401- Biomarcadores en el LCR

Kaj Blennow,  Henrik Zetterberg. El pasado y el futuro de biomarcadores de la enfermedad de Alzheimer en el liquido cefalorraquídeo. Un  viaje hacia pruebas bioquímicas validadas que cubran todo el espectro de eventos moleculares. Frontier Neurosci. 2015; 9: 345. Clinical Neurochemistry Laboratory, Department of Psychiatry and Neurochemistry, Institute of Neuroscience and Physiology, The Sahlgrenska Academy at University of Gothenburg, Mölndal, Sweden

Resumen

En este trabajo se da una breve reseña de los biomarcadores en el líquido cefalorraquídeo (LCR) para la enfermedad de Alzheimer (EA), considerando los primeros desarrollos de ensayos validados de alta precisión en analizadores de laboratorio totalmente automatizados. También se analiza la evolución de nuevos biomarcadores, tales como las proteínas-sinápticas y los oligómeros Aß. Nuestra visión para el futuro es que el ensayo de una serie de biomarcadores en un solo tubo con LCR ​​puede marcar  todo el espectro de eventos patógeno-moleculares de la EA. Los biomarcadores en el LCR tendrán una posición central no sólo para el diagnóstico clínico, sino también para la comprensión de la secuencia de eventos moleculares que se produzcan en este proceso y como herramientas que permitan supervisar los efectos de nuevos fármacos dirigidos a esos diferentes mecanismos .

Introducción

Las pruebas del laboratorio bioquímico influyen  hasta en el 70% de las decisiones médica y por lo tanto tienen una posición central en el diagnóstico clínico (Beastall y Watson, 2013). Los marcadores bioquímicos para los trastornos neurodegenerativos crónicos son especialmente importantes, ya que la lenta progresión y  con sintomatología difusa son una  complicación para su diagnóstico y la toma de muestras de tejido con visualización directa del sistema nervioso central  no es una opción clínicamente de elección. Por esta razón, la  enfermedad de Alzheimer es una patología de elección para que puedan ser utilizados un conjunto de biomarcadores y validados altamente específicos.. Además de la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética (MRI), la realización de un un conjunto de pruebas en LCR seria de interés para desarrollar y validar estos biomarcadores. Se presentan además algunos desarrollos recientes y novedosos en las pruebas bioquímicas.

Antecedentes de los ensayos

La historia en el desarrollo moderno de  biomarcadores en la EA comenzó en 1995 con una serie de publicaciones sobre ensayos ELISA basados en anticuerpos monoclonales para medir en el LCR los niveles de tau total (T-tau), tau-fosforilada (P-tau) y la isoforma β-amiloide del amino ácido  42 (Aß42). Estos trabajos  informaron de un aumento marcado en el LCR del  T-tau y P-tau acompañado por una disminución marcada del  Aß42 en la EA. En los años siguientes, numerosas investigación consistentemente mostraron que en el  "perfil EA", el aumento de los niveles en LCR del T-tau y P-tau, junto con una disminución del Aß42 tenía una alta sensibilidad y especificidad, con un de 85-90%, de probabilidad para identificar demencia,  Dado que estos tres biomarcadores en el LCR reflejan elementos clave de la patofisiología en la EA, en su degeneración neuronal a menudo se lo denomina como el  "núcleo" de  biomarcadores-EA.

El problema con los estudios basados ​​en el diagnóstico clínico

La gran mayoría de los estudios clinicos fueron transversales y los diagnósticos se basaron en los criterios de exclusión publicados en 1984 por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ADRDA).). En estos estudios se evalúaron el rendimiento diagnóstico de los biomarcadores LCR, como entidad de diagnóstico "EA probable" y ellos se basaban en los criterios NINCDS-ADRDA, es decir, un diagnóstico de exclusión clínica puro, que se utilizó como estándar de oro en la evaluación de los biomarcadores en LCR. Por razones lógicas, la  pobre exactitud diagnóstica de estos criterios  y la superposición en la patología entre la EA y otras demencias, como la del Cuerpo de Lewy y la demencia vascular, hicieron imposible conseguir una separación completa de diagnóstico entre EA y demencias seniles utilizando biomarcadores...........

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las paginas se renuevan cada 5 días en forma automática.   
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

400- Esclerosis multiple

S. Barsotti, C. Stagnaro, A. Della Rossa. Review. Systemic sclerosis: a critical digest of the recent literature. Clin Exp Rheumatol 2015; 33 (Suppl. 91): S3-S14. Rheumatology Unit, Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Pisa, Italy

Resumen

La esclerosis sistémica es una enfermedad crónica compleja caracterizada por la participación sistémica de la piel y órganos internos. Se revisaron todos los artículos publicados durante los últimos 12 meses sobre esclerosis sistémica y en este artículo, se proporciona un análisis crítico de los estudios más relevantes en cuanto a su patogénesis, clasificación y control  de la enfermedad.

 Introducción 

La esclerosis sistémica (SSc) es un trastorno incapacitante crónico que se caracteriza por tres aspectos fundamentales: acción proliferativo, activación del sistema inmune y aumento de la  matriz extracelular en la piel y órganos internos. En los últimos años, muchos de los avances se han hecho sobre el conocimiento de la enfermedad, con una creciente conciencia de las necesidades no satisfechas de este trastorno, que han conducido progresivamente hacia adelante en el  control de la enfermedad y la realización de una adecuada calidad de vida. 

En esta presentación, proporcionaremos el resumen anual de los últimos avances en su patogénesis, diagnóstico,  clasificación y el tratamiento de la esclerosis sistémica. Se ha realizado una búsqueda sistemática en Medline utilizando el término "esclerosis sistémica" (términos MeSH y búsqueda semántica), centrándose en las contribuciones más relevantes  de la literatura médica publicada entre Enero 2014 y  Julio 2015.

Señales recientes en la clasificación de la SSc

Como se informó previamente, se han publicado los criterios de clasificación de la  American College of Rheumatology/Europeas League 2013 (ACR 2013) Estos criterios son capaces de clasificar consistentemente pacientes de mayor edad que los criterios de 1980. Esta mayor aproximación fue particularmente evidente en un  limitado subconjunto para los sujetos sin  afectación de la piel, incluyendo los comprendidos en la  enfermedad temprana

Sin embargo, la eliminación de la característica de los dedos hinchados, reduce consistentemente la exactitud de los nuevos criterios.  Para superar el problema de clasificar correctamente los sujetos con enfermedad subclínica, se han propuesto criterios adicionales al  inicio de la enfermedad de la SSc. Además de los factores predictivos bien caracterizados, los dedos hinchados se han sugerido como una importante  signo  para la sospecha de que subyace muy temprano en la  piel en pacientes con fenómeno de Raynaud.


Los datos recientes sugieren que, entre los sujetos que no cumplan los criterios de la ACR 2013, varios subconjuntos pueden ser identificados con diferente riesgo de evolución de la SSc, con una mayor progresión hacia la enfermedad en pacientes, que tienen  autoanticuerpos positivos, sobre todo en aquellos con afectación preclínica de órganos internos  al inicio del estudio, independientemente de patrón capilaroscopio,  que en aquellos  pacientes con autoanticuerpos negativo...................... 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli- Ciudad de Buenos Aires, Argentina

399- Inmunidad: anti-DFS70

Gundín S, Irure-Ventura , Asensio E, Ramos D, Mahler M, Martínez-Taboada V, López-Hoyos M La medición de anticuerpos anti-DFS70 en pacientes con ANA asociada a sospechas de enfermedades reumáticas autoinmunes es rentable. Auto Immun Highlights. 2016; 7(1):10. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla-IDIVAL, Santander, Spain . Inova Diagnostics, San Diego, CA, USA. 

Resumen

La presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) esta asociados con una amplia gama de enfermedades reumáticas autoinmunes  (AARD). El método más comúnmente utilizado para la detección de ANA es la inmunofluorescencia indirecta (IFI) en células HEp-2. Este método es muy sensible, pero no específico. Como consecuencia de ello, la detección de ANA con sustratos de celulas HEp-2 eran un marco de referencia apropiado para los especialistas y clínicos de atención terciaria y peor aún para los casos que llevaban a una inadecuada y potencialmente terapia tóxica para los pacientes. Entre los ANA, los anticuerpos aislados anti-DFS70 representan un biomarcador potencialmente importante que se puede utilizar clínicamente para discriminar pacientes AARD de pacientes no-AARD en individuos ANA-IFI positivos. Por lo tanto, su presencia puede evitar monitoreos y ensayos innecesarios . En nuestro estudio, se investigó si en la implementación de un nuevo algoritmo diagnóstico diferencial para el ANA, los anticuerpos anti-DFS70  son rentables evitando el monitoreo de  pruebas  y consulta externa innecesarios generados por la sospecha clínica de un potencial AARD.  Ninguno de los 181 pacientes incluidos con un resultado anticuerpo anti-DFS70 monoespecífico positivo desarrollo AARD durante el período de seguimiento de 10 años. La reducción del número de pruebas positivas de ANA y anti-DFS70 fue significativa para el anti-ENA (230 vs. 114 pruebas; p menor 0,001) y los anticuerpos anti-dsDNA-(448 vs. 114 pruebas; p menos0,001). Además, las visitas a la clínica para pacientes externos se redujeron en un 70% (p menor 0,001). En total, la adopción del nuevo algoritmo que incluye la prueba de anticuerpos anti-DFS70 resultó en un ahorro de costes de  € 60.869 para este estudio piloto. En conclusión, el uso de anticuerpos anti-DFS70 es claramente rentable en nuestro medio.

Introducción 

La presencia de anticuerpos antinucleares (ANA) dirigidos contra antígenos intracelulares se asocia con una amplia gama de trastornos, incluyendo enfermedades reumáticas autoinmunes asociadas-ANA (AARD). El método más comúnmente utilizado para la detección de ANA en la rutina diaria es la prueba de inmunofluorescencia indirecta (IFI) en células HEp-2. Desde 1958, (cuando fue descrito por primera vez) esta prueba, que ha revolucionado el diagnóstico de AARD, en especial  en las enfemedades de  lupus eritematoso sistémico (LES) y la esclerosis sistémica (ES). El valor de esta prueba ha sido reforzada por el Colegio Americano de Reumatología y sus recientes recomendaciones del grupo de trabajo, lo que indica que el método IIF ANA en células HEp-2 debe seguir siendo la prueba de selección . Sin embargo, una de las desventajas de esta prueba es su baja especificidad para AARD, que es un gran inconveniente cuando se utiliza en una población de baja prevalencia de la enfermedad. Hasta 20% de las muestras de suero de individuos sanos  que han informado  pruebas positiva ANA, la mayoría de ellos son debido a la presencia de anticuerpos anti-DFS70.............

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398- Síndrome hemofagocitico

César Antonio Egües Dubuc, , Miren Uriarte Ecenarro, Carlos Meneses Villalba, Vicente Aldasoro Cáceres, Iñaki Hernando Rubio, Joaquín Belzunegui Otano.  Caso clínico:  Síndrome hemofagocítico como manifestación clínica inicial del lupus eritematoso sistémico. Reumatol Clin,  2014;10(5):321-4. Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, España

Resumen:  El síndrome hemofagocítico (SH) se produce en enfermedades autoinmunes y pertenece al grupo de enfermedades linfohistiocitosis hemofagocítica. El presente trabajo describe las características de 2 pacientes con lupus eritematoso sistemico (LES) que comenzaron con SH.

Observaciones clínicas:  Ambos pacientes presentaron fiebre prolongada no asociada a proceso infeccioso y que no respondía a antibióticos.

Discusión:   El diagnóstico de SH secundario a LES es complicado, ya que presentan características comunes; sin embargo, el SH presenta hiperferritinemia, hipofibrinogenemia, hipertrigliceridemia y descenso de la velocidad de sedimentación globular a diferencia del LES. El tratamiento no está bien establecido, pero los corticoides y/o inmunoglobulinas son efectivos en el tratamiento inicial, y en casos refractarios la ciclosporina o la ciclofosfamida se pueden asociar.

Conclusiones: El SH puede ser la manifestación inicial del LES y debe sospecharse en pacientes con organomegalias, citopenias, trastornos en la coagulación, alteraciones hepáticas y fiebre prolongada que no responde a antibióticos. La anakinra puede ser una opción de tratamiento en el SH secundario al LES adulto.

Criterios para el diagnostico de LHH: debe cumplir por lo menos 5 criterios.

• Fiebre (temperatura superior a 38,5°C) durante 7 días o más
• Esplenomegalia
• Citopenia: en 2 o más líneas celulares
• Hemoglobina: menor de 9g/dl
• Plaquetas: menor de 100.000/uL
• Neutrófilos:  menor de 1.000/uL
• Hipertrigliceridemia (menor  de 160 mg/dl) 
• Hipofibrinogenemia (menor de 150 mg/dl)
• Ferritina: igual o mayor de 500 ug/l
• Hepatitis
• CD 25 soluble (receptor de sIL-2): mayor de 2.400UI/ml
• Disminución o ausencia de actividad de células NK. 
• Células hemofagocíticas en médula ósea, bazo o en ganglios linfáticos 

Introducción

El síndrome hemofagocítico (SH) se produce en enfermedades autoinmunes y pertenece al amplio grupo de enfermedades linfohistiocitocis hemofagocítica (LHH). La forma familiar es de herencia autosómica recesiva, por lo que la historia familiar a menudo es negativa. La incidencia estimada es de 1 en 50.000 nacidos vivos. La forma secundaria es el resultado de una reacción inmunológica intensa e incontrolable causada por una infección, exposición a fármacos u otras causas.

La LHH se caracteriza por la proliferación y activación de células T y macrófagos, que producen una respuesta inflamatoria excesiva e hipersecreción de citocinas, como el interferón-gamma, el factor de necrosis tumoral alfa, interleucinas 1 (IL-1), IL-6, IL-10, IL-12, IL-18 y factor estimulante de colonias de macrófagos. La etiología es desconocida, aunque algunos fármacos y virus se han postulado como posibles desencadenantes, como el Epstein-Barr. Además esta enfermedad puede ocurrir espontáneamente o como una complicación de la enfermedad de base, o puede ser provocada por una infección o un cambio en el tratamiento.

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397- Lupus eritematoso sistemico

A. Adinolfi , E. Valentini , E. Calabresi , G. Tesei , V. Signorini , S. Barsotti3, C. Tani. Lupus erimatoso sistémico: una revisión del año 2016. Clin Exp Rheumatol. 2016 Jul-Aug;34(4):569-74. Department of Rheumatology, Policlinico Le Scotte, University of Siena, Italy y otros.

Resumen

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune sistémica con gran variabilidad en su diagnostico y pronostico. El control de la enfermedad en muchos aspectos relativos a la patogénesis de la enfermedad, sigue siendo un reto clínico para los médicos y su cuadro clínico y resultados aún no se han dilucidado. Están surgiendo nuevos e interesantes datos al respecto. En esta actualizaciòn se realiza una revisión de la literatura reciente sobre la  patogénesis del LES, sus aspectos clínicos y de laboratorio, así como los tratamientos y las co-morbilidades asociadas, y se presenta un resumen sobre las principales conclusiones, con el fin de proporcionar rápidamente los documentos relacionados sobre estos temas.

Introducción

Se realizó una búsqueda en MEDLINE de los artículos publicados sobre esta patologìa en inglés desde el enero 1 al 31 de diciembre 2015 usando términos MESH y palabras de texto libre para las siguientes claves de búsqueda: eritematoso, patogenia, biomarcadores,  autoanticuerpos, marcadores genéticos, diagnóstico, los síntomas del lupus sistémico, signos, manifestaciones, comorbilidad, complicaciones,tratamiento, preparaciones farmacéuticas, medicamentos. Se seleccionaron los artículos más relevantes para su inclusión en esta revisión

La patogénesis genética y los factores ambientales 

Mapeando el locus 3p14.3 se realizó un amplio estudio sobre 1467 pacientes de pacientes Euroeos con LES y 2377 controles, que confirmaron en pacientes Europeos. Como principal gen de susceptibilidad  se  relaciono la asociación genética de este locus con el LES para los puntos ABHD6 Como consecuencia de ello, se parecia que la sobre-regulación de ABHD6 puede tener un papel patogénico principal  en el desarrollo de esta patogenia..

La exposición ocupacional a la sílice cristalina (cSiO2) ha sido etiológicamente relacionado con una mayor incidencia de LES. En un modelo animal, Bates et al. demostraron que  la exposición al cSiO2 modula tanto la latencia y  gravedad de la autoinmunidad en el ratón propensos al lupus, reduciendo su latencia y el aumento de la intensidad de la glomerulonefritis. El cSiO2 inducido por la inflamación pulmonar y la neogénesis linfoide ectópica, convirtieron a los pulmones en una plataforma de disparo de autoinmunidad sistémica y glomerulonefritis. La  marcada disparidad sexual es bien conocido en el LES, lo que sugiere una relación entre las hormonas sexuales y la patogénesis de la enfermedad. Curiosamente, la administración de estrógenos (17-β-estradiol) en un modelo de ratones propensos al lupus mostraron niveles de BLyS y de anticuerpos anti-dsDNA y anti-C1q y, lo que lleva hacia una progresión de la misma.

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408- Hemostasia en mujeres

R. A. Kadir, J. Davies. Invited Review. Trastornos hemostáticos en las mujeres. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013; 11(1):170–179. The Haemophilia Centre and Thrombosis Unit, The Royal Free Hospital, London, UK. 

Resumen

La última décadas han visto grandes avances en el cuidado obstétrico multidisciplinario y el control de enfermedades ginecológicas en mujeres con trastornos de la coagulación. La conciencia del impacto de los trastornos de la coagulación ha mejorado dentro la comunidad obstétrica y ginecológica dado que los casos  no diagnosticada en esta patología puede ser la causa subyacente de una proporción significativa de mujeres con sangrado menstrual abundante. También pueden ser la causa o un factor contribuyente para otros problemas ginecológicos, tales como dismenorrea, hemorragia intermenstrual y endometriosis. La evaluación hemostática se deberá considerar en mujeres con alteraciones del ciclo menstrual si tienen un historial de sangrado positivo. Las opciones reproductivas y las de diagnóstico prenatal también se están expandiendo para familias con hemofilia con mayor impulso hacia el logro de un enfoque no invasivo. Con relación a técnicas de diagnóstico prenatal no invasivos se están realizando investigaciones para superar los desafíos específicos de diagnóstico de  identificación de mutaciones hemofilia, utilizando ADN fetal libre circulante en plasma materno. El manejo de la hemorragia obstétrica se ha desarrollado recientemente para incluir un mayor énfasis en la identificación y el tratamiento precoz de trastornos de la coagulación. Las deficiencias de ciertas variables hemostáticas están asociadas con la progresión a un sangrado más grave; por lo tanto, se han propuesto intervenciones específicas para apuntar esto. La evidencia que aún falta para apoyar la estrategia de este tipo son necesarias para futuras investigaciones que permitan evaluar la eficacia y la seguridad de estas intervenciones hemostáticas en mujeres con partos post-hemorrágicos persistentes.

Introducción

Durante las últimas dos décadas, ha habido un esfuerzo concertado a nivel internacional para reconocer los desafíos que enfrentan las mujeres con trastornos hereditarios de la coagulación. Ha sido un tema emergente, el reconocimiento de que las condiciones de la enfermedad de von Willebrand (VWD) y la hemofilia pueden tener un impacto en la salud reproductiva de las mujeres. El VWD, es el trastorno de la coagulación más común, y fue descrito por primera vez por Eric von Willebrand en 1926 como una condición de sangrado en una familia que vivía en las islas Aland en el Golfo de Botnia que afectadas principalmente a mujeres. El caso era una niña, que posteriormente se desangró durante su cuarto período menstrual a la edad de 13. Su abuela materna murió de hemorragia postparto durante su primera entrega. A pesar de esto, los problemas de las mujeres con trastornos de la coagulación y su morbilidad permanecieron desconocidos y subestimado durante décadas. Desde la década de 1990 en adelante, la investigación comenzó en serio para identificar la morbilidad obstétrica y ginecológica en las mujeres con trastornos de la coagulación y para establecer la verdadera prevalencia de los trastornos de en mujeres con sangrado menstrual abundante (HMB). Estos hallazgos llevaron a aumentar la concientización de los médicos sobre la salud reproductiva de las mujeres y los trastornos de la hemostasia. En una reciente encuesta de 503 obstetras y ginecólogos en los Estados Unidos, la VWD y otros trastornos de la coagulación fueron consideradas en el diagnóstico diferencial de HMB en el 39% de las mujeres en edad reproductiva y el 77% de los adolescentes. Esto ha aumentado de forma prometedora en comparación con los resultados de una encuesta realizada hace 10 años cuyos valores fueron del  4% y el 16% respectivamente.............................

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396- Inmunocomplejos en la Artritis reumatoidea

Terry L. Moore.  Inmuno-complejos  en la artritis idiopática juvenil. Front Immunol. 2016; 7: 177. Division of Adult and Pediatric Rheumatology, Saint Louis University Medical Center,  MO, USA

Resumen

La artritis idiopática juvenil (AIJ) refleja en los niños un grupo de trastornos autoinmunes clínicamente heterogéneos,  que se caracterizan por la artritis crónica, por  niveles elevados de complejos autoinmunes (AIC) y la activación del complementoen suero. Los complejos inmunes (CI) se han detectado en los sueros de los pacientes con AIJ utilizando una variedad de métodos, incluyendo la columna anti-human de afinidad IgM, el ensayo en fase solida del C1q,, la precipitación con polietilenglicol, el método de separación del  Staphylococcal Protein A, La columna de afinidad  anti-C1q/C3 y el método de afinidad  FcγRIII. En el 75% de los pacientes con AIJ le han detectado IC  en el suero.  Ha sido examinado el  proteoma CIC en pacientes con AIJ  para dilucidar las proteínas asociadas a la enfermedad que se expresan en la enfermedad activa. La evaluación de estos ICs ha demostrado por SDS-PAGE 2-DE la presencia de múltiples fragmentos de péptidos. Posteriormente, en todos los isotipos de factor reumatoide (RF), se detectaron isotipos de anticuerpos anti-péptido cíclicos citrulinados (CCP), IgG, C1q, C4, C3, y en estos IC el  complejo de ataque a la membrana (MAC) . La activación del complemento y los niveles de IC se correlacionan con la actividad de la enfermedad en la AIJ, lo que indica su papel en la fisiopatología de la enfermedad. En esta revisión se resumen  la literatura existente y se discute el papel de la posible modificación de la proteína que participa en la generación de la respuesta inmune. Vamos a abordar el posible papel de estos eventos en el desarrollo de centros germinales ectópicos que se convierten en el sitio secundario del desarrollo de células plasmáticas en la AIJ. Finalmente vamos a seguir haciendo frente a las posibles modalidades terapéuticas que podrían ser presentados a raíz de la información recogida por la presencia de circuitos integrados en la AIJ.

Introducción

La artritis idiopática juvenil (AIJ) es un trastorno proteico, cuyos modos de inicio y los variables patrones de evolución de la enfermedad son acompañados por una miríada de diversos signos, síntomas y manifestaciones. Esta definido por siete subgrupos básicos, de los cuales los más comunes son el factor reumatoideo de carácter poliarticular, positivo y negativo, y el de  carácter oligoarticular y sistémico  que son los tipos más comunes. La  mayoría de los estudios recientes muestran muchas anormalidades inmunológicas características de la enfermedad........

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395- Resultados del laboratorio clìnico

Craig Campbell, Grahame Caldwell, Penelope Coates, Robert Flatman, Andrew Georgiou, Andrea Rita Horvath, Que Lam, Hans Schneider. Declaración de Consenso para la gestión y comunicación de los resultados de laboratorio de alto riesgo.Clin Biochem Rev. 2015 Aug; 36(3): 97–105. The Royal College of Pathologists of Australasia-Australasian Association of Clinical Biochemists Working Party for High Risk Results.

Resumen

La poca efectividad en el seguimento de las pruebas de laboratorio  es una fuente importante de daño para los pacientes de todo el mundo. La comunicación no fiable de sus resultados a los médicos representan un riesgo crítico y significativo para los pacientes (resultados de alto riesgo- RAR)  y es un factor que contribuye a este problema. A lo largo de Australia, las prácticas de administración para tales resultados varían considerablemente. Las recomendaciones presentadas en este documento se basan en las mejores prácticas derivadas de la literatura publicada y han sido  consultadas  una amplia gama de partes interesadas. Estas recomendaciones fueron creados para armonizar las prácticas de los laboratorios Australianos en el diseño e implementación de procedimientos de comunicación seguros y eficaces guías para la gestión de resultados de alto riesgo que requieren una notificación oportuna.

Antecedentes

Los resultados de las pruebas de laboratorio permiten apoyar  la toma de decisiones clínicas en la mayoría de las intervenciones terapéuticas.  Así, cuando se obtiene un resultado de alto riesgo en un paciente, es imprescindible que al clínico se lo alerte a los efectos que  pueden tomar medidas oportunas para mejorar la atención al paciente y optimizar los resultados clínicos.

En 2008, un informe publicado por la World Health Organization-World Alliance for Patient Safety identifico que el monitoreo deficiente  de las prueba de laboratorio es una causa importante del daño producido a los pacientes de todo el mundo; ello generaba retraso en el  tratamiento y consideraba que eran un RAR, y que la falta de comunicación de los mismos atrasaban el alta de los pacientes. 

En el  2010, the Clinical Excellence Commission Patient Safety Team analizo la incidencia de los datos de la NSW Health System en  identificar los factores que contribuyen a ellos y  las posibles soluciones para la falta de seguimiento de los resultados de diagnóstico.  Los problemas identificados incluyen: i) marcos de tiempo mal definidos para la presentación de informes de las pruebas; ii) mecanismos inconsistentes para los clínicos para identificar RAR que no han sido revisados; y iii) una variación considerable en el proceso de comunicación de estos resultados inesperados. 

Las recomendaciones para mejorar la prueba de seguimiento incluyen: i) requisitos de capacidad para el sistema de registro médico electrónico; ii) la creación de procedimientos de gestión para asegurar el uso eficaz y oportuna de los resultados de la prueba; y iii) el uso de indicadores clave de rendimiento para supervisar los plazos para presentar informes oficiales.......

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394- PoCT- Pruebas en el punto de atención

Janice P Gill, Mark DS Shephard.  Guía para el Control de Calidad y Pruebas de Garantía de Calidad para POCTs fuera del laboratorio. Clin Biochem Rev. 2010; 31(3): 85–88. 1RCPA Quality Assurance Programs Pty Ltd, Adelaide, Community Point-of-Care Services, Flinders University Rural Clinical School, Flinders University, Bedford Park, Australia

Introducción

En los laboratorios clinico, la evaluación de  calidad, el control interno de calidad (QC) y la garantía de calidad externa (EQA) son componentes integrales del sistema de calidad. Son herramientas para asegurar que la calidad de los resultados que se produce por las pruebas de laboratorio no ponga en peligro la atención clínica del paciente. Este criterio se debe aplicar también cuando el entorno de prueba cambia desde el laboratorio hasta el punto de atención (PoCT) y el gran instrumento del laboratorio se convierte en un dispositivo más pequeño.

Aunque los principios de evaluación de la calidad deben ser los mismos en el PoCT, los métodos por los cuales se aplican serán diferentes, dependiendo de factores tales como la frecuencia de las pruebas, la complejidad del dispositivo, los controles incorporados en el dispositivo, el costo y practicidad de proporcionar el sistema de gestión de la calidad, y el hecho de que los operadores de estos instrumentos  en general no son del laboratorio ni están debidamente entrenado en la realización de las pruebas. 

A medida que aumenta el uso y complejidad delos PoCT los profesionales de laboratorio que entiendan los principios de evaluación de la calidad estarán en mejores condiciones de establecer las directivas para su aplicación al personal que no pertenece al mismo

El papel de las asociaciones profesionales

Las organizaciones profesionales como la Australasian Association of Clinical Biochemists (AACB) , a través de la experiencia de sus miembros, tienen un papel que desempeñar en la prestación y orientación sobre el uso de PoCT realizado fuera del entorno de laboratorio. La AACB cree que, si se lo utiliza adecuadamente, el PoCT puede contribuir de manera significativa y positiva en la clínica y desde el punto de vista económico y social para la sociedad y considera que todos PoCT deben funcionar dentro de los marcos formales de calidad para garantizar que dicha prueba se lleva a cabo con estándares profesionales que aseguran la aptitud para el propósito médico. 

El  AACB PoCT Working Party ha desarrollado previamente documentos sobre  principios de conducta del PoCT y en este momento está completando directivas mínimas dirigidas específicamente a los operadores que no pertenecen al  laboratorio ni que han sido entrenados previamente en el  uso de control de calidad y EQA en el entorno PoCT. En este artículo se ofrece un comentario de apoyo descriptivo sobre temas seleccionados que aparecen en estas directivas.

A nivel mundial, el alcance y la aplicación de PoCT ha crecido exponencialmente en la última década debido principalmente a las mejoras tecnológicas significativas en el diseño y fabricación de sistemas de estos  dispositivos PoCT  y sus reactivos, así como los avances en los estándares de conectividad. 

Las situaciones clínicas en las que se desarrolla PoCT son numerosos, incluyendo hospitales (servicios de urgencias, salas, clínicas, quirófanos), consultorios médicos, servicios médicos indígenas, farmacias, clínicas de medicina deportiva, lugares de trabajo, clínicas veterinarias y aparatos con auto-monitorie de pacientes en el el hogar.

Dentro de Australia, el PoCT ha alcanzado la mayoría de edad en el entorno de la comunidad con la implementación exitosa de los programas nacionales PoCT a gran escala, tales como el Quality Assurance for Aboriginal and Torres Strait Islander Medical Services (QAAMS), el  Program  PoCT General Practice Trial, junto con el Pathology Queensland’s i-STAT program y el  iCCnet SA PoCT Model for Cardiac Care. 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli- Ciudad de Buenos Aires, Argentina

393- ADN circulante en biopsias liquidas

ADN circulante del tumor como un biomarcador del cáncer: ¿realidad o ficción? Moderatores: Felix Leung, Vathany Kulasingam, Eleftherios Diamandis. Expertos: Dave S.B. Hoon, Kenneth Kinzler, Klaus Pantel, Catherine Alix-Panabie. Clin Chem, 2016; 62 (8): 1054–1060 Department of Laboratory Medicine and Pathobiology, University of Toronto, Canada y otros.

La idea de utilizar como biomarcadores, el ADN liberado de las celulas (cfDNA) que se encuentran en la circulación no es un concepto novedoso. Mandel y Metais identificaron la presencia de cfDNA en la sangre de individuos sanos hace casi 60 años. Décadas más tarde, varios grupos fueron capaces de extender la obra de Mandel y Metais identificando el cfDNA  tumoral (ctDNA) en la sangre de los pacientes con cáncer. Estos resultados sugirieron utilizar la "biopsia liquida" como una herramienta clínica factible porque los tumores parecen liberar fragmentos de ADN en el sistema circulatorio que son a la vez detectables y específicos del tumor.

En la última década, hemos asistido a un aumento tanto en las nuevas tecnologías como mejoras en las existentes para la secuenciación de ADN que han hecho que este proceso sea barato y más rápido. En 2009, el costo de la secuenciación del genoma era de $ 100 000/ paciente, mientras que en 2014, este costo se redujo a $ 5000 (teniendo en cuenta la mano de obra, administración, gestión, servicios públicos, reactivos y consumibles). Como resultado, el uso de ctDNA en biopsia liquida se ha convertido en algo posible.

Clínicamente hablando, la investigación de ctDNA en biopsias liquidas sería el modo óptimo en la evaluación del cáncer debido a diversas ventajas, entre ellas: a) la recuperación del ctDNA que sería mínimamente invasiva especialmente en comparación con una biopsia de tejido; b) el ctDNA podría proporcionar una representación completa del tumor (así como cualquier metástasis clonal); y  c) el  ctDNA brindaría una instantánea personalizada de la enfermedad del paciente. 

A pesar de que el uso clínico de ctDNA como biomarcador sustituto todavía se ve dificultado por obstáculos biológicos y tecnológicos, las implicaciones de una biopsia líquida podría ser enorme, ya que habría numerosas aplicaciones potenciales, incluyendo la detección temprana de la enfemedad, la vigilancia, la evaluación de la respuesta al tratamiento, y la evaluaciòn de su recurrencia.

En este artículo de Q-A, (Question/Answer) 4 expertos ofrecen su visión de la situación actual de la investigación del ctDNA como herramienta clínica para el tratamiento del cáncer. Se discutirán los desafíos biológicos y analíticos que esta tecnología todavía  enfrenta, así como los posibles beneficios de esta área de rápido crecimiento en la investigación traslacional.

Preguntas

1)  ¿Cuál es el mecanismo principal de la liberación de ctDNA en la circulación?

2) ¿Cómo se elimina el ctDNA de la circulación y cómo afecta eso a su estabilidad? Dado que el ctDNA se puede investigar, por diversos motivos, como mutaciones puntuales, reordenamientos, aneuploidía, y metilación. ¿Cuáles son las tecnologías de secuenciación actuales capaz de realizarlas?

3) Recientemente, se ha observado el surgimiento de nuevas tecnologías de secuenciación como amplicones etiquetados en secuenciación profunda y la secuenciación profunda de cáncer de perfiles personales ¿Cuáles son las ventajas de estas nuevas tecnologías en comparación con las "anteriores"?

4) ¿Cuál es el mayor desafío técnico que todavía se enfrenta en la genotipificación ctDNA?

5) ¿Cuánto tiempo cree pasara antes de que veamos la introducción de ctDNA en la práctica clínica?

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Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli- Ciudad de Buenos Aires, Argentina

392- Síndrome de ovario poliquistico

P Tsikouras, L Spyros, B Manav, S Zervoudis, C Poiana, T Nikolaos, P Petros, M Dimitraki, C Koukouli, G Galazios,  GF von Tempelhoff Características del síndrome de ovario poliquístico en la adolescencia J Med Life. 2015 Jul-Sep; 8(3): 291–296.  Department of Obstetrics and Gynaecology, Democritus University of Thrace, Greece and “Carol Davila” University of Medicine and Pharmacy, Bucharest, Romania; Rea Hospital Athens,, Clinicum Aschaffenburg, Teaching Hospital University of Würzburg, Germany

Resumen: Se propone dilucidar los factores de riesgo prepúberes asociados con el desarrollo del síndrome de ovario poliquístico (SOP) y determinar las manifestaciones clínicas del síndrome especiales en este momento de transición de la vida de la mujer.

Objetivo:   Proponer dianas terapéuticas y regímenes, no sólo para prevenir las complicaciones a largo plazo del síndrome, sino también para mejorar la autoestima de una joven que madura en su condición de mujer.

Métodos y resultados:  se realiza una revisión sistemática de la literatura  a través de búsquedas de bases de datos electrónicas (Pubmed, Medline y Embase). Los estudios eran en idioma Inglés y  se publicaron en  revistas revisadas por pares entre 1996 y 2013. Los estudios seleccionados se centraron en los factores de riesgo, las características únicas y las opciones de tratamiento de los SOP en la pubertad. En el estudio de su patogénesis se planteó la hipótesis basada en interacciones entre determinados factores genéticos y ambientales. El diagnóstico fue por lo general difícil en las jóvenes. El síndrome se relaciona con un mayor riesgo futuro de infertilidad, diabetes mellitus tipo II, el síndrome metabólico y enfermedades cardiovasculares. El tratamiento temprano es crucial para prevenir las complicaciones a largo plazo del síndrome, especialmente la infertilidad y las enfermedades cardiovasculares.

Discusión:  El reconocimiento de los primeros signos del SOP durante o incluso antes de la adolescencia es de gran importancia. Es esencial establecer el diagnóstico correcto para  descartar otras causas de exceso de andrógenos en mujeres jóvenes con hiperandrogenismo. El tipo de tratamiento aplicado debe ser considerada de forma individual.

Introducción

El Síndrome de Ovario Poliquístico (PCOS) es una condición heterogénea a menudo asociado con oligo-anovulación clínica o hiper-androgenismo debido a la disfunción ovárica que sigue siendo la característica esencial que hace de este síndrome la causa principal de la infertilidad asociada a la anovulación en los países desarrollados.

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) representa el trastorno endocrino más común entre las mujeres en edad reproductiva, con una incidencia media de 5-10%. El  SOP se define por criterios clínicos, bioquímicos y ecográficos específicos. Las manifestaciones clínicas incluyen irregularidades menstruales, síntomas de exceso de andrógenos y la obesidad. Se caracteriza por trastornos endocrinos y metabólicos. Aunque las manifestaciones clínicas del síndrome dependen de la edad de la mujer, el mal funcionamiento de ovario y el hipe-randrogenismo son características comunes a cualquier edad................

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391- Hiperprolactinemia

Miro Kasum,  Slavko Oreskovic, Ivana Zec, Davor Jezek, Vlatka Tomic, Vesna Gall, Goran Adzic. Macroprolactinemia:  nuevas perspectivas.. Biochem Med (Zagreb). 2012 Jun; 22(2): Department of Obstetrics and Gynaecology, University Hospital Center, School of Medicine, University of Zagreb, Zagreb, Croatia.

Resumen

La hipersecreción de prolactina por las células lactotróficas de la hipófisis anterior puede conducir a la hiperprolactinemia en condiciones fisiológicas, patológicas  o idiopáticas. La mayoría de los pacientes con hiperprolactinemia idiopática pueden tener microprolactinomas radiológicamente no detectados, pero algunos pueden presentar otras causas de hiperprolactinemia descrito como macroprolactinemia. Esta condición se corresponde con el predominio de formas superiores de masas moleculares de prolactina (prolactina grande, MW mayor de 50 kDa), que se han postulado para representar monómero de prolactina enlazados con inmunoglobulinas o anticuerpos anti-prolactina. Se ha informado que la prevalencia de macroprolactinemia en poblaciones hiperprolactinémicas esta entre 15-46%. En la fisiopatología de la macroprolactinemia parece que la prolactina pituitaria tiene antigenicidad, que conduce a la producción de autoanticuerpos anti-prolactina, y estos anticuerpos reducen la bioactividad de la prolactina y el retardo de la separación de prolactina. La prolactina unido al anticuerpo es lo suficientemente grande como para ser confinado a espacios vasculares, y por lo tanto la  macroprolactinemia se desarrolla debido a la  tardía liberación de la prolactina en lugar de aumentar su producción. Aunque los síntomas clínicos son menos frecuentes en los pacientes macroprolactinemicos, ellos no podían ser diferenciados de  verdaderos pacientes hiperprolactinemia, solamente sobre la base de las características clínicas. Aunque la cromatografía de filtración en gel (CFG) es conocido por ser el estándar de oro para la detección de macroprolactina, el método de precipitación con polietilenglicol (PEG) ofrece un método alternativo simple, barato y muy adecuado. En conclusión, la macroprolactinemia puede considerarse una condición benigna con una baja incidencia de síntomas clínicos y, por tanto, las investigaciones hormonales y de imagen, así como el tratamiento médico o quirúrgico y el seguimiento prolongado no son necesarias.

Introducción

La prolactina humana (PRL) es una hormona polipéptidica que contiene 198 residuos de aminoácidos identificados en la síntesis que se realizó en 1970. La prolactina y su secreción por las células de pituitaria lactotropicas está tónicamente suprimida por la dopamina hipotalámica que atraviesa el sistema venoso portal para incidir sobre los receptores D2-lactotrofico. 

Los factores que inducen la síntesis y la secreción de prolactina incluyen los antagonistas de los estrógenos, la hormona liberadora de tirotropina (TRH), el factor de crecimiento epidérmico, y los receptores de dopamina. El efecto estimulador de la liberación de PRL en respuesta a TRH aparece rara vez en los casos de hipotiroidismo primario. A largo plazo  el hipotiroidismo primario tratado inadecuadamente pueden causar hiperplasia pituitaria que puede simular un tumor hipofisario. La hiperprolactinemia y el agrandamiento de la glándula pituitaria debido a un fallo de la tiroides pueden ser revertidos por el tratamiento con L-tiroxina............. 

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390- Hipotiroidismo en embarazo

Alan R McNeil, Phoebe E Stanford. Informes  de la prueba de función tiroidea en el embarazo. Clin Biochem Rev. 2015; 36(4): 109–126. Biochemistry Department, Dorevitch Pathology, Heidelberg, Department of Clinical Chemistry, Level 4, Campus Centre, Prince of Wales Hospital, Randwick,  Australia.

Resumen

Si bien hay acuerdo en que el hipotiroidismo materno (TSH mayor de 10 mUI/L ) deben ser tratados de inmediato, la evidencia es contradictoria con respecto a los daños asociados con el hipotiroidismo subclínico y los beneficios del reemplazo con tiroxina. El diagnóstico de hipotiroidismo subclínico se basa en el reconocimiento de un aumento de la concentración sérica de TSH que puede ser afectado por muchos factores, incluyendo la edad gestacional, el método analítico, el estado de los anticuerpos de la madre, el origen étnico, la nutrición de yodo e incluso la hora del día cuando en la recolección de la sangre. Según especifican una serie de guías clínicas recientes, el percentil 97,5° de la TSH al final del primer trimestre, es de uso general como el límite superior normal en el embarazo temprano con un valor predeterminado de 2,5 mUI/L   Hasta ahora ha habido numerosos trabajos que demuestran que una cifra más realista debería ser entre 3,0 y 4,0 mUI/L dependiendo del método analítico que se utiliza. Se ha sugerido también que el origen étnico puede tener un efecto significativo sobre los límites de referencia de TSH y T4 libre  en el embarazo.

Introducción

Las pruebas de la función tiroidea es un motivo de preocupación para las mujeres embarazadas, los médicos y el laboratorios. La mayoría de la ansiedad se relaciona con el diagnóstico de hipotiroidismo, la enfermedad de la tiroides más común en nuestra comunidad que es el foco de esta revisión. Aproximadamente entre el 15-20% de las mujeres jóvenes australianas han tenido auto-anticuerpos tiroideos y el 2-3% tienen hipotiroidismo subclínico en el embarazo. Se conoce que algunas mujeres tienen la enfermedad de la tiroides antes del embarazo y requieren un seguimiento para asegurar que ellas o su bebe no sufran daño alguno. Otros pueden tener la enfermedad no reconocida y no ha habido debate sobre los méritos en la detección sobre el daño potencial causado por el hipotiroidismo leve, y cómo se deben evaluar estas  mujeres.  Vamos a examinar los factores que se deben tener en cuenta al evaluar la literatura en este área y discutir las cosas que los laboratorios deben considerar al decidir cómo informar las pruebas de función tiroidea en el embarazo.

Los cambios fisiológicos en el embarazo y efectos sobre la función de la tiroides

Hay varios cambios fisiológicos durante el embarazo que afectan los niveles de la función tiroidea y la hormona tiroidea de la madre. Lo más importante es que la gonadotropina coriónica humana (hCG) es estructuralmente similar a TSH, y tiene un efecto estimulante directo sobre la glándula tiroides mediada a través del receptor de TSH; evolucionan durante los picos de hCG del embarazo hacia el final del primer trimestre seguido de una disminución a una meseta en segundo y tercer trimestre. El efecto tirotrófica de hCG causa un aumento de la producción de la hormona tiroidea que resulta en un aumento transitorio de tiroxina libre (T4L) hacia el final del primer trimestre.  Esto a su vez conduce a la consiguiente reducción de los concentraciones de TSH...................... 

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389- Osteoporosis secundaria

Angela Sheu, Terry Diamond. Osteoporosis  secundaria.  Australian  Prescriber, 2016; 39(3): 85–87. Department of Endocrinology, St George Hospital,  University of New South Wales, Sydney

Resumen

La osteoporosis secundaria es una patología menos común que la primaria. Puede sospecharse en pacientes que presentan una fragilidad a las fracturas a pesar de no tener factores de riesgo para la osteoporosis. Además, la osteoporosis secundaria se debe considerar como tal, si la densidad ósea  Z-score es menor de -2.5.  Se debe considerara ademàs la presencia de otros indicios clínicos para guiar las investigaciones de la causa subyacente. Las pruebas subyacentes son las que surgen de la causa sospechosa. Investigaciones de referencia incluyen las pruebas de metabolismo óseo y mineral (calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, 25-hidroxivitamina D, hormona paratiroidea), función hepática y renal, hemograma completo y la hormona estimulante de la tiroides. Más pruebas detalladas puede ser necesaria en pacientes con osteoporosis grave.

Introducción

La osteoporosis secundaria son trastornos clínicos específicos potencialmente reversibles. Hasta un 30% de las mujeres posmenopáusicas y el 50% de los hombres con osteoporosis pueden tener una causa subyacente. La patogénesis subyacente de la osteoporosis secundaria es a menudo multifactorial. Correctamente el tratamiento de la causa puede aminorar el riesgo de fractura y evitar tratamientos innecesarios con fármacos antirresortivos. 

La evaluación clínica

Las causas secundarias de osteoporosis deben ser consideradas en pacientes que tiene fragilidad para la fractura, cuando los factores de riesgo "tradicionales" son insuficientes para explicar la lesión. Las personas con una densidad mineral ósea Z-score menor de -2,5 también pueden tener osteoporosis secundaria. (El  Z-score es una comparación de los individuos segùn el sexo, con ajuste de la misma edad.)

Las claves para una causa subyacente secundaria incluyen una fractura atípica, la gravedad de la osteoporosis y la presencia de características clínicas que se encuentran a través de la historia y examen clínico (por ejemplo, anemia, malabsorción, amenorrea, síntomas constitucionales o endocrinopatías específicos).

Una historia cuidadosa y su medicación puede identificar las posibles causas. Si bien los corticosteroides son bien conocidos por causar osteoporosis y fracturas por fragilidad, una serie de otras drogas también aumentan el riesgo de fractura . Sin embargo, no todos los pacientes con osteoporosis secundaria se presentan con los signos clásicos de la enfermedad subyacente. Pueden tener enfermedad subclínica en el momento de su fractura y cuando se detecta la densidad mineral ósea baja con osteoporosis, es la primera manifestación de su enfermedad subyacente.

La identificación de la causa

Cuando un paciente tiene evidencia clínica de una causa subyacente de la osteoporosis, las investigaciones necesarias pueden ser sencillas. En un paciente por lo demás sanos, sin signos clínicos específicos, puede ser necesaria una serie de investigaciones para identificar una causa secundaria de la osteoporosis.

La prevalencia de causas secundarias no diagnosticados de osteoporosis es desconocida y no hay directivas en relación con las pruebas de laboratorio apropiadas para el paciente por lo demás sanos. En cualquier paciente sospechoso de padecer osteoporosis secundaria, la mayoría de los expertos recomiendan la evaluación del metabolismo óseo y mineral con análisis de sangre para el calcio, fosfato, fosfatasa alcalina, 25-hidroxivitamina D, hormona paratiroidea, el hígado y la función renal, hemograma  completo y la hormona estimulante de la tiroides

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Información adicional

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