1) Jaimini Cegla, Michael France, Santica M Marcovina, R Dermot G Neely. Lp(a): cuándo y cómo medirloAnn Ann Clin Biochem. 2021; 58(1): 16–21. Division of Diabetes, Endocrinology and Metabolism, Imperial College London, UK
Resumen
La lipoproteína (a) se ha considerado durante mucho tiempo como un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular; sin embargo, su uso rutinario en la práctica clínica se ha visto obstaculizado por las dificultades inherentes a la medición de esta lipoproteína compleja. Los principales desafíos se relacionan con su heterogeneidad de tamaño y problemas relacionados que incluyen: (1) el uso de calibradores apropiados (2) la estandarización de los protocolos de calibración (3) la trazabilidad y (4) las unidades de informes. En el Reino Unido, los resultados de los esquemas EQA actuales para lipoproteína(a) sugieren que se requiere un trabajo considerable para estandarizar la medición de lipoproteína (a). Esto es cada vez más pertinente con el creciente reconocimiento de la lipoproteína (a) como un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular en las directrices internacionales y la aparición de nuevas terapias para reducirla eficazmente.
¿Por qué debe medirse la Lp(a)?
La lipoproteína (a) (Lp(a)) se ha considerado durante mucho tiempo como un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV); sin embargo, solo en los últimos años se ha apreciado plenamente su papel causal en las ECV. Descrita por primera vez por Kåre Berg en 1963 como una forma antigénicamente distinta de beta-lipoproteína, la Lp(a) se detectó mediante técnicas de inmunoprecipitación en aproximadamente un tercio de los individuos con un modo de herencia aparentemente autosómico codominante. La mayor importancia de la Lp(a) como factor de riesgo genético para la enfermedad coronaria no se apreció hasta más de una década después, cuando se descubrió bandas en geles de agarosa que eran sinónimo de las pre-beta 1 y pre-beta lipoproteína "debiles" (SBPL). La presencia de SBPL se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio prematuro y una mayor concentración de Lp(a) medida por un método de inmunoensayo cuantitativo recientemente desarrollado. Sin embargo, la evidencia de los estudios prospectivos fueron contradictorios, y los resultados de aquellos que usaron inmunoensayos fueron inconsistentes, pero aquellos que informaron la presencia de SBPL respaldaron en forma concreta una concentración más alta de Lp(a) como un factor de riesgo de ECV. Solo en años recientes, con los avances en genética y la aplicación del análisis de aleatorización mendeliano en grandes estudios de población, se ha demostrado más allá de toda duda, el papel de la Lp(a) como factor causal de riesgo cardiovascular.
La Lp(a) esta compuesta por una partícula similar a LDL, en la que una única apolipoproteína B100 (apoB) está unida covalentemente por un enlace disulfuro a una única apolipoproteína(a)-apo(a) y presenta varios desafíos únicos de como medirla. Entre individuos, el peso molecular de la apo(a) puede variar entre 275 y 800 kDa. Esto se debe a la posibilidad de heredar una de más de 40 isoformas diferentes de apo(a), definidas en gran medida por el número de repeticiones de la secuencia codificada tipo 2 de kringle IV, que puede oscilar entre menos de 3 y más de 40 en número. Además, la tasa de síntesis de apo(a) en los hepatocitos está inversamente correlacionada con el tamaño de la apo(a) y, en consecuencia, aquellos con isoformas de apo(a) de menor peso molecular generalmente tienen concentraciones plasmáticas más altas de Lp(a).
Las concentraciones plasmáticas de Lp(a) dentro de la población pueden variar hasta 1000 veces. Se cree que la fisiopatología que sustenta el papel de la Lp(a) en la aterosclerosis es doble: en primer lugar, tiene un efecto protrombótico al inhibir la fibrinólisis debido a la homología de secuencia de apo(a) con el plasminógeno y en segundo lugar, un efecto proaterogénico por su capacidad de acumularse en la íntima de las arterias. Los datos epidemiológicos y genéticos ahora han confirmado que la Lp(a) es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y estenosis valvular aórtica calcificada.
¿Cuándo debe medirse la Lp(a)?
El HEART UK (Hyperlipidemia Education and Atherosclerosis Research Trust UK) publicó recientemente una declaración de consenso que hace recomendaciones sobre el uso de la medición de Lp(a) en la práctica clínica y también revisa las estrategias terapéuticas actuales y emergentes para reducir las concentraciones de Lp(a) en plasma para disminuir el riesgo de ECV. El HEART UK recomienda la medición de Lp(a) en los siguientes grupos:
- Antecedentes personales o familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura (< 60 años).
- Familiares de primer grado de personas con concentraciones plasmáticas altas de Lp(a) (>200 nmol/L).
- Hipercolesterolemia familiar (HF), u otras formas genéticas de dislipidemia.
- Estenosis de la válvula aórtica calcificada.
- El límite aumentó pero <15% es el riesgo de un evento cardiovascular a 10 años.
Como las concentraciones plasmáticas de Lp(a) están predominantemente determinadas genéticamente, son relativamente estables a lo largo de la vida. Por lo tanto, es posible que solo sea necesario medir la Lp(a) una vez, a menos que se sospeche una causa secundaria o se determine un tratamiento específico para reducir su concentración plasmática. El riesgo cardiovascular conferido por la Lp(a) puede clasificarse en función de la concentración de partículas de lipoproteína(a) y el HEART UK ha empleado datos del Estudio Población General de Copenhague en curso para clasificar este riesgo en función de las distribuciones de percentiles de la siguiente manera: riesgo menor 32– 90 nmol/L; riesgo moderado 90–200 nmol/L; riesgo alto 200–400 nmol/L ; riesgo muy alto >400 nmol/L. Se requieren más estudios para derivar rangos específicos de etnia, apropiados para la población del Reino Unido, ya que la concentración de Lp(a) varía según la raza/etnia.......
2) Desarrollos recientes en la medición y aplicación de colesterol LDL pequeño
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Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina
