427- Caso clínico. Intoxicación por drogas de abuso. Aspectos legales

Jalal B. Jalaly, Kelly K. Dineen, Ann M. Gronowski. Un paciente de 30 años de edad que se niega a que le realicen pruebas de drogas. Clinical Chemistry 62:6 807–810 (2016). Department of Pathology and Immunology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, 2 School of Law, Albert Gnaegi Center for Health Care Ethics and Bander Center for Medical Business Ethics, Saint Louis University, St. Louis, MO

Descripción del caso

Un hombre afroamericano de 30 años con la enfermedad de células falciformes (SCD) se presenta con un dolor difuso en las articulaciones, falta de aliento, tos, y dolor de pecho. La radiografía de tórax y tomografía computada reveló lesiones cavitarias en los pulmones. Además, el ecocardiograma trans-torácico mostró una moderada regurgitación. Los hemocultivos fueron positivos para estreptococos viridans. El paciente fue diagnosticado con endocarditis infecciosa del lado derecho y se inició tratamiento con antibióticos por vía intravenosa.(IV)

Durante el ingreso, el paciente fue conflictivo, abandonó el hospital con frecuencia, y a veces se negó a ser monitoreado en sus signos vitales. Durante su estancia, fueron positivos 2 hemocultivos para Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans. Dada su presentación e historia de abuso con varias sustancias, se planteó la preocupación del consumo de drogas IV. El paciente se negó a someter una muestra de orina para la detección de drogas; Se ordenó una perfil en suero para las drogas de abuso. En nuestra institución, esta prueba requiere la aprobación de un residente bioquimico y está aprobado en general, sólo para los casos de anuria. Al discutir el caso con el equipo clínico, descubrimos que el paciente se había negado a la detección de drogas en orina y no estaba al tanto de que le habían investigado.drogas de abuso en sangre

Discusión- Punto de vista médico

La relación entre el dolor y abuso de drogas en pacientes con SCD es complicada, y los encuentros con los especialistas de este grupo eran un gran desafío. La tasa de abuso de drogas en pacientes con SCD se cree que es más alta que en la población general. La endocarditis infecciosa es una de las complicaciones más graves para los casos de  abuso de drogas por vía intravenosa; producen entre el 5% y 20% de las admisiones y entre el 5% -10% de  muertes. Se sospecha cuando las válvulas del corazón derecho están infectados o se ha generado una sepsis por P. aeruginosa o C. albicans . La confirmación del uso de drogas por via IV intravenosas puede omitir la necesidad de buscar otras causas de los síntomas. La confirmación también puede afectar el tratamiento. Por ejemplo, la naloxona puede administrarse para revertir los efectos de los opioides en el contexto agudo. Los antibióticos orales se podrían considerar si se confirma que por  via  IV es más perjudicial que útil. Las estrategias de reducción de daños también podrían explorarse, como la terapia de asistencia para medicamentos u otras formas de tratamiento de abuso de drogas.

Preguntas

¿ Por qué es importante en este caso un examen de orina?

¿ Debería obtenerse consentimiento informado para las las pruebas en sangre?

¿ Cómo se pueden proveer atención clínica que no infringir los principios éticos?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

426- Paratiroides y calcio

Arthur D. Conigrave. Receptor sensible al calcio y  paratiroides: pasado, presente y futuro. Front Physiol. 2016; 7: 563.e. Faculties of Science and Medicine, School of Life and Environmental Sciences, Charles Perkins Centre, University of Sydney, Sydney, NSW, Australia

Introducción

La glándula paratiroidea elabora una hormona peptídica, la hormona paratiroidea (PTH), cuya función principal es prevenir y/o revertir la hipocalcemia aguda. Esto se logra a través de:  movilización de calcio de las reservas en los huesos; estimulando la reabsorción renal del calcio ionico (Ca2+) y la producción de 1,25-dihidroxivitamina D 3 para que favorece la absorción de calcio intestinal. Para evitar elevaciones no controladas en la concentración de calcio en plasma hay una respuesta de la PTH, y mediante un mecanismo de retroalimentación molecular mediada por el Ca2+ extracelular suprime la secreción de PTH de sus células  glándulares. 

Si bien este mecanismo opera principalmente en las células principales paratiroides, que son el tipo celular más numerosos e importante de la producción de PTH, también puede operar mediante un segundo tipo de celulas menos numeroso, que son las células oxífilas paratiroidea . Además de proporcionar el control de la secreción de PTH en ambas vesículas  y gránulos secretores, el mecanismo de retroalimentacion del Ca2+ también suprime la transcripción del gen de prepro-PTH y la proliferación celular. 

Esta presentación proporciona una explicación de cómo el pivote paratiroidea-Ca2+ actua como mecanismo de detección  primario y las características bioquímicas clave de los mecanismos de señalización  para clonar la clase C acoplado a proteína G receptores (GPCR) que hoy conocemos como el calcio-receptor-sensor (RSCa). Voy a describir cómo los estudios de este receptor en estas células han dado lugar a una profunda comprensión de la función paratiroidea en los enfoques de salud y enfermedad y las nuevas a terapias para los diversos trastornos del metabolismo del calcio y la función paratiroidea.

El pasado:   Evidencia in vivo e  in vitro de un mecanismo de detección paratiroidea-Ca2+ 

La extirpación quirúrgica en animales de experimentación y en humanos de las glándulas paratiroides, en forma intencional o inadvertida genera una aguda y a vece catastrófica  hipocalcemia. Además, alteraciones  de la concentración de Ca2+ en plasma en vivo por infusiones intravenosas de sales de calcio para inducir hipercalcemia o quelantes de Ca2+ como citrato o EDTA para inducir hipocalcemia, provoca cambios negativos y positivos rápidos en la concentración de PTH en suero, Estos estudios demuestran que la glándula está equipado con un sensor-Ca 2+  que suprime la secreción de PTH en respuesta a la elevada concentración del mismo

La preparación exitosa de  células paratiroides bovinas utilizando digestión con colagenasa de rodajas de tejido de la glándula paratiroidea ha proporcionado nuevos oportunidades para evaluar el mecanismo de detección del Ca2+in vitro  y similares a observaciones para porcino  y también humana . En todos estos casos, las células paratiroideas de mamíferos en cultivo primario apoyaron una robusta secreción endógena de PTH que rápidamente se cortó con la elevación de Ca 2+ . En las células preparadas a partir de muestras de tejido paratiroideo derivadas de pacientes con hiperparatiroidismo primario no hubo deterioro, pero si la pérdida completa de sensibilidad al Ca 2+ . El comportamiento plantea cuestiones acerca de la naturaleza del sensor-Ca2+ extracelular. También plantea preguntas acerca de la naturaleza del mecanismo de la secreción de PTH intrínseco/endógena.

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425- Deficiencia de Vitamina D

Dheeraj Shah and Piyush Gupta. Deficiencia de Vitamin D: ¿es realmente una pandemia? Indian J Community Med. 2015 Oct-Dec; 40(4): 215–217. Department of Pediatrics, University College of Medical Sciences, Guru Tegh Bahadur (GTB) Hospital, Delhi, India

En los últimos años, la vitamina D ha generado un gran interés entre los médicos, los especialistas en salud pública, y los investigadores. La producción de publicaciones, incluyendo estudios de investigación, relacionada con la vitamina D se ha triplicado en la última década. Según los informes, la prevalencia de su deficiencia es cada vez mayor, y el ensayo en suero de vitamina D 25-hidroxi [25 (OH) D] es una de las investigaciones de la sangre con más frecuencia ordenada relacionada con la nutrición. Además el número de preparaciones farmacéuticas de vitamina D también está aumentando día a día, con nuevas formulaciones y combinaciones Desde entonces se han encontrado una gran cantidad de pacientes  que tienden  a tener bajos niveles de niveles en sangre de 25(OH)D.

La vitamina D, tradicionalmente designado  como la "vitamina del sol" se produce de forma autoendógena en la piel por exposición a la radiación ultravioleta beta. Son muy pocos los productos alimenticios que  contienen vitamina D natural como los lácteos, huevos, pescado y aceite de hígado de bacalao. Los alimentos enriquecidos con vitamina D son las principales fuentes de la dieta de vitamina D en algunos países industrializados, pero este tipo de programas son prácticamente inexistentes en la mayoría de países de ingresos medios o bajos. En ausencia de programas de fortificación mediante alimentos, la mayoría de las poblaciones del mundo depende únicamente del sol para su estado nutricional con esta  vitamina. Además, la luz solar por sí sola no se considera una fuente fiable o adecuada ya que su producción en la piel se minimiza en el  invierno, y en poblaciones que viven en las latitudes altas (por encima de 35° E)

El  color oscuro de la piel agrava el problema de la baja producción endógena de vitamina D; los hábitos religiosos para cubrir el cuerpo, los que viven en el interior la mayor parte del día (en particular los niños, las mujeres y los ancianos), y la falta de espacios abiertos y de acceso directo a la luz del sol en lugares con alta densidad poblacional han originado una  alta prevalencia de deficiencia de vitamina D, incluso en países cercanos al ecuador, donde la luz solar es abundante. Con estos antecedentes, la vitamina D puede ser fácilmente clasificada como un "nutriente problema" con el potencial de alto riesgo que su deficiencia produce en una gran proporción de la población .

La “deficiencia de vitamina D”, según lo definido por los niveles disminuidos de 25(OH) D en suero, está muy extendida en todo el mundo independientemente de su edad, sexo, país de origen, latitud de residencia, o prácticas dietéticas. Las altas tasas de deficiencia bioquímica  de vitamina D  o insuficiencia en los individuos sanos han sido reportados en estudios a gran escala de todas las partes del mundo: Estados Unidos, Canadá, América del Sur, Europa, Australia, Medio Oriente, el sur de Asia, y África.  Su severa deficiencia es común en china, India, América del Sur y el Oriente Medio. En la India, los estudios en diferentes partes del país han reportado una prevalencia de deficiencia de vitamina D que varía del 30% al 100%. El punto de corte para definir la deficiencia de vitamina D, sin embargo, varía entre los diferentes estudios. Los que utilizan puntos de corte más altas (75 nmol/L o 30 ng/ml) para diagnosticar la deficiencia de vitamina D han reportado una presencia casi universal de deficiencia de vitamina D entre los diversos grupos de edad, incluidas las mujeres embarazadas, lactantes, recién nacidos, adolescentes y profesionales de la salud ........... 

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424- Resistencia a la insulina

Jason Fung, Amy Berger. Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina: alcances del problema Journal of Insulin Resistance. 2016; 1(1) AOSIS. Department of Medicine, Scarborough Hospital, Canad. Nutrition Institute, University of Bridgeport, United States 

Editorial

A principios del Siglo XX, los agentes infecciosos eran las principales causas de enfermedad. Las tres principales causas de muerte fueron la neumonía, la tuberculosis y las infecciones gastrointestinales. Como resultado de la mejora de la evolución del saneamiento ambiental  y de los innovadores  agentes antimicrobianos, estas enfermedades  ahora son más raras y de fácil tratamiento. En el Siglo XXI, las enfermedades infecciosas agudas han sido sustituidas por enfermedad cardiovascular (ECV), el cáncer y las complicaciones de la diabetes como las causas más comunes de muerte.

La explosión de los conocimientos en la genética llevó al descubrimiento de muchas enfermedades que resultaron ser  mutaciones genéticas individuales. Sin embargo, muchas, enfermedades no infecciosas crónicas modernas (las llamadas "enfermedades de la civilización")  no se ajustan al  paradigma de un gen-una enfermedad . La genética obviamente juega un papel en la susceptibilidad a la enfermedad, pero el incremento meteórico  de estas enfermedades modernas no pueden ser solo el resultado de la genética.

En lugar de "genes desafortunados", estas condiciones son el resultado de procesos metabólicos y de fisiología celular descarriladas por mala alimentación,  ritmos circadianos alterados, mal manejo del estrés, actividad física inadecuada y otros parámetros por los que los estilos de vida modernos pueden estar desalineados con los tratamientos dietéticos y factores ambientales fisiológicamente adaptados y no adaptados  Entre estas condiciones están  enfermedades tan diversas como la diabetes tipo 2 , enfermedades cardiovasculares, enfermedad de Alzheimer  el acné, la gota, la disfunción eréctil, el síndrome de ovario poliquístico y  condiciones que normalmente se considera "idiopática", tales como vértigo y el  tinnitus que  son un fenómeno perceptivo que consiste en notar golpes o sonidos en el oído, que no proceden de ninguna fuente externa.  

Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que este amplio abanico de  enfermedades aparentemente no relacionadas pueden, de hecho, estar vinculados a una causa subyacente común que es un trastorno metabólico que resulta principalmente de la hiperinsulinemia crónica, y su punto final eventual, que es la resistencia a la insulina (RI)

Prácticamente no hay especialidad médica que no se ve afectada por la  IR.  En la mayor parte de las patalogias incluidas en casi todas las especialidades medicas y profesionales de la salud, el tratamiento de los pacientes de la cuna a la tumba, se encuentran con regularidad estados patológicos que resultan directamente de o son exacerbadas por la RI. Sin embargo, actualmente no existe ningún foro para sintetizar y unir a los hallazgos clínicos y la investigación académica a través de estas diversas especialidades....... 

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423- Relación DM2/ ERC

Jean-Michel Halimi*, Dominique Joly, Christian Combe, Gabriel Choukroun, Bertrand Dussol, Jean-Pierre Fauvel, Stéphane Quéré, and Béatrice Fiquet. La presión arterial y el control de la proteinuria continúa siendo un desafío en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica:  experiencia del  estudio prospectivo del ALICE-PROTECT Study. BMC Nephrol. 2016; 17: 135.*Université François-Rabelais, Faculté de Médecine, Service de Néphrologie-Immunologie Clinique, Hôpital Bretonneau, Tours, France.

Resumen:   La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) en los países occidentales. La combinación de ambos aumenta el riesgo de enfermedad renal terminal (ESRD) y eventos cardiovasculares y su mortalidad supera el resto de las otras patologías. El control temprano de la presión arterial (PA) y proteinuria (Pu) es crucial para ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica y la prevención de eventos cardiovasculares y su mortalidad. El objetivo primario del estudio fue evaluar el control de la PA y PU después de un seguimiento de 2 años en los pacientes con DM2 y ERC.

Métodos: Estudio Prospectivo, Multicéntrico, Observacional.  153 nefrólogos franceses incluyeron 986 pacientes con DM2, Pu (mayor 0.5 g/dia ) y un GFR mayor  15 ml/min/1,73 m2 . Los datos de 729 pacientes estaban disponibles después de un 2 años de seguimiento. LA Pa y control Pu fueron definidos respectivamente como menos de 140/90 mmHg y 0,5 g/día respectivamente. También observamos los eventos renales y cardiovasculares.

Resultados:   Al inicio del estudio, el 74% de los pacientes eran varones, con una edad media de 70 años. La duración media de la DM2 2 fue de 17 años con un promedio de HbA1c de 7,4%. Todos fueron tratados por hipertensión de los cuales  el 33% tenía una PA controlada; 81% tenían dislipidemia y el 54% LDLc fue  menor  de 1.0 g/l; 44% tenían retinopatía, 40%  complicaciones macrovasculares y 12% insuficiencia cardíaca. La media de Pu fue de 2 g/día y GFR 40±20 ml/min / 1,73 m2 , con un porcentaje de 13, 18, 32 y 37% de los pacientes, respectivamente, en la etapa 2, 3a, 3b y 4 ERC.  

Después de dos años, el 21% alcanzó el objetivo Pu y el 39% el valor de PA deseada. La GFR media de 40 ± 20,3 ml/min/1,73 m2 al inicio del estudio se redujo a 33,9+/-22,6 ml/min/1,73 m2 en el segundo año ( p menor de 0,001). Esto corresponde a una reducción eGFR anual media de 3,2 ml / min / 1,73 m 2 .  118 pacientes presentaron un evento renal (16,2%): duplicaron la creatinina sérica 86 pacientes (11,8%) ; 176 pacientes (24,1%) desarrollaron al menos una complicación cardiovascular (principalmente eventos coronarios e insuficiencia cardíaca aguda) durante el período de seguimiento, y entre estos, 50 también habían desarrollado complicaciones renales. Sesenta pacientes murieron, es decir, el 8,2%, de los cuales 26 pacientes fueron por causas cardiovasculares.

Conclusión: Nuestro estudio destaca que el lograr los objetivos de  PA y Pu  sigue siendo un reto importante en pacientes con DM2 y nefropatía. La insuficiencia renal surge como un evento más frecuente que la muerte.

Introducción

La DM2 es una enfermedad progresiva crónica que en 2012 afectaba  a más de 370 millones de pacientes en todo el mundo. En Francia, la prevalencia de la DM 2 en 2012 se ha estimado en torno al 5,5%  y esta cifra está en constante aumento como la obesidad y el progresivo envejecimiento de la población . Complicaciones relacionadas con la diabetes son menos frecuentes hoy que hace 20 años y esto se debe principalmente a una mejor gestión de los factores de riesgo cardiovascular y un mejor control de la glucosa. Mientras que la mayor caída se observó en la tasa de infarto de miocardio (IM), una menor reducción  se ha observado con la  enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y la DM2 sigue siendo la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) en los países occidentales con una prevalencia de 25 a 50% en todo el mundo y casi del 25 al 30% en Francia. Los datos de un registro francés publicado recientemente mostraron que la ESRD relacionada con la DM2  aumentó desde 2007 hasta 2011 con un cambio absoluto del 21%, que sólo se atribuye en parte al envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de la DM2.

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422- Monitoreo del IAM con Tn

Q/A: Moderador: Fred S. Apple. Expertos: Allan S. Jaffe, Scott Sharkey, Peter Kavsak, Michael C. Kontos, Amy K. Saenger, y Stephen Smith.  Los mejores procedimientos para monitorear detección de daño miocárdico con la Troponina . Clin. Chem. (2017) 63:1: 37–44. Hennepin County Medical Center, Laboratory Medicine & Pathology, University of Minnesota, Minneapolis, MN.

Las troponinas cardíacas I y T (cTnI) y cTnT] son mundialmente reconocido como el estándar de biomarcadores para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM).  Debido a  las mejoras en las características analíticas de sus  ensayos, particularmente su imprecisión a bajas concentraciones medibles, y el desarrollo de ensayos altamente sensibles (hs-cTn) están siendo implementados en todo el mundo, salvo  en los EE.UU. dado que la FDA aún no dio autorización para su uso clínico. Con la implementación de esta pruebas (hs-cTn), las  mejoras en la atención clínica están empezando a ser observado en la revisión por pares de la literatura. Estas mejoras incluyen la posibilidad de  evitar un alta precoz, un mejor control del paciente internado por IAM y una estratificación del riesgo de pacientes que presentan síntomas sugestivos de isquemia, con  resultados positivos a corto y largo plazo. Los ensayos adicionales hs-cTn han permitido solidificar la definición de daño miocárdico, basado en un aumento de la concentración de troponina cardíaca por encima del límite superior de referencia con el percentil 99. Los ensayos de alta sensibilidad han mejorado la comprensión clínica de que no todos los aumentos de troponina cardíaca son IAM  y que los pacientes con enfermedad isquémica también tienen aumentos de troponina cardíaca que deben ser controlados. Este Q/A ofrece la oportunidad de que 3 cardiólogos, 2 bioquimicos  y 1 médico internista puedan  compartir sus experiencias en la evolución del papel de las pruebas de troponina cardíaca en sus prácticas. Idealmente, las observaciones que realizan ayudan a una mejor armonización en la utilización adecuada de los ensayos de alta sensibilidad en todo el mundo.

Preguntas para  responder:

1. ¿Los centros médicos deberían tener una norma estándar  para  establecer el in/out en casos de IAM ? Debe estar disponible una sola orden de troponina cardíaca? ¿Cuales serian los tiempos ideales para monitorear dicha patología?

2. ¡La orden de  scTn debería limitarse para el diagnóstico para IAM ?¿En que  otra situación clínica ordenaría dicho ensayo?

3. ¿Apoyaría como requisito adicional en la solicitud de cTn la entrega de una resumida historia clínica electrónica?

4. ¿Puede hacer algún comentario sobre los límites de referencia establecidos en los ensayos de      hs-cTn superiores del 99º percentil  para varones y mujeres? 

5. ¿Cómo ve el papel de un solo resultado de la hs-cTn en muy bajas concentraciones, aplicando un valor predictivo negativo en el  percentil  99 como como una forma rápida  para dar de alta a pacientes del servicio de urgencias?

6. ¿Qué papel vislumbra en el monitoreo de s-cTn para establecer la estratificación del riesgo en pacientes que presentan síntomas sugestivos de isquemia con el  síndrome coronario agudos o no-síndromes coronarios agudos?

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421- "1-hour rule-out" para descartar IAM

Benjamin M. Scirica, David A. Morrow . Buscar la regla de 1- hora (1-hour rule-out) para descartar el infarto agudo de miocardio. Clinical Chemisry  2015, 61:12 1427–1429.  TIMI Study Group, Cardiovascular Division, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA

Editorial 

El dolor torácico es la razón más común para la  presentación de pacientes a un servicio de urgencias (ED) en los Estados Unidos. Sin embargo, de las 8 millones de visitas de urgencias  anuales, menos del 30% tendrá un diagnóstico definitivo con un síndrome coronario agudo (SCA). A pesar de esta baja probabilidad clínica, los médicos están obligados a excluir la isquemia miocárdica con un alto grado de certeza y habitualmente utilizan estrategias de ensayo costosos y que llevan  tiempo. A pesar de que han pasado mas de 3 décadas de investigación, el enfoque clínico de los pacientes con síntomas isquémicos sospechosos, es muy heterogénea entre las diferentes instituciones médicas, lo que nos deja con la incómoda sensación de que la evaluación de estos pacientes sigue siendo tanto un arte como una ciencia. Afortunadamente, estudios prospectivos  bien diseñados como el de Hillinger et al. que se se publica en este numero de la revista nos mueve a orientar la  estrategias basadas en la evidencia donde se incorporan biomarcadores cardíacos sensibles para un diagnóstico más rápido de los pacientes con sospecha de SCA.

Estudio del paciente con dolor en el pecho

El paso inicial y más importante en la evaluación de un paciente con sospecha de SCA es estimar con precisión la probabilidad clínica como, alta, intermedia o baja de que los síntomas del paciente se deben a la isquemia de miocardio sobre la base de integración de elementos de la historia, examen físico y hallazgos electrocardiógrafo (ECG), mientras se considera al mismo tiempo otras enfermedades agudas que puedan estar amenazando su vida. La prioridad es excluir rápidamente los dos extremos de presentación: en uno, los pacientes con IM con elevación-ST que requieren reperfusión inmediata, y en el otro extremo, los pacientes con baja probabilidad de tales ACS  (entre el  0,5-1%) que se pueden descartar de forma rápida con pocas pruebas adicionales. Cualquier estrategia para descartar una condición de alto riesgo debe ser capaz de excluir el diagnóstico con fiabilidad, que se refleja en la estrategia de ensayo con un alto valor predictivo negativo (VPN). Para la evaluación de un paciente con síntomas de isquemia sospechosos, un VPN aceptable para una estrategia de regla de descarte  es el percentil  del  99%; en otras palabras, esta estrategia perdería  un caso de ACS confirmado cada 100 pacientes.

Papel de los  biomarcadores cardíacos 

En 1988, Goldman et al. construyeron un protocolo simple usando la historia y el ECG para identificar a los pacientes que se presentan con isquemia  aguda. Aunque la historia clínica  y  el ECG han sido objeto de pocas innovaciones desde 1988, la introducción de biomarcadores cardíacos han evolucionado de forma espectacular. La troponina cardíaca, y más recientemente los ensayos de alta sensibilidad para la troponina cardíaca (ampliamente utilizada  fuera de los Estados Unidos), ha alterado sustancialmente el abordaje del paciente con sospecha de SCA.

Los biomarcadores cardiacos han demostrado ser herramientas atractivas para ayudar en la identificación de pacientes con baja probabilidad de un síndrome isquémico inestable. La troponina cardíaca ha sido la piedra angular de la aplicación de biomarcadores cardíacos, pero su retraso biologico en la liberación de las proteínas estructurales de cardiomiocitos requeridos para que la troponina cardíaca pueda ser detectada, dio lugar a la aparición de otros biomarcadores que han sido estudiados con el objetivo de mejorar la estrategias de VPN.

Sin embargo, los ensayos de troponina cardíaca con un rendimiento analitico cada vez mejor  son capaces de detectar el daño miocárdico y en cantidades muy inferiores a los de los ensayos anteriores. Cuando se usa serie de  ensayo , con Tn de  alta sensibilidad, ello  proporciona un VPN que van desde 92% a 100% . El VPN cae a menos del 90% cuando se mide la troponina solamente una vez despues de la aparición de los síntomas, por ejemplo, antes de 3 hs ............. 

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420- Errores en el laboratorio

Hasit Dalpatbhai Lad, Neeta Maheshchandra Rana , Vibhuti Sundarbhai Chaudhari , DVSS Ramavataram .  Estudio de  errores preanalíticos  en un  laboratorio de bioquímica clínica hospitalario y recomendaciónes  sobre medidas correctivas que son necesarias, Intern Jour of Clinical Biochemistry and Research, 2016; 3(4): 380-386. Dept. of Biochemistry, Surat Municipal Institute of Medical Education & Research, Surat. India

Antecedentes y Objetivo:   Los errores asociados con el proceso de las pruebas en el laboratorio, que afectan  la toma de decisiones clínicas, pueden ocurrir en la fase pre-analítica, analítica y post-analítica. Este estudio está dirigido a la búsqueda de los tipos y frecuencias de errores registrados y recomendar las medidas correctivas sobre la base de análisis previos, que representa  errores que se pueden prevenir de manera significativa. 

Materiales y Métodos:  Este fue un análisis retrospectivo de los errores observados y registrados durante un período de 3 meses en el laboratorio de bioquímica clínica en el hospital SMIMER, Surat. El análisis de datos se realizó sobre un promedio de  12680 muestras recogidas y analizadas. Las muestras incluyen sangre, orina y otros fluidos. Se identificaron los errores pre-analíticos y los registrados con posterioridad a la inspección visual de las muestras y se evaluaron los formularios de solicitud correspondientes. 

Resultados:   Los errores pre-analíticos fueron clasificados como A) formulario  inapropiada de presentación (28,24%), B) muestra inadecuada (3,52%), C)  transporte inadecuado (22,16%)  y         D) centrifugación inadecuada  (7,29%). Para la categoría A) se observó una elevada tasa de error en  la fecha y hora de recogida de muestras (99,97%), en el presunto diagnóstico escrito (99,92%) y la identificación del médico (100%). Para la categoría B) la tasa de error debido al volumen de muestra eb cantidad suficiente fue 26.38%. Para la categoría C) la tasa de error para la fecha y hora de recepción de la muestra fue del 100%. La tasa de error  pre-analítica fue mayor para las muestras recibidas de departamento de pacientes externos (18,37%) y para la muestra de orina (18,61%)  

Conclusión: El examen de los errores cometidos fueron altos en este lugar de estudio. Se recomiendan medidas encaminadas a reducir los mismos y la necesidad de acreditación del sistema para la mejora en la producción de calidad de laboratorio.

Introducción; 

Los errores de laboratorio pueden definirse como «cualquier defecto de las pruebas en su solicitud,  en los  resultados informados , en la interpretación y en las consecuencias que ellos produce. En 1999, el Instituto de Medicina (USA) informo que alrededor 98000 pacientes mueren cada año en los Estados Unidos, como resultado de errores médicos que podrían prevenirse

Los servicios de laboratorio tienen una gran influencia en la toma de decisiones clínicas: el 60-70% de las decisiones más importantes sobre la admisión, el alta y la medicación se basan en los resultados de las pruebas de laboratorio. Sin embargo, el verdadero número de errores cometidos en las pruebas de laboratorio no es plenamente reconocido, ya que no existe un proceso generalizado para determinar con qué frecuencia se cometen dichos errores o que medidas se adoptan para eliminar sistemáticamente esas fuentes de errores. Además, el proceso total de pruebas es complejo, dado que son una serie de procesos inter-relacionados, donde en cada uno de los cuales son etapas  donde en cada uno de ellos se puede generar un error.

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419- Hemostasia en el recièn nacido

Alexandre Escribá , Rosa Gil, Ruth del Río. Trastornos hemorrágicos en el recién nacido An Pediatr Contin. 2010; 8: 64-72. Servicio de Neonatología. Agrupació Sanitària Sant Joan de Déu-Clínic. Hospital Sant Joan de Déu. Esplugues de Llobregat. Barcelona. España.

Puntos clave

• · Para interpretar los valores de laboratorio debemos considerar la edad gestacional del paciente y su edad actual.
• · Las causas más frecuentes de hemorragia en el recién nacido son las adquiridas, entre las que destaca la infección. Entre las hereditarias, la hemofilia es la más frecuente.
• · La anamnesis, la forma de presentación de la hemorragia y la exploración física junto con un estudio básico de laboratorio nos darán el diagnóstico en la mayoría de los casos.
• · Las causas más frecuentes de trastornos hemorrágicos en un recién nacido con buen estado de salud son la deficiencia de vitamina K, déficit aislados de factores, trombocitopenia y traumatismos. En el recién nacido con mal estado de salud, las causas más probables son sepsis, coagulación intravascular diseminada o hepatopatía.
• · Debemos recordar recoger una muestra para el estudio etiológico de sangrado antes de realizar la transfusión de cualquier hemoderivado.
• · En el tratamiento del recién nacido con hemorragia lo primordial será su estabilización inicial.

Lectura rápida

· La hemostasia es un sistema dinámico dependiente de la edad con peculiaridades tanto cuantitativas como cualitativas en el período neonatal con relación al niño mayor y al adulto. A pesar de ello la coagulación del recién nacido sano es sumamente eficaz y los trastornos hemorrágicos y trombóticos son poco frecuentes.

Etiología

· Las causas adquiridas son la etiología más frecuente de los trastornos hemorrágicos en el recién nacido, entre las que destaca la infección. Entre las causas hereditarias, la hemofilia es el trastorno que más frecuentemente se manifiesta como hemorragia en el período neonatal.

· Hoy sabemos que la administración de vitamina K al nacimiento previene tanto la forma clásica como la tardía de la enfermedad, aunque existe controversia sobre la vía de administración más adecuada:  una dosis única intramuscular o varias dosis repetidas por vía oral.

· Ante un recién nacido con hemorragia y con buen estado general, las causas más frecuentes son la deficiencia de vitamina K, déficit aislados de factores de la coagulación, trombocitopenia de causa inmune o inducida por fármacos y traumatismos. 

En un recién nacido con afectación del estado general las causas más habituales de hemorragia son la coagulación intravascular diseminada (CID), la infección, la presencia de hepatopatía o el consumo mecánico de las plaquetas.

Diagnóstico

La anamnesis debe incluir los antecedentes familiares de hemorragias o trombosis, con-sanguinidad, medicamentos maternos y del recién nacido, así como datos sobre embarazo, problemas obstétricos y en el parto. Sobre el período neonatal inmediato debemos recoger datos sobre la administración o no de vitamina K incluyendo dosis y vía de administración, enfermedades, fármacos, anomalías o prematuridad.  Además se analizará el tipo y la localización del sangrado y su momento de aparición.

En la exploración física analizaremos la repercusión general de este sangrado además de buscar de manera sistemática otros focos de hemorragia. Los historia clínica junto con la exploración física y una analítica básica (hemograma completo con extensión sanguínea, recuento plaquetario y estudio de coagulación) nos dará el diagnóstico en la mayoría de los casos. Siempre debemos analizar los resultados en función de la edad del paciente y, en función de éstos y de su evolución, se decidirá si se continúa con exploraciones más específicas.

Tratamiento

El tratamiento inicial siempre será la estabilización, en la que puede ser necesario el empleo de hemoderivados. El diagnóstico etiológico posterior nos permitirá la instauración de tratamientos específicos. Si la situación del paciente lo permite es importante realizar las pruebas de laboratorio antes de la transfusión de cualquier hemoderivado para permitir una correcta interpretación de los mismos.

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(*)  Una vez que esta en la página del artìculo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 dìas en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

418- Hemostasia en mujeres

R. A. Kadir, J. Davies. Invited Review. Trastornos hemostáticos en las mujeres. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2013; 11(1):170–179. The Haemophilia Centre and Thrombosis Unit, The Royal Free Hospital, London, UK. 

Resumen

La última décadas han visto grandes avances en el cuidado obstétrico multidisciplinario y el control de enfermedades ginecológicas en mujeres con trastornos de la coagulación. La conciencia del impacto de los trastornos de la coagulación ha mejorado dentro la comunidad obstétrica y ginecológica dado que los casos  no diagnosticados en esta patología puede ser la causa subyacente de una proporción significativa de mujeres con sangrado menstrual abundante. También pueden ser la causa o un factor contribuyente para otros problemas ginecológicos, tales como dismenorrea, hemorragia intermenstrual y endometriosis. La evaluación hemostática se deberá considerar en mujeres con alteraciones del ciclo menstrual si tienen un historial de sangrado positivo. Las opciones reproductivas y las de diagnóstico prenatal también se están expandiendo para familias con hemofilia con mayor impulso hacia el logro de un enfoque no invasivo. Con relación a técnicas de diagnóstico prenatal no invasivos se están realizando investigaciones para superar los desafíos específicos de diagnóstico de  identificación de mutaciones hemofilia, utilizando ADN fetal libre circulante en plasma materno. El manejo de la hemorragia obstétrica se ha desarrollado recientemente para incluir un mayor énfasis en la identificación y el tratamiento precoz de trastornos de la coagulación. Las deficiencias de ciertas variables hemostáticas están asociadas con la progresión a un sangrado más grave; por lo tanto, se han propuesto intervenciones específicas para apuntar esto. La evidencia que aún falta para apoyar la estrategia de este tipo son necesarias para futuras investigaciones que permitan evaluar la eficacia y la seguridad de estas intervenciones hemostáticas en mujeres con partos post-hemorrágicos persistentes.

Introducción

Durante las últimas dos décadas, ha habido un esfuerzo concertado a nivel internacional para reconocer los desafíos que enfrentan las mujeres con trastornos hereditarios de la coagulación. Ha sido un tema emergente, el reconocimiento de que las condiciones de la enfermedad de von Willebrand (VWD) y la hemofilia pueden tener un impacto en la salud reproductiva de las mujeres. El VWD, es el trastorno de la coagulación más común, y fue descrito por primera vez por Eric von Willebrand en 1926 como una condición de sangrado en una familia que vivía en las islas Aland en el Golfo de Botnia que afectadas principalmente a mujeres. El caso era una niña, que posteriormente se desangró durante su cuarto período menstrual a la edad de 13. Su abuela materna murió de hemorragia postparto durante su primera entrega. A pesar de esto, los problemas de las mujeres con trastornos de la coagulación y su morbilidad permanecieron desconocidos y subestimado durante décadas. Desde la década de 1990 en adelante, la investigación comenzó en serio para identificar la morbilidad obstétrica y ginecológica en las mujeres con trastornos de la coagulación y para establecer la verdadera prevalencia de los trastornos de en mujeres con sangrado menstrual abundante (HMB). Estos hallazgos llevaron a aumentar la concientización de los médicos sobre la salud reproductiva de las mujeres y los trastornos de la hemostasia. En una reciente encuesta realizada a  503 obstetras y ginecólogos en los Estados Unidos, la VWD y otros trastornos de la coagulación fueron consideradas en el diagnóstico diferencial de HMB en el 39 % de las mujeres en edad reproductiva y el 77% de los adolescentes. Esto ha aumentado de forma prometedora en comparación con los resultados de una encuesta realizada hace 10 años cuyos valores fueron del  4% y el 16% respectivamente.................

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Ley de Trombofilia

La Sociedad Argentina de Hematología, ante la reciente sanción de la denominada ¨Ley de Trombofilia¨, no puede dejar de manifestar su rechazo y preocupación por su falta de adecuación científica en atención a que su contenido y alcance no fueron sujetos a revisión y opinión por parte de las sociedades científicas involucradas en la materia, las cuales llevan muchos años estudiando e investigando esta temática.

Consideramos que la realización indiscriminada de estudios de trombofilia en la población femenina asintomática, sin antecedentes que lo justifiquen, constituye una práctica no avalada por ninguna sociedad científica de hematología internacional ni por organismo público alguno y que podría perjudicar estigmatizando con diagnósticos errónos a población sana.

La trombofilia es el término utilizado para denominar la presencia de un desequilibrio en el mecanismo de coagulación a favor de la trombosis. Puede depender de alteraciones  hereditarias o adquiridas, no representando una enfermedad en sí misma, sino sólo un factor de riesgo. Dichas alteraciones muestran diferente capacidad para generar complicaciones trombóticas y/o gestacionales, siendo en algunos casos de dudosa relevancia. Los estudios poblacionales demuestran que algunas de las alteraciones hereditarias se observan en un porcentaje muy elevado de la población, sin que ello constituya riesgo alguno.

Por lo anterior, estudiar indiscriminadamente a todas las mujeres, en edad fértil y pre-fértil, incluso con estudios que no se solicitan en ninguna parte del mundo por ser considerados de dudosa utilidad predictiva, constituye un error no avalado por ninguna sociedad científica internacional. Asimismo, el hallazgo de dichas alteraciones no implica necesariamente la necesidad de recibir tratamiento antitrombótico con heparina, en ausencia de otros factores clínicos, los que deberán ser evaluados individualmente por el médico especialista. El hallazgo de ciertas alteraciones en ausencia de dichos parámetros clínicos, podría estigmatizar como “enferma” a población sana, sin que estos estudios redunden en una eficaz prevención.  Ninguna sociedad científica nacional o internacional de Ginecología y Obstetricia, Medicina Reproductiva o Hematología recomienda la búsqueda rutinaria de trombofilia en las mujeres pre fértiles y fértiles asintomáticas. 

En la redacción de la llamada “Ley de Protección integral psicofísica de las personas portadoras de trombofilia en todas sus formas” o “Ley de Trombofilia” no han sido consultadas las sociedades científicas afines con el tema, de allí que los datos en los que se basa su redacción resultan inexactos y carecientes de rigurosidad científica.  

La Sociedad Argentina de Hematología, entidad que nuclea a la mayoría de los hematólogos del país, está de acuerdo en que el Plan Médico Obligatorio contemple la cobertura de los estudios y de los eventuales tratamientos que de ellos deriven, pero sólo en aquellos casos en los que el criterio médico y las normativas de las Guías Médicas Nacionales e Internacionales así lo indican, por surgir de un interrogatorio adecuado que analice los antecedentes del caso, así como la historia familiar de trombosis o trombofilia. 

Si bien dichos estudios y tratamientos están siendo cubiertos actualmente por el sistema de salud, tanto en el medio público como privado, estamos trabajando en la elaboración de un proyecto que garantice la cobertura de todo aquel individuo en quienes esté indicada su búsqueda y/o tratamiento.

Informe Sociedad de Hematologia

Informe del Grupo Cooperativo Argentino de Hemostasia y Trombosis- Grupo CAHT

417- Hemostasia en hepatopatías

Northup PG, Caldwell SH. Coagulación en enfermedades hepaticas: una guía para el clínico     (y el bioquímico). Clin Gastr. Hepatol. 201;11(9):1064-74. Division of Gastroenterology and Hepatology, Center for the Study of Coagulation in Liver Disease, University of Virginia, Charlottesville, Virginia

Resumen

La  hemostasia es un sistema  complejo y a pesar de las décadas de intensos estudios, aún  no esta bien comprendida. Hay múltiples defectos que se producen en los laboratorios en los estudios rutinarios de  coagulación en pacientes con enfermedad hepática crónica, pero existe una creciente evidencia de que los mismos se re-balancean con respecto a las actividades pro-coagulante y anticoagulante y la mayoría mantienen un debil  pero equilibrado status  en su hemostasia . Una dificultad importante en la evaluación de estos pacientes es que no existen pruebas de laboratorio establecidos que reflejan con precisión los cambios tanto en los sistemas pro-coagulante y anticoagulantes; Por lo tanto, las pruebas de laboratorio de rutina son engañosa para el clínico y puede provocar terapias inapropiadas o con riesgo que  poco beneficia al paciente. La Relacion Normalizada Internacional (INR) es un ejemplo de este tipo de prueba engañosa. Aunque la INR está indisolublemente ligada con el pronóstico y la gravedad de la disfunciónen la  síntesis de proteínas en la enfermedad hepática aguda y crónica, esta relación  es un marcador muy pobre para indicar el  riego de sangrado y no debe utilizarse de forma aislada para este fin. Los trastornos de la coagulación son críticos en el control de situaciones clínicas frecuentes, tales como várices esofágicas, hemorragias, procedimientos invasivos y percutáneas, vena porta trombosis, tromboembolismo venoso, e insuficiencia hepática aguda. En este artículo se resume la fisiopatología de la hemostasia en la enfermedad hepática, describe las fortalezas y debilidades de varias pruebas de laboratorio en la evaluación de estos pacientes, y describe el tratamiento óptimo de la hemostasia para algunos escenarios clínicos comunes. Se necesita una investigación adicional para la comprensión adecuada de la hemostasia en la enfermedad hepática para gestionar de manera óptima y segura estos pacientes complejos.

Introducción

Pocos aspectos de la enfermedad hepática  han sido asociados en forma dogmática con tan pocos datos conseguidos en la práctica , como el tratamiento de los trastornos de la coagulación relacionados con el hígado. Los cambios en los parámetros de coagulación han sido un sello distintivo de avanzada  en enfermedad hepática que comenzó a estar  disponible en la mitad del siglo XX con la aparición de pruebas de laboratorio como el tiempo de protrombina (TP) y el INR que ahora están profundamente ligado a pronóstico y a la progresión de la enfermedad hepática.

Las puntuaciones de riesgo de mortalidad para la cirrosis tales como el  Child-Turcotte-Pugh, y el Modelo de Puntuaciones de Enfermedad Hepática en fase terminal, como el del King’s College Criteria y  los niveles de factor V para la insuficiencia hepática aguda  tienen componentes clave relacionados con TP y el  INR.  En menor medida, el recuento de plaquetas también es comúnmente considerado como una medida indirecta de hipertensión portal relacionado con el secuestro esplénico y pérdida de la producción hepática de trombopoyetina debido a la atrofia del tejido hepático.

Aunque está claro que estas evaluaciones  están relacionados con el pronóstico de la enfermedad hepática, irónicamente, no está tan claro cómo utilizar estas pruebas para manejar la hemorragia y coagulación en el paciente con enfermedad hepática aguda y crónica. En este artículo, vamos a revisar los aspectos esenciales y prácticos de la coagulación en esta patología. También vamos a discutir las limitaciones de las pruebas de laboratorio en la investigación de sangrado y el riesgo de coagulación en este paciente.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

416- CDC- Screening neonatal: Control de calidad externo

CDC- Programa de aseguramiento de calidad en el  screening del recién nacido. 

Informe de mitad de año. CDC Vol 27 N° 1: Julio 2016

El Newborn Screening Quality Assurance Program (NSQAP) del CDC, distribuyó materiales de control de calidad en sangre seca (DBS) para Tiroxina (T),a Hormona Estimulante de la Tiroides (TSH),  Hidroxiprogesterona (17OHP), Galactosa Total (TGal), Galactosa-1-fosfato Uridiltransferasa (GALT), Tripisina Inmunorreactiva (IRT), Fenilalanina (Phe), Leucina (Leu), Metionina (Met), Tirosina (Tyr), Valina ), Citrulina (Cit), Alanina (Ala), Arginina (Arg), Succinilacetona (SUAC), dieciocho acilcarnitinas (C0, C2, C3, C3DC, C4, C4OH, C5, C5DC, C5OH, C6, C8, C10, C12 , C14, C16, C16OH,  C18, C18 OH y el 24:0- y 26:0-lisofosfatidilcolina para la detección de X ligado a la adrenoleucodistrofia (XALD).   Por primera vez, el NSQAP también distribuyó cuatro conjuntos de materiales de QC certificados para screening en recién nacidos, destinados a  laboratorios que realizan pruebas de segundo nivel mediante espectrometría de masas en tándem (MS/MS). 

Los programas de QC incluyen Hiperplasia Suprarrenal Congénita de Segundo Nivel (CAHQC) por LC-MS/MS para los siguientes analitos: 17-Hydroxyprogesterone (17OHP2), 4-Androstenedione (4AD2), Cortisol (CORT2), 11-Deoxycortisol (11D2) y 21 Dicoxicortisol (21D2); analitos de la Enfermedad  Jarabe de Arce en orina en Segundo Nivel y Fenilcetonuria,  Aloisoleucina (ALE2), Isoleucina (ILE2), Leucina (LEU2), Fenilalanina (PHE2), Tirosina (TYR2) y Valina (LC-MS / MS); (VAL2); (MMA-tHCY) por LC-MS/MS. Acido metilmalónico (MMA2), ácido etilmalónico (EMA2), ácido 2-metilcítrico (MCA2), ácido metilmalónico/propiónico, homocistinuria y homocisteina total (tHCY2); Guanidinoacetate Metiltransferase (GAMT) por FIA-MS/MS y para los analitos Acido Guanidinoacetic  (GAA2),y  Creatina (CRE2).

Los materiales de QC fueron enviados a los laboratorios participantes del NSQAP el  11 de enero de 2016. El Formulario de Inscripción de Datos de Control de Calidad, las instrucciones para la presentación de formularios y la información de Certificación de Control de Calidad se encuentran en el sitio web del NSQAP en: http://www.cdc.gov/labstandards/nsqap_resources. html. Este informe de mitad de año contiene un resumen de los datos de control de calidad presentados durante la primera mitad de 2016 por laboratorios estatales,  contratados y privados de los Estados Unidos,  participantes internacionales y fabricantes de productos de screening neonatal.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Información: Productos PerkinElmer para Screening Neonal: reactivos e intrumentos, 

representantre en Argentina http://www.etcint.com.ar/