Anis Hariz; Priyanka T. Bhattacharya. Anemia megaloblastica. StatPearls April 3, 2023. Charles Nicolle Hospital, Un. of Tunis El Manar. University of Louisville, USA.
Objetivos:
- Identificar la etiología de la anemia megaloblástica.
- Describir el enfoque diagnóstico para la evaluación de pacientes con anemia megaloblástica.
- Resumir las complicaciones de la anemia megaloblástica.
Introducción
1) La anemia megaloblástica (AM) abarca un grupo heterogéneo de anemias macrocíticas caracterizadas por la presencia de grandes precursores de glóbulos rojos llamados megaloblastos en la médula ósea.
2) Esta condición se debe a una síntesis de ADN alterada, que inhibe la división nuclear. La maduración citoplasmática, que depende principalmente de la síntesis de ARN y proteínas, está menos alterada. Esto conduce a una maduración asincrónica entre el núcleo y el citoplasma de los eritroblastos, lo que explica el gran tamaño de los megaloblastos.
3) El proceso afecta la hematopoyesis, así como los tejidos de rápida renovación, como las células gastrointestinales. La anemia megaloblástica se debe con mayor frecuencia a hipovitaminosis, específicamente a deficiencias de vitamina B12 (cobalamina) y folato, que son necesarias para la síntesis de ADN.
4) La deficiencia de cobre y las reacciones adversas a medicamentos (debido a la interferencia de los medicamentos con la síntesis de ADN) son otras causas bien conocidas de anemia megaloblástica. Un trastorno hereditario poco común conocido como síndrome de anemia megaloblástica sensible a la tiamina (TRMA) también se identifica como causa de anemia megaloblástica.
5) La lista de medicamentos asociados con la enfermedad es larga, sin embargo, los agentes frecuentemente implicados incluyen hidroxiurea, agentes quimioterapéuticos, anticonvulsivos y medicamentos de terapia antirretroviral (TAR).
Etiología
Las deficiencias de vitamina B12 y ácido fólico son las principales causas de anemia megaloblástica. El ácido fólico está presente en alimentos como vegetales verdes, frutas, carne e hígado. Las necesidades diarias de un adulto varían de 50 a 100 mcg. La ingesta dietética recomendada es de 400 mcg en adultos y 600 mcg en mujeres embarazadas. El ácido fólico se absorbe principalmente en el yeyuno y el cuerpo almacena alrededor de 5 mg de folato en el hígado, lo cual es suficiente para 3 a 4 meses. La deficiencia de ácido fólico puede estar relacionada con la disminución de la ingesta en caso de trastorno por consumo de alcohol o desnutrición (pacientes ancianos, pacientes institucionalizados, pobreza, dietas especiales, etc.), aumento de la demanda particularmente en caso de embarazo, hemólisis, hemodiálisis y malabsorción (esprúe tropical, enfermedad celíaca, resección yeyunal, enfermedad de Crohn, etc.). En algunos casos, medicamentos como anticonvulsivos y agentes anticancerígenos causan anemia megaloblástica relacionada con la deficiencia de folato al afectar el metabolismo del folato.
Las principales fuentes dietéticas de cobalamina/vitamina B12 son las carnes, el pescado, los huevos y los productos lácteos. Las dietas veganas son bajas en vitamina B12. Sin embargo, no todos los pacientes que siguen una dieta vegana desarrollan evidencia clínica de deficiencia. La vitamina B12 se une primero dentro del duodeno y el yeyuno al factor intrínseco (FI) producido por las células parietales gástricas y luego se absorbe en el íleon terminal. El cuerpo almacena de 2 a 3 mg de vitamina B12 en el hígado. (suficiente para edad de 2 a 4 años).
La causa más frecuente de deficiencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa causada por atrofia gástrica autoinmune, que conduce a una disminución de la producción de factor intrínseco. La deficiencia de vitamina B12 también puede desarrollarse después de una gastrectomía, resección ileal o ileítis de cualquier causa. Otras causas de absorción deficiente de vitamina B12 incluyen el síndrome de Zollinger-Ellison, el síndrome del asa ciega, la infestación por tenia del pescado y la insuficiencia pancreática.
La deficiencia clínica de cobre puede causar anemia microcítica, normocítica o macrocítica y neutropenia. La deficiencia de cobre también causa mielopatía y neuropatía periférica. La evaluación de la médula ósea puede revelar mielodisplasia y anemia megaloblástica. El tratamiento con reemplazo de cobre revierte rápidamente las manifestaciones hematológicas de la enfermedad, aunque las manifestaciones neurológicas pueden tardar más. En casos raros, la MA se debe a problemas hereditarios:
Síndrome de anemia megaloblástica sensible a la tiamina: Enfermedad autosómica recesiva caracterizada por anemia megaloblástica asociada a diabetes mellitus e hipoacusia neurosensorial de inicio temprano. Se cree que las mutaciones en el gen que codifica un transportador de tiamina (SLC19A2) son la causa de este trastorno. [9] La enfermedad se manifiesta en la primera infancia y se trata con tiamina en dosis altas.
Deficiencia hereditaria del factor intrínseco o del receptor intestinal: El síndrome de Imerslund-Grasbeck o anemia megaloblástica juvenil se debe a mutaciones bialélicas que afectan al receptor ileal del complejo de vitamina B12-IF. Estos pacientes también presentan proteinuria y un metabolismo anormal de la vitamina D. Algunos bebés tienen síndrome de malabsorción congénita de folato.
La anemia megaloblástica inducida por fármacos puede ocurrir a causa de diversos medicamentos y a través de diversos mecanismos. (*) Esta presentación menciona 26 farmacos que se sabe que causan cambios megaloblásticos en la médula ósea .
Epidemiología
La anemia megaloblástica no es infrecuente, pero los datos sobre su prevalencia son insuficientes. Además, existe una variación entre diferentes poblaciones, que puede depender de la suplementación universal de folato en productos dietéticos, la frecuencia de enfermedades crónicas, como la anemia perniciosa y la infección por Helicobacter pylori (H.pylori), y las prácticas dietéticas culturales/personales.
En un estudio de 2016 realizado en los Países Bajos, que evaluó a más de 3000 pacientes con anemia, solo el 7,5 % de los casos presentó anemia macrocítica. Aproximadamente el 1,4 % de todos los casos se debieron a deficiencia de vitamina B12 y el 0,5 % a deficiencia de folato. En comparación con el subgrupo de anemia macrocítica, esto se tradujo en una prevalencia del 18 % y el 6 % de deficiencia de B12 y de folato, respectivamente.
La incidencia de anemia megaloblástica aumenta con la edad, y los pacientes mayores (mayores de 60 años) que viven en residencias de ancianos o centros de atención para personas mayores parecen tener una mayor prevalencia de anemia megaloblástica que su grupo de iguales de edad controlada que viven de forma independiente. La anemia perniciosa es la causa más frecuente de anemia relacionada con la deficiencia de cobalamina en todo el mundo y suele presentarse en personas mayores de 40 años. La incidencia de anemia perniciosa es mayor en el Reino Unido y los países nórdicos que en otros países desarrollados.
La incidencia de la deficiencia de folato es baja, especialmente en países con una suplementación universal de folato en productos dietéticos. Un informe de 2015 de Canadá reportó una prevalencia del 0,16 % de deficiencia de folato en pacientes hospitalizados, siendo las causas identificadas el trastorno por consumo de alcohol, los síndromes de malabsorción y la disminución de la ingesta oral debido a diagnósticos de salud mental..............................................
Diagnóstico diferencial
El hemograma completo puede mostrar macrocitosis en anemias macrocíticas no megaloblásticas. El recuento de reticulocitos ayudará a distinguir entre las dos afecciones principales. Si hay reticulocitosis, la anemia hemolítica y la hemorragia aguda son las dos afecciones principales que el médico debe buscar. Si hay reticulocitopenia, las afecciones subyacentes pueden ser evidentes en algunos casos, como hipotiroidismo, alcoholismo, disfunción hepática y ciertos fármacos. En otros casos, se debe realizar una aspiración de médula ósea, siempre que se realicen las pruebas para descartar deficiencia de vitamina B12 o folato. De hecho, los trastornos mielodisplásicos y la anemia sideroblástica pueden manifestarse como anemia megaloblástica refractaria. Las afecciones clínicas comunes a considerar en pacientes con anemia megaloblástica incluyen afecciones que cursan con macrocitosis, como: Hepatitis alcohólica, gastritis atrófica, Cáncer gástrico, Enfermedad celíaca, Esprúe tropical, Síndrome mielodisplásico, Anemia aplásica, Anemia sideroblástica adquirida, Homocistinuria
(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma.
Nueva presentación el 24 de Septiembre
Cordiales saludos.
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
Ciudad de Buenos Aires, R. Argentina
