502- Infecciones bacterianas graves en pediatria

Irwin AD, Grant A, Williams R, Kolamunnage-Dona R, Drew RJ, Paulus S, Jeffers G, Williams K, Breen R, Preston J, Appelbe D, Chesters C, Newland P, Marzouk O, McNamara PS, Diggle PJ Carrol ED. Predecir el riesgo de infecciones bacterianas graves en niños con fiebre en el servicio de urgencias.  Pediatrics. 2017;140(2):2016-53. Institute of Infection and Global Health, Departments of Emergency. Department of Biostatistics. Department of Microbiology, Rotunda Hospital, Dublin, Ireland y otros.

Resumen

Antecedentes:   Mejorar el diagnóstico de infecciones bacterianas graves (IBG) en el departamento de emergencias para niños es una prioridad clínica. El reconocimiento precoz reduce la morbilidad y la mortalidad, y apoyar a los médicos para que descarten las IBG puede limitar los ingresos innecesarios y el uso de antibióticos.

Métodos:   Se realizó un estudio prospectivo, de precisión diagnóstica de variables clínicas y biomarcadores para el diagnóstico de IBG (neumonía u otro IBG) en niños febriles menores de 16 años de edad. Se obtuvo un modelo de diagnóstico mediante el uso de regresión logística multinomial validado internamente. Se realizó la validación externa de un modelo publicado, seguido de la actualización y extensión del modelo mediante la inclusión de procalcitonina y resistina.

Resultados:  Se estudiaron 1101 niños, de los cuales 264 tenían un IBG. Un modelo de diagnóstico discriminó bien entre pacientes con neumonía y sin IBG (estadística de concordancia 0.84, intervalo de confianza del 95% 0.78-0.90) y entre otros IBG y ningún IBG (0.77, intervalo de confianza del 95% 0.71-0.83) en la validación interna. Un modelo publicado discriminó bien en la validación externa. La actualización del modelo arrojó una buena calibración con  buen rendimiento tanto en alto riesgo (razones de probabilidad positivas: 6,46 y 5,13 para neumonía y otros IBG, respectivamente) como umbrales de riesgo bajo (cociente de probabilidad negativo: 0,16 y 0,13, respectivamente). La extensión del modelo con procalcitonina y resistina produjo mejoras en la discriminación.

Conclusiones:  En el departamento de emergencia los modelos de diagnóstico discriminaron bien entre la neumonía, otros IBG, y sin IBG en niños con fiebre . Las mejoras en la clasificación tienen el potencial de reducir los ingresos hospitalarios innecesarios y mejorar la prescripción de antibióticos. Los beneficios de esta predicción de riesgo mejorada deben evaluarse más a fondo en estudios de impacto sólidos.

Introducción

Lo que se conoce en este tema

Si no se identifican las infecciones graves en los niños, se obtienen resultados adversos y si no se descartan las infecciones graves, se produce el uso innecesario de antibióticos y de ingresos hospitalarios. Los modelos de predicción de riesgo clínico multivariable parecen discriminar bien entre infecciones graves y autolimitantes.

Lo que este estudio agrega

En un estudio de 1101 niños de todas las edades, los modelos de predicción de riesgo discriminaron bien entre la neumonía, otras IBG y ninguna. Un modelo publicado funcionó bien en la validación externa, y la extensión del modelo con procalcitonina y resistina mejoró su discriminación.

La enfermedad febril aguda es una de las presentaciones más comunes en el departamento de emergencias (ED) de los niños.  En este contexto, la probabilidad de IBG es alrededor del 7%, predominantemente menor que la infección respiratoria o del tracto urinario.

El reconocimiento rápido de IBG es fundamental para una gestión eficaz. Los niños con enfermedad meningocócica a menudo se pierden en la presentación inicial, y el reconocimiento diferido aumenta su mortalidad. Aunque las tasas de infección invasiva han disminuido con la introducción de vacunas conjugadas, la IBG siguen siendo un importante contribuyente a la morbilidad y mortalidad infantil.  

En el Reino Unido, como las tasas de infecciones invasivas han disminuido, el número de niños que ingresan en el hospital ha aumentado.  El mayor aumento se produce en niños pequeños con ingresos no complicados por infecciones agudas.  Apoyar a los médicos para descartar IBG puede reducir los ingresos hospitalarios innecesarios en los niños.  

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

501- Enfermedad de Lyme

Lisa A. Waddell , Judy Greig , Mariola Mascarenhas , Shannon Harding , Robbin Lindsay  Nicholas Ogden. Brian Stevenson, Editor.  La precisión de las pruebas de diagnóstico para la enfermedad de Lyme en humanos, una revisión sistemática y meta-análisis de su investigación en América del Norte. PLoS One. 2016; 11(12). National Microbiology Laboratory, Public Health Agency of Canada, Guelph, Ontario, Canada

Resumen

Ha habido una incidencia creciente de la enfermedad de Lyme (LD) en Canadá y los Estados Unidos correspondiente al rango de expansión del vector de la garrapata Ixodes y el agente de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi sensu stricto). Existen muchas pruebas de diagnóstico para LD disponibles en América del Norte, todas las cuales tienen algunos problemas de rendimiento, y los médicos están preocupados por el uso apropiado y la interpretación de estas pruebas. El objetivo de esta revisión sistemática es resumir la evidencia de América del Norte sobre la precisión de las pruebas de diagnóstico y la utilización de prueba diagnósticas en diversas etapas de LD. En la revisión se incluyen 48 estudios sobre pruebas de diagnóstico vs. diagnostico clínico utilizadas en América del Norte y publicadas desde 1995. Trece estudios examinaron un protocolo de prueba serológica de dos niveles , 24 estudios examinaron ensayos únicos, 9 estudios examinaron inmunotransferencia única , 7 estudios compararon el cultivo o los métodos de detección directa de PCR, 22 estudios compararon dos o más pruebas entre sí y 8 estudios compararon un protocolo de prueba serológica de dos niveles con otro examen. Estudios recientes que examinaron la sensibilidad y especificidad de varios protocolos de prueba señalaron que el Immunetics C6B. burgdorferi ELISA y el enfoque de dos niveles, tienen una especificidad superior en comparación con los reemplazos propuestos, y  que el  western blot recomendado por el CDC tiene una especificidad equivalente o superior a otros algoritmos de prueba propuestos. Hay un aumento dramático en la sensibilidad de la prueba con la progresión de B  infección por burgdorferi desde LD temprana a tardía. Los métodos de detección directa, el cultivo y la PCR de muestras de tejido o sangre no fueron tan sensibles ni puntuales en comparación con las pruebas serológicas. También hay un gran número de pruebas comerciales (n=42) y las desarrolladas internamente por laboratorios privados que no han sido evaluadas en la literatura primaria.

Introducción

La enfermedad de Lyme (LD) es la infección transmitida por garrapatas más común en América del Norte. Primero fue reconocido públicamente en los Estados Unidos en 1975 en las ciudades de Lyme y Old Lyme Connecticut como resultado de una investigación en 51 casos (39 niños) con una forma similar de artritis, aunque el primer caso fue descrito cinco años antes por un dermatólogo en Wisconsin. 

En América del Norte, los primeros signos de infección pueden incluir eritema migratorio (EM, una erupción cutánea característica que a menudo tiene una apariencia de ojo de toro) y fiebre y síntomas inespecíficos como dolor de cabeza y letargo. Si no se trata, la enfermedad puede progresar a LD diseminado con manifestaciones neurológicas, cardíacas y artríticas. La enfermedad de Lyme en América del Norte es causada por Borrelia burgdorferi sensu stricto (en lo sucesivo llamado B . Burgdorferi ) y recientemente  el Borrelia  mayonii  fue identificado y puede ser responsable de una proporción de los casos, sin embargo, la realización de pruebas diagnósticas para identificar LD  por la infección del  Borrelia  mayonii  no está disponible en el mercado.  

En Europa el B. afzelii , B. garinii , B. burgdorferi ,B. spielmanii , B. bissettii y B. bavariensis causan la  enfermedad con una variedad más amplia de síntomas que los reportados en América del Norte; en Asia se produce  una serie de genoespecies incluyendo B. garinii.

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500- Infecciones y autoinmunidad

Lazaros I. Sakkas, Dimitrios P. Bogdanos. Infecciones como causa de enfermedades reumáticas autoinmunes. Auto Immun Highlights. 2016 Dec; 7(1): 13. Department of Rheumatology and Clinical Immunology, University of Thessaly Medical School, Biopolis, Larissa, Greece

Resumen

La exposicion ambiental exógena y endógena y particularmente las infecciones, pueden participar en la ruptura a la tolerancia e inducción de la autoinmunidad en las enfermedades reumáticas. La respuesta a las infecciones aparentemente ocurre años antes de las manifestaciones clínicas y las características de la autoinmunidad, como los autoanticuerpos, en las enfermedades reumáticas autoinmunes. En esta revisión, resumimos la evidencia actual de una posible relación causal entre los agentes infecciosos y la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica, el síndrome de Sjogren y la vasculitis asociada a ANCA.

Introducción

Desde hace tiempo se sospecha que los agentes infecciosos son agentes iniciadores (etiología) de las enfermedades reumáticas. En el siglo XIX, la creencia de que la artritis reumatoide (AR) era causada por micobacterias condujo al tratamiento de la artritis reumatoide con sales de oro utilizadas para el tratamiento de enfermedades infecciosas.  Los estudios epidemiológicos y familiares han demostrado que los factores ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de enfermedades reumáticas. Esto se ejemplifica por la baja tasa de concordancia de la AR en gemelos monocigóticos pero más alta que en gemelos dicigóticos. Además, los factores ambientales parecen funcionar en un fondo genético adecuado en diversas enfermedades reumáticas autoinmunes.

Los agentes infecciosos son parte de los injurias ambientales a los seres humanos  y  pueden causar autoinmunidad y enfermedades autoinmunes por diversos mecanismos. Por ejemplo, una respuesta inmune a un agente infeccioso puede dar como resultado una enfermedad autoinmune por mimetismo molecular, propagación de epítopos, activación de transeúntes o persistencia de patógenos .   Otro mecanismo es a través de cambios epigenéticos.  Los agentes bacterianos pero también las bacterias comensales pueden causar la modificación epigenética de los genes del huésped. Los cambios epigenéticos son la modificación del ADN sin cambios en la secuencia de nucleótidos y la modificación de la histona postraduccional, todos los cuales cambian la configuración de la cromatina y, por lo tanto, la accesibilidad de los genes a la maquinaria de transcripción. 

Por ejemplo, las bacterias comensales intestinales afectan la metilación del ADN del receptor    Toll-like receptor 4 (TLR4) del huésped que reconoce el lipopolisacárido de la bacteria Gram (-). Otro medio de modificación epigenética es a través de microRNAs (miRNAs).  El MiRNA es un ARN pequeño (20-30 nucleótidos de largo) no codificante que silencia el gen diana uniéndose a su ARNm . Además de los miRNAs endógenos, los miRNA exógenos pueden afectar la expresión de genes humanos. Por ejemplo, el miR168a del arroz consumido puede unirse al ARNm de la proteína-1 del receptor LDL humano y del ratón e inhibir su traducción.

En las siguientes secciones, presentaremos datos epidemiológicos, clínicos, inmunológicos y experimentales que relacionan las enfermedades reumáticas autoinmunes con agentes infecciosos específicos.........

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499- Reumatología: auto-anticuerpos séricos

Silvia Sirotti, Elena Generali, Angela Ceribelli, Natasa Isailovic, Maria De Santis, Carlo Selmiuto. Medicina personalizada en reumatología: el paradigma de los autoanticuerpos séricos. Immun Highlights. 2017 Dec; 8(1): 10. Division of Rheumatology and Clinical Immunology, Humanitas Research Hospital, Milan, Italy.

Resumen

La secuenciación del genoma humano ahora es bien reconocida como el punto de partida de la medicina personalizada. No obstante, todos son únicos y pueden desarrollar diferentes fenotipos de la misma enfermedad, a pesar de ser genotipos idénticos, como lo ilustran los gemelos monocigóticos discordantes. Para reconocer estas diferencias, uno de los ejemplos más sencillos y familiares de biomarcadores capaces de identificar y predecir el resultado de los pacientes está representado por autoanticuerpos séricos. En esta revisión, describiremos el concepto de medicina personalizada y discutiremos el papel predictivo, pronóstico y preventivo de los anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos peptídicos anticitrulinados (ACPA), autoanticuerpos raros y anticuerpos antidrogas (ADA). También se han de evaluar cómo los mismos pueden ayudar a identificar diferentes fenotipos inmunes de la enfermedad y elegir la mejor opción para tratar y controlar a los pacientes reumáticos en la práctica diaria. La importancia de ANA reside en su predicción de manifestaciones clínicas en la esclerosis sistémica y el lupus eritematoso sistémico y su asociación con tumores malignos. La ACPA tiene un papel predictivo en la artritis reumatoide, y se asocian con el desarrollo de una enfermedad más agresiva, manifestaciones extraarticulares y mortalidad prematura en pacientes con AR; además, son capaces de predecir la respuesta terapéutica. Los autoanticuerpos raros se asocian con diferentes manifestaciones de la enfermedad y también con una mayor incidencia de cáncer. La determinación de los niveles de ADA puede ser útil en pacientes donde la eficacia clínica del inhibidor de TNF-α ha disminuido. El escenario resultante apoya los autoanticuerpos séricos como la piedra angular de la medicina personalizada en enfermedades autoinmunes.

Introducción 

Siguiendo el camino de la medicina holística, y los pasos de Hipócrates, quien alentó a sus discípulos a centrar su atención más en  "qué tipo de persona tiene una enfermedad que en saber qué tipo de enfermedad tiene una persona", el ser humano  alcanzó el objetivo de un conocimiento molecular de sí mismo, revelando los secretos del genoma, a través del Proyecto del Genoma Humano completado en 2003. Las últimas décadas han visto enormes avances en proteómica, metabolómica y genómica, pero el camino hacia la cumbre todavía es largo, y también es ilustrado por la complejidad del microbioma.

A partir de la medicina estratificada actual, que identifica a un grupo de pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento, la medicina avanza hacia un enfoque personalizado, cuyo objetivo es la terapia adecuada para el paciente adecuado en el momento adecuado: en otras palabras, un medicamento que que se ingiere debe tener en cuenta la variabilidad individual para realizar las mejores estrategias preventivas y terapéuticas. Los recursos terapéuticos para los trastornos reumatológicos han tenido un desarrollo significativo con el advenimiento de terapias biotecnológicas que han cambiado radicalmente el curso de la enfermedad, el pronóstico y la calidad de vida del paciente. Estos conceptos requieren un enfoque personalizado basado en la estratificación del riesgo y en los antecedentes genéticos del paciente. 

A pesar de estas mejoras, no todas las enfermedades autoinmunes responden adecuadamente a los agentes terapéuticos ni podemos predecir qué pacientes son más susceptibles; por lo tanto, es importante enfocarse en medidas preventivas específicas para identificar a aquellos en riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes y aquellos que pueden conducir a manifestaciones más severas..........

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498- Diabetes y dislipemias

GH Tomkin, D Owens. Diabetes y dislipidemia: caracterización del metabolismo de las lipoproteínas. Diabetes Metab Syndr Obes. 2017; 10: 333–343. Diabetes Institute of Ireland, Beacon Hospital. Trinity College, University of Dublin, Dublin, Ireland

Resumen

La aterosclerosis prematura en la diabetes explica gran parte los riesgos de vida. Nuevos tratamientos han reducido este riesgo considerablemente. Esta revisión explora la relación entre las alteraciones en las vías metabólicas de la glucosa, los lípidos y la sal biliar que ocurren en la diabetes. En particular, el exceso de ingesta de nutrientes y el ayuno tienen importantes efectos metabólicos, que nos han permitido nuevos conocimientos sobre la perturbación que se produce en la diabetes. Los reguladores metabólicos tales como los factores de transcripción forkhead, los factores de transcripción farnesyl X y los factores de crecimiento fibroblástico se han convertido en actores importantes en nuestra comprensión de la desregulación del metabolismo en la diabetes y la desnutrición. La regulación alterada del metabolismo de las lipoproteínas en el intestino y el hígado se ha definido más claramente en los últimos años, y la aterogenicidad de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y en conjunto, niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad, se considera ahora muy importante. Se ha obtenido nueva información sobre las apolipoproteínas que controlan la actividad de la lipoproteína lipasa. Este es un momento interesante en la batalla para vencer a la aterosclerosis diabética.

Introducción

La diabetes a menudo se considera una enfermedad relacionada con el azúcar, pero la enfermedad podría haber sido llamada “diabetes lipidus” si solo los lípidos en lugar de azúcar hubieran podido ser detectados en la orina, como lo sugieren Shafrir y Raz. Solo en los últimos años, la complicación devastadora de la aterosclerosis relacionada con los lípidos se ha vuelto más temible que la enfermedad de los vasos pequeños centrada en la glucosa.  Mientras que la enfermedad de los vasos pequeños está muy relacionada con la hiperglucemia, la enfermedad de grandes vasos ha sido difícil de atribuir a la disglucemia. 

Muchos estudios no han logrado reducir los eventos cardiovasculares al mejorar el control del azúcar en la sangre.  Por otro lado, se ha demostrado que el tratamiento para reducir el colesterol, en particular las estatinas, tiene un gran impacto en los eventos cardiovasculares de los primeros ensayos en pacientes diabéticos.  Aún se están descubriendo las vías por las cuales la insulina regula el uso de este combustible. 

Está claro que hay un cambio del metabolismo de la glucosa a la grasa durante la noche cuando, en el estado de ayuno, la deficiencia de insulina da como resultado no solo niveles altos de glucosa sérica sino también niveles elevados de triglicéridos en suero. Los triglicéridos están empaquetados en partículas de lipoproteínas que conducen la cascada a través de quilomicrones anormales, lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), lipoproteína de densidad intermedia (IDL), lipoproteína de baja densidad (LDL) y finalmente lipoproteína de alta densidad (HDL)

La hipertrigliceridemia en ayunas se asocia significativamente con eventos cardiovasculares y muerte. Una imagen similar surge cuando se examinan los triglicéridos posprandiales. El ayuno y la cirugía bariátrica (término general utilizado para referirse a diversos procedimientos quirúrgicos de pérdida de peso) tienen un profundo efecto sobre los lípidos séricos.  El colesterol es tanto absorbido como sintetizado. La insulina regula estas dos vías y dado que la síntesis de colesterol está regulada a través de la vía del colesterol de los ácidos biliares, los ácidos biliares juegan un papel importante en la homeostasis del colesterol. 

El propósito de esta revisión es explorar la relación entre la resistencia a la insulina, la diabetes y la dislipidemia. Destacamos áreas de investigación que pueden conducir al descubrimiento de posibles tratamientos nuevos para prevenir la enfermedad cardíaca prematura en la diabetes.

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497- Hipercolesterolemia familiar

Sang-Hak .Actualización sobre hipercolesterolemia familiar: diagnóstico, riesgo cardiovascular y nuevos terapéuticos.  Endocrinol  Metab (Seoul). 2017 Mar; 32(1): 36–40. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Severance Hospital, Yonsei and  Cardiovascular Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea.

Resumen

En estudios recientes, la prevalencia informada de hipercolesterolemia familiar heterocigota (HF) ha sido más alta que en informes anteriores. Si bien el cribado genético en cascada es una buena opción para la identificación eficaz de los pacientes afectados, el diagnóstico que solo utiliza criterios clínicos es más común en la práctica clínica real. El riesgo cardiovascular es mucho más alto en pacientes con HF debido a la carga de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) de larga data y también está influenciado por otros factores de riesgo. Aunque las directrices enfatizan la reducción agresiva del LDL-C, la mayoría de los pacientes no pueden alcanzar el objetivo del LDL-C mediante la farmacoterapia convencional. Nuevas terapias tales como la proproteína convertasa subtilisina / inhibidores de kexina tipo 9 han mostrado una fuerte eficacia de disminución de lípidos y se espera que mejoren los resultados del tratamiento en pacientes con HF.

Introducción

La hipercolesterolemia familiar (HF) es un trastorno genético dominante autosómico común y es un problema de salud importante.  Los pacientes con HF están expuestos a una carga vitalicia de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (LDL-C) y tienen un riesgo cardiovascular significativamente mayor. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y apropiado en personas afectadas y la prevención de complicaciones vasculares son críticos. En esta revisión, se discuten los estudios recientes sobre la prevalencia, el diagnóstico, el riesgo vascular y el tratamiento del paciente con HF. Particularmente, el foco está en los estudios de HF heterocigota.

Prevalencia de hipercolesterolemia familiar

La frecuencia de HF heterocigótica ha sido reportada desde hace mucho tiempo como 1/500 (0.2%), mientras que la de HH homocigota ha sido reportada como 1/1,000,000 en muchos estudios realizados en varios países alrededor del mundo. Sin embargo, aunque la HF heterocigota está influenciada por criterios diagnósticos que incluyen la positividad de la mutación, se ha informado en un estudio danés muy reciente que la prevalencia es 1/217 y 1/250 en un estudio estadounidense que utilizó los criterios holandeses.

Diagnóstico clínico y genético

Los criterios clínicos más comúnmente utilizados para el diagnóstico de la HF incluyen los criterios del Simon Broome Register Group, el Dutch Lipid Clinic Network , y el Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths (MEDPED) Un grupo japonés también ha desarrollado sus propios criterios para FH. Los elementos principales para estos criterios de diagnóstico son (1) hipercolesterolemia grave; (2) hallazgos físicos como xantoma en el caso índice; y (3) antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura  o hipercolesterolemia grave. Si bien los criterios mencionados anteriormente diseñados en diferentes países muestran similitud, también muestran diferencias con respecto a valores específicos . Para un diagnóstico rentable y eficiente, muchas pautas y grupos de expertos recomiendan la detección genética en cascada para los miembros de la familia. Sin embargo, en la práctica real, el diagnóstico que utiliza solo los hallazgos clínicos de la toma de antecedentes, el examen físico y el perfil lipídico es muy común, especialmente cuando no está disponible la detección genética.......

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496- Lipoproteínas

Neil J. Stone. Editorial Avances en la prueba de lípidos: un práctico paso  hacia adelante.          Clin Chem 2016, 62:7905–906. Department of Medicine/Division of Cardiology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago

La medición de lípidos y lipoproteínas ha sido un enfoque importante tanto para la química clínica y  la medicina clínica durante más de 75 años.  Las mediciones por ultracentrifugación analítica y ultracentrifugación preparativa proporcionaron conocimientos valiosos, pero no fueron adecuados para la práctica clínica diaria. Fredrickson, Levy y Lees utilizaron electroforesis en papel para establecer el reconocimiento clínico en cinco patrones principales de exceso de lipoproteína en plasma. Conocidos como tipo I, II (IIa y IIb), III, IV y V, representaban fenotipos distintivos, no genotipos y proporcionaron información sobre el trastorno de las lipoproteínas de un paciente individual, ya sea por causas adquiridas y/o genéticas. 

Sin embargo, se necesitó una metodología no basada en ultracentrífuga para cuantificar las concentraciones de colesterol LDL (LDL-C) en la práctica clínica. La fórmula de Friedewald permitió la determinación de LDL-C mediante el uso de colesterol total en ayunas, HDL-C y triglicéridos/5 (cuando la concentración de triglicéridos se expresó en mg/dL) con la advertencia de que no podría usarse si los triglicéridos eran mayor de  400 mg/dL (4,5 mmol/L) o si anormalidad tipo III estaba presente. Esta fórmula continúa en uso generalizado hoy en día, pero se requería una muestra de lípidos en ayunas.

En este número del Clinical Chemistry, un panel internacional prominente (*) argumenta convincentemente que el ayuno NO se requiere de forma rutinaria para las determinaciones de lípidos. El comité señala que los perfiles de lípidos que no se alteran en el no-ayuno y brindan beneficios prácticos para el clínico, el paciente y el laboratorio clínico. Ello ya se han utilizado con éxito en estudios de cohortes de población, se han utilizado en Dinamarca desde 2009 y en ensayos controlados aleatorios de estatinas . Muestran datos que indican un valor pronóstico similar para los valores medios de los lípidos, ayunen o no. Brindan orientación sobre cuándo puede ser necesario un panel de lípidos en ayunas y enumeran los umbrales para interpretar los lípidos y las lipoproteínas que no están en ayunas para los informes de laboratorio para el paciente y el médico.

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Panel de expertos

(**) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
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495- Marcadores gastro-intestinales

Imran Siddiqui, Hafsa Majid, Shahab Abid Actualización sobre la aplicación clínica y de investigación de biomarcadores fecales para enfermedades gastrointestinales.  World J Gastrointest Pharmacol Ther 2017; 8(1): 39-46. Section of Chemical Pathology, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Karachi, Pakistan

Resumen

Las enfermedades gastrointestinales (GI) comprenden un amplio espectro de condiciones clínicas que van desde la indigestión a enfermedades inflamatorias del intestino (IBD) y carcinomas. La endoscopia es el método habitual empleado para diagnosticar estas afecciones. Otra forma no invasiva de evaluar y diagnosticar las condiciones gastrointestinales son los biomarcadores fecales. que  proporcionan información sobre un proceso de enfermedad específico y tal vez sean más aceptables para los médicos y los pacientes por su no invasividad en comparación con la endoscopia. El objetivo de esta revisión fue evaluar el estado actual de los biomarcadores fecales en la investigación clínica y para las enfermedades gastrointestinales. Múltiples tipos de biomarcadores fecales se discuten en esta revisión : marcadores para evaluar la IBD, que se liberan como resultado de un ataque inflamatorio al epitelio intestinal, como son los péptidos antimicrobianos (lactoferrina) o proteínas relacionadas con la inflamación (calprotectina). Mientras que los marcadores relacionados con la función de la digestión se relacionan principalmente con alimentos parcialmente digeridos o proteínas de la mucosa, como la cantidad anormal de grasa fecal, la α1-antitripsina, elastasa y secretaría de IgA. También se discuten próximos biomarcador fecal como la piruvato quinasa M2 y la lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos . Además de la mención anterior, están también los biomarcadores fecales bajo investigación para su posible uso clínico en el futuro. 

Introducción

Un biomarcador es una sustancia endógena o exógena que se mide en sangre, plasma u orina cuyos niveles se correlacionan con la aparición o severidad de la enfermedad. Los biomarcadores se utilizan para distinguir una afección patológica de un estado fisiológico y también para controlar el tratamiento y la progresión de la enfermedad. Hay una inclinación general de los médicos, así como de los patólogos, de considerar a los biomarcadores fecales, debido a su naturaleza no invasiva con una probable aceptabilidad para el paciente. Los biomarcadores fecales se pueden subdividir en los siguientes tipos según su aplicación clínica.

Marcadores de enfermedad inflamatoria intestinal:  Estos incluyen proteínas relacionadas con la inflamación, liberadas durante un proceso inflamatorio en el tracto gastrointestinal (GI) por ejemplo  calprotectina, o péptidos antimicrobianos com la lactoferrina.

Biomarcador de cáncer colorrectal:  Estos se encuentran en tejidos y células indiferenciadas con una expresión aumentada en la renovación rápida de tales células, por ejemplo , M2-piruvato quinasa.

Biomarcadores para la evaluación de la malabsorción:  Se identifican múltiples marcadores; la mayoría son partículas de alimentos no digeridos como glóbulos de grasa fecal, enzimas como α1-antitripsina y elastasa para la evaluación de la malabsorción.

Biomarcador para enfermedades alérgicas gastrointestinales:  Las proteínas relacionadas con eosinófilos son liberadas por/o relacionadas con eosinófilos y tienen aplicación para evaluar la infestación alérgica y parasitaria del tracto GI.

Biomarcadores de la salud intestinal:  Este es un grupo interesante de biomarcadores que apuntan hacia la salud general de la mucosa intestinal. Estos biomarcadores evalúan la integridad de las proteínas de barrera intestinal y los productos de fermentación microbiana que se producen, mientras que la fermentación de las partículas de la dieta por bacterias produce diversos productos químicos, algunos de los cuales como los ácidos grasos de cadena corta........ .

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494- Metabolómica y diabetes infantil

Brigitte I Frohnert , Marian J Rewers. Metabolómica en diabetes infantil. Pediatr Diabetes. 2016 February ; 17(1): 3–14. Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, University of Colorado USA

Resumen

Los recientes aumentos en la incidencia de diabetes tipo 1 (T1D) y diabetes tipo 2 (T2D) en niños y adolescentes señalan la importancia de los factores ambientales en el desarrollo de estas enfermedades. El análisis metabolómico explora la respuesta integrada del organismo a los cambios ambientales. El perfil metabólico puede identificar biomarcadores que son predictivos de la incidencia y el desarrollo de la enfermedad, lo que puede proporcionar información sobre la patogénesis de la enfermedad. Esta revisión proporciona una visión general del papel del análisis metabolómico en la investigación de la diabetes y resume las investigaciones recientes relacionadas con el desarrollo de T1D y T2D en los niños.

Introducción

La metabolómica es la detección y cuantificación del espectro de metabolitos de moléculas pequeñas medidos en una muestra biológica. El análisis del metaboloma representa una evaluación cuantitativa de los cambios integrados producidos por factores endógenos y exógenos en un determinado estado de enfermedad o en respuesta a cambios fisiológicos específicos. 

Actualmente hay casi 42 000 metabolitos registrados en la Human Metabolome Database (HMDB; http://www.hmdb.ca). De estos, se han detectado aproximadamente 4500 en la sangre y se ha demostrado que aproximadamente 2000 de estos son mensurables. Se postula que a medida que avancen los métodos analíticos, el ámbito de los metabolitos cuantificables seguirá creciendo .

La medición del espectro de moléculas pequeñas que comprenden el metaboloma puede presentar un desafío analítico, ya que los metabolitos dentro de una muestra pueden variar en abundancia desde concentraciones sub-nanomolares a milimolares y tienen propiedades químicas variables que requieren enfoques analíticos variables. A pesar de los desafíos técnicos, sin embargo, el análisis metabolómico tiene ventajas significativas en el estudio de la patogénesis de la enfermedad.

Los metabolitos típicamente muestran fluctuaciones más rápidas en respuesta a un cambio fisiológico que el marco de tiempo requerido para detectar cambios en la expresión génica o la producción de proteínas. Además, el análisis de metabolitos permite conocer la asociación entre los genes y sus funciones y ademas tienen la capacidad de controlar la función de las proteínas.

Consideraciones experimentales

Diseño del estudio

Los estudios de perfil metabólico se pueden utilizar para obtener una instantánea en el tiempo, como para la comparación del metaboloma en un estudio de casos y controles. Este tipo de análisis generalmente busca obtener información sobre el desarrollo de la enfermedad mediante la identificación de biomarcadores asociados con el estado de la enfermedad. Si bien la simplicidad de este enfoque de punto único es atractiva, la interpretación de los marcadores asociados a la enfermedad debe abordar la cuestión de si la asociación representa una relación causal, una consecuencia del estado de la enfermedad o un resultado de algún otro factor de confusión. También se debe considerar la selección de sujetos de control. El grupo de control se elige con frecuencia para que coincida con posibles factores de confusión, como la edad y el sexo..............

  

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(*)  Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

493- Diagnostico de la E. de Chagas

Picado A, Angheben A, Marchiol A, Alarcón de Noya B, Flevaud L, Pinazo MJ, et al. Desarrollo de pruebas diagnósticos para la enfermedad de Chagas: ¿dónde debemos poner nuestros limitados recursos? PLoS Negl Trop Dis 11(1): Jan 2017. Editor: Alain Debrabant, US Food and Drug. Foundation for Innovative New Diagnostics (FIND), Geneva, Switzerland y otras

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), uno de los hitos establecidos por la Declaración de Londres para la enfermedad de Chagas (la interrupción de la transmisión de la enfermedad de Chagas a través de transfusiones de sangre en América Latina) se logró en la mayoría de los países  en 2015. Este es un paso crucial para alcanzar el objetivo de controlar la enfermedad de Chagas en 2020. Sin embargo, quedan muchos desafíos: son tratadas menos del 1% de las 6 a 7 millones de personas infectadas con Trypanosoma cruzi  y aún se producen nuevas infecciones. Entre el 20-30% de los pacientes con enfermedad crónica de Chagas desarrollarán complicaciones cardíacas y/o gastrointestinales. La OMS recomienda tratar a pacientes infectados de T.cruzi con antiparasitarios ya que son muy eficaces en pacientes en fase aguda y reducen el riesgo de progresión de la enfermedad en pacientes en etapa indeterminada que estan infectados crónicamente con T.Cruzi pero sin evidencia de enfermedad cardiaca o gastrointestinal).

El desarrollo de nuevas herramientas para diagnosticar la enfermedad de Chagas es una prioridad. debido a que el T.cruzi puede transmitirse por una variedad de rutas: por ejemplo, transmisión vectorial cuando los parásitos defecan los triatominos, en agentes que succionan sangre y  entran al cuerpo a través de la rotura de la piel causada por la picadura del insecto o a través de otra mucosa,  transmisión oral a través de alimentos contaminados ,  infección congénita,  transfusión de sangre y  trasplante de células, sangre o tejidos y debido a que la mayoría de las personas con infección crónica nunca han sido examinadas y no conocen su estado,  Esto es cierto en los países endémicos, así como en las regiones donde las personas infectadas han migrado en los últimos años (por ejemplo, Europa, Asia y América del Norte). 

Pruebas diagnósticas

A pesar de los esfuerzos concertados para utilizar las herramientas disponibles para diagnosticar la enfermedad de Chagas en diferentes grupos de pacientes, en entornos epidemiológicos y clínicos en los países de América Latina en las últimas cuatro décadas y en los países no-endémicos desde principios de la década de 2000, un gran número de pacientes son diagnosticados tardíamente o no reciben ningún tratamiento. Si bien las razones para estas tendencias de diagnóstico son diversas, varían según los países y grupos de pacientes, una de las principales limitaciones es la falta de pruebas de diagnóstico confiables adaptadas a las necesidades de los pacientes y los sistemas de salud.

Los recursos para desarrollar nuevas herramientas de diagnóstico para la enfermedad de Chagas son escasos, por lo que es importante asignarlos a las necesidades de diagnóstico que no están cubiertas adecuadamente por las herramientas existentes. Acordar prioridades de diagnóstico ayudará a garantizar que los esfuerzos y recursos se dirijan al desarrollo de pruebas que aumenten el acceso al diagnóstico y contribuyan al control de la enfermedad. 

En los últimos años, la OMS, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y los expertos en la enfermedad de Chagas han iniciado este importante proceso al identificar una gama de necesidades de diagnóstico. El siguiente paso es para la comunidad de la enfermedad de Chagas, incluidos los profesionales con diferentes antecedentes, experiencia y ubicaciones geográficas, para clasificar estas necesidades de diagnóstico...............................

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

492- Microbioma y su aplicación diagnóstica

Q/A (preguntas/respuestas): Moderator: James Versalovic1. Experts: Joel Dore, Francisco Guarner, Ruth Ann Luna,Yehuda Ringel. Diagnósticos basados ​​en microbiomas: ¿estan listos para su aplicaciones en el laboratorio de medicina? Clin Chem 2017; 63 (11): 1674/79.    Children’s Microbiome Center, Pathology Department,  Department of Pathology and Immunology, Baylor College of Medicine, Houston, Texas.

El laboratorio clinico es un ambiente propicio para un enfoque holístico de las enfermedades humanas que incluye la evaluación de células humanas y microbianas. Los avances en nuestra comprensión del microbioma humano están dando lugar a nuevas ideas  sobre diagnóstico y  tratamiento de las enfermedades. La secuenciación de ácidos nucleicos, la espectrometría de masas y los inmunoensayos facilitan la aplicación de la ciencia del microbioma en microbiología médica y bioquímica clínica. Los avances biomédicos en el microbioma humano ampliarán el alcance del laboratorio clinico y darán lugar a nuevas estrategias de diagnóstico y control de enfermedades.

Las aplicaciones de diagnóstico del microbioma se pueden dividir en dos categorías: diagnóstico de enfermedades infecciosas y control de componentes microbianos de enfermedades crónicas no transmisibles.  

El diagnóstico de las  infecciones humanas y la selección de agentes antimicrobianos se pueden refinar en el contexto del microbioma. En lugar de centrarse únicamente en la identificación de los agentes etiológicos de la infección, los laboratorios clínicos podrían evaluar el microbioma en un sitio específico del cuerpo de interés.  Por ejemplo, la detección rápida del Clostridium difficile en muestras de heces en casos de C. difficile recurrente, se puede analizar en paralelo con la secuenciación del gen del ARNr 16S en heces para evaluar el grado de disbiosis o la concurrencia de otros patógenos entéricos. Los metabolitos microbianos pueden proporcionar biomarcadores microbianos útiles para monitorear el tratamiento efectivo en infecciones crónicas como la enfermedad asociada recurrente por C. difficile. Estas evaluaciones paralelas podrían ayudar en la toma de decisiones médicas con respecto a la selección de agentes antimicrobianos o el trasplante de microbiota fecal . 

Los avances en el descubrimiento de microbiomas también están modificando el campo de la microbiología humana para las enfermedades crónicas no transmisibles con un componente microbiano. Por ejemplo, cambios específicos en la composición microbiana y los patrones de disbiosis intestinal están llevando a consideraciones novedosas de aplicaciones basadas en microbiomas para la estratificación de la enfermedad y el tratamiento en la enfermedad inflamatoria intestinal. También se han identificado microbios intestinales específicos que pueden contribuir a la progresión neoplásica en el cáncer colorrectal y pueden proporcionar un nuevo ángulo diagnóstico y terapéutico en la prevención del cáncer y el tratamiento temprano de la enfermedad. Tales hallazgos pueden cambiar la naturaleza del cribado del cáncer colon-rectal y su detección temprana. 

Preguntas a considerar

1) ¿Puede identificar o describir la emocionante frontera en los próximos 5-10 años en la ciencia del microbioma humano?

2) ¿Puedes describir un ejemplo de aplicaciones de diagnóstico del microbioma en enfermedades humanas?

3) A medida que consideramos nuevas terapias basadas en el microbioma, ¿se pueden establecer nuevos objetivos farmacológicos en las enfermedades humanas?

4) ¿Puede explicar su perspectiva sobre la importancia relativa de la composición microbiana frente a la función en la enfermedad humana?

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491- Ascitis cirrotica

Julie Steen Pedersen, Flemming Bendtsen, Søren Møller. Control de la ascitis cirrótica. Ther Adv Chronic Dis. 2015 May; 6(3): 124–137. Centre of Functional Imaging and Research, Department of Clinical Physiology and Nuclear Medicine, and Gastro Unit, Medical Division, Hvidovre Hospital, Faculty of Health Sciences, University of Copenhagen, Denmark.

Resumen

La complicación más común para la insuficiencia hepática crónica es la ascitis. La formación de ascitis en el paciente cirrótico es causada por una cadena compleja de eventos fisiopatológicos que involucran hipertensión portal y disfunción vascular progresiva. Dado que la formación de ascitis representa un sello distintivo en la historia natural de la insuficiencia hepática crónica, predice un mal próstico con una tasa de mortalidad del 50% en 3 años. Los pacientes con ascitis tienen un alto riesgo de desarrollar complicaciones tales como peritonitis bacteriana espontánea, hiponatremia y deterioro renal progresivo. El manejo adecuado de la ascitis cirrótica y sus complicaciones mejoran la calidad de vida del paciente y aumenta su supervivencia. Este artículo resume la fisiopatología de la ascitis cirrótica y los enfoques de diagnóstico, así como las opciones de tratamiento actuales.

Introducción

La ascitis se define como la acumulación de más de 25 ml de líquido en la cavidad peritoneal. En los países occidentales, el desarrollo de ascitis está en el 75% de los casos debido a cirrosis subyacente [European Association for the Study of the Lever, 2010], pero otras etiologías menos comunes de ascitis como malignidad, insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome de Budd Chiari, tuberculosis y pancreatitis debe considerarse, especialmente si la ascitis es el primer síntoma de presentación.

La ascitis es una de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis en aproximadamente el 60% de los pacientes dentro de los 10 años posteriores al diagnóstico. El desarrollo de ascitis en el contexto de la cirrosis representa un hito en la historia natural de la misma y predice un mal pronóstico con un 50% de mortalidad en 3 años  En consecuencia, la aparición de ascitis significa la necesidad de considerar la derivación para el trasplante de hígado, que sigue siendo la última opción de tratamiento de la cirrosis.

La formación de ascitis a menudo se desarrolla en pacientes cirróticos que presentan insuficiencia hepática aguda crónica , que es un empeoramiento agudo de la función hepática debido a un evento precipitante, por ejemplo, infección, hemorragia gastrointestinal superior, alteraciones electrolíticas.  La hipertensión portal es un pre-requisito para el desarrollo de ascitis cirrótica. La supervivencia de la cirrosis depende principalmente del grado de hipertensión portal, el grado de insuficiencia hepática y el grado de disfunción circulatoria.

Los principios detrás del tratamiento de la ascitis incluyen diuréticos, paracentesis, inserción de un shunt porto-sistémico intrahepático transyugular, así como el manejo de las complicaciones de la ascitis como la peritonitis bacteriana espontánea (PBE).  La  PBE ocurre en aproximadamente el 25% de los pacientes debido a una translocación bacteriana, que es el cruce de bacterias intestinales o productos bacterianos desde la luz intestinal hasta la sangre y el líquido ascítico. La translocación bacteriana ocurre como resultado de la alteración de la motilidad intestinal, el sobre-crecimiento bacteriano intestinal, el aumento de la permeabilidad intestinal y la alteración de los mecanismos de defensa inmunitaria en el paciente cirrótico......................................

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490- Etica en investigación clinica

Mancini Rueda R.*. Normas éticas para la Investigación Clínica. Universidad de Chile.  *Consultor Programa Regional de Bioética, OPS/OMS- 

Primero me referiré a los antecedentes históricos que han motivado una preocupación ética cada vez mayor respecto de la investigación y los ensayos clínicos en seres humanos, incluyendo Latinoamérica. Y enseguida, veremos los principios éticos generales que son aplicables en estas investigaciones.

I. Antecedentes Históricos

Desde tiempos inmemoriales la investigación y la experimentación en seres humanos han formado parte del desarrollo de la medicina. No obstante, por muchos siglos -más precisamente, desde Hipócrates hasta fines del siglo pasado- la investigación clínica se consideró sólo como "fortuita o casual", en la tesis clásica de que "todo acto médico realizado en seres humanos había de tener per se un carácter clínico (diagnóstico o terapéutico) y, por tanto, beneficente y sólo per accidens un carácter investigativo", basado en el principio del doble efecto o del voluntario indirecto (Diego Gracia). De allí que únicamente era aceptado que se realizara en cadáveres, animales y condenados a muerte (seres humanos que "ya eran cadáveres y podían ser redimidos por su colaboración con la ciencia") En esta larga etapa, primó absolutamente el principio ético de la beneficencia.

Ya a mediados del siglo pasado y con mayor claridad a comienzos de este siglo, con precursores tales como Claude Bernard y, más tempranamente aún, Williams Beaumont, se fue estableciendo una forma muy diferente de ver la investigación clínica. Hasta entonces se afirmaba que nada que no fuera clínico (diagnóstico o terapéutico) podía justificarse como experimental, desde ese momento -que coincide con la crisis del conocimiento empírico y el mayor desarrollo del aprendizaje sistematizado en las ciencias de la salud- se comienza a señalar que solamente lo experimentado, lo "validado", tiene aplicación clínica. Por lo tanto "la validación o investigación en seres humanos tiene que ser posible per se y no sólo per accidents" (Diego Gracia) En este período primó el principio de la autonomía, tanto de las personas que deben aceptar la investigación como sujetos de ella, como de los investigadores, que deben tener libertad para experimentar, ya que hasta entonces se creía cerradamente en la "pureza" de las ciencias y los científicos (lo que debían atenerse a los hechos y no a las cuestiones de valor)

Dos tremendos acontecimientos de los años 40: la detonación sobre personas de dos bombas atómicas y las atrocidades llevadas a cabo por médicos en campos de concentración nazis, fueron una exagerada demostración de la equivocación cometida. Los científicos no se autorregularían y la ciencia podía ser "impura".

Este remezón de la conciencia mundial, dio origen, en 1947, al Código de Nuremberg, el primer Código Internacional de Ética para la investigación en seres humanos. De esta forma se inicia formalmente a la ética de la investigación en seres humanos, orientada a impedir toda repetición -por parte de los médicos y los investigadores en general- de violaciones a los derechos y al bienestar de las personas.

El Código de Nuremberg es el documento básico de la ética médica de nuestra época, con un decálogo de reglas que deben cumplirse para experimentar en seres humanos y que pueden agruparse bajo tres conceptos fundamentales:

• El sujeto de experimentación debe dar un consentimiento voluntario y debe conservar su   libertad y poder de autoconservación permanentemente.
• El experimento debe ser necesario, preparado correctamente, con riesgos muy bajos de   producir daño, invalidez o muerte.
• El investigador debe ser calificado, para no producir daño y poder suspender el experimento en caso de peligro.

Al año siguiente de Nuremberg, en Ginebra se estableció la Promesa del Médico, como una versión moderna del juramento hipocrático, incluyendo "el máximo de respeto por la vida humana" entre sus acápites principales. Ambos textos parecieron ser una sólida respuesta que dio la misma comunidad científica a los dramáticos sucesos vividos durante la segunda guerra mundial.

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Código de Nuremberg 

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