemograma completo, que mostrará el nivel de glóbulos blancos, hemoglobina, hematocrito, plaquetas, MCV, recuentos de reticulocitos y distribución de glóbulos rojos con (RDW). En la anemia mieloptísica se puede encontrar pancitopenia por infiltración de cánceres y también fibrosis. El MCV suele ser normal en este tipo de cáncer y los recuentos de reticulocitos son bajos. Un frotis de sangre periférica mostrará glóbulos rojos anormales que van desde formas inmaduras a defectuosas y el tamaño de las células. Los glóbulos rojos estarán nucleados y algunos estarán en forma de lágrima. Otras células incluyen plaquetas gigantes y leucocitos inmaduros. La biopsia de médula ósea mostrará signos de infiltración por cáncer primario y fibrosis en casos secundarios a infecciones granulomatosas o enfermedades autoinmunes........... 

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

739- Anemias ferropénicas, revisión

M D Cappellini, K M Musallam, A T Taher. Revisión de la anemia por deficiencia de hierro. Wiley J Intern Med. 2020; 287(2):153-170. Department of Clinical Sciences and Community, IRCCS Ca' Granda Foundation Maggiore Policlinico Hospital, University of Milan, Italy.

Resumen

La anemia por deficiencia de hierro es un problema de salud mundial que afecta a niños, mujeres y ancianos, al mismo tiempo que es una comorbilidad común en múltiples afecciones médicas. La etiología es variable y se atribuye a varios factores de riesgo que disminuyen la ingesta y absorción de hierro o aumentan la demanda y la pérdida, con múltiples etiologías que a menudo coexisten en un paciente individual. Aunque los síntomas de presentación pueden ser inespecíficos, existe evidencia emergente sobre los efectos perjudiciales de la anemia por deficiencia de hierro en los resultados clínicos en varias afecciones médicas. Una mayor conciencia sobre las consecuencias y la prevalencia de la anemia ferropénica puede ayudar a la detección y  tratamiento temprano. El diagnóstico se puede hacer fácilmente midiendo los niveles de hemoglobina y ferritina sérica, mientras que en condiciones inflamatorias crónicas, el diagnóstico puede ser más difícil y requiere la consideración de umbrales de ferritina sérica más altos y la evaluación de la saturación de transferrina. Se encuentran disponibles formulaciones orales e intravenosas de suplementos de hierro, y se deben considerar varios factores relacionados con la enfermedad y el paciente antes de tomar decisiones de manejo. Esta revisión proporciona actualizaciones y orientación recientes sobre el diagnóstico y el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en múltiples contextos clínicos.

Introducción

La anemia por deficiencia de hierro (AIF) sigue siendo una de las cinco principales causas de años vividos con discapacidad en los seres humanos y la principal causa en las mujeres. Aunque se ha considerado principalmente como un problema de salud pública que afecta a niños en crecimiento, mujeres pre-menopáusicas y embarazadas, también se reconoce cada vez más como una afección clínica que puede afectar a pacientes que acuden a diversas especialidades médicas y quirúrgicas, especialmente aquellas con afecciones crónicas y ancianos. Sigue acumulándose evidencia emergente sobre el papel de la AIF en el empeoramiento de los resultados clínicos, lo que motivó una consideración cuidadosa del diagnóstico y tratamiento de la AIF en las guías de práctica internacional. Sin embargo, las múltiples etiologías de la AIF y la in especificidad de los síntomas pueden cuestionar el diagnóstico. Además, la disponibilidad de diferentes formulaciones de suplementos de hierro puede complicar las decisiones de tratamiento. Estos aspectos se discuten en esta revisión utilizando la mejor evidencia disponible y la experiencia de los autores.

Etiología

Existen múltiples causas fisiológicas, ambientales, patológicas y genéticas de la deficiencia de hierro (ID) que conducen a la AIF. Más importante aún, las etiologías pueden variar considerablemente o tender a coexistir en diferentes poblaciones de pacientes (niños, mujeres y ancianos), geografías (países en desarrollo y desarrollados) y condiciones clínicas específicas. También hay una complejidad considerable y un gran cumulo de terminología para varios subtipos de ID que se usan comúnmente de manera intercambiable o en contradicción en la literatura.

Anemia por deficiencia absoluta de hierro

La 'ID absoluta' se refiere a la reducción de las reservas de hierro corporal total (principalmente en macrófagos y hepatocitos) que pueden o no progresar en gravedad y dar lugar a IDA . La ID absoluta puede ocurrir en casos de aumento de la demanda, disminución de la ingesta, disminución o malabsorción o pérdida crónica de sangre. El aumento de la demanda suele ser fisiológico y se observa comúnmente en lactantes, niños en edad preescolar, aceleraciones de crecimiento en adolescentes y embarazo (principalmente segundo y tercer trimestre). La disminución de la ingesta de hierro puede ser una consecuencia directa de la pobreza y la desnutrición, como es el caso de muchos niños y mujeres embarazadas en los países en desarrollo, o atribuirse a dietas veganas o vegetarianas pobres en hierro.

La disminución de la absorción se reconoce en ciertas prácticas dietéticas, con varios inhibidores de la absorción de hierro reconocidos como calcio, fitatos (presentes en cereales) y taninos (presentes en té y café). También se atribuye a procedimientos quirúrgicos que incluyen gastrectomía, derivación duodenal y cirugía bariátrica (especialmente derivación gástrica en Y de Roux) que aumentan el pH del estómago y disminuyen la conversión a hierro ferroso. También se sabe que ciertas afecciones médicas están asociadas con una disminución de la absorción de hierro, como la infección por Helicobacter pylori (competencia por el hierro, aumento de PH y reducción de vitamina C), enfermedad celíaca (enteropatía inducida por gluten), gastritis atrófica (aumento de PH) e inflamación enfermedad intestinal . Cabe señalar que estas condiciones de disminución de la absorción de hierro, en la mayoría de los casos, hacen que los pacientes sean refractarios al tratamiento con hierro oral . El uso de inhibidores de la bomba de protones también puede contribuir a una menor absorción de hierro.......

Leer el articulo completo 

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

738- Vacuna Australiana COVID cancelada por pruebas HIV falsos positivos

Rob Harris. La vacuna australiana COVID cancelada debido a 'falsos positivos' del VIH. Nature Briefing. December 11-2020. National Affairs Editor for The Sydney Morning Herald and base Parliament House in Canberra. Australian

El primer ministro Scott Morrison, el ministro de Salud federal Greg Hunt y el secretario del Departamento de Salud Brendan Murphy se dirigieron a los medios de comunicación en Canberra después de que se rescindió el acuerdo de vacunas entre la Universidad de Queensland (UQ) y CSL.

Un acuerdo de mil millones de dólares para que el gobierno de Morrison compre más de 50 millones de dosis de la posible vacuna contra el coronavirus de la Universidad de Queensland se canceló abruptamente después de que varios participantes del ensayo arrojaron resultados falsos positivos en las pruebas del VIH.

UQ, en colaboración con la empresa australiana de biotecnología global CSL, abandonará sus ensayos clínicos actuales tras el descubrimiento. El lunes informó al gobierno federal sobre los datos iniciales, que luego fueron remitidos a las autoridades sanitarias para recibir asesoramiento médico urgente.

Fuentes con conocimiento de los ensayos actuales dijeron que las pruebas de laboratorio habían confirmado en las últimas semanas que los positivos eran falsos y que la salud de los participantes no se había puesto en riesgo.

El primer ministro Scott Morrison dijo que el comité de seguridad nacional del gabinete acordó rescindir el acuerdo de compra el jueves, siguiendo el consejo de expertos en salud y teme que la revelación dañe gravemente la confianza del público australiano en el programa de vacunación COVID-19, que se espera que comience temprano el próximo. año.

Anuncio: "Nos hemos preparado para esto. Hemos planeado esto. Y ahora estamos tomando decisiones de acuerdo con esto", dijo el viernes por la mañana.

Dijo que el gobierno había "repartido el riesgo" mediante la celebración de múltiples acuerdos y había obtenido 20 millones de nuevas dosis de la Universidad de Oxford-AstraZeneca y otros 11 millones de Novavax para cubrir los 51 millones de dosis que debía suministrar el producto de cosecha propia."El resultado neto de esto es que tenemos más probabilidades de vacunar a toda la población antes por seguir adelante esta capacidad de fabricación", dijo Morrison.

La vacuna UQ utilizó una plataforma de proteína y adyuvante, que contiene la proteína de pico COVID-19 y una "abrazadera molecular". Un pequeño componente se deriva del virus de la inmunodeficiencia humana, conocido como VIH, que no puede infectar a las personas ni reproducirse.

Una fuente con conocimiento de los resultados clínicos dijo que aunque el fragmento de proteína del VIH no representaba "ningún riesgo para la salud de las personas", habían identificado que algunos participantes del ensayo que recibieron la vacuna produjeron una respuesta parcial de anticuerpos......

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 2 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

737- Hipotiroidismo subclínico durante el el embarazo

Jennifer M. Yamamoto, Amy Metcalfe, Kara A. Nerenberg, Rshmi Khurana, Alex Chin, Lois E. Donovan. Pruebas y control de la función tiroidea durante y después del embarazo en mujeres sin enfermedad tiroidea antes del embarazo. CMAJ. 2020; 192(22): E596–E602. Departments of Medicine of Obstetrics and Gynecology and of Pathology and Laboratory Medicine, Cumming School of Medicine, Calgary Alberta, Canada

Resumen

Antecedentes:  El cribado durante el embarazo de hipotiroidismo subclínico, a menudo definido como TSH superior a 2,5 mUI/L o superior a 4,0 mUI/L, es controvertido. Determinamos la frecuencia y distribución de las pruebas de TSH por edad gestacional, así como los valores de TSH asociados con el tratamiento durante el embarazo y la frecuencia de continuación posparto de la terapia con hormona tiroidea.

Métodos:  Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo de embarazos en Alberta, Canadá. Incluimos mujeres sin enfermedad de la tiroides que dieron a luz entre octubre de 2014 y septiembre de 2017. Usamos registros de partos, historias clínicas  y datos administrativos de farmacia y laboratorio. Nuestros resultados clave fueron las características de las pruebas de TSH y el inicio y la continuación de la terapia con hormona tiroidea. Calculamos la proporción de embarazos con pruebas de tiroides y la frecuencia de cada prueba de tiroides específica.

Resultados:  De los 188.490 embarazos incluidos, 111.522 (59,2%) tenían al menos una medición de TSH. El momento más común para la prueba fue en la semana 5 a 6 de gestación. La terapia con hormona tiroidea se inició a una edad gestacional mediana de 7 semanas (rango intercuartílico 5 a 12). Entre las mujeres con las primeras mediciones de TSH de 4.01 a 9.99 mUI/L que no fueron tratadas inmediatamente, la medición repetida de TSH fue de 4.00 mUI/L o menos en el 67.9% de los embarazos. La hormona tiroidea se continuó después del parto para el 44,6% de las mujeres que comenzaron la terapia durante el embarazo.

Interpretación:  Los hallazgos de nuestro estudio sugieren que los patrones de práctica actuales pueden contribuir al sobre-diagnóstico de hipotiroidismo y al sobre-tratamiento durante el embarazo y el posparto.

Introducción 

En las últimas 3 décadas, el hipotiroidismo no diagnosticado o subclínico durante el embarazo se ha asociado de forma variable con resultados adversos maternos e infantiles en estudios observacionales. Sin embargo, en ausencia de pruebas sólidas que demuestren un beneficio de la terapia con levotiroxina para el hipotiroidismo subclínico en el embarazo, ha surgido confusión sobre la utilidad de la detección TSH durante el embarazo. Un desafío común con el cribado de TSH es que identifica a muchas mujeres con elevación leve de TSH, específicamente hipotiroidismo subclínico. 

El hipotiroidismo subclínico en el embarazo tiene una variedad de definiciones, como TSH superior a 2,5 mUI/L, TSH superior a 4,0 mUI/L o TSH superior al límite superior del rango de referencia específico del ensayo para la edad gestacional en combinación con un nivel normal de tiroxina libre. La evidencia reciente de ensayos controlados aleatorios (ECA) grandes y de alta calidad no ha demostrado de manera consistente ningún beneficio para la madre o el niño del tratamiento con levotiroxina en mujeres embarazadas con hipotiroidismo subclínico, hipotiroxinemia o presencia de anticuerpos de peroxidasa tiroidea.

Los cambios conocidos en la fisiología tiroidea durante el embarazo han generado controversias sobre el límite superior de referencia de TSH en el embarazo. Específicamente, la gonadotropina coriónica humana es un estimulador débil del receptor de TSH que contribuye a una disminución de la TSH después de las 7 semanas de gestación y al retorno de la TSH a los rangos previos al embarazo después de los picos de gonadotropina coriónica humana, aproximadamente entre las 10 y 11 semanas de gestación. 

Los estudios para establecer rangos de referencia específicos del embarazo, que se realizaron inicialmente en los Estados Unidos y Europa a fines del primer trimestre o principios del segundo trimestre, llevaron a la recomendación de usar un límite superior de TSH de 2.5 mUI/L  en el primer trimestre. y 3,0 mUI/L en el segundo y tercer trimestre. Estudios posteriores en otras poblaciones y al principio del embarazo encontraron que estos límites superiores no eran apropiados para todas las etnias y que su uso, especialmente al principio del primer trimestre, podría llevar a una clasificación errónea de hasta el 37% de las mujeres embarazadas como con hipotiroidismo subclínico............... 

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

736- Hiperparatiroidismo primario

John P Bilezikian.Hiperparatiroidismo primario. J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103(11): 3993–4004.  Division of Endocrinology, Department of Medicine, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York.

Resumen

Antecedentes:  El hiperparatiroidismo primario (HPTP), la causa más común de hipercalcemia, se identifica con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas. La presentación clínica de HPTP ha evolucionado durante los últimos 40 años para incluir tres fenotipos clínicos distintos, cada uno de los cuales se ha estudiado en detalle y ha llevado a la evolución el conceptos sobre la participación de órganos diana, la historia natural y el manejo.

Métodos:  En la presente revisión, proporciono un resumen basado en evidencia de este trastorno tal como se ha estudiado en todo el mundo, citando conceptos y datos clave que han ayudado a dar forma a nuestros definición sobre esta enfermedad.

Resultados:  Ahora se reconoce que la HPTP incluye tres fenotipos clínicos: i) afectación manifiesta de órganos diana, ii) hipercalcemia asintomática leve y iii) niveles elevados de PTH con valores de calcio sérico ionizado y corregido por albúmina persistentemente normales. Los factores que determinan cuál de estas presentaciones clínicas es más probable que predomine en un país determinado incluyen el grado en que se utiliza el cribado bioquímico, la presencia de deficiencia de vitamina D y si los niveles de hormona paratiroidea se miden de forma rutinaria en la evaluación de la densidad ósea baja o osteoporosis franca. Las pautas para la paratiroidectomía se aplican a las tres formas clínicas de la enfermedad. Si no se cumplen las pautas quirúrgicas, la paratiroidectomía también puede ser una opción adecuada si no existen contraindicaciones médicas.

Conclusiones:  Los avances en nuestro conocimiento de HPTP han guiado nuevos conceptos en diagnóstico y manejo

Introducción

En la vida de muchos de nosotros, el hiperparatiroidismo primario (HPTP), la causa más común de hipercalcemia, parece haber cambiado en su presentación clínica con respecto a la participación de órganos diana clásicos y no clásicos. El progreso en la comprensión de esta enfermedad también ha estado marcado por la aplicación de tecnologías no disponibles anteriormente, que conducen al reconocimiento de una enfermedad que tiene el potencial de ser omnipresente incluso cuando se descubre de manera incidental. Sin embargo, este potencial devastador tiene una característica que fue realizada por el famoso aforismo acuñado por Fuller Albright como una enfermedad de huesos, piedras, y gemidos, con una historia natural variable que puede permanecer tan asintomática como cuando se descubrió por primera vez o progresar a síntomas clínicos. 

Las décadas también han proporcionado nuevos conocimientos sobre el tratamiento quirúrgico y médico del HPTP, junto con las directrices que se han actualizado periódicamente desde 1991. Una enfermedad que fue digna de informes de casos en la década de 1930, ahora ha visto más de 6000 informes publicados en los últimos 20 años. Además, ha despertado interés en la propia molécula de PTH y sus mecanismos de acción pleiotrópicos celulares y moleculares . La enfermedad también ha catalizado interés y nuevos conocimientos sobre su contraparte, que es un trastorno mucho menos común de la función paratiroidea como el  hipoparatiroidismo . 

La enfermedad nos ha dado una mayor apreciación del hueso, controlado por la PTH y otros reguladores moleculares que trabajan en conjunto para mantener nuestro esqueleto y elementos circulantes bajo un control exquisito en circunstancias normales. Con esta perspectiva, proporciono una actualización sobre HPTP basada, en parte, en mi experiencia investigadora con esta enfermedad que se ha extendido durante más de cuatro décadas.......

Leer todo el artículo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

735- Amenorrea: diagnóstico clínico y de laboratorio

David A. Klein, Scott L. Paradise,Rachel M. Reeder. Amenorrea: un enfoque sistemático para el diagnóstico y el tratamiento. Fam Physician. 2019; 100 (1): 39-48. Fort Belvoir Community Hospital, Fort Belvoir, Virginia. USA

Resumen

Los patrones menstruales pueden ser un indicador de la salud general y la autopercepción del bienestar. La amenorrea primaria, definida como la ausencia de menstruación durante toda la vida, requiere evaluación si la menarca no ha ocurrido a los 15 años de edad o tres años después de la telarquia. La amenorrea secundaria se caracteriza por el cese de menstruaciones previamente regulares durante tres meses o menstruaciones previamente irregulares durante seis meses y amerita evaluación. Los médicos pueden considerar las etiologías de la amenorrea categóricamente como anomalías del tracto de salida, insuficiencia ovárica primaria, trastornos hipotalámicos o pituitarios, otros trastornos de las glándulas endocrinas, secuelas de enfermedades crónicas, fisiológicas o inducidas. La historia debe incluir inicio y patrones menstruales, hábitos de alimentación y ejercicio, presencia de factores estresantes psicosociales, cambios de peso corporal, uso de medicamentos, galactorrea, y enfermedad crónica. Las preguntas adicionales pueden apuntar a síntomas neurológicos, vasomotores, hiperandrogénicos o relacionados con la tiroides. El examen físico debe identificar tendencias antropométricas y de desarrollo puberal. A todas las pacientes se les debe ofrecer una prueba de embarazo y una evaluación de los niveles séricos de hormona estimulante del folículo, hormona luteinizante, prolactina y hormona estimulante del tiroides. Se deben individualizar las pruebas adicionales, que incluyen cariotipo, evaluación de andrógenos séricos e imágenes pélvicas o cerebrales. Las pacientes con insuficiencia ovárica primaria pueden mantener una función ovárica impredecible y pueden requerir terapia de reemplazo hormonal, anticoncepción o servicios de infertilidad. La amenorrea hipotalámica funcional puede indicar trastornos alimentarios y baja densidad ósea. El tratamiento debe abordar la causa subyacente. Los pacientes con síndrome de ovario poliquístico deben someterse a exámenes de detección e intervención para atenuar la enfermedad metabólica y el riesgo de cáncer de endometrio. La amenorrea puede estar asociada con una patología clínicamente desafiante y puede requerir un tratamiento de por vida. Los pacientes se beneficiarán de un amplio tiempo con el médico, sensibilidad y apoyo emocional

Introducción

Los patrones menstruales pueden ser un indicador del estado de salud general y de la autopercepción del bienestar. Es importante contar con un diferencial amplio para evitar pasar por alto una patología poco frecuente o emergente porque muchas afecciones subyacentes pueden presentarse como amenorrea.  

La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación durante toda la vida.  Se debe considerar la evaluación si la menarquia no ha ocurrido a los 15 años de edad o tres años después de la telarquia. La falta de desarrollo puberal a los 13 años de edad debe impulsar la investigación de la pubertad tardía.

La amenorrea secundaria es el cese de menstruaciones previamente regulares durante tres meses o menstruaciones previamente irregulares durante seis meses y amerita evaluación. La oligomenorrea, la falta de menstruación por intervalos superiores a 35 días en adultos o 45 días en adolescentes, se aborda de manera similar.

Los médicos deben ofrecer un entorno seguro y acogedor en el que los pacientes se sientan cómodos al hablar sobre problemas de salud reproductiva mediante el establecimiento de la confidencialidad, la construcción de una buena relación y la asignación del tiempo necesario para hablar sobre los posibles tratamientos a largo plazo y las secuelas de las enfermedades crónicas.

Las visitas de salud preventiva deben incluir educación sobre el ciclo menstrual, como la medición desde el primer día de la menstruación hasta el primer día del siguiente ciclo; los intervalos son típicamente de 21 a 34 días. 

Etiologías de amenorrea pueden ser categorizados como: anomalías del tracto de salida, insuficiencia ovárica primaria, trastornos hipotalámicos o de la hipófisis, otra endocrina glándula trastornos, secuelas de enfermedades crónicas, fisiológica, o inducido . Es importante considerar la anatomía pélvica anormal en la evaluación de la amenorrea primaria.  Todas las causas de amenorrea secundaria pueden presentarse como amenorrea primaria y la evaluación es similar...........

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

734- Eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal

Riccardo Pofi, Chona Feliciano, Emilia Sbardella, Nicola Argese, Conor P. Woods, Ashley B. Grossman, Bahram Jafar-Mohammadi, Helena Gleeson, Andrea Lenzi, Andrea M. Isidori, Jeremy W. Tomlinson. La prueba corta de Synacthen (corticotropina) se puede utilizar para predecir la recuperación de la función del eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal. J Clin Endocrinol Metab, 2018, 103(8):3050–3059. Department of Endocrinology, Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology, and Metabolism Churchill Hospital, University of Oxford, United Kingdom

Resumen

Antecedentes:  La prueba corta de Synacthen (corticotropina) (SST) de 250 μg es la herramienta más utilizada para evaluar la función del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA). Hay muchas causas potencialmente reversibles de insuficiencia suprarrenal (IA), pero no hay datos que orienten a los médicos sobre la frecuencia de repetición de las pruebas o la probabilidad de recuperación del eje HPA.

Objetivo:  Utilizar los resultados de la SST para predecir la recuperación suprarrenal.

Pacientes:  Se identificaron setecientos setenta y seis pacientes con causas reversibles de IA a quienes se les realizó al menos dos SST. Se realizó un análisis de subgrupos en individuos previamente tratados con dosis supresoras de glucocorticoides (n = 110).

Resultados: En las SST los niveles de cortisol en 30 minutos por encima o por debajo de 350 nmol/L (12,7 μg/dL) predecían mejor la recuperación del eje HPA [área bajo la curva de receptor (AUC-ROC) =0,85; tiempo medio de recuperación: 334 vs 1368 días, P=8,5×10-13]: En el 99% de los pacientes con un cortisol en 30 minutos mayor de 350 nmol/L recuperaron la función suprarrenal en 4 años, en comparación con el 49% en aquellos con niveles de cortisol menor de 350 nmol/L. En el análisis de subgrupos, el delta cortisol (30 minutos basal) predijo mejor la recuperación (AUC ROC = 0,77; tiempo medio de recuperación: 262 vs 974 días, p= 7,0×10 –6 ). Ningún paciente con un cortisol delta menor de 100 nmol (3,6 μg/dL) y un cortisol aleatorio posterior de 1 año menor de 200 nmol/L (7,3 μg / dL) recuperó la función del eje HPA.

Conclusiones:  Los niveles de cortisol en una SST se pueden usar para predecir la recuperación de la IA y pueden guiar la frecuencia de repetición de la prueba e informar tanto a los médicos como a los pacientes sobre la probabilidad de restauración de la función del eje HPA.

Introducción

La insuficiencia suprarrenal (IA) es una afección potencialmente mortal con un aumento de morbilidad y la mortalidad que se caracteriza por la incapacidad de la corteza suprarrenal para producir cantidades suficientes de glucocorticoides y/o mineralocorticoides.

Clásicamente, la IA se ha subdividido en primaria (condiciones que afectan directamente la función suprarrenal, como la enfermedad de Addison) y secundaria (enfermedades que limitan la síntesis y secreción de ACTH en la pituitaria). Aunque se cree que muchas de estas afecciones subyacentes son irreversibles, por ejemplo el impacto de la radioterapia hipofisaria, existen muchas situaciones en las que puede ocurrir la recuperación de la función del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (HPA).

 Como ejemplo específico, el uso generalizado de la terapia con glucocorticoides, en gran parte por sus acciones antiinflamatorias, se asocia con muchos efectos adversos, incluida la IA como resultado de la supresión de ACTH. De hecho, esta es probablemente la forma más común de IA, aunque es casi seguro que no se la reconozca 

Hay muy pocos estudios en la literatura publicada que hayan abordado la evaluación de la recuperación de la función del eje HPA de manera sistemática. En el contexto de las dosis supresoras de glucocorticoides, los estudios publicados han examinado un número muy pequeño de pacientes, a menudo en poblaciones pediátricas. En los resultado, ha habido poco consenso en cuanto a los componentes de la exposición a glucocorticoides (funciones tanto de la dosis como del tiempo) que pueden contribuir a la supresión del eje HPA y su recuperación potencial . Por lo tanto, los médicos a menudo se enfrentan al desafío de intentar predecir cuándo se recuperará la función del eje HPA y, de hecho, si se recuperará. Actualmente no hay datos publicados con los que orientar a los médicos en cuanto a la frecuencia adecuada de repetición de las pruebas dinámicas, o información tanto para el médico como para el paciente en cuanto a la probabilidad final de restauración de la función suprarrenal normal.

La prueba corta de Synacthen (corticotropina) (SST) a la dosis convencional de 250 μg ha sido validada frente a la prueba de tolerancia a la insulina (ITT) "estándar de oro" para ser una herramienta confiable en la investigación de pacientes con sospecha de IA . A diferencia de la ITT, es una prueba simple de realizar, se tolera bien con muy pocos efectos adversos y tiene un costo relativamente bajo. Nosotros, y otros, hemos descrito la utilidad de un nivel de cortisol matutino para predecir el resultado de SST como una estrategia para racionalizar el uso de pruebas dinámicas; sin embargo, los resultados del SST tienen el potencial de ser mucho más informativos. Está bien establecido que el nivel de cortisol a los 30 minutos se usa como criterio para definir la reserva de cortisol suprarrenal adecuada o inadecuada, y es el estándar por el cual se toman las decisiones para instigar (o terminar) el reemplazo de glucocorticoides................

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

733- Aldosteronismo primario

Anand Vaidya, Paolo Mulatero, Rene Baudrand, Gail K Adler. El espectro en expansión del aldosteronismo primario: implicaciones para el diagnóstico, la patogenia y el tratamiento. Endocr Rev. 2018; 39(6): 1057–1088. Center for Adrenal Disorders, Division of Endocrinology, Diabetes, and y pertension, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts. USA

Resumen

El aldosteronismo primario se caracteriza por la secreción de aldosterona que es independiente de la renina y angiotensina II y del estado del sodio. Los efectos deletéreos del aldosteronismo primario están mediados por la activación excesiva del receptor  mineralocorticoides que da lugar a las conocidas consecuencias de expansión de volumen, hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica, pero también aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y renal, así como muerte. Durante décadas, los enfoques para definir, diagnosticar y tratar el aldosteronismo primario han sido relativamente constantes y, en general, se han centrado en detectar y tratar las presentaciones más graves de la enfermedad. Sin embargo, la evidencia emergente sugiere que la prevalencia del aldosteronismo primario es mucho mayor de lo que se reconocía anteriormente, y que pueden ser comunes formas más leves y no clásicas de secreción de aldosterona independiente de la renina que imparten un mayor riesgo cardiovascular. Los esfuerzos de salud pública para prevenir la enfermedad de órganos diana mediada por aldosterona requerirán capacidades mejoradas para diagnosticar todas las formas de aldosteronismo primario mientras se optimizan los enfoques de tratamiento de manera que el riesgo excesivo de enfermedad cardiovascular y renal se mitigue adecuadamente. En esta revisión, presentamos un enfoque fisiológico para considerar el diagnóstico, la patogenia y el tratamiento del aldosteronismo primario. Revisamos la evidencia que sugiere que el aldosteronismo primario se manifiesta en un amplio espectro de gravedad, desde leve a manifiesto, que se correlaciona con el riesgo cardiovascular. Además, revisamos la evidencia emergente de estudios genéticos que comienzan a proporcionar una explicación teórica de la patogénesis del aldosteronismo primario y un vínculo con su espectro de severidad fenotípica y prevalencia. Finalmente, revisamos los estudios en humanos que brindan información sobre el enfoque óptimo para el tratamiento del aldosteronismo primario.

Puntos esenciales

El aldosteronismo primario se caracteriza por la secreción de aldosterona que es independiente de la renina y angiotensina II y del estado de sodio

Los efectos deletéreos del aldosteronismo primario están mediados por la activación excesiva del receptor de mineralocorticoides, que da como resultado expansión de volumen, hipertensión, hipopotasemia y alcalosis metabólica y también aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y renal y muerte.

El aldosteronismo primario puede manifestarse en un amplio espectro de gravedad, desde leve a manifiesto, que se correlaciona con el riesgo cardiovascular.

La evidencia emergente sugiere que la prevalencia del aldosteronismo primario es mucho mayor de lo que se reconocía anteriormente, y que las formas más leves y no clásicas de secreción de aldosterona independiente de la renina que imparten un mayor riesgo cardiovascular pueden ser comunes

Los estudios genéticos y básicos han sugerido posibles explicaciones para la patogenia del aldosteronismo primario y vínculos teóricos con su espectro de gravedad fenotípica y prevalencia.

La simple normalización de la presión arterial en el aldosteronismo primario puede no ser suficiente para reducir de manera óptima la enfermedad cardiovascular y renal incidente; más bien, pueden ser necesarios esfuerzos para neutralizar los efectos de las interacciones patológicas del receptor de aldosterona-mineralocorticoide

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli,

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

732- Síndromes circadianos

P. Zimmet  KGMM Alberti ,  N. Stern , C. Bilu , A. El ‐ Osta ,  H. Einat,  N. Kronfeld.  Síndrome circadiano: es un síndrome metabólico y mucho más. Schor. J Intern Med . 2019 agosto; 286 (2): 181-191. Department of Diabetes, Central Clinical School, Monash University, Melbourne Vic., Australia, y otras instituciones

Resumen

El síndrome metabólico es un grupo de factores de riesgo cardiometabólico y de comorbilidades que con llevan un alto riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2. Es responsable de enormes costos socioeconómicos con su morbilidad y mortalidad resultantes en la mayoría de los países. La etiología subyacente de esta agrupación ha sido objeto de mucho debate. Más recientemente, un interés significativo se ha centrado en la participación del sistema circadiano, un regulador importante de casi todos los aspectos de la salud y el metabolismo humanos. El síndrome circadiano ahora se ha relacionado con varias enfermedades crónicas, incluida la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares. En la actualidad existe una creciente evidencia que conecta las alteraciones del ritmo circadiano no solo con los componentes clave del síndrome metabólico, sino también con sus principales comorbilidades, incluidas las alteraciones del sueño, la depresión, esteatohepatitis y disfunción cognitiva. Con base en esto, ahora proponemos que la alteración circadiana puede ser un factor etiológico subyacente importante para el síndrome metabólico y sugerimos que se le cambie el nombre por el de "síndrome circadiano". Con el mayor reconocimiento del 'síndrome circadiano', es probable que la medicina circadiana, a través del momento del ejercicio, la exposición a la luz, el consumo de alimentos, la dispensación de medicamentos y el sueño, desempeñe un papel mucho más importante en el mantenimiento de la salud tanto del individuo como de la población en el futuro.

Introducción 

El reloj circadiano y el trastorno metabólico

El sistema circadiano es el principal regulador de casi todos los aspectos de la salud y el metabolismo humanos. El cerebro humano tiene un 'Body Clock' maestro que reside en el núcleo supraquiasmático (SCN) del hipotálamo y determina nuestros ritmos diarios, fenómeno también ampliamente descrito en la naturaleza en casi todos los organismos vivos. Este reloj maestro regula el metabolismo del cuerpo controlando las funciones corporales y sincronizando los relojes periféricos en casi todas las células del cuerpo, incluidos los tejidos clave del cuerpo como el corazón, el hígado, los músculos y el tejido adiposo.

Los ritmos circadianos se ven afectados por las señales ambientales. La luz es la señal principal que influye en el reloj circadiano maestro de SCN, activando o desactivando los genes que controlan la función del reloj interno del individuo. Otros factores ambientales incluyen el cambio de temperatura y la ingesta nutricional, que afectan principalmente a los relojes periféricos.

Una perspectiva de fondo importante para este escenario es la escalada de la epidemia mundial de diabetes mellitus tipo 2 (DM2)  y la enfermedad cardiovascular (ECV)  frente a los cambios dramáticos que se han producido en las sociedades occidentales e incluso tradicionales durante las últimas décadas con la globalización y la modernización. Esto incluye cambios en la exposición a la luz resultantes del uso extensivo de luz artificial ('contaminación lumínica'), temperatura ambiente controlada y disponibilidad constante de alimentos, estrés social y laboral, aumento del trabajo por turnos en el lugar de trabajo y la industria, viajes en avión con cambios de zona horaria y cambios en la nutrición. A la luz de esto, se ha sugerido que las alteraciones del ritmo circadiano resultantes pueden contribuir de manera importante a las epidemias globales contemporáneas de DMT2, ECV y obesidad

El sistema circadiano es uno de los principales reguladores de la salud y el metabolismo humanos . Regula la expresión genética, la liberación de diversas hormonas, la temperatura corporal, el patrón de actividad, el gasto energético y otras funciones corporales importantes. Siendo este el caso, no es de extrañar que haya habido un interés significativo en la relación de la alteración circadiana con el metabolismo de la glucosa  y otros componentes del Síndrome Metabólico .

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos.

Dr. Anibal E. Bagnarelli, 

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

731- Q/A: Laboratorio clínico y disparidades en salud.

Q/A Moderador: Sarah E. Wheelera, Expertos: Octavia M. Peck Palmer,Dina N. Greene, Jason Y. Park, Gabrielle Winston-McPherson, Timothy K. Amukele, Eliseo J. Perez-Stable. Examen del papel del laboratorio  clínico en la eliminación de disparidades en salud. Clin Chem 2020; 66 (10): 266–1271. Pathology Department , University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA- USA

Introducción

En 2000, the United States Public Law 106-525, definió una población con disparidad de salud como una población con una disparidad en la tasa de incidencia, prevalencia, morbilidad, mortalidad o supervivencia de la enfermedad en comparación con la población general. Las disparidades en salud representan mas de  $ 200 mil millones en gastos médicos directos. Existen esfuerzos centrados en eliminar las disparidades en salud. La iniciativa The Healthy People initiative of the Department of Health and Human Services tiene como objetivo combatir las disparidades en la salud estableciendo metas consecutivas de 10 años. Por ejemplo, Healthy People 2020 se centra en lograr la equidad en la salud, eliminar las disparidades y mejorar la atención en general. The National Institutes of Health and the Centers for Disease Control emplean estrategias multidisciplinarias para una nación más saludable.

Los estudios también muestran que las disparidades en la salud persisten a pesar de ajustar los factores de confusión y pueden sugerir que los responsables son factores biológicos o desconocidos. Las variantes genéticas pueden desempeñar un papel en el metabolismo de los fármacos y el riesgo de enfermedad. Sin embargo, las variantes genéticas por sí solas no son responsables de las disparidades en la salud. Las disparidades en la salud continúan, en parte, debido al racismo sistémico, mediado por los determinantes sociales: inestabilidad económica, desiertos alimentarios, brechas educativas y acceso limitado a atención médica de calidad.

Anualmente, en los Estados Unidos, los laboratorios clínicos realizan más de 7 mil millones de pruebas clínicas y tienen un impacto directo en la atención y los resultados del paciente. La práctica del laboratorio clínico se puede utilizar para identificar disparidades de salud y desarrollar intervenciones para eliminarlas.

Invitamos a expertos a compartir sus puntos de vista sobre la complejidad de las disparidades en la salud y el papel que puede el laboratorio clínico de laboratorio en la reducción de estas disparidades.

Preguntas a considerar:

1. El público suele asociar las disparidades de salud con las diferencias entre las poblaciones de raza negra, afroamericana y blanca. Sin embargo, otras minorías raciales se ven afectadas por las disparidades de salud. Por favor comente sobre una disparidad específica y cómo la investigación y el laboratorio clínico pueden contribuir a reducir esta carga.
2. ¿Qué disparidades de salud afectan directamente a la población transgénero? ¿Cómo pueden la investigación y el laboratorio clínico abordar y reducir las disparidades en la salud?
3. ¿Qué herramientas y habilidades únicas poseen los laboratoristas para mejorar la igualdad en la salud y cómo se pueden aprovechar?
4. ¿Qué políticas actuales han demostrado medios eficaces para reducir las disparidades en la salud y cómo podemos utilizarlos como guía para el trabajo futuro?
5. ¿Cómo nos aseguramos de que en nuestras estrategias para eliminar las disparidades en salud, no marginemos a las poblaciones?

Leer el  articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos.

Dr. Anibal E. Bagnarelli, 

Bioquímico-Farmacéutico-UBA.

Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina

730- Manipulación de citas bibliográficas

Jonathan D. Wren, Constantin Georgescu. Detectar posibles manipulaciones de listas de referencias dentro de una red de citas bibliogáficas. Preprint at bioRxiv 2020. Genes and Human Disease Research Program, Oklahoma Medical Research Foundation, Biochemistry and Molecular Biology Dept, University of Oklahoma Health Sciences Center USA

Resumen

Aunque las citas bibliográficas se utilizan como una métrica objetiva y cuantificable académica, se han documentado casos en los que se agregaron referencias a un artículo únicamente para aumentar la influencia percibida de un cuerpo de investigación. Esta manipulación de la lista de referencias (RLM) podría tener lugar durante el proceso de revisión por pares (p. Ej. citas coercitivas de los editores o revisores) o antes (p. Ej., un quid-pro-quo entre autores). Las encuestas han estimado cuántas personas pueden haber sido afectadas por el MRL coercitivo en un momento u otro, pero no se sabe cuántos autores participan en ello, ni en qué grado. Al examinar un subconjunto de autores activos y altamente publicados (n = 20.803) en PubMed, encontramos que la frecuencia de citas no propias (NSC) a un autor proveniente de un artículo se aproxima a la ley de Zip. Nosotros proponemos el Índice de Gini como un medio simple de cuantificar el sesgo en esta distribución y lo probamos con una serie de métricas de "bandera roja" que se espera que resulten de los intentos de RLM. Estimamos que entre 81 (FDR 0,05) y 231 (FDR 0,10) autores son valores atípicos en la curva, lo que sugiere RLM crónico y repetido. Con base en la distribución, estimamos que aproximadamente 3284 (16%) de todos los autores pueden haber participado en RLM hasta cierto punto, posiblemente de manera oportunista. Finalmente, encontramos que los autores que usan el 18% o más de sus referencias para auto-citas tienen una probabilidad significativamente mayor de tener distorsiones de NSC Gini, lo que sugiere que su deseo de ver su trabajo citado se traslada a su actividad de revisión por pares.  Los autores son valores atípicos en la curva, lo que sugiere RLM crónico y repetido. 

Introducción

Las métricas cuantitativas que reflejan el impacto potencial del trabajo de un investigador o la influencia de los artículos de una revista son muy preferidas a las métricas subjetivas, y las citas suelen ser las más influyentes. Para los autores, estar bien citado puede potencialmente correlacionarse con recompensas tangibles como promociones, permanencia y premios, así como con cosas intangibles como el respeto profesional y/o social. Para las revistas, las citas se correlacionan con la calidad de las presentaciones futuras, el prestigio de estar en el consejo editorial y los ingresos potenciales. 

En la medida en que las citas están vinculadas a recompensas, las entidades individuales (por ejemplo, investigadores, revistas) se ven incentivadas a aumentar el número de citas de su trabajo. Implícito en esto está el supuesto de que las citas, en particular las citas que provienen de otros, reflejan el impacto que su trabajo ha tenido en sus pares. 

Sin embargo, los guardianes del sistema de revisión por pares tienen la oportunidad y la capacidad de influir en las referencias incluidas en un artículo. De manera similar, los autores pueden sentirse motivados para incluir algunas referencias que no pretenden respaldar puntos clave, sino que rindan homenaje a alguna entidad valiosa (por ejemplo, ex asesor, presidente de departamento, colega, etc.). Incluso fuera del sistema de revisión por pares, puede haber formas de manipular las citas, como crear documentos con citas de su objetivo para que los indexe el Google Scholar. 

Las encuestas han intentado estimar diferentes aspectos de la manipulación de la lista de referencias, como cuántos autores se han visto afectados por prácticas coercitivas de citación, pero no se sabe cuántos investigadores han manipulado con éxito las listas de referencias de alguna manera para artículos que no fueron autores. y qué tan común puede ser esto entre los investigadores activos. Además, sería interesante saber cuántos investigadores, si los hay, son muy activos y persistentes en sus intentos de manipulación de listas de referencias..........

Leer el articulo completo

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog  se renuevan dentro de 3 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-Farmacéutico-UBA. 
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina