147- Estudio Caso clínico- Enfermedad celíaca

Leann M. Mikesh,1 Sheila E. Crowe,2 Grant C. Bullock,1 Nancy E. Taylor,1 and David E. Bruns1,a. ¿Enfermedad Celiaca Refractaria a una dieta libre de Gluten?. Clinical Chemistry 54:2; 441–446 (2008)

Descripción del caso

Una mujer de 75 años de edad de un hospital externo fue referida debido a signos continuos y sı´ntomas de enfermedad celiaca (enteropatía sensible al gluten) que persistía a pesar de que ella misma reporto haberse integrado a un régimen de dieta sin gluten. La paciente reporto gases excesivos, distensión intestinal, pérdida de peso de 15 libras durante los pasados años, insomnio y salpullido sobre sus extremidades inferiores. La paciente había requerido hospitalizaciones, fluidos intravenosos y continua terapia con corticosteroides por 6meses. Se había hecho un diagnóstico de enfermedad celíaca 6 años antes, basándose en (a) signos y sı´ntomas gastrointestinales característicos con cultivos de heces y análisis de toxina Clostridium difficile negativos, (b) serología positiva para enfermedad celíaca, (c) colonoscopía sin reconocimiento con resultados aleatorios de biopsia normal (d) resultados de la Biopsia del intestino delgado mostrando evidencia de embotamiento de las vellosidades con incremento crónico de inflamación de células. En ese momento, los resultados de laboratorio de la paciente incluían anticuerpo antigliadina (AGA) IgG 0.8 AU(<10 AU), anti-AGA IgA 1.1AU (<5 AU), anti-tejido transglutaminasa (tTG) IgA 9.2 AU (<4 AU) y los valores de IgA total e IgA anticuerpo antiendolisial (EMA) normales. Un escaneo por tomógrafía computarizada resulto negativo para linfoma y una serie gastrointestinal superior y rayos x del intestino delgado con contraste de bario también fueron normales. Los resultados de la biopsia endoscópica obtenidos durante los dos años anteriores mostraron continua atrofia de las vellosidades con linfocitos intraepiteliales. Poco tiempo antes de la remisión de la paciente, biopsias repetidas mostraron embotamiento de vellosidades con aumento de inflamación crónica, hallazgos confirmados por un patólogo gastrointestinal en nuestra institución …………………..

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146- Marcadores renales II

Javier Peral-Aguirregoitia, Unax Lertxundi-Etxebarria, Ramon Saracho-Rotaeche, Sira Iturrizaga-Correcher, M. José Martínez-Bengoechea. Estimación de la tasa de filtración glomerular para el ajuste posológico de los fármacos: reina la confusión. Nefrologia 2012;32(1):115-7

Cartas al Director

Sr. Director:

Dos hechos recientes nos han animado a escribir esta carta.

Primero. Hace unos 2 ó 3 años que los laboratorios de bioquímica de nuestro entorno, siguiendo las recomendaciones de la National Kidney Foundation, informan de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) mediante la ecuación MDRD-IDMS (anteriormente MDRD), además del valor de creatinina aislado.

Todavía en octubre de 2011 observamos que:  - La constante de la fórmula MDRD-IDMS utilizada por algunos laboratorios de bioquímica es 186, cuando debería ser 175, ya que la determinación del valor de creatinina en suero está estandarizada mediante IDMS.  - Algunos laboratorios presentan los resultados de MDRD-IDMS como ml/min en vez de ml/min/1,73 m2, lo que puede impulsar a asumir una medida como absoluta, siendo ésta relativa a la superficie corporal del individuo,con potenciales consecuencias en el ajuste de dosis de fármacos.

Segundo. La aparición de una nueva fórmula, CKD-EPI, para la estimación de la biotasa de filtración glomerular (TFG), que, si bien parece mejorar los resultados en cuanto a exactitud y precisión de la ecuación de elección actual MDRD-IDMS, probablemente añadirá todavía más confusión a la hora de elegir una u otra ecuación para el ajuste posológico de medicamentos. Además, recientemente se ha publicado un artículo en esta revista en el que se comparan las fórmulas MDRD-IDMS y CKD-EPI en una población española y queremos remarcar lo que a nuestro parecer es una errata en la tabla 1, donde se describen las fórmulas utilizadas para el cálculo del CKD-EPI: en el caso de los hombres con creatinina > 80 micromoles/ litro, se divide ésta por 0,7, y creemos que debería ser por 0,9

Por todo ello, nos gustaría hacer la siguiente reflexión: Desde la década de los años ochenta hasta fechas recientes, la TFG se ha estimado usando la fórmula que Cockcroft y Gault (CG) publicaron en el año 1976. El resultado obtenido con esta ecuación (realmente una estimación del aclaración de creatinina) se utilizaba para valorar la función renal y para ajustar las dosis de los fármacos que así lo requerían. En este sentido, queremos recalcar que el valor que obtenemos con esta fórmula es absoluto, es decir, que tiene en cuenta el tamaño del individuo (ya que incluye el peso entre sus variables) y ofrece el resultado en ml/min (en individuos que se alejan mucho de la superficie corporal media, se recomienda usar el peso ideal en vez del peso real)…………….

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145- Marcadores renales I

Torregrosa, C. Montoliu, A. Urios, N. Elmlili, I. Juan1, M.J. Puchades, M.A. Solís, R. Sanjuán, M.L. Blasco, C. Ramos, P. Tomás, J. Ribes, A. Carratalá, A. Miguel. Biomarcadores precoces de fracaso renal agudo tras angiografía coronaria o cirugía cardíaca en pacientes con síndrome coronario o fallo cardíaco agudos. Nefrologia 2012;32(1):44-52

Antecedentes: El fracaso renal agudo (FRA) es una complicación frecuente tras la cirugía cardíaca y la angiografía coronaria que ensombrece el pronóstico de estos pacientes. El diagnóstico se basa en el ascenso de la creatinina sérica, que es tardío. Es necesaria la identificación y validación de nuevos biomarcadores precoces que permitan intervenciones más tempranas y eficaces. Objetivos: Evaluar la sensibilidad y especificidad de interleuquina-18 (IL-18) en orina, neutrophil gelatinase-associated lipocalin en orina (uNGAL) y cistatina C en suero para la detección precoz del FRA en una población de pacientes con síndrome coronario agudo o fallo cardíaco y sometidos a cirugía cardíaca o cateterismo.

Métodos:  Se incluyeron en el estudio 135 pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos por síndrome coronario agudo o fallo cardíaco por patología coronaria o valvular y a los que se realizaron una angiografía cardíaca o una cirugía cardíaca de revascularización o recambio valvular. Se determinaron los biomarcadores a las 12 horas de la intervención y se monitorizó la creatinina sérica durante los siguientes seis días para el diagnóstico del FRA.

Resultados:  Para NGAL se obtuvo un área bajo la curva ROC (AUC) de 0,983 y para cistatina C e IL-18 de 0,869 y 0,727, respectivamente. Para un punto de corte de NGAL en orina de 31,9 ng/ml la sensibilidad fue del 100% y la especificidad del 91%.

Conclusiones: uNGAL es un marcador precoz de FRA en pacientes con síndrome coronario o fallo cardíaco agudo y sometidos a cirugía cardíaca y angiografía cardíaca, con una capacidad predictiva superior a cistatina o a IL-18.

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144- Síndrome de Burnout

Armand Grau, Daniel Flichtentrei, Rosa Suñer, María Prats, Florencia Braga. Influencia de factores personales, profesionales y transnacionales en el síndrome de Burnout en personal sanitario hispanoamericano y español . Rev Esp Salud Pública 2009, 83 (2), 215:229

Fundamento: La aparición del síndrome de Burnout se relaciona con factores ambientales, culturales y personales. Los objetivos de este estudio son comparar la prevalencia de Burnout entre profesionales sanitarios de países de habla hispana y explorar su asociación con las características sociodemográficas y profesionales de los trabajadores y con sus percepciones.

Métodos: Se ha estudiado el síndrome de Burnout en 11.530 profesionales de la salud de habla hispana (51% varones, edad media de 41,7 años). Se utilizó el Maslach Burnout Inventory y un cuestionario de elaboración propia vía online desde el portal sanitario Intramed El período de estudio fue desde diciembre del 2006 hasta septiembre del 2007. Las asociaciones entre variables se estudiaron mediante pruebas de regresión logística.

Resultados: La prevalencia de Burnout en los profesionales residentes en España fue de 14,9%, del 14,4% en Argentina, y del 7,9% en Uruguay. Los profesionales de México, Ecuador, Perú, Colombia, Guatemala y El Salvador presentaron prevalencias entre 2,5% y 5,9%. Por profesiones, Medicina tuvo una prevalencia del 12,1%, Enfermería del 7,2%, y Odontología, Psicología y Nutrición tuvieron cifras inferiores al 6%. Entre los médicos el Burnout predominaba en los que trabajaban en urgencias (17%) e internistas (15,5%), mientras que anestesistas y dermatólogos tuvieron las prevalencias más bajas (5% y 5,3% respectivamente). Fueron variables protectoras la mayor edad (OR=0,96), tener hijos (OR=0,93), la percepción de sentirse valorado (OR=0,53), el optimismo (OR=0,80), la satisfacción profesional (OR=0,80) y la valoración económica (OR=0,91).

Conclusiones: La prevalencia del Burnout es mayor en España y Argentina y los profesionales que más lo padecen son los médicos. La edad, tener hijos, la percepción de sentirse valorado, el optimismo, la satisfacción laboral y la valoración económica, son variables protectoras de Burnout.

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143- Medicina Traslacional

Javier Bermejo, Magda Heras, Javier Segovia Fernando Alfonso. Medicina cardiovascular traslacional. Ahora o nunca. Rev Esp Cardiol. 2009; 62(1):66-8.

Introducción

A pesar de ser una disciplina relativamente reciente, la «medicina traslacional» está definitivamente de moda. Durante el último lustro, el término se utiliza con mayor frecuencia en contextos tan variables como la industria farmacéutica, las instituciones académicas, los organismos de financiación o las organizaciones proveedoras de salud.

El concepto que subyace a la idea de la medicina traslacional es intuitivo y persuasivo, especialmente cuando se utiliza en solicitudes de financiación de proyectos. La brecha que separa la investigación biomédica básica (animal e in vitro) de la aplicación clínica crece día a día y, a pesar de una explosión del conocimiento sobre los mecanismos de los procesos biológicos, esto no se traduce en un aumento correspondiente de nuevos tratamientos. De hecho, en la industria farmacéutica, el crecimiento exponencial en materia de I+D en el desarrollo de nuevas moléculas se acompaña de un lento declive en el número de fármacos finalmente comercializados.

En el ámbito académico tampoco es fácil explicar por qué todo el conocimiento adquirido en la investigación básica (p. ej., la secuenciación del genoma humano o el desarrollo de los modelos animales knockout) han tenido tan escaso impacto en la práctica médica. Ni los experimentos animales ni los estudios realizados en tubos de ensayo, ni siquiera los ensayos clínicos fase I, reflejan la situación real de los pacientes para poder predecir de una forma fiable la eficacia y la seguridad de una nueva terapia.

En semejante contexto surge el concepto de medicina traslacional con un objetivo tan sencillo de definir como difícil de conseguir: facilitar la transición de la investigación básica animal e in vitro en aplicaciones que redunden en beneficios de salud.

La medicina traslacional está, por lo tanto, dirigida a amortizar en beneficio social (médico y económico)todo el ingente esfuerzo dedicado a la investigación básica preclínica. Éste es el objetivo que ha dado lugar en Estados Unidos a la iniciativa «Critical Path» de la Food and Drug Administration y a la reorientación de la financiación de los NIH (National Institutes of Health) destinando más de 10.000 millones de dólares hacia los centros de medicina traslacional.

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142- ¿Pruebas diagnosticas necesarias?

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Patrick Alguire, MD; Paul Dallas, MD; Lawrence E. Feinberg, MD; Faith T. Fitzgerald, MD; Carrie Horwitch, MD, MPH; Linda Humphrey, MD, MPH; Richard LeBlond, MD; Darilyn Moyer, MD; Jeffrey G. Wiese, MD; and Steven Weinberger, MD. Utilización apropiada de pruebas diagnósticas y de screening en la atención de alto valor con conciencia de los costos. Ann Intern Med. 2012;156:147-149.

Resumen

El insostenible y creciente presupuesto de atención de la salud en USA ha obligado a establecer como prioridad nacional reducir los costos de atención tratando de mantener al mismo tiempo el nivel de calidad de la misma. La utilización excesiva de algunas pruebas de diagnóstico y screening es un componente importante en los costos innecesarios de atención médica. La utilización más racional de estas pruebas permitirá mejorar la calidad y evaluar acerca de la responsabilidad que tiene sobre los costos de atención. Los esfuerzos para controlar los gastos debe centrarse no sólo en beneficios/ daños/ costos que proporciona, sino también en el valor de las pruebas de diagnóstico, es decir, una evaluación de si una prueba proporciona beneficios para la salud que merece la pena los costos/daños producidas como resultado de las mismas. Para empezar a identificar las maneras en que los médicos en ejercicio deben solicitar conscientemente pruebas de alto valor diagnostico en el cuidado de la salud, el American College of Physicians convocó a un grupo de trabajo para identificar, mediante un proceso basado en el consenso, en el estudio situaciones clínicas habituales la utilización de pruebas de diagnóstico y de screening que permitan detectar aquellas que no se ajusten a las necesidades de atención de calidad del paciente. La intención de este ejercicio es promover el debate reflexivo sobre estas pruebas y otras intervenciones de salud para promover atención de alto valor con conciencia de los costos de atención.

N del R: en el artículo completo, figuran 37 situaciones clínicas en que las pruebas diagnósticas solicitadas no refleja su necesidad para una atención de calidad

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141- Estudio Caso Clínico- Resultados Test HIV

Vinay S. Mahajan, Christine A. Pace, Petr Jarolim, Interpretación de Resultados de Pruebas Serológicas para VIH. ClinChem 2010 56:10 1523–1527

Caso

Un paciente, varón de 33 años, visitó la clınica de consulta externa del Hospital Brigham para Mujeres para seguimiento de rutina por obesidad, apnea de sueño obstructiva, rinitis alérgica y depresión. Se le mantuvo durante la noche en un dispositivo de presión continua de vías respiratorias, loratadina, duloxetina y spray nasal de fluticasona. Era residente de Boston y no habıa viajado fuera del país. Negó uso de drogas intravenosas o conducta sexual de alto riesgo, tampoco reportó haber recibido ningún producto de sangre. Había recibido la mayoría de sus vacunas para influenza seis meses antes. Se hicieron pruebas para los dos tipos de diabetes e hiperlipidemia. Como parte del cuidado clínico de rutina, también se le ofreció la prueba de cribado (screening) para VIH de acuerdo con las recomendaciones actuales de los CDC. La prueba de VIH [VIH 1/O/2 Mejorada (EHIV)], que se realizó en el analizador ADVIA Centaur (Siemens ealthcare Diagnostics), arrojando un resultado reactivo. Como en el protocolo del ensayo indicado por el fabricante, la muestra inicialmente reactiva fue repetida en duplicado después de la centrifugación; ambos resultados fueron reactivos. La imagen positiva continuó con una prueba confirmatoria de Western blot (WB)3, que arrojo un resultado indeterminado. La presencia de una banda aislada p24 en la WB(GS Western HIV-1; (laboratorios Bio-Rad) fue preocupante en cuanto a un posible principio de seroconversion del VIH……

Preguntas a considerar

1. ¿Qué factores se conocen como causa de resultados serológicos falso positivos para VIH?

2. ¿Qué factores causan un resultado indeterminado de WB?

3. ¿Qué pruebas posteriores o historia clínica puede haber ayudado en la evaluación de un paciente con resultado indeterminado de WB?

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140- Hepatitis aguda C

María Martínez-Rebollar, María Larrousse, Marta Calvo, Ana Muñoz, Ana González, Montse Loncà, Esteban Martínez, José Luis Blanco, Josep Mallolas y Montserrat Laguno. Estado actual de la hepatitis aguda C. Microbiol Clin. 2011; 29 (3):210–215.

Resumen

La hepatitis aguda C (HAC) representa un problema sanitario en auge. A pesar del descenso de la transmisión del VHC por vía hematológica gracias a los programas de detección de donantes y el menor consumo de drogas por vía intravenosa, actualmente existe un aumento de su incidencia debido al contagio por vía sexual, sobretodo en pacientes homosexuales infectados por el VIH. La presentación de forma pauli-sintomática es frecuente, lo cual dificulta su diagnóstico. La eliminación espontánea del virus ocurre en el 25% de los casos y, habitualmente, durante los primeros tres meses tras el inicio de la clínica y en pacientes sintomáticos. Si el ARN del VHC persiste det La hepatitis aguda C (HAC) representa un problema sanitario en auge. A pesar del descenso de la transmisión del VHC por vía hematológica gracias a los programas de detección de donantes y el menor consumo de drogas por vía intravenosa, actualmente existe un aumento de su incidencia debido al contagio por vía sexual, sobretodo en pacientes homosexuales infectados por el VIH………….

Datos de laboratorio

La elevación de aminotransferasas se inicia en la fase prodrómica de la hepatitis antes del aumento de bilirrubina.Se puede observar de forma transitoria, neutropenia y linfopenia, seguidas de linfocitosis relativa. Son frecuentes los linfocitos atípicos durante la fase aguda. También durante esta fase, se pueden detectar anticuerpos anti músculo liso, antinucleares y otros componentes celulares, factor reumatoide y anticuerpos heterófilos a título bajo. Es común una ligera elevación de gammaglobulinas. El diagnóstico de la infección aguda por el VHC se basa en la detección de ARN del VHC por PCR junto a documentación de la existencia de una seroconversión de los anticuerpos del VHC (anti VHC). En aquellos casos que la seroconversión anti VHC no se puede probar, existen unos criterios adicionales que pueden apoyar el diagnóstico de sospecha: los niveles de ALT > 10-20 veces el límite superior de lo normal, la sospecha de un contacto de riesgo con el VHC los 6 meses previo y haberse descartado cualquier otra causa de daño hepático. El screening serológico de anti VHC no es fiable durante la infección temprana, ya que estos anticuerpos pueden tardar hasta 12 semanas tras la exposición en detectarse. Asimismo pueden existir falsos anti VHC positivos en pacientes con factor reumatoide. En estos casos, es posible realizar un ensayo de inmunoblot recombinante (RIBA) de confirmación, para establecer las proteínas específicas a las que se dirige el anti VHC. La determinación de ARN de VHC por PCR es el método más sensible para el diagnóstico de infección por VHC y aparece antes de los anti VHC y de la elevación de transaminasas; hasta en un 30% de los pacientes el análisis de ARN del VHC por PCR será la única posibilidad de diagnosticar la infección aguda por el VHC65.

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139- Enfermedades fúngicas

Pemán, Javier; Salavert, Miguel. Epidemiología general de la enfermedad fúngica imvasora. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012; 30 :90-8

Resumen

Las micosis invasoras siguen aumentando su incidencia en pacientes inmunodeprimidos u hospitalizados con graves enfermedades de base originando elevadas tasas de morbi-mortalidad. Candida, Cryptococcus, Pneumocystis y Aspergillus son los patógenos más frecuentemente implicados. La distribución de los agentes causales varía en función de la geografía, condiciones de los pacientes y unidades de hospitalización. En el último estudio multicéntrico español Candida albicans fue la especie más frecuentemente aislada, seguida de Candida parapsilosis, Candida glabrata, Candida tropicalis y Candida krusei, a diferencia de otros estudios europeos o americanos donde C. glabrata continúa siendo la segunda especie aislada. Aspergillus spp. es la principal causa de micosis invasora por mohos seguida de Fusarium spp., Scedosporium spp. Y zigomicetos. Aspergillus fumigatus es la causa más frecuente de aspergilosis invasora (incluso con aislados resistentes a triazoles), pero Aspergillus flavus, Aspergillus nidulans y Aspergillus terreus se aíslan cada vez con más frecuencia, dependiendo de factores geográficos, tipo de huésped o terapia antifúngica previa.

 

Introducción

 

A pesar de la mejora en los métodos diagnósticos y de la introducción y uso de nuevos antifúngicos en la última década, las micosis invasoras siguen aumentando su incidencia en pacientes inmunodeprimidos u hospitalizados con graves enfermedades de base, originando aún elevadas tasas tanto de morbilidad como de mortalidad y produciendo una importante carga de trabajo asistencial por su gravedad. Concretamente, en la mayoría de series y grupos de enfermos con enfermedades fúngicas invasoras (EFI), la tasa de mortalidad media relacionada con la candidemia es superior al 30% y la de la aspergilosis invasora (AI) es mayor del 50%, en parte debido a la dificultad para realizar un diagnóstico precoz y seguro de este tipo de infecciones. Entre los pacientes con mayor riesgo para desarrollar una EFI, tanto en población adulta como pediátrica, caben destacar los inmunodeprimidos por quimioterapia de sus enfermedades neoplásicas (con o sin neutropenia), los que reciben trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) o de órganos sólidos (TOS), los que emplean dosis altas y prolongadas de corticoides u otros inmunosupresores, los pacientes infectados por el VIH en situación avanzada sin tratamiento antirretroviral, los intervenidos de cirugía………...

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¡¡¡¡ Feliz Año Nuevo !!!!

  Si la vida te ha dado mil razones para llorar,

demuestra que tienes mil y una para soñar.

En adelante, haz de tu vida un sueño y

de tu sueño una realidad.

                                                 Autor anónimo

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Estimados Amigos

Espero estar en contacto con Ustedes nuevamente a partir del 1º de Marzo de 2012.
Agradezco las visitas que he recibido y los comentarios que me han enviado 

Hasta pronto
Dr Aníbal E. Bagnarelli

138- Enfermedades parasitarias

Martín-Rabadán P, Martínez-Ruiz R, Cuadros J, Cañavate C. El laboratorio de microbiología ante las enfermedades parasitarias importadas. Rev Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28: 719-25.

Resumen

El aumento de los viajes internacionales y la inmigración han convertido a las enfermedades parasitarias importadas en un reto diagnóstico cada vez más frecuente con el que los laboratorios de microbiología deben familiarizarse. En esta revisión se repasan las técnicas actualmente recomendadas para el diagnóstico de estas enfermedades. Para el diagnóstico de los parásitos hemáticos es siempre recomendable el examen microscópico de la muestra, adicionalmente, si se sospecha malaria se debe realizar un test rápido de detección antigénica que incluya al menos el antígeno HRP2. La detección de anticuerpos, el cultivo y en ocasiones el antígeno urinario y al menos 2 pruebas serológicas para confirmar el diagnóstico de tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas. Las técnicas de PCR de protozoos hemáticos suelen aportar mayor sensibilidad diagnóstica aunque en el caso de la enfermedad de Chagas en fase crónica no sirve para descartar infección. El diagnóstico de certeza de amebiasis habitualmente requiere de pruebas de detección antigénica o de PCR. En el diagnóstico de las helmintiasis los métodos microscópicos tradicionales deben complementarse con otros para mejorar la sensibilidad diagnóstica: El cultivo en placa de agar para estrongiloidiasis, la detección de antígeno Og4C3 en filariasis por Wuchereria y pruebas serológicas en filariasis y esquistosomiasis.

Introducción

Se presenta una revisión del diagnóstico de laboratorio de parasitosis importadas que no son endémicas de la Península Ibérica. Por su importancia en zonas tropicales se han incluido parasitosis potencialmente autóctonas como la leishmaniasis, la estrongiloidiasis y la amebiasis. Este documento revisa los métodos diagnósticos actualmente recomendados solo se mencionan brevemente las técnicas propias de los laboratorios de referencia.

Consideraciones clínicas

La colaboración estrecha entre los facultativos que atienden a viajeros e inmigrantes y los facultativos responsables del laboratorio facilita el alcanzar los objetivos diagnósticos optimizando los recursos. El primero debe facilitar los datos clínicos y epidemiológicos de utilidad diagnóstica y el segundo debe dar a conocer el valor diagnóstico y las limitaciones de las técnicas empleadas.

Las parasitosis intestinales frecuentemente cursan de manera asintomática o con síntomas abdominales inespecíficos. El estudio parasitológico en heces está especialmente indicado en los cuadros con diarrea prolongada o en eosinofilia.

El aumento del número de eosinófilos en sangre, a veces acompañado de lesiones cutáneas, de partes blandas o de órganos internos puede deberse a la presencia de helmintos intestinales o extraintestinales incluidas las formas quísticas de platelmintos. El diagnóstico sindrómico de larva migrans visceral es complejo y su confirmación serológica está dificultada por las frecuentes reacciones cruzadas entre helmintos.

Las enfermedades pulmonares de etiología parasitaria incluyen la paragonimiasis, el síndrome de Löeffler y la eosinofilia pulmonar tropical.

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137- Evaluación de un tratamiento empírico con antibióticos

Aguilara L, Granizob J.J.. Aproximaciones farmacodinámicas para la evaluación de la cobertura de un antibiótico como tratamiento empírico. Enferm  Infecc Microbiol Clin. 2011;29(3):165–166

Editorial

En las últimas décadas se han utilizado distintos métodos experimentales (simulaciones in vitro) o estadísticos (simulaciones de Monte Carlo), para predecir la erradicación bacteriana y la subsiguiente respuesta terapéutica con un régimen antibiótico determinado mediante el cálculo del grado de cobertura farmacodinámica basado en la relación entre los parámetros farmacocinéticas y la actividad in vitro del compuesto. El método Monte Carlo, a pesar de haber sido desarrollado hace varias décadas, no ha tenido gran aplicación en las ciencias biomédicas, con la excepción de la biología molecular y la farmacocinética/farmacodinamia donde ha demostrado su fiabilidad en relación con la toma de decisiones terapéuticas. Las simulaciones de Monte Carlo consideran las variaciones de farmacocinética individuales o debidas a la enfermedad, y por ello son cada vez más utilizadas como parte de los procedimientos para establecer los puntos de corte de susceptibilidad antimicrobiana «breakpoints». A partir de un limitado número de datos obtenidos en estudios farmacocinéticos previos, y mediante la generación por aleatorización de valores poblacionales de acuerdo con una distribución estadística subyacente, las simulaciones de Monte Carlo determinan la probabilidad de conseguir un valor determinado de un índice farmacodinámico (por ejemplo t > CMI, ABC/CMI. . .), para una población con gran número de sujetos. En el caso la de infección respiratoria, Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) y antibióticos _-lactámicos, el objetivo a considerar es un valor de t > CMI del 40% del intervalo de dosificación, ya que dicho porcentaje es el que se ha relacionado con respuesta clínica en la literatura. La probabilidad de alcanzar el objetivo marcado debe ser mayor o igual al 90%, ya que se considera que cuando la probabilidad cae por debajo de este valor la eficacia del régimen de dosificación decrece de forma significativa.......

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Publicación relacionada

Isla A; Trocóniz IF, Canut A, Labora A, Martín-Herrero JE, Pedraz JL, Gascón AR. Evaluacion farmacocinetica/farmacodinamica de agentes antimicrobianos para el tratamiento de la otitis media aguda en España. Rev Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:167-73

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136- Resistencia en gram-negativos

Navarro F, Calvo J, Cantón R, Fernández-Cuenca F, Mirelis B. Detección fenotípica de mecanismos de resistencia en microorganismos gramnegativos. Rev Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011; 29: 524-34

Resumen

La detección de los mecanismos de resistencia en los microorgansimos gramnegativos tiene una gran repercusión clínica y epidemiológica, existiendo aún hoy en día una cierta discusión sobre cuál es la mejor técnica fenotípica para este fin, así como si se deben o no interpretar los resultados in vitro de sensibilidad. Se describen los fenotipos y mecanismos de resistencia a antibióticos betalactámicos, quinolonas y aminoglucósidos en bacilos gramnegativos, así como las diferentes herramientas fenotipicas disponibles para su detección e interpretación clínica. También se incluyen las betalactamasas de espectro extendido, las resistentes a los inhibidores, las de tipo AmpC y las carbapenemasas; las resistencias a quinolonas por mutaciones en los genes de la DNA girasa y la topoisomesasa IV o las mediadas por plásmidos; y los patrones de resistencia a aminoglucósidos debidos a la expresión de enzimas modificadoras. En un apartado específico se discute la detección fenotípica de la resistencia a los antibióticos betalactámicos en Neisseria spp. y Haemophilus influenzae

Introducción

En la presente revisión, se describen una serie de herramientas fenotípicas útiles para la detección de determinados mecanismos de resistencia en los microorganismos gramnegativos que pueden implicar diferentes actitudes terapéuticas o tener interés epidemiológico1. La práctica totalidad de los mecanismos descritos se refieren a las enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y puntualmente también a otros bacilos gramnegativos no fermentadores, entre los que destaca el género Acinetobacter. La resistencia a betalactámicos en Neisseria spp. y Haemophilus spp. se tratan en un apartado específico por presentar mecanismos de resistencia peculiares.

En esta revisión se han recogido diferentes opiniones, criterios y recomendaciones aparecidas en la literatura, destacando las del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI)2, 3, Comité de l’Antibiogramme de la Sociedad Francesa de Microbiología (CASFM)4, European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST)5, Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), del grupo GEMARA (Grupo de estudio de los mecanismos de acción y resistencia a los antimicrobianos) y antiguas recomendaciones de MENSURA (Mesa Española de Normalización de las Pruebas de Sensibilidad a los Antimiocrobianos)6, 7. Por último, es necesario aclarar que en la mayoría de los casos (excepto en los apartados en los que se hace mención expresa a las recomendaciones terapéuticas), los términos de sensible o resistente no se refieren necesariamente a las categorías clínicas de interpretación basadas en los puntos de corte sino a consideraciones microbiológicas de pertenencia a las poblaciones salvajes (sin mecanismos de resistencia y por tanto sensible) o la expresión de un mecanismo de resistencia……………

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135- Identificación bacteriana

Bou G, Fernández-Olmos A, García C, Sáez-Nieto JA, Valdezate S. Métodos de identificación bacteriana en el laboratorio de microbiología. Rev Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:601-8.

Resumen

Con el objetivo de identificar el agente etiológico responsable del proceso infeccioso y para conocer las implicaciones patogénicas/patológicas, la evolución clínica, y aplicar una terapia antimicrobiana eficaz, un pilar fundamental en la práctica de la microbiología clínica lo constituye la asignación de especie a un aislamiento microbiano. Dentro de la práctica rutinaria diaria, el laboratorio de microbiología aplica técnicas fenotípicas que permiten lograr este objetivo. Sin embargo, muestran algunas limitaciones que se observan de manera más evidente para algún tipo de microorganismo. Los métodos moleculares permiten soslayar algunas de estas limitaciones, si bien su implementación no es universal. Este hecho se debe a un coste más elevado y al grado de especialización que se requiere para su aplicación, por lo que los métodos moleculares suelen estar centralizados en laboratorios o centros de referencia. Recientemente los métodos basados en proteómica han irrumpido de manera importante en el campo del diagnóstico microbiológico y sin duda va a tener un gran impacto en la organización futura de los servicios de microbiología. Este manuscrito revisa de manera concisa los aspectos más rese˜nables de los tres métodos de identificación bacteriana arriba descritos que se usan en los laboratorio de microbiología.

Introducción

Se presenta una revisión que trata de mostrar de manera somera y lo más concisa posible una actualización de la metodología que se usa de manera habitual en el laboratorio de microbiología clínica, con el fin de identificar el agente etiológico responsable de un cuadro infecciosoEsta revisión profundiza en tres tipos de metodología: los métodos fenotípicos, moleculares y otros que han irrumpido recientemente en el laboratorio, y que están basados en métodos proteómicos. Cada uno de los tres métodos tomados en el momento adecuado aportan soluciones de gran valor al microbiólogo clínico en su práctica clínica diaria.

Métodos fenotípicos

Actualmente, la identificación bacteriana se realiza por medio de métodos convencionales basados en las características fenotípicas, puesto que su realización y coste los hace más asequibles1. Los esquemas tradicionales de identificación fenotípica bacteriana se basan en las características «observables» de las bacterias,como su morfología, desarrollo, y propiedades bioquímicas y metabólicas………………

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134- Microbiología en transplantes

Microbiología del trasplante. Pérez JL, Ayats J, Fortún J, de Oña M; Pumarola T. Rev Enferm Infecc Microbiol Clin 2011; 29 (9):683-90.


Resumen

Las infecciones constituyen una de las complicaciones más importantes que afectan decisivamente al éxito de los trasplantes. El laboratorio de microbiología clínica ocupa un papel central en el diagnóstico, tratamiento y prevención de las complicaciones infecciosas. Los centros con programa de trasplantes deben contar con el soporte de un laboratorio de microbiología bien capacitado tecnológicamente y con una amplia cartera de servicios que ponga énfasis en las pruebas de diagnóstico rápido. En esta revisión se resumen los fundamentos clínicos que orientan la labor del laboratorio, el papel que desempeña en la evaluación de donantes y receptores y las técnicas diagnósticas a aplicar para los patógenos más relevantes.

Introducción

En las últimas décadas se han producido grandes avances en lo que conocemos como medicina del trasplante. Aún así, las infecciones continúan siendo uno de los principales obstáculos, a pesar de los indudables progresos en el diagnóstico y tratamiento. El laboratorio de microbiología clínica desempeña un papel crucial, de forma que existe una relación muy estrecha entre el desarrollo y éxito de un programa de trasplantes y la capacitación del laboratorio que ofrece sus servicios. Su cartera debe cubrir todas las áreas y debe estar guiada por criterios eminentemente prácticos, en particular con una amplia oferta de técnicas rápidas. La existencia de un programa de trasplante condicionará la estrategia, organización interna y utilización de recursos dentro de los servicios de microbiología pero, a su vez, éstos se benefician enormemente del conocimiento generado alrededor del trasplante. En esta línea, la integración del microbiólogo en los equipos multidisciplinarios es muy recomendable, no sólo por los beneficios directos para el paciente, sino porque solo así será posible que su oferta diagnóstica se modifique y adapte a un escenario que es y será cambiante. En este artículo se resume una actualización de la microbiología en el contexto del trasplante, revisando conceptos básicos, líneas estratégicas y técnicas recomendables. Remitimos al lector al procedimiento SEIMC correspondiente para una información más detallada………

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133- Bio-bancos

Bosch-Comas A, Morente MM. Editorial: Importancia de los biobancos para el desarrollo biomédico en España. Rev Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:643-4

Editorial

La investigación biomédica actual requiere la colaboración de grupos pluridisciplinares y, cada vez más, el análisis integrado de cientos o miles de muestras biológicas procedentes de donantes sanos o afectos de patologías y sus datos asociados. Únicamente de este modo se están consiguiendo obtener hallazgos susceptibles de representar un hito en la medicina traslacional y repercutir, en último término, en la calidad de vida de la población. El uso de muestras biológicas humanas en investigación biomédica no es nuevo. A lo largo del siglo xx ha sido la base de la definición de la inmensa mayoría de las entidades anatomoclínicas actualmente reconocidas y de numerosos avances en el conocimiento y el tratamiento de las enfermedades. Sin embargo, desde la última década del siglo xx su valor se ha visto reforzado adquiriendo unas connotaciones complejas. Este cambio de paradigma está relacionado principalmente con dos factores. Por un lado el desarrollo de biotecnologías de alto rendimiento, progresivamente más eficaces, sensibles y baratas, que permiten el análisis masivo de grandes casuísticas de muestras y datos asociados. Por otro, esta misma tecnología ha provocado una accesibilidad a la información genética contenida en las muestras como jamás se había podido imaginar previamente. Es justo esta inmediatez lo que ha despertado una nueva valoración ética y legal del uso de muestras biológicas humanas, contenedoras de información de carácter personal fácilmente accesible y con repercusión no sólo en el donante, sino en todo el grupo familiar, étnico y social …………….

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132- Guías de práctica clínica

Sociedad. Española de Bioquímica Clínica y Biología Molecular. Comisión de Ciencias de Laboratorio Clínico Basadas en la Evidencia Científica Clínica.

Presidenta: Maria Àngels Ruiz Minués; Miembros titulares: Nuria Giménez Gómez, Sílvia Gràcia García, María José Torrejón

¿Qué son las guías de práctica clínica?

El Institute of Medicine de Estados Unidos definió las guías de práctica clínica (GPC) como "recomendaciones desarrolladas de forma sistemática para ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones informadas sobre la atención sanitaria mas apropiada, seleccionando las opciones diagnósticas y/o terapéuticas mas adecuadas en el abordaje de un problema de salud o una condición clínica específica." Con frecuencia existe una cierta confusión entre los términos guías de práctica clínica y protocolo.Los protocolos se pueden definir como una secuencia lógica de actividades a desarrollar frente a un problema de salud. Son de tipo mas normativo que las GPC, surgen del consenso y tienen en cuenta los recursos del centro en que se van a aplicar.

Objetivos de las guías de práctica clínica

El desarrollo de GPC (y protocolos) tiene como objetivos fundamentales: • Disminuir la variabilidad en la utilización de recursos.• Disminuir la incertidumbre de la práctica clínica. • Desarrollar de estándares de calidad asistencial.

Metodologia de diseño y elaboración de las guías de práctica clínica

El proceso de elaboración de una GPC es un proceso cuya duración suele oscilar entre 1 a 2 años. De forma muy esquemática la elaboración de una GPC comprende 5 etapas: • Selección de la condición clínica objeto de la GPC, • Determinar los participantes en el desarrollo de la GPC, • Revisión de la evidencia científica existente sobre el tema, • Elaboración de recomendaciones basadas en la evidencia científica disponible, • Revisión externa de la GPC.

Escalas de evidencia

Las escalas de clasificación de la evidencia científica diferencian de forma jerárquica los distintos niveles de la misma en función del rigor científico del diseño del estudio.Existen diversas escalas de evidencia (unas más concretas y otras más detalladas en según las características específicas de un determinado tipo de estudio).Las GPC de mayor calidad explícitan el grado de evidencia que sustenta cada una de sus recomendaciones y adjuntan la escala utilizada para graduar la misma.AGREE y Appraisal Instrument for Clinical Guidelines son dos de los centros mas importantes que disponen de instrumentos para evaluar la calidad de las GPC……..

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131- Red EQUATOR- STARD

González de Dios J, Buñuel Álvarez JC, González Rodríguez P. Listas guía de comprobación de artículos científicos y la red EQUATOR. Evid Pediatr. 2011;7:47.

Listas guía de comprobación de artículos científicos: fundamentos, metodología y tipos

En nuestra práctica clínica intentamos resolver de la mejor forma posible la ecuación entre “lo deseable, lo posible y lo apropiado” en Medicina, una ciencia sembrada de incertidumbre, variabilidad en la práctica clínica y sobrecarga de información. El paradigma de la Medicina Basada en la Evidencia (o en pruebas científicas) intenta ofrecer un poco más de “ciencia” al “arte” de la medicina, un arte que juega continuamente con la probabilidad, y que intenta ayudar a solventar esta solución de continuidad entre información y conocimiento, y aún más, entre conocimiento y práctica. Publicar es algo connatural al trabajo del médico, pero en el entorno actual de exceso de información médica (“infoxicación”) es necesario disponer de buenas publicaciones, científicamente válidas y éticamente correctas, para lo cual necesitamos guías de buena práctica para la elaboración de trabajos (tanto en aspectos formales como éticos) y que sean guías que se divulguen y estén disponibles para editores, autores, revisores y lectores. A estas “guías” se las denomina como listas guía de comprobación.

Las listas guía de comprobación de artículos son herramientas diseñadas para ayudar a alcanzar ciertos estándares de calidad, ética y rigor científico, al proporcionar un conjunto de recomendaciones que orientan hacia una conducta adecuada1. Estas listas guía de comprobación no son nada novedoso y son habituales en otros actos de nuestro mundo, siendo los ejemplos paradigmáticos la actuación de los procesos en la aviación o en la propia actividad quirúrgica. Al igual que no entenderíamos que un piloto de avión no siguiera los pasos adecuados para su desempeño, no deberíamos entender que un científico no siga los pasos adecuados que se han desarrollado como recomendaciones específicas para los distintos tipos de investigaciones. Uno de los problemas principales en la síntesis de información en el mundo de la Medicina Basada en la Evidencia (o en pruebas), bien sea en forma de revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica o informes de evaluación de tecnologías sanitarias, es la mala calidad de los informes de los estudios primarios en los que se fundamentan aquellos. Una calidad deficiente de las publicaciones científicas (bien sean ensayos clínicos u otros tipos de estudio, como estudios de cohortes, de casos y controles, descriptivos o de pruebas diagnósticas) indica un fracaso colectivo del proceso científico y de publicación biomédica: un fracaso de autores, de revisores, de directores de revistas, de las editoriales, de los financiadores y del propio sistema de investigación en general……………………………..

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STARD- STAndards for the Reporting of Diagnostic accuracy studies

El objetivo de la iniciativa STARD es mejorar la precisión y exhaustividad de los estudios realizados en el diagnósticos de una enfermedad, para permitir a los lectores observar criticamente su  potencial desvió (validez interna) y poder evaluarlo en forma general (validez externa).

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130- Una revista en MEDLINE

Lucas Morante, Tomás. Endorinología y Nutrición, nuestra revista, en MEDLINE. Endocrinol Nutr.2009; 56 (09):437-8

Por fin tenemos ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN, nuestra revista, en MEDLINE. Después de una larga trayectoria con desilusiones, pequeñas alegrías, fases de esperanza y desesperación hemos superado la última barrera y estamos en MEDLINE. Todos hemos de felicitarnos por este paso fundamental que hace más visibles a nuestra revista y nuestra sociedad y las coloca en el nivel científico y técnico que sin duda se merecen.

El camino no ha sido fácil, ha habido que salvar numerosos obstáculos y dificultades para alcanzar este resultado final. Aunque muchos socios han contribuido con su aliento y estímulo a dar este gran paso, es justo reconocer algunas contribuciones muy especiales. En primer lugar destaco el esfuerzo titánico del Comité Editorial que, con fe ciega en el proyecto, lo ha planificado concienzudamente introduciendo cambios en el formato y en la línea editorial exigibles a una revista científica moderna.

Todos conocemos su insistencia y empeño para lograr material en cantidad suficiente y de calidad adecuada para que todos y cada uno de los números de nuestra revista alcanzaran el nivel científico máximo. Este aspecto ha tenido especial relevancia en el último año en el que los revisores de MEDLINE escudriñaban en cada número; me consta que no ha sido fácil para el Comité Editorial y que ha pasado momentos de angustia ante los habituales retrasos, cuando no fallos, en la entrega de material, por todo ello mis especiales agradecimiento y felicitación que son los de todos los miembros de la SEEN……

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Páginas relacionadas: Nº 11, 12, 18 y 59

129- Salud e Internet

Francisco Lupiáñez-Villanueva. Salud e Internet: más allá de la calidad de la información. Rev Esp Cardiol. 2011;64:849-50.

La búsqueda de información sobre salud en internet por parte de los ciudadanos es tan sólo la punta del iceberg de un fenómeno más amplio conocido como eSalud. Este término, nacido a finales de la década de los noventa, recoge la aplicación de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), especialmente internet, en el ámbito de la salud. Esta aplicación no supone sólo un cambio tecnológico, sino que se interrelaciona con los cambios económicos, organizativos, sociales y culturales vividos durante las ultimas décadas. En este sentido, los sistemas de salud, como el conjunto de la sociedad, se enfrentan a un periodo de transición de la sociedad industrial a la sociedad red: un nuevo tipo de sociedad que tiene su origen en la década de los setenta por la convergencia y la interacción de tres procesos independientes: la revolución de las TIC; la crisis y la reestructuración del industrialismo y los movimientos sociales y culturales de orientación liberadora. El avance de la genética, la evolución de la informática médica y los sistemas de información, el desarrollo de la telemedicina y el creciente aumento de la autonomía y la responsabilidad de los ciudadanos con respecto a su salud son sólo algunos de los ejemplos que caracterizan esta etapa de transición.

Los diferentes actores de los sistemas de salud tienen en internet un espacio de información, un medio de comunicación, una herramienta para la provisión de servicios y, por último, un campo de actuación en salud pública. Estas posibilidades, con un enorme potencial de transformación de la práctica asistencial basada en los intercambios inmateriales de información, se han sintetizado en cinco grandes áreas de estudio: la calidad de la información sobre salud disponible en internet, el uso de esta información, los efectos de internet en la relación entre profesional sanitario y paciente, las comunidades virtuales y los grupos online de ayuda mutua y, finalmente, la prestación online de servicios de salud basados en la información.

En este contexto, el estudio Calidad de la información disponible en internet sobre el aneurisma de aorta y su tratamiento endovascular, publicado por San Norberto et al en Revista Española de Cardiología, revela las deficiencias de la información en cuanto a su accesibilidad, su utilidad y su fiabilidad, a lo que se añade la difícil legibilidad y, lo que es más importante, que plantea los retos a que se enfrentan tanto los ciudadanos como los profesionales sanitarios a la hora de integrar internet en la gestión de su salud y en su práctica asistencial. Dada la imposibilidad de controlar la información en internet, por la propia naturaleza de este medio, cualquier medida de control de la calidad estará abocada al fracaso. Es el uso de esa información y sus consecuencias lo que marca la diferencia y hace necesario replantearse la relación entre profesional sanitario y paciente.

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