919. Colestasis neonatal

Huanhuan Wang, Lin Yang, Jin Wang. Etiología de la colestasis neonatal después del diagnóstico molecular emergente. Transl Pediatr. 2022; 11(3): 359–367. Division of Neonatology, Children’s Hospital of Fudan University, National Children’s Medical Center, Shanghai, China.

Resumen

Antecedentes: en pediatría la mayoría de los pacientes colestásicos comienzan la enfermedad entre los 0 y los 3 meses de edad, y cada vez más, aparecen defectos genéticos específicos que no permiten obtener un diagnóstico definitivo mediante la evaluación de rutina. Se debe investigar integralmente el diagnóstico etiológico de los recién nacidos con colestasis en el período neonatal, tras el surgimiento de nuevas pruebas moleculares.

Métodos: realizamos un estudio retrospectivo para evaluar las características clínicas, etiologías y  resultados en bebés con colestasis neonatal, con pruebas moleculares emergentes desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2019 en el Hospital Infantil de la Universidad de Fudan.

Resultados: hubo 160 casos de colestasis neonatal con una edad gestacional media (EG) de 32,6 ± 4,8 semanas y un peso al nacer (PC) de 1880 ± 991 g, lo que representa el 3,4 % del total de admisiones neonatales en 2019. En general, el 97,5 % (n=156) de los pacientes tuvo un diagnóstico definitivo, incluyendo 9 que obtuvieron un diagnóstico genético luego de agregar la prueba molecular en la evaluación de rutina, lo que hizo que la tasa de diagnóstico de colestasis aumentara en un 5,6%. La etiología más común de la colestasis en el período neonatal fue la colestasis asociada a la nutrición parenteral (PNAC) 48,8% (n=78), seguida de trastornos cardiovasculares y circulatorios 18,1%, obstrucción anatómica biliar 12,5%, infección 8,7% y trastornos genéticos 5,6%. . La PNAC y la obstrucción anatómica biliar fueron la etiología más común de colestasis en recién nacidos prematuros y nacidos a término, respectivamente. La tasa de mortalidad fue del 2,5%.

Conclusiones: las causas de la colestasis en los recién nacidos son complicadas, el diagnóstico molecular puede mejorar el diagnóstico etiológico de los recién nacidos con colestasis. Pero aún así, una gran cantidad de causas son transitorias durante el período neonatal, y la prueba genética puede ayudar a descartar causas genéticas y mejorar la confianza para juzgar el pronóstico.

Introducción

La ictericia colestásica afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 a 5000 bebés nacidos a término y, por lo tanto, la mayoría de los medicos la observan con poca frecuencia cuando controlan a los mismos. La colestasis neonatal nunca es fisiológica sino más bien un signo de trastornos hepatobiliares y/o metabólicos, algunos de los cuales pueden ser fatales si no se identifican y tratan a tiempo. 

La evaluación oportuna es esencial para identificar aquellas causas susceptibles de tratamiento y ofrecer un pronóstico preciso. La diversidad etiológica de la colestasis neonatal/infantil ha sido descrita previamente. Las etiologías más comúnmente identificables son atresia biliar (BA) (25-35%), colestasis intrahepática genética (25%) y enfermedades metabólicas (20%); otros factores de riesgo incluyen tamaño pequeño para la edad gestacional (SGA), cirugía neonatal, enfermedad hemolítica aloinmune y antecedente de algún evento lesivo neonatal (asfixia, sepsis, nutrición parenteral total (NPT), etc). .

Estudios recientes en la comprensión de la base molecular de los síndromes colestásicos pueden dar cuenta de la clasificación de estos síndromes y ha ofrecido una oportunidad para el desarrollo de métodos de diagnóstico que toman en cuenta la composición genética de la colestasis intrahepática neonatal/infantil. Cada vez más pacientes colestásicos que no lograron obtener un diagnóstico definitivo mediante controles de rutina se han encontrado con defectos genéticos específicos, especialmente en el grupo pediátrico.

Siendo uno de los centros médicos más grandes para enfermedades hepáticas pediátricas en China, nuestros pacientes se provienen desde todas partes del pais. Wang et al. encontraron que la mayoría de los pacientes colestásicos tenían un inicio de la enfermedad entre los 0 y los 3 meses de edad y alrededor de un tercio obtuvo un diagnóstico genético. La tasa de diagnóstico genético positivo en pacientes con inicio de la enfermedad entre los 0 y los 3 meses de edad fue más alta que la de inicio a los 4 meses de edad o más tarde. Pero la situación de la colestasis en los recién nacidos no está clara.

Para investigar más en profundidad a los pacientes colestásicos con inicio de la enfermedad en el período neonatal, realizamos este estudio para evaluar las características clínicas, la etiología y los resultados en estos bebés después de realizar pruebas moleculares emergentes en nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  01 de Octubre 
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

918- Registro de pruebas y fluidos corporales

Darci R. Block. Problemas sin resolver con las pruebas en fluidos corporales. Clinical Laboratory News July.1.2022. Central clinical laboratory and central processing at Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, USA  

Los problemas potenciales con la sensibilidad analítica del ensayo y la determinación de los límites de decisión son solo dos de los muchos desafíos que aún enfrentan los laboratorios clínicos. Durante décadas, la prueba de fluidos corporales ha sido una práctica rutinaria dentro de los laboratorios clínicos, tanto grandes como pequeños, y especialmente en los últimos 10 a 15 años, se han hecho grandes avances en la comprensión de los aspectos prácticos en la prueba de estos fluidos.

El primer documento del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) sobre el análisis de fluidos corporales en química clínica se publicó en 2007. Resumió la utilidad de medir una amplia variedad de analitos en una gran cantidad de fluidos corporales, y se revisó recientemente para incluir también un sólido tutorial sobre validación analítica. Después de la publicación inicial de ese documento del CLSI, el College of American Pathologists creó una lista sobre fluidos corporales (COM.40620) para guiar a los laboratorios más específicamente en la validación analítica de tipos de muestras alternativos, y  sobre investigación académica que se publicó en la literatura revisada por pares donde se representan las características de rendimiento de los estudios de validación de dicho fluidos.

A pesar de estos avances, aún quedan muchos obstáculos para el laboratorio de bioquímica clínica que realiza pruebas de fluidos corporales en la actualidad, desde la simplificación de pedidos hasta la implementación de límites de decisión derivados de la literatura. Aquí discutimos consideraciones importantes que los laboratorios deben tener en cuenta al enfrentar estos desafíos, así como los enfoques más actualizados para abordarlos.

Aspectos prácticos de los pedidos

Primero, seamos realistas. Muchos de nosotros hemos enfrentado últimamente actualizaciones de registros de salud electrónicos (EHR) o sistemas de información de laboratorio (LIS) que también "arrancaron la curita" de los sistemas manuales (a menudo en papel) de pedidos de fluidos corporales. Sinceramente, este alejamiento de los pedidos manuales no siempre es algo bueno. En el apuro de su optimización, es posible que se pierda la simplicidad de tales procesos manuales porque resulta que los fluidos corporales se recolectan en numerosos entornos diferentes y los sistemas electrónicos simplemente no parecen ser tan flexibles como los antiguos sistemas de lápiz y papel. Estos entornos incluyen procedimientos programados y no programados en la sala de operaciones, en radiología, en el departamento de emergencias, al lado de la cama del paciente y en las salas de examen. Esta heterogeneidad confunde el EHR y el LIS y frustra a las personas que confían en ellos.

El laboratorio sabe qué pruebas son más útiles para cada uno de los tipos de fluidos corporales específicos y probablemente ha validado los tipos de pruebas que se reciben con mayor frecuencia y se consideran útiles. Estas se convierten en las pruebas de fluidos corporales "ordenables de rutina". Existe un delicado equilibrio entre enumerar todo el diccionario de anatomía humana y ofrecer suficientes descriptores para diferenciar adecuadamente las fuentes de fluidos corporales. 

El laboratorio debe ayudar con el diseño de las pantallas de pedidos para las pruebas que se ofrecen y proporcionar información para la configuración de las listas desplegables y/o los botones de pedidos para que coincidan con los analitos que a menudo se ordenan juntos. Por ejemplo, la proteína total y la lactato deshidrogenasa (LDH) tendrían el líquido pleural en primer lugar. Esto debe hacerse en conjunto con múltiples secciones de laboratorio (p. ej., microbiología, citología, hematología) que a menudo no comparten flujos de trabajo o, a veces, incluso paradigmas de nomenclatura. Si quiere tener un buen debate, pida a sus colegas que expliquen la diferencia entre el tipo de líquido corporal y la fuente. El reto es satisfacer las necesidades de todos y poder hacerlo en dos clics....... 

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Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
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917- HbA1c en la mitad del embarazo

Ellen Ø Carlsen, Quaker Harmon, Maria C Magnus, Helle M Meltzer, Iris Erlund, Lars C Stene, Siri E Håberg, Allen J Wilcox. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) en la mitad del embarazo y resultados perinatales. Oxford-Int J Epidemiol. 2022; 51(3): 759–768. Centre for Fertility and Health, Norwegian Institute of Public Health, Oslo, Norway. 

Resumen

Antecedentes: la diabetes materna es un factor de riesgo bien conocido para las complicaciones del embarazo. Los posibles vínculos entre glucemia en sangre materna "a largo plazo" en el rango normal y las complicaciones del embarazo están menos descritas.

Métodos: analizamos la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en muestras de sangre recolectadas alrededor de la semana 18, en 2937 embarazos de feto único en el Estudio de Cohorte de Madre, Padre e Hijo en Noruega (2000–09). Los resultados perinatales (longitud gestacional, peso al nacer, longitud al nacer y perímetro cefálico, tamaño grande para la edad gestacional, tamaño pequeño para la edad gestacional, malformaciones congénitas, parto prematuro y preeclampsia) se obtuvieron de las historias clínicas. Probamos las asociaciones usando regresión lineal y log-binomial, ajustando por edad materna, índice de masa corporal (IMC) y tabaquismo.

Resultados: el tamaño al nacer aumentó de forma modesta pero lineal con la HbA1c. El peso al nacer aumentó 0,10 desviaciones estándar [intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,03, 0,16] por cada aumento de 5 mmol/mol de unidad en HbA1c, lo que corresponde a aproximadamente 40 g a las 40 semanas de gestación. Longitud para la edad gestacional aumentó un 23 % (IC del 95 %: 1 %, 50 %) por aumento de cinco unidades. Otras complicaciones del embarazo aumentaron de forma no lineal, con asociaciones más fuertes dentro del cuartil superior de HbA1c ( > 35 mmol/mol o > 5,4 %). Por unidad de HbA1c dentro del cuartil superior, el parto prematuro aumentó en un 14 % (IC del 95 %: 1 %, 31 %), la preeclampsia aumentó en un 20 % (IC del 95 %: 5 %, 37 %) y la duración de la gestación disminuyó en 0,7 días ( IC 95%: −1,0, −0,3).

Conclusiones: entre las mujeres sin diabetes registrada, los niveles más altos de HbA1c a las 18 semanas de gestación se asociaron con importantes resultados perinatales independientemente de la edad de la madre, el tabaquismo o el IMC.

Mensajes clave

• La glucosa materna alta es un factor de riesgo bien conocido para las complicaciones del embarazo.
• Encontramos que las variaciones normales en el azúcar en la sangre materna a largo plazo, medida por la hemoglobina glucosilada (HbA1c), están relacionadas con las complicaciones del embarazo, incluso entre las mujeres embarazadas sin diabetes.
• Los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) están linealmente relacionados con el tamaño del bebé al nacer.
• Las mujeres embarazadas con niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el cuartil superior (pero aún dentro del rango normal generalmente aceptado) tienen un mayor riesgo de parto prematuro y preeclampsia.

Introducción

La hemoglobina glicosilada (HbA1c) proporciona una medida integrada de los niveles de glucosa en sangre durante los 90 a 120 días anteriores. Los ensayos de HbA1c son estándar para monitorear el control glucémico en pacientes con diabetes. Aunque el control de la glucosa en sangre es particularmente importante durante el embarazo (porque la hiperglucemia es un factor de riesgo reconocido en el embarazo), la HbA1c no es la herramienta preferida para el control de la glucosa en el embarazo. Esto se debe a que el aumento del recambio de hemoglobina durante el embarazo puede reducir levemente los niveles de HbA1c y también a que, como medida integrada de glucosa, es posible que la HbA1c no capture adecuadamente las fluctuaciones a corto plazo que se consideran importantes para el control de la diabetes durante el embarazo. 

Sin embargo, para fines epidemiológicos, el estudio de HbA1c en el embarazo tiene ventajas decisivas. La HbA1c no solo es fácil de medir, sino que también el hecho de que integre los niveles de glucosa materna a lo largo de largos períodos de desarrollo fetal puede convertirla en un predictor superior de complicaciones del embarazo. Es plausible que incluso dentro del rango normal de glucosa materna, la HbA1c pueda estar relacionada con los resultados del embarazo. Hasta hace muy poco, ha habido poca investigación epidemiológica para explorar esta posibilidad.  Solo unos pocos estudios epidemiológicos han estudiado la HbA1c en el embarazo en mujeres sin diabetes........

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916- Errores analíticos en la TFG

Damiano Ognissanti, Moa Andresen Bergström, Elvar Theodorsson, Anders Larsson, Gunnar Nordin, Ola Hammarsten. Estimación de los errores analíticos en la medición de la tasa de filtración glomerular. Oxford Academ-Clinical Chemistry, 2022; 68 (9):1211–1218. Department of Clinical Chemistry, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Suecia.

Resumen

Antecedentes: hay pocos estudios disponibles sobre cómo optimizar los puntos de tiempo para el muestreo y cómo estimar los efectos de la incertidumbre analítica cuando se calcula la tasa de filtración glomerular (TFG).

Métodos: exploramos las matemáticas de regresión subyacentes de cómo la variación analítica de un marcador de filtración renal afecta los cálculos de TFG de pendiente e intersección de 1 compartimento, usando 2 o 3 puntos de tiempo después de una inyección de bolo marcador de funcion renal, y usamos esto para examinar los resultados de 731 rutinas, en  3 mediciones de aclaramiento plasmático de iohexol en un punto.

Resultados: los cálculos de TFG aumentaron la incertidumbre analítica si los puntos de tiempo se tomaron demasiado tarde después de la inyección del bolo y demasiado cerca uno del otro. Sin embargo, la incertidumbre en el cálculo de la TFG fue la misma que la incertidumbre analítica, si se usaran puntos de tiempo óptimos. La mitad de las 3 muestras fue de poco valor. La primera muestra debe tomarse lo antes posible después de la fase de distribución. El muestreo antes de la vida media específica del paciente del marcador de filtración renal dio como resultado una aumento del error exponencial, mientras que no se observó aumento de error cuando el muestreo se produjo después de 2 vidas medias. La incertidumbre teórica de la GFR podría reducirse 2,6 veces si se hubieran utilizado puntos de tiempo optimizados individualmente para el muestreo en  731 mediciones de depuración. Se utilizaron expansiones de Taylor para aproximar los momentos de variables aleatorias transformadas,

Conclusiones: brindamos una base teórica para seleccionar puntos de tiempo óptimos para el paciente, mediante los cuales se pueden limitar los errores y permitir el cálculo de la incertidumbre de la TFG.

Introducción

La tasa de filtración glomerular (TFG) se usa a menudo para la dosificación de quimioterapéuticos,  seguir los efectos del tratamiento, confirmar el estado de la enfermedad renal crónica y su progreso, evaluar la función renal en donantes de riñón y determinar el riesgo futuro de la enfermedad. Por lo tanto, es importante que la TFG se mida con precisión.

La TFG a menudo se mide por la tasa de eliminación de un marcador de filtración renal que solo reside en el espacio extracelular, tiene una unión a proteínas muy limitada, se elimina principalmente por excreción y no se reabsorbe. Los marcadores de filtración renal más utilizados son el iohexol, el 51 Cr-EDTA, el pentaacetato de dietilentriamina, el iotalamato y la inulina. El aclaramiento renal de inulina medido con infusión continua de inulina y recolección de orina se considera el "estándar de oro", pero la tasa de eliminación de los marcadores de filtración renal del plasma sin recolección de orina suele ser una medida suficientemente buena de la TFG.

Una forma de determinar la TFG es medir el área bajo la curva en función de tiempo de eliminación de la concentración plasmática (también conocida  AUC) después de una inyección en bolo de una dosis determinada de un marcador de filtración renal. La TFG media durante la eliminación es entonces simplemente la cantidad inyectada del marcador de filtración renal dividida por el AUC. La situación es similar a la de la distancia recorrida dividida por el área bajo la función de velocidad que da la velocidad media.

Si el AUC se determina a partir de múltiples puntos de tiempo (línea de puntos, Fig.1A ), la TFG media durante la eliminación del marcador de filtración renal se determinará correctamente con poco error. Esta TFG multipunto se considera un método de referencia cuando se evalúan errores en otros protocolos de TFG............

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915- Marcadores en orina de lesion renal mediante LC-MRM-MS

Tirsa T. van Duijl, L. Renee Ruhaak, Nico P. M. Smit, Mervin M. Pieterse, Fred P. Romijn, Natasja Dolezal, Jan Wouter Drijfhout, Johan W. de Fijter, Christa M. Cobbaert.  Desarrollo y validación provisional de una prueba multiplex LC-MRM-MS en orina para la detección oportuna de daño renal. J Proteome Res. 2021; 20(12): 5304–5314. Department of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, Leiden University Medical Center, Leiden, The Netherlands.

Resumen

La lesión renal es una complicación frecuente en pacientes hospitalizados. La detección temprana de la lesión renal antes de la pérdida de la función renal es una necesidad clínica insatisfecha que debe ser objeto de un panel de biomarcadores basados ​​en proteínas. En este estudio, nuestro objetivo es cuantificar los biomarcadores de lesión renal urinaria en el nivel picomolar a nanomolar mediante "cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas en tándem en modo de monitoreo de reacción múltiple" (LC-MRM-MS). Las proteínas se inmuno-capturan en muestras de orina, se desnaturalizan, se redujeron, alquilaron y digirieron en péptidos, antes del análisis LC-MRM-MS. Los péptidos marcados con isótopos estables funcionan como estándares internos y las concentraciones de biomarcadores se alcanzaron mediante una estrategia de calibración externa. Se evaluó el método en cuanto a selectividad, arrastre, efectos de matriz, linealidad e imprecisión. El método LC-MRM-MS permitió la cuantificación de los siguientes marcadores: KIM-1, NGAL, TIMP2, IGFBP7, CXCL9, nephrin y SLC22A2 y la detección de TGF-β1 cubilin y uromodulin. Se incluyeron de dos a tres péptidos por proteína, y se monitorearon tres transiciones por péptido para la selectividad analítica. El arrastre analítico fue <1 % y se observaron efectos mínimos en la matriz de la orina al combinar la inmuno-captura y el análisis LC-MRM-MS específico. El CV total medio de todos los péptidos cuantificadores fue del 26 %. El rango de medición lineal se determinó por mensurando y se encontró que era de 0,05 a 30 nmol/L. El método específico basado en MS permite la cuantificación multiplex de biomarcadores de lesión renal urinaria de baja concentración para futuras evaluaciones clínicas. 

Introducción

La ocurrencia de lesión renal contribuye significativamente a la morbilidad y mortalidad de los pacientes hospitalizados. La lesión renal aguda (LRA) es un síndrome clínico definido por el aumento de creatinina sérica y  reducción de la diuresis. Debido a la respuesta retardada de la creatinina sérica, la lesión renal temprana suele pasar desapercibida hasta que se produce una disminución significativa de la función renal.  

Además, los médicos actualmente carecen de herramientas diagnósticas no invasivas frecuentes para diferenciar la lesión renal aguda  con una causa prerrenal a menudo transitoria del daño renal intrínseco, como la necrosis tubular aguda ya establecida.

La detección temprana y específica de la lesión renal, antes de la disminución de la función renal basada en la creatinina sérica, se identificó como una necesidad clínica no satisfecha en la atención de rutina del paciente a través de un cuestionario desarrollado por la European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM).  

Para abordar esta necesidad clínica, definimos un panel de biomarcadores basados ​​en proteínas que incluye los marcadores de lesiones tempranas molécula de lesión renal 1 (KIM-1), proteína asociada a gelatinasa de neutrófilos (NGAL), inhibidor tisular de metaloproteinasas 2 (TIMP2), proteína de unión al factor de crecimiento de insulina (IGFBP7), ligando de quimiocinas inflamatorias 9 (CXCL9) y marcador de fibrosis factor de crecimiento transformante β-1 (TGF-β1, sin péptido asociado a latencia, LAP), y proteínas enriquecidas en tejido renal nefrina,  miembro 2 de la familia de transportadores de solutos 22 (SLC22A2), uromodulina y cubilina,

Actualmente, no se dispone de una prueba multiplex para la cuantificación de estas proteínas en muestras de orina. Por lo tanto se propone una combinación de marcadores biológicos que en lesiones tempranas podría detectar la lesión renal y obtener información sobre el sitio más probable de la lesión.

La cuantificación de proteínas de matrices biológicas complejas en el laboratorio de bioquímica clínica generalmente se realiza a través de inmunoensayos o pruebas basadas en espectrometría de masas (MS). En la proteómica ascendente cuantitativa basada en MS, las proteínas se digieren enzimáticamente en péptidos, que se cuantifican para representar la concentración de proteína original. Las muestras de orina son muy variables en composición y concentración; en particular, la proteinuria y la hematuria pueden dificultar la cuantificación de proteínas. Se ha demostrado que la combinación de inmunocaptura de proteínas diana y cromatografía líquida acoplada a espectrometría de masas en tándem en modo de monitorización de reacciones múltiples (LC-MRM-MS) permite la cuantificación sólida de proteínas de baja concentracion por debajo de 1 nmol/L.  A través de la selección de múltiples péptidos proteotípicos por proteína y múltiples transiciones de masa por péptido, se puede lograr una alta selectividad biológica y analítica...... 

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914- Q/A: Nuevos marcadores en trasplantes

Moderador: Sean Agbor-Enoh Expertos: Michael Oellerich, Angela Wu , Philip F. Halloran, Iwijn De Vlaminck, Michael Kellera. Q&A: Enfoques moleculares para el seguimiento de trasplantes ¿Este es el horizonte? Oxford Academ-Clinical Chemistry 2021; 67(11):1443–1449.  Genomic Research Alliance for Transplantation (GRAfT), National Heart, Lung, and Blood Institute Division of Intramural Research, Bethesda,USA.

El trasplante es un tratamiento extraordinario que brinda una “segunda oportunidad” de vida a los pacientes con insuficiencia orgánica terminal. Desafortunadamente, esto expone el órgano trasplantado al aloinjerto a la inmunidad del receptor, lo que predispone a un rechazo agudo, una complicación terrible y un factor de riesgo importante para la pérdida del mismo. Para preservar la salud del aloinjerto, los especialistas monitorean cuidadosamente a sus pacientes para mantener la inmunosupresión adecuada, para equilibrar el riesgo de rechazo e infección. Los enfoques de monitoreo varían sustancialmente entre los medicos y los programas de trasplante. En general, el seguimiento abarca la biopsia del aloinjerto para histopatología la microscopía óptica para evaluar el rechazo, y la medición de la función del aloinjerto (creatinina para riñón, prueba de función pulmonar para pulmón, prueba de función hepática para hígado, ecocardiografía para corazón).

La evaluación de la función del aloinjerto o las concentraciones de fármacos inmunosupresores utiliza enfoques de prueba no invasivos. Por lo tanto, estas pruebas generalmente se implementan como vigilancia, en la que los pacientes se someten a pruebas a intervalos posteriores al trasplante predeterminados, independientemente de los síntomas o la sospecha clínica de disfunción del aloinjerto. Cuando los pacientes presentan signos de disfunción del aloinjerto, se realizan pruebas de indicación clínica adicionales.

La biopsia, por otro lado, es un procedimiento invasivo asociado con complicaciones relacionadas con el procedimiento. Además, las muestras de biopsia se analizan mediante histopatología de rutina y microscopía óptica, que tienen una sensibilidad y precisión limitadas para detectar adecuadamente el rechazo del fenotipo y las complicaciones por no rechazo. Como resultado, la práctica varía; algunos centros realizan vigilancia más biopsias clínicamente indicadas. Otros centros solo realizan biopsias clínicamente indicadas. En el trasplante de pulmón, por ejemplo, el 70 % de los centros en los EE. UU. realizan vigilancia más biopsias clínicamente indicadas, mientras que el 30 % de los centros realizan solo biopsias clínicamente indicadas. El verdadero beneficio de estos diferentes enfoques de monitoreo sigue sin definirse.

Afortunadamente, en las últimas décadas se han introducido nuevos enfoques moleculares; muchos muestran resultados prometedores con beneficios que abordan las limitaciones de la biopsia más la histopatología convencional. En esta sesión de preguntas y respuestas (Q&A), nos enfocamos en 2 herramientas prototipo que recientemente recibieron la aprobación para el uso de pacientes por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid de los Estados Unidos: "ADN libre de células derivado de donantes a base de plasma (dd-cfDNA)" y “biopsia molecular, ” este último para indicar el perfil de expresión génica de muestras de tejido de biopsia utilizando microarrays y otras plataformas. Cinco expertos analizan el uso potencial de estas novedosas herramientas para controlar a los pacientes con trasplante de órganos sólidos.

Preguntas a considerar

• Desde su perspectiva, ¿debería utilizarse dd-cfDNA para la vigilancia o para las pruebas clínicamente indicadas?
• ¿Debería considerarse el enfoque analítico e informe de dd-cfDNA (copias absolutas/mL frente a %dd-cfDNA) para mejorar su validez clínica?
• ¿Debería utilizarse el enfoque de “biopsia molecular” para la vigilancia o para las pruebas clínicamente indicadas?
• Para mejorar la validez clínica y la adopción, ¿debe realizarse dd-cfDNA o "biopsia molecular" en una ubicación centralizada o en centros de trasplante locales?
• Con respecto a la monitorización de la adecuación de la inmunosupresión, ¿hay alguna función para el dd-cfDNA, la "biopsia molecular" u otro nuevo diagnóstico molecular?
• ¿Este es el horizonte? ¿Qué enfoques moleculares deberían combinarse para mejorar el seguimiento, la detección o el fenotipado del rechazo?

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913- Células tumorales circulantes

1) Utilidad clínica de las células tumorales circulantes: actualización. Antoine Vasseur, Nicolas Kiavue, François Clément Bidard, Jean Yves Pierga, Luc Cabel. . Mol Oncol. 2021; 15(6): 1647–1666.  Department of Medical Oncology, Paris and Saint Cloud Institut Curie, France

Resumen

El papel pronóstico de las células tumorales circulantes (CTC) se ha demostrado claramente en muchos tipos de cáncer. Sin embargo, sus funciones en las estrategias de diagnóstico y tratamiento aún no se han definido. En esta revisión, presentamos una descripción general de la validez clínica actual de las CTC en el cáncer metastásico y no metastásico, y los principales estudios o conceptos que investigan la utilidad clínica de las CTC. En particular, nos enfocamos en el cáncer de mama, pulmón, colorrectal y próstata. Se discuten dos temas principales relacionados con la utilidad clínica de las CTC: i) el tratamiento basado en el recuento de CTC o las variaciones de CTC, y ii) el tratamiento basado en las características moleculares de las CTC.  Aunque algunos de estos estudios no son concluyentes, muchos aún están en curso y sus resultados podrían ayudar a definir el papel de las CTC en el tratamiento del cáncer...... 

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2) ADN tumoral circulante en la enfermedad residual mínima. Everett J. Moding , Barzin Y. Nabet , Ash A. Alizadeh  Maximilian Diehn. Cancer Discov. 2021; 11(12): 2968–2986. Stanford Cancer Institute, Stanford University School of Medicine, Stanford, USA 

Resumen

La creciente evidencia demuestra que la deteccion del ADN tumoral circulante (ctDNA) en la enfermedad residual mínima (MRD) después del tratamiento para tumores sólidos predice la recaída. Estos resultados sugieren que ctDNA MRD podría identificar candidatos para terapia adyuvante y medir la respuesta a dicho tratamiento. Es importante destacar que factores como el tipo de ensayo, la cantidad de ctDNA liberado y los antecedentes técnicos y biológicos pueden afectar los resultados de ctDNA MRD. Además, la utilidad clínica de ctDNA MRD para la personalización del tratamiento aún no se ha establecido por completo. Aquí, revisamos la evidencia que respalda el valor de ctDNA MRD en cánceres sólidos y destacamos las consideraciones clave en la aplicación de este biomarcador potencialmente transformador......

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912- Legionelosis

Mark F. Brady; Vidya Sundareshan. Enfermedad del legionario. Treasure Island (FL): Stat Pears Publishing 2022 Jan. University of Tennessee. Southern Illinois University School of Medicine, Illinois. USA

La Legionelosis o enfermedad del legionario es una afección neumoníca grave causada por la Legionella, un bacilo gramnegativo aeróbico. Esta es una causa común de neumonía adquirida en el hospital y la comunidad y se transmite a través de partículas de agua en aerosol.Esta presentación repasa la evaluación y el tratamiento de la legionelosis y explica el papel del equipo interprofesional en el manejo de los pacientes con esta patología.

La Convención de la Legión Americana de 1976 marcó el descubrimiento de la enfermedad del legionario, un síndrome de neumonía causado por Legionella. Muchas personas se enfermaron en esta convención, lo que provocó una investigación para descubrir la causa. 

La enfermedad del legionario es causada por la Legionella pneumophila. La fiebre de Pontiac se refiere a una enfermedad febril aguda, benigna y autolimitada que se relaciona serológicamente con la L. pneumophila.

L. pneumophila causa neumonía nosocomial y adquirida en la comunidad y debe considerarse como un patógeno en cualquier paciente con neumonía atípica.

La bacteria Legionella se identificó por primera vez en 1976 durante la 58° Convención Anual de la Legión Americana en Filadelfia. Se pensó que la infección propagaba la enfermedad por la contaminación del agua en el sistema de aire acondicionado. Los pacientes desarrollaron síntomas que iban desde similares a los de la gripe hasta insuficiencia orgánica multisistémica. De los 182 infectados, 29 fallecieron.

La enfermedad del legionario describe infecciones causadas por la familia Legionellaceae. La bacteria Legionella es un bacilo no encapsulado, gramnegativo, aeróbico, pequeño, aerobio, inmóvil y oxidasa y catalasa positivo. 

La bacteria Legionella es un organismo exigente y no crecerá anaeróbicamente en un medio estándar. El agar de extracto de levadura de carbón tamponado es el medio utilizado para el aislamiento de la bacteria.

La Legionellaceae consta de más de 42 especies. La L. pneumophila es la especie más común y causa el 90% de los casos de legionelosis, seguida de L.micdadei, L.bozemanii, L.dumoffii  y L.longbeachae. Se han identificado quince serogrupos deL. pneumophila , con los serogrupos 1,4 y 6 identificados como las causas de la enfermedad humana.Se cree que el serogrupo 1 es responsable del 80% de los casos notificados

En esta página se considaran los siguientes topicos: Etiología, Epidemiología, Fisiopatología, Histopatología, Historia Clínica, Evaluación, Tratamiento/Control, Diagnóstico diferencial del laboratorio, Pronóstico.

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Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

911- Emergencias y urgencias oncológicas

Bonnie E. Gould Rothberg, Tammie E. Quest, Sai- Ching J. Yeung, Lorraine C. Pelosof, MD, David E. Gerber,Justin A. Seltzer, Jason J. Bischof, Charles R. Thomas, Nausheen Akhter, Mira Mamtani, Robin E. Stutman, Christopher W. Baugh, Venkataraman Anantharaman, Nicholas R. Pettit, Adam D. Klotz, Michael A. Gibbs, Demetrios N. Kyriacou.  Emergencias y urgencias oncológicas: una revisión integral. Wiley- CA Cancer J Clin 2022; 0: 1–24.  Yale Cancer Center Innovations Laboratory, Yale Comprehensive Cancer Center, New Haven, Connecticut. USA

Resumen

Los pacientes con cáncer avanzado generan 4 millones de visitas anuales a los departamentos de emergencia (DE) y otros centros de atención de urgencia oncológica aguda. Debido tanto a la creciente complejidad de los tratamientos sistémicos en general como a las tasas más altas de terapia activa en la población geriátrica, muchos pacientes que experimentan descompensaciones agudas son frágiles y están gravemente enfermos. Este artículo revisa exhaustivamente el espectro de emergencias y urgencias oncológicas que se encuentran típicamente en entornos de atención aguda. Se discuten la presentación, la etiología subyacente y las vías clínicas actualizadas. Se enfatizan los criterios para un alta segura al hogar o una transición de la atención al equipo hospitalario de oncología para pacientes hospitalizados. Esta revisión se extiende más allá de las condiciones familiares como la neutropenia febril, la hipercalcemia, el síndrome de lisis tumoral, compresión maligna de la médula espinal, obstrucción intestinal mecánica y crisis de dolor irruptivo para incluir un espectro más amplio de temas que abarcan el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética, tromboembolismo venoso y derrames malignos, así como mucositis inducida por quimioterapia, miocardiopatía, náuseas, vómitos y diarrea. Se resumen las complicaciones emergentes y urgentes asociadas con las terapias dirigidas, que incluyen moléculas pequeñas, anticuerpos monoclonales conjugados y desnudos, así como inhibidores de puntos de control inmunitarios y células T receptoras de antígenos quiméricos. Por último, se analizan las estrategias para facilitar la admisión directa en el mismo día a los cuidados paliativos desde el servicio de urgencias.

Introducción

Actualmente, hay 16 millones de estadounidenses que viven con cáncer y representan aproximadamente 4 millones de visitas a los departamentos de emergencia cada año. Los pacientes con cáncer avanzado, especialmente los mayores de 65 años, exhiben un índice de fragilidad comparativamente alto caracterizado por la prevalencia de discapacidad, múltiples comorbilidades médicas y la polifarmacia resultante, de modo que el nivel de agudeza entre los pacientes con cáncer que buscan atención de emergencia es sustancial. 

Dado que la prestación de atención oncológica se ha desplazado en gran medida a la clínica ambulatoria, es más probable que surjan complicaciones fuera del hospital que requieran una visita de atención aguda por separado. Estas emergencias representan un amplio espectro de trastornos que resultan de manifestaciones iniciales de malignidad, progresión de una enfermedad conocida, recurrencia de un cáncer anterior y efectos adversos de la terapia, y algunos pueden poner en peligro la vida. 

Aunque un número creciente de prácticas oncológicas comunitarias grandes y centros oncológicos terciarios han establecido centros de atención de urgencia oncológica dedicados a casos agudos y en el mismo día, muchos pacientes aún requieren atención general en el servicio de urgencias para el manejo de los síntomas agudos. Aquí, presentamos una revisión exhaustiva de los aspectos clínicos de las urgencias y emergencias oncológicas, incluidas las secciones que analizan los síndromes paraneoplásicos, las complicaciones estructurales y los eventos adversos asociados con la quimioterapia, la radioterapia y las terapias dirigidas, y estas últimas incluyen cada una de las moléculas monoclonales de molécula pequeña. anticuerpos y terapias basadas en células. También incluimos secciones que analizan el manejo de cánceres no diagnosticados previamente que se presentan de manera emergente, crisis de dolor y atención al final de la vida en el servicio de urgencias, así como también analizan áreas de investigación futura....

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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

910 - Troponina-COVID-19

Anda Bularga, Ellen Oskoui, Takeshi Fujisawa, Sara Jenks, Rachel Sutherland, Fred S Apple, Ola Hammarsten, Nicholas L Mills BHF. Caso clinico. Complejo de macrotroponina como causa del aumento de troponina cardíaca después de la vacunación e infección por COVID-19. Oxford Academ-Clin Chem. 2022; 68(8):1015–1019. Centre for Cardiovascular Science, University of Edinburgh, Edinburgh, UK

Descripción del caso

La paciente 1 era una mujer caucásica de 28 años que acudió a la unidad de urgencias del Western General Hospital, Edimburgo, Escocia, con un historial de dolor torácico de 4 días de evolución. El paciente había recibido una segunda dosis de la vacuna mRNA-1273 (Moderna) para COVID-19 cinco días antes. Después de la vacunación, se sintió mal con fiebre y tos seca. Poco después, desarrolló dolor en el pecho. La paciente no tenía antecedentes médicos y su examen clínico era normal.

El paciente 2 era un hombre caucásico de 29 años que se presentó con dolor en el pecho al Hospital Universitario Sahlgrenska, Gotemburgo, Suecia. El paciente había recibido una segunda dosis de la vacuna mRNA-1273 (Moderna) 3 semanas antes del ingreso. Describió un episodio similar de malestar torácico unos días después de la vacunación. El paciente tenía antecedentes de asma pero no estaba recibiendo medicación regular. Su examen clínico fue normal.

El paciente 3 era un hombre caucásico de 19 años que tenía COVID-19 confirmado mediante una prueba de PCR de transcripción inversa. Experimentó una leve disnea y dolor de cabeza y, en general, no se encontraba bien. Seis semanas después de la infección confirmada por COVID-19, desarrolló dolor en el pecho, lo que provocó su ingreso en el Hospital Universitario Sahlgrenska, Gotemburgo, Suecia. El paciente tenía antecedentes de asma. El examen clínico fue normal.

Investigaciones

La prueba de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) se realizó en la presentación, se repitió 3 o 6 horas después y en el seguimiento. La hs-cTnI se midió en Abbott ARCHITECT STAT (i2000) o Abbott Alinity (ci), y en las plataformas Roche Diagnostics Elecsys (Cobas e801). El límite de detección de hs-cTnI oscila entre 1,2 y 1,9 ng/L, y los percentiles 99 específicos del sexo son 16 ng/L (mujeres) y 34 ng/L (hombres). El límite de detección para hs-cTnT es 3 ng/L, y los percentiles 99 específicos del sexo son 9 ng/L (mujeres) y 16 ng/L (hombres).

En los 3 pacientes, las concentraciones de hs-cTnI aumentaron a 31 ng/L, 750 ng/L y 280 000 ng/L en la presentación, pero el electrocardiograma fue normal, sin anomalías en el segmento ST ni en la onda T. Las investigaciones de laboratorio de admisión identificaron hematología normal para todos los pacientes. (Tabla 1)...................

Preguntas a considerar

• ¿Cuáles son las causas de la interferencia del ensayo de cTn?
• ¿Cuál es el proceso de análisis de complejos cTn unidos a inmunoglobulina o macrotroponinas cuando se sospecha de interferencia en el ensayo?
• ¿Cuándo se debe considerar la posibilidad de interferencia del ensayo en la práctica clínica?

Puntos para recordar

• Los resultados analíticos falsos positivos de cTn ocurren en aproximadamente 1 de cada 1000 pacientes y a menudo se asocian con anticuerpos heterófilos, con complejos de cTn unidos a inmunoglobulinas o macrotroponinas cada vez más reconocidos.
• Se han informado episodios de miocarditis aguda relacionados temporalmente con la vacunación contra la COVID-19 o que surgieron durante la infección por la COVID-19 y, en la práctica clínica, se realizan cada vez más pruebas de detección de afectación cardíaca.
• Los médicos deben ser conscientes del potencial de interferencia del inmunoensayo de cTn en el entorno clínico de la sospecha de vacuna COVID-19 aguda o a largo plazo o miocarditis asociada a infección o complicaciones cardíacas, ya que un diagnóstico erróneo puede tener implicaciones importantes para las pruebas posteriores y el bienestar del paciente.

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Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

909- IFCC- Troponina alta sensibilidad: percentil 99

Kristin M Aakre, Amy K Saenger, Rick Body, Paul Collinson, Ola Hammarsten, Allan S Jaffe, Pete Kavsak , Torbjørn Omland, Jordi Ordonez-Lianos, Fred S. Apple. Consideraciones analíticas para derivar los límites de referencia superiores del percentil 99 para los ensayos de troponina cardíaca de alta sensibilidad: recomendaciones educativas del Comité de la IFCC sobre la aplicación clínica de biomarcadores cardíacos. Oxford Academic Clin Chem 2022 ; 68(8):1022-1030. Department of Medical Biochemistry and Pharmacology and Department of Heart Disease, Haukeland University Hospital, Bergen, Norway.

Resumen

El International Federation of Clinical Chemistry Committee on Clinical Application of Cardiac Bio-Markers, proporciona documentos educativos basados ​​en evidencia para facilitar la interpretación y utilización uniformes de biomarcadores cardíacos en laboratorios clínicos y su práctica. Los objetivos del comité son mejorar la comprensión de ciertos aspectos analíticos y clínicos clave de los biomarcadores cardíacos y cómo estos pueden interactuar en la práctica clínica. La medición de los ensayos de troponina cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTn) es una piedra angular en la evaluación clínica de pacientes con síntomas y/o signos de isquemia cardíaca aguda. Para definir el infarto de miocardio, la definición universal de infarto de miocardio requiere que los pacientes que manifiestan características sugestivas de isquemia miocárdica aguda tengan al menos una concentración de cTn por encima del límite superior de referencia (URL) del percentil 99 específico del sexo) para ensayos de hs-cTn y un patrón dinámico de concentraciones de cTn para cumplir los criterios diagnósticos de IM. Este informe especial proporciona una descripción general de cómo se deben establecer las URL del percentil 99 de hs-cTn, incluidas las recomendaciones sobre la pre-selección y la cantidad de personas requeridas en la cohorte de referencia, cómo se deben realizar los análisis estadísticos, protocolos analíticos y preanalíticos óptimos y métodos analíticos/biológicos, interferencias y factores de confusión que pueden afectar la determinación precisa de las URL del percentil 99. Este documento también proporciona orientación y soluciones a muchos de los problemas planteados.

Introducción

Las mediciones de troponina cardíaca (cTn) desempeñan un papel fundamental en la definición de infarto de miocardio (IM) según las directrices de la definición universal de infarto de miocardio (UDMI). Se recomiendan ensayos de cTn de alta sensibilidad (hs-cTn). La prueba de hs-cTn permite la exclusión temprana y rápida de IM en el servicio de urgencias en un número considerable de pacientes, además de identificar a aquellos con una probabilidad muy alta de IM. La prueba de hs-cTn también proporciona una clasificación de las personas con riesgo a corto y largo plazo de eventos cardiovasculares adversos importantes y mortalidad, incluso en ausencia de infarto de miocardio. El límite superior de referencia (URL) del percentil 99 ha sido aprobado como el umbral recomendado de hs-cTn en la UDMI y la comunidad de laboratorio de medicina durante más de 20 años. Los criterios de diagnóstico clínico incluyen un aumento y/o disminución de las concentraciones de hs-cTn con al menos un valor por encima del percentil 99 de las URL, específicas del sexo, todo junto con los hallazgos clínicos que se consideran indicativos de isquemia aguda.

El percentil 99 se deriva de las mediciones de cTn en una cohorte aparentemente sana y depende de la selección de participantes, los análisis estadísticos y la variabilidad analítica y biológica. Estas métricas no están estandarizadas entre estudios; por lo tanto, se pueden recomendar diferentes percentiles 99 para el mismo ensayo de hs-cTn, lo que potencialmente puede conducir a una falta de uniformidad con la forma en que se diagnostica el infarto de miocardio agudo. Este problema se acentúa por el hecho de que muchos centros ni siquiera utilizan la URL del percentil 99. Esto es problemático para el paciente individual que puede recibir un diagnóstico diferente según la URL que haya implementado el hospital local.... 

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Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

 

908- Metagenómica clínica

Charles Y. Chiu, Steven A. Miller. Metagenomica Clinica. Nat Rev Genet. 2019; 20(6): 341–355. Department of Laboratory Medicine, Department of Medicine, Division of Infectious Diseases, University of California, San Francisco, CA USA.

Resumen

La secuenciación metagenómica clínica de próxima generación (mNGS), el análisis integral del material genético microbiano y del huésped (ADN y ARN) en muestras de pacientes, está pasando rápidamente de la investigación a los laboratorios clínicos. Este enfoque emergente está cambiando la forma en que los médicos diagnostican y tratan las enfermedades infecciosas, con aplicaciones que abarcan una amplia gama de áreas, incluida la resistencia a los antimicrobianos, el microbioma, la expresión génica del huésped humano (transcriptómica) y la oncología. Aquí, nos enfocamos en los desafíos de implementar mNGS en el laboratorio clínico y abordamos posibles soluciones para maximizar su impacto en la atención al paciente y la salud pública.

Introducción

El campo de la microbiología clínica comprende tanto la microbiología de diagnóstico, la identificación de patógenos a partir de muestras clínicas para guiar las estrategias de manejo y tratamiento de pacientes con infección, como la microbiología de salud pública, la vigilancia y el seguimiento de brotes de enfermedades infecciosas en la comunidad. 

Las técnicas de diagnóstico tradicionales en el laboratorio de microbiología incluyen el crecimiento y aislamiento de microorganismos en cultivo, detección de anticuerpos específicos de patógenos (serología) o antígenos e identificación molecular de ácidos nucleicos microbianos (ADN o ARN), más comúnmente a través de PCR. 

Si bien la mayoría de los ensayos moleculares se enfocan solo en un número limitado de patógenos utilizando cebadores o sondas específicos, los enfoques metagenómicos caracterizan todo el ADN o ARN presente en una muestra, lo que permite el análisis de todo el microbioma .así como el genoma o transcriptoma del huésped humano en muestras de pacientes. Los enfoques metagenómicos se han aplicado durante décadas para caracterizar varios nichos, que van desde ambientes marinos hasta suelos tóxicos,  vectores de enfermedades de artrópodos y el microbioma humano. Estas herramientas también se han utilizado para identificar infecciones en restos antiguos, descubrir nuevos patógenos virales y caracterizar el viroma humano tanto en estado sano como enfermo y para aplicaciones forenses 12 .

La capacidad de detectar todos los patógenos potenciales (bacterias, virus, hongos y parásitos) en una muestra y, al mismo tiempo, interrogar las respuestas del huésped tiene una gran utilidad potencial en el diagnóstico de enfermedades infecciosas. La metagenómica para aplicaciones clínicas tiene sus raíces en el uso de micromatrices a principios de la década de 2000. Algunos de los primeros éxitos del uso de esta tecnología incluyen el descubrimiento del coronavirus del SARS, el perfil genético de mutaciones en el cáncer y el análisis detallado del microbioma de diferentes sitios del cuerpo humano. Sin embargo, fue el advenimiento de las tecnologías de secuenciación de próxima generación (NGS) en 2005 lo que impulsó el campo de la metagenómica.

Por primera vez, se podrían generar de millones a miles de millones de lecturas en una sola ejecución, lo que permite el análisis de todo el contenido genético de una muestra clínica o ambiental. La proliferación de instrumentos de secuenciación disponibles y las disminuciones exponenciales en los costos de secuenciación durante la década siguiente impulsaron la rápida adopción de la tecnología NGS.

Hasta la fecha, varios estudios han brindado una idea de la promesa de NGS en entornos clínicos y de salud pública. Por ejemplo, la NGS se utilizó para el diagnóstico clínico de neuroleptospirosis en un niño de 14 años en estado crítico con meningoencefalitis; este caso fue el primero en demostrar la utilidad de la NGS metagenómica (mNGS) para proporcionar información procesable clínicamente, ya que el diagnóstico exitoso impulsó el tratamiento antibiótico específico adecuado y la eventual recuperación del paciente. Los ejemplos en microbiología de la salud pública incluyen el uso de NGS, en combinación con el análisis de redes de transmisión , para investigar brotes de la cepa O104:H4 de Escherichia coli (ref. 21) y para la vigilancia de la resistencia a los antimicrobianos en el suministro de alimentos mediante la secuenciación del genoma bacteriano completo ..... 

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Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

907- Diabetes Tipo II y enfermedad renal crónica

Neil S. Skolnik, Alyssa J. Style. Importancia de la detección temprana y diagnóstico de la enfermedad renal crónica en pacientes con diabetes tipo 2. Springer-Diabetes Ther. 2021; 12(6): 1613–1630. Abington Family Medicine, Jenkintown, PA USA

Resumen-Puntos claves

• Las recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) y diabetes tipo 2 (T2D) actualmente se siguen en menos del 50 % de las personas.
• Se recomienda el cribado de la ERC utilizando la relacion de albúmina/creatinina en orina puntual y la tasa de filtración glomerular estimada en todos los pacientes con DT2 en el momento del diagnóstico, y al menos una vez al año.
• La detección permite el diagnóstico temprano de la ERC, el asesoramiento, la intervención farmacológica y, cuando corresponda, la derivación a un nefrólogo.
• Los medicamentos que disminuyen la progresión de la CKD incluyen inhibidores del sistema renina-angiotensina, inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2, agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón y, más recientemente, antagonistas del receptor de mineralocorticoides no esteroideos.

Introducción

Los pacientes con diabetes mellitus tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica (ERC). En los EE. UU., la nefropatía diabética es la principal causa de insuficiencia renal. La presencia de ERC concomitante en pacientes con diabetes tipo 2 (T2D) se asocia con un riesgo significativamente mayor de enfermedad cardiovascular (ECV), incluido infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico/ataques isquémicos transitorios y mortalidad por todas las causas, en comparación con el riesgo en pacientes con T2D sin ERC. Existen terapias que pueden retrasar la progresión de la ERC en personas con diabetes; por lo tanto, la detección e intervención tempranas para la ERC son importantes.

En esta revisión, evaluamos la carga de la ERC en pacientes de EE. UU. con DT2 y describimos cómo los médicos pueden usar la detección y el diagnóstico tempranos, junto con las estrategias de manejo recomendadas por las guías proporcionadas por la  American Diabetes Association (ADA) para optimizar los resultados de los pacientes. Este artículo se basa en estudios realizados previamente y no contiene ningún estudio con participantes humanos o animales realizado por ninguno de los autores.

Carga en el presupuesto de Salud Publica

Las estimaciones actuales sugieren que aproximadamente 463 millones de personas en todo el mundo tienen diabetes mellitus, y se prevé que este número aumente a unos 700 millones para 2045. En 2018, aproximadamente el 10,5 % de la población estadounidense tenía diabetes. Hasta el 40% de los pacientes con diabetes también desarrollan ERC, que se asocia con una morbilidad significativa, déficits en la calidad de vida y una mayor carga de atención médica. La progresión de la ERC puede provocar insuficiencia renal (enfermedad renal en etapa terminal [ESKD]), y los pacientes requieren diálisis o un trasplante de riñón para sobrevivir. En 2015, 661.000 estadounidenses tenían ESKD; aproximadamente el 71 % recibía hemodiálisis o diálisis peritoneal, y el 29 % vivía con un trasplante de riñón funcionante. De las personas con ESKD, aproximadamente entre el 44 y el 45 % tenían diabetes como la principal causa de ESKD. Los costos por persona para pacientes mayores de 65 años con ERC y diabetes son un 51 % más altos que para los pacientes con diabetes que no tienen ERC. Además, la calidad de vida relacionada con la salud disminuye a medida que avanza la ERC.

La detección permite el diagnóstico temprano de la ERC

La enfermedad renal crónica es asintomática en sus etapas iniciales y se diagnostica mediante la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFGe), que evalúa la función renal, y la detección de albuminuria, un marcador de daño renal. Los estándares de atención de la ADA 2020 recomiendan que los pacientes con diagnóstico reciente de DT2 deben someterse a pruebas de detección de ERC con albúmina urinaria (p. ej., cociente entre albúmina y creatinina en la orina [UACR]) y eGFR . A partir de entonces, deben volver a analizarse anualmente, y la frecuencia de las nuevas pruebas depende del nivel de daño y función renal. Para los pacientes con una UACR > 30 mg/g de albúmina/creatinina y/o una TFGe < 60 ml/min/1,73 m2 , se debe realizar un seguimiento dos veces al año para guiar el tratamiento

Cabe destacar que, en 2013, the American College of Physicians recomendó que los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica (etapas 1 a 3) que reciben un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACEi) o un bloqueador del receptor de angiotensina II (ARB) no necesitan someterse a pruebas anuales para proteinuria. Esta recomendación se ha retirado y, por lo tanto, es importante que los médicos de atención primaria tomen nota de este cambio y ajusten su práctica en consecuencia. De acuerdo con las pautas de la ADA, los pacientes con ERC en estadio 1 a 3 deben someterse a exámenes de detección entre una y tres veces al año según su nivel de albuminuria...

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906- Comunicación científica y desinformación publica

Michael A Vera, Joe M El-Khoury, Holden Thorp, Richard J Tofel, Joseph S Ross, Apoorva Mandavilli, Eric Topol. Desinformación pública y comunicación científica en tiempos de crisis en la salud pública. Oxford Academic- Clinical Chemistry, 2022; 68 (8):1008–1014. Department of Laboratory Medicine, Yale University, New Haven, CT, USA.

La historia está llena de lecciones de civilizaciones que colapsaron después de que sus ciudadanos no percibieron los problemas que se desarrollaban a su alrededor o, si lo hicieron, luego no pudieron resolver los que eventualmente causarían su desaparición. 

A principios de 2022, casi 2 años después de una pandemia, todavía estamos asimilando cómo terminamos en la situación actual: solo en los Estados Unidos, más de 950.000 muertes totales llegando a más de 1 millón de casos nuevos por día, sin precedentes y niveles de hospitalización que están quebrando un sistema de salud ya frágil. 

Ciertamente sentimos que nuestra forma de vida se esta derrumbando frente a nuestros ojos, y no podemos evitar pensar que seguramente esto se pudo haber evitado. Después de todo, los científicos pudieron desarrollar, probar y obtener vacunas altamente efectivas aprobadas a un ritmo récord, pero cuando se trataba de aceptación y adopción pública, las cosas no eran tan estelares.

Desde el principio, la confusión con respecto a la transmisibilidad y la gravedad del virus condujo a desafíos generalizados para enmascarar los mandatos y las políticas de distanciamiento social. Peligrosamente, el grado de desinformación generalizada ha llevado a que varios medicamentos como la ivermectina, y artículos domésticos comunes, como la lejía, sean defendidos como tratamientos para el COVID-19 sin ninguna evidencia científica. Este problema persiste, ya que la adopción de vacunas en la población continúa rezagada debido a la falta de confianza en las instituciones gubernamentales y científicas. El problema general se volvió aún más complicado con la aparición de "malos actores" que intentaron capitalizar esta situación difundiendo información errónea y socavando la ciencia por razones políticas, financieras o promocionales. 

Sin embargo, es importante comprender cómo la comunidad científica contribuyó a estos problemas y qué podemos aprender que puede ayudar a dar forma a nuestras respuestas actuales y futuras a amenazas similares para nuestra sociedad, incluida quizás la mayor de todas, la desinformación pública. 

El desarrollo de estrategias para abordar este problema ha llevado a algunos profesionales, como el Dr. John Holdren, ex-asesor científico del presidente Obama, a pedir a todos los ellos que se conviertan en comunicadores capacitados en un ejército de embajadores de los Estados Unidos. Pero esto no es tan fácil como parece, ya que algunos, como el Dr. Holden Thorp, editor en jefe de Science, cuestionan este enfoque quien propuso mejorar la asociación entre investigadores y comunicadores públicos, para que cada uno pueda aprovechar su propia experiencia y capacitación en profundidad.

En conjunto, pueden surgir preguntas sobre las responsabilidades de los científicos al compartir información científica, no solo con sus pares sino también con el público, así como su papel en la lucha contra la difusión de información errónea en línea. Para explorar más a fondo este concepto y adquirir sus perspectivas sobre la evolución del papel de los científicos en el siglo XXI, invitamos a un grupo de científicos, médicos y periodistas que también son líderes en la comunicación científica para responder preguntas clave sobre este tema.

Preguntas a considerar

• ¿Qué limitaciones ha expuesto la pandemia en las formas en que se comunica la ciencia hoy?
• ¿Cómo equilibra la entrega de información al público a partir de pequeños estudios, que potencialmente podrían crear confusión, y la espera de los definitivos?
• ¿Qué responsabilidades, si es que tienen alguna, los científicos cuando se trata de comunicar su ciencia al público? ¿Y por qué?
• ¿Tienen los científicos la responsabilidad de desacreditar la información errónea que se difunde en línea? En caso afirmativo, ¿por qué y cómo? Si no, ¿por qué no?
• ¿Cómo podemos mejorar la confianza del público en la ciencia?
• ¿Utiliza las redes sociales para comunicar o consumir material científico? En caso afirmativo, ¿qué plataformas, cómo y por qué? Si no, ¿por qué no?
• ¿Qué consejo puede compartir con los científicos que están interesados ​​en mejorar la forma en que se comunica la ciencia, incluidos aquellos que quizás aún no estén activos en las redes sociales?

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905-Serologia en enfermedades fungicas

Cornelia Lass-Fl€orl, Eldina Samardzic, Miriam Knoll. Serología año 2021 para infecciones fúngicas invasivas y crónicas. Elsevier-Clinical Microbiology and Infection. on behalf of European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2021;27: 1230-1241. Institute of Hygiene and Medical Microbiology, Medical University of Innsbruck, Austria

Resumen

Antecedentes: el diagnóstico de infecciones fúngicas invasivas o crónicas es un desafío, particularmente importante en el huésped inmunocomprometido. La microscopía y el cultivo siguen siendo el estándar de referencia, pero son poco sensibles. En esta presentación se recomienda el uso de técnicas no basadas en cultivos junto con métodos convencionales, para mejorar el rendimiento diagnóstico.

Objetivos: el objetivo es proporcionar un inventario actualizado hasta 2021 de antígenos fúngicos y pruebas serológicas para el diagnóstico de infecciones fúngicas invasivas y crónicas; el enfoque principal se centró en las especies de Aspergillus , Candida y Cryptococcus .

Bibliografía: se busco  en Pubmed publicaciones con las palabras clave: pruebas de antígeno fúngico, diagnóstico de laboratorio de aspergilosis pulmonar invasiva, aspergilosis pulmonar crónica, candidiasis invasiva, infecciones fúngicas invasivas e infecciones criptocócicas publicadas entre 2017 y 2020.

Contenido: los ensayos de antígenos como los sistemas de detección de galactomanano (GM) y β-d- glucano se usan con frecuencia, pero estas pruebas varían en sensibilidad y especificidad, según la población de pacientes involucrada, las muestras inspeccionadas, los puntos de corte definidos, la estrategia de prueba aplicada y la inclusión o exclusión de posibles definiciones en casos de hongos. Están disponibles múltiples sistemas de detección diferentes, con nuevas pruebas de punto de atención introducidas recientemente, como el dispositivo y el ensayo de flujo lateral. A pesar de una amplia heterogeneidad en las poblaciones evaluadas, los estudios indican un mejor rendimiento diagnóstico de lavado broncoalveolar con GM en comparación con suero GM, y una especificidad subóptima de lavados broncoalveolares GM (punto de corte ≥1) y suero β- d-glucano en individuos no neutropénicos. Las pruebas de antígeno criptocócico en el punto de atención muestran un rendimiento excelente.

Importancia: hay pruebas de detección de antígenos fúngicos disponibles con un rendimiento clínico excelente a razonable para diagnosticar infecciones fúngicas invasivas. Solo unos pocos ensayos son útiles para monitorear la respuesta terapéutica. Hay múltiples pruebas de anticuerpos IgG comercializadas para detectar anticuerpos contra Aspergillus fumigatus, donde los títulos varían ampliamente y el rendimiento difiere significativamente. En general, las pruebas de diagnóstico son vulnerables a verse afectadas por el huésped, el microbio y el entorno del laboratorio.

Introducción

Las infecciones fúngicas tienen una incidencia e importancia crecientes en pacientes inmuno-comprometidos e inmuno-competentes. Las enfermedades fúngicas son infecciones oportunistas devastadoras que afectan a casi 1.000 millones de personas y causan más de 1 millón de muertes cada año. La carga de la enfermedad es mayor en pacientes inmuno-deprimidos, siendo la aspergilosis invasiva (AI) o la candidiasis invasiva (CI) las más importantes. 

El diagnóstico de infecciones fúngicas en pacientes inmuno-comprometidos es un desafío porque los métodos de diagnóstico actuales pueden carecer de sensibilidad y especificidad, o pueden tardar demasiado en producir un resultado clínicamente útil. Los signos y síntomas son inespecíficos, la colonización fúngica es difícil de diferenciar de una enfermedad invasiva, los hemocultivos suelen ser negativos y es posible que los pacientes no se sometan a intervenciones diagnósticas invasivas. Como los hongos pueden formar parte de la microflora endógena, se requiere precaución en la interpretación de cultivos superficiales y pruebas serológicas y/o antigénicas positivas. 

La microscopía y el cultivo siguen siendo el patrón de referencia. No obstante se recomienda el uso de técnicas no basadas en cultivos junto con métodos convencionales para mejorar el rendimiento diagnóstico. Durante el crecimiento fúngico, los polisacáridos o las proteínas (antígenos fúngicos) pueden liberarse en los diversos fluidos corporales y, por lo tanto, son adecuados para detectarse tanto en individuos inmuno-competentes como inmuno-comprometidos. 

La detección de anticuerpos es útil para el diagnóstico de infección en individuos inmuno-competentes, y más importante para hongos dimórficos. Hay disponible una variedad de técnicas para pruebas serológicas directas e indirectas, pero la interpretación de los resultados puede verse confundida por una variedad de factores. La interacción entre el huésped, el microbio y el entorno del laboratorio puede afectar el rendimiento de la prueba. 

Un primer paso racional recomienda el uso de biomarcadores séricos (galactomanano (GM) y β- d-glucano (BDG)), y/u obtención de muestras de lavado broncoalveolar (BAL) para tinción de hongos, cultivo y detección de antígenos. Conocer el patógeno fúngico guiará el tratamiento antifúngico apropiado, la dosis y la duración de la terapia...........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  13 de Agosto. 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina