928- Testigos expertos-USA

Yasmyne Ronquillo; Kenneth J. Robinson; Patricia P. Nouhan. Testigos expertos.Treasure Island (FL) StatPearls Publishing June 27, 2022. Hoopes Vision Research Center, University Of Connecticut,  WSUSOM St John Hospital USA 

Introducción

Los miembros de la profesión médica (N.E.: y profesiones relacionas) pueden ser requeridos para testificar en algún momento de su carrera.  Es en el mejor interés de las profesiones legales y médicas si este testimonio, ya sea en un caso civil o penal, es científicamente sólido y proporcionado por un testigo experto imparcial.  Los profesionales médicos, como miembros de la comunidad médica, defensores de los pacientes y ciudadanos privados, tienen la responsabilidad profesional y ética de ayudar en los procesos judiciales civiles y penales.  

Las opiniones basadas en evidencia y experiencia de profesionales médicos en casos legales se han vuelto cada vez más importantes y comunes.  Muchas sociedades médicas profesionales (American College of Obstetrics and Gynecology, American College of Emergency Physicians, American Academy of Pediatrics, American Society of General Surgeons, American Association of Neurologic Surgeons,  American Academy of Orthopedic Surgeons, American Academy of Ophthalmology, American College of Cardiology, and American College of Radiology) han abordado el problema y emitido recomendaciones o pautas sobre el particular.

Conceptos Legales

Negligencia médica

La ley de negligencia médica se basa en la ley de responsabilidad civil y contractual, y se entiende comúnmente como responsabilidades que surgen de la prestación de atención médica. Estas responsabilidades pueden basarse en negligencia, consentimiento insuficientemente informado, mala conducta intencional, incumplimiento de un contrato, difamación, divulgación de información confidencial o falta de prevención de daños previsibles a terceros. 

De todas las posibles responsabilidades por negligencia médica, la negligencia médica es la más común. La negligencia médica requiere que el demandante establezca los siguientes elementos:

• La existencia del deber del médico para con el enfermo, suele basarse en la existencia de una relación médico-paciente.
• El estándar de cuidado aplicable y su violación.
• Daños, en una lesión indemnizable.
• Una conexión causal entre la violación del estándar de cuidado con la lesión.

Estándar de cuidado

En los casos de negligencia médica, el comportamiento del acusado se compara con el estándar de atención para esa situación específica. El estándar de atención se define más comúnmente como “que la atención, la habilidad y la diligencia razonables y ordinarias como médicos y cirujanos acreditados en el mismo vecindario, la misma línea general de práctica, normalmente han estado ejerciendo en casos similares”. Hoy en día, con el establecimiento de juntas nacionales y una mayor estandarización de la práctica, hay menos variabilidad local. La excepción, es el acceso a la atención y las instalaciones de atención médica en áreas rurales o desatendidas.

La cuestión de si hubo una desviación del estándar de atención es a menudo la decisión más crucial del testigo experto en casos de responsabilidad médica. Si se determina que se ha producido una desviación del estándar de atención, una función secundaria del testigo experto puede ser brindar una opinión sobre si la desviación del estándar de atención podría haber sido la causa de la supuesta lesión del paciente.

Errores médicos en comparación con negligencia médica

Hay varios resultados posibles de una intervención médica: la condición mejora, la condición empeora y la condición permanece sin cambios. Un deterioro en la condición del paciente no necesariamente indica negligencia médica. Los tres resultados anteriores son posibles con la atención y el tratamiento adecuados. La negligencia médica no puede determinarse únicamente por un resultado inesperado, un resultado inaceptable, una falta de curación, una falta de recuperación o cualquier otra situación que pueda indicar una falta de éxito de la intervención o atención.

Carga de la prueba

La carga de la prueba es diferente en los casos civiles que en los penales. En casos civiles, el demandante debe convencer al jurado de su posición con una preponderancia de la evidencia. Una preponderancia de la evidencia significa al menos el 51%. Por lo tanto, los miembros del jurado en un caso de negligencia médica deben estar convencidos de que el argumento y la evidencia proporcionados por el demandante son más plausibles como la causa inmediata de la supuesta lesión que el argumento y la evidencia proporcionados por el demandado.

Función

En el sistema judicial de los Estados Unidos, el testigo experto tiene una función esencial para determinar la negligencia médica. El papel del testimonio del testigo experto en casos de negligencia médica es triple. El perito está llamado a establecer el estándar de cuidado aplicable a ese caso específico. Luego se le pide al experto que brinde una opinión sobre cualquier desviación del estándar de atención. Por último, si se determina que hubo una desviación del estándar de atención, se le puede pedir al perito que brinde una opinión sobre si esa desviación del estándar de atención podría haber resultado en la supuesta lesión del paciente.

Procesos de Testimonio Pericial

La participación del testigo experto en casos de negligencia médica puede tomar muchas formas diferentes. Se le puede pedir al perito que evalúe los méritos de un reclamo antes de iniciar una acción legal. El testigo experto puede tener la tarea de revisar los registros médicos, proporcionar una opinión por escrito sobre el estándar de atención y cualquier desviación del estándar de atención. Si el caso continúa, lo más probable es que el experto sea exceptuado. Durante una presentación, el testigo experto brinda testimonio grabado bajo juramento, a las preguntas de los abogados de ambos lados. Si el caso llega a los tribunales, se requerirá que el perito preste testimonio, bajo juramento, al juez o al jurado.

El juez y el jurado confían en el testigo experto para aclarar los estándares médicos. Por lo tanto, el testimonio debe ser claro, coherente y consistente con el estándar de atención aplicable en el momento del incidente......

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  31 de Octubre 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

 

927- Fisiología endocrina durante el envejecimiento

Annewieke W van den Beld, Prof Jean-Marc Kaufman, M Carola Zillikens, Prof Steven WJ Lamberts, Josephine M Egan, Prof Aart J van der Lely. La fisiología de los sistemas endocrinos en el envejecimiento. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6(8): 647-658. Department of Internal Medicine, Division of Endocrinology, Erasmus Medical Centre, Rotterdam, Netherlands; Department of Internal Medicine, Groene Hart Hospital, Gouda, Netherlands.

Resumen

Durante el envejecimiento, los patrones secretores de las hormonas producidas por el eje hipotálamo-pituitario cambian, al igual que la sensibilidad del eje a la retroalimentación negativa de las hormonas terminales. Además, la homeostasis de la glucosa tiende al desequilibrio con el aumento de la edad. Junto a estas alteraciones endocrinas se produce una pérdida de masa y fuerza ósea y muscular, junto con un aumento de la masa grasa. Además, los efectos inducidos por el envejecimiento son difíciles de separar de la influencia de otros factores que son comunes en las personas mayores, como las enfermedades crónicas, la inflamación y el bajo estado nutricional, todos los cuales también pueden afectar los sistemas endocrinos. Tradicionalmente, la disminución de la actividad hormonal durante el proceso de envejecimiento se ha considerado perjudicial debido a la disminución relacionada de las funciones corporales. Se sugirió el concepto de terapia de reemplazo hormonal como una intervención terapéutica para detener o revertir este declive. Sin embargo, claramente algunos de estos cambios son una adaptación beneficiosa al envejecimiento, mientras que la intervención hormonal a menudo provoca importantes efectos adversos. En este artículo, discutimos los efectos de la edad en los diferentes ejes de órganos hipotálamo-pituitario-hormonales, así como los cambios relacionados con la edad en el metabolismo del calcio y los huesos y la homeostasis de la glucosa.

Introducción

A lo largo de la vida adulta, todas las funciones fisiológicas comienzan a declinar gradualmente. El envejecimiento se caracteriza por cambios en prácticamente todos los sistemas biológicos. Los cambios importantes en el sistema endocrino, como se describe en este documento, dan como resultado individuos sanos que envejecen con fenotipos bien reconocidos. Sin embargo, otros factores, como la inflamación y la ingesta de calorías, también afectan el proceso de envejecimiento y, a menudo, se asocian con enfermedades crónicas relacionadas con la edad. Estos factores hacen que el papel de los cambios en la actividad hormonal sea difícil de desentrañar y aclarar en la práctica clínica.

Durante el envejecimiento, los patrones secretores de las hormonas producidas por el eje hipotalámico-pituitario cambian, al igual que su sensibilidad a la retroalimentación negativa de las hormonas terminales. En este artículo, revisamos la respuesta de los diferentes componentes del sistema endocrino humano al proceso de envejecimiento, incluida la respuesta de los ejes tirotrópico, somatotrópico, suprarrenal y gonadal, incluido el crecimiento óseo, la homeostasis del calcio y la glucosa (Figura 1).

Ejes de órganos hipotálamo-pituitario-periféricos

Eje tirotrópico 

Varios estudios poblacionales, pero no todos, muestran que después de la exclusión de personas con enfermedad tiroidea y personas con anticuerpos antitiroideos positivos, el envejecimiento normal se acompaña de un aumento en la concentración sérica de hormona estimulante de la tiroides (TSH). Sin embargo, los cambios en la concentración de TSH parecen depender del estado de yodo regional y podrían reflejar un sesgo de supervivencia. 

Las concentraciones de tiroxina libre (FT4 ) permanecen estables con el aumento de la edad, aunque un estudio informó un aumento en la concentración de dicha hormona con la edad,  mientras que la triyodotironina libre (FT3) las concentraciones disminuyen a lo largo de la vida.  La magnitud y el patrón de cambios en la función tiroidea durante el envejecimiento son muy variables entre los individuos. Por ejemplo, algunas personas tienen concentraciones crecientes de TSH y FT4, mientras que otras tienen concentraciones crecientes de TSH acompañadas de concentraciones decrecientes de FT4. Además, los individuos pueden tener concentraciones bajas de T3 acompañadas de concentraciones altas de T3 inversa , lo que recuerda a una enfermedad no tiroidea, mientras que otros tienen concentraciones bajas de T3 y concentraciones bajas de T3 inversa (Figura 2). Estos diferentes patrones pueden resultar de un metabolismo hormonal alterado debido a una enfermedad, inflamación de bajo grado o restricción de energía. Además, pueden ocurrir cambios en la bioactividad de la TSH con el aumento de la edad, lo que hace que la TSH sea menos efectiva, o en el punto de ajuste del receptor de TSH, lo que hace que el receptor sea menos funcional. Finalmente, la mayor prevalencia de autoinmunidad tiroidea y nódulos autónomos con el aumento de la edad puede conducir a concentraciones alteradas de hormona tiroidea...... 

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926- Q&A: Programa de control de calidad externo (EQA)

Q&A: Tony badrick, Graham Jones , W. Greg Miller , Mauro Panteghini, Andrés Quintenz , Sverre Sandberg, Michael Spannagl. Diferencias entre los programas educativos y reglamentarios de garantía externa de calidad/pruebas de competencia. Oxford Academic- Clin Chem, 2022;68 (10): 1238–1244. Royal College of Pathologists of Australasia Quality Assurance Programs, St Leonards, Sydney, Australia

La garantía de calidad externa (EQA) o prueba de competencia es un sistema para verificar objetivamente el desempeño del laboratorio utilizando una agencia o servicios externos para evaluar el desempeño de los participantes, sobre la base de criterios preestablecidos y mediante comparación entre laboratorios.

De acuerdo con ISO/IEC 17043:2010, el administrador de EQA informara los hallazgos a los participantes de una manera que facilite la verificación, para establecer las acciones correctivas necesarias y poder evaluar el éxito de las acciones anteriores. Además, la norma ISO 15189:2012 requiere que un laboratorio “supervise el rendimiento de sus métodos de examen, mediante la participación en una evaluación de calidad externa adecuada, para el examen y la interpretación de los resultados, incluidos los métodos de examen de pruebas en el punto de atención [POCT]”.

Es importante tener en cuenta que hay 2 tipos diferentes de esquema EQA basados ​​en los propósitos fundamentales. El primer tipo es regulatorio; debido a la importancia de los resultados clínicos en el cuidado de la salud, muchas jurisdicciones exigen que el desempeño de los laboratorios clínicos alcance un estándar mínimo básico y el incumplimiento de estos estándares puede tener consecuencias significativas para el derecho a ejercer la profesión. La necesidad de "aprobar" este tipo de EQA puede tener consecuencias no deseadas; por ejemplo, los laboratorios pueden tratar estas muestras de EQA de manera diferente a las muestras de pacientes para garantizar un rendimiento aceptable y poder cumplir los criterios de desempeño.

El otro tipo de programas de EQA se describen como “educativos”. El objetivo de estos programas es mejorar la calidad de las pruebas de laboratorio y por lo tanto, no todos los laboratorios alcanzarán los objetivos de rendimiento en el momento de su implementación. Los programas educativos también pueden ofrecer apoyo a los participantes en forma de recomendaciones adicionales para la solución de problemas, seminarios web sobre la interpretación de QC (control interno), sobre EQA y talleres sobre cómo abordar los problemas de medición identificados en el programa EQA.

La estructura de un programa de EQA está definida por las muestras que recibe el laboratorio,  frecuencia con que las recibe, las especificaciones de rendimiento analítico establecidas  y cómo se establecen los valores objetivo. La muestra puede verificarse como conmutable con muestras clínicas, tener un rango de concentraciones y repetirse durante el ciclo de EQA. Recuerde que un material EQA (EQAM) utilizado como muestra de EQA se considera conmutable cuando un sistema de medición (MS) produce el mismo resultado para un EQAM y para una muestra auténtica de un paciente que contenía la misma concentración de analito. Además, es posible que se ofrezcan muestras en el programa que prueben la interacción entre el mensurando y la hemólisis, lipemia, bilirrubina o las sustancias de interferencia comunes.

Las especificaciones de rendimiento analítico, se puede establecer usando variación biológica,  resultados clinicos, o puntuación z. El resultado Objetivo  puede establecerse utilizando un procedimiento de medición de referencia de orden superior, utilizando la media/ mediana de todos los participantes en el caso de EQAM conmutable, o establecerse como la media del grupo de métodos de los participantes en el caso de EQAM no conmutable.

SE informa que esta discusión fue auspiciada por the Working Group on Traceability Education and Promotion of the Joint Committee on Traceability in Laboratory Medicine e intervienen expertos en la materia. 

Preguntas a considerar

• ¿Cuáles son los pros y contras de los diferentes esquemas de EQA (regulatorio frente al educativo)?
• ¿Cómo impacta el propósito del EQA (regulatorio o educativo) en el diseño de estos programas de EQA?
• ¿Cuál es el papel de EQA en la acreditación?

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925- Síndrome inflamatorio multisistémico en niños

Muhammad Waseem, Masood A. Sharif , Ee Tein Tay,  David Mortel,  Shivraj Savadkar , Horton Lee, Noah Kondamudi,  Tian Liang. Síndrome inflamatorio multisistémico en niños. J Emerg Med. 2022; 62(1): 28–37. Department of Emergency Medicine, NYC Health. Hospitals/Lincoln, Bronx, New York; Weill Cornell Medicine New York and New York Medical College, Valhalla, New York

Resumen

Antecedentes: el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) es una afección recientemente reconocida que afecta a niños con infección reciente o exposición a la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). MIS-C tiene síntomas que afectan múltiples sistemas de órganos, con algunas características clínicas que se asemejan a la enfermedad de Kawasaki (KD) y al síndrome de shock tóxico (TSS).

Objetivo: nuestro objetivo fue revisar la literatura actual y describir los algoritmos de evaluación y tratamiento para los niños con sospecha de MIS-C que acuden al servicio de urgencias.

Discusión: El MIS-C tiene un amplio espectro clínico y el diagnóstico que se basa en una combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio. El mecanismo exacto de la desregulación inmune de MIS-C no se comprende bien. Los hallazgos físicos pueden evolucionar y no necesariamente aparecer al mismo tiempo. Las manifestaciones y disfunciones gastrointestinales, cardíacas, inflamatorias y de coagulopatía se observan con frecuencia en el MIS-C.

Conclusiones: el diagnóstico de MIS-C se basa en la presentación clínica y los hallazgos de laboratorio específicos. En el entorno de emergencia, se requiere un alto nivel de sospecha de MIS-C en pacientes expuestos a COVID-19. El diagnóstico temprano y el inicio rápido de la terapia ofrecen la mejor oportunidad para obtener resultados óptimos.

Introducción

Durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), se informó una afección hiperinflamatoria recientemente descrita entre niños con infecciones o exposiciones recientes al coronavirus (SARS-COV-2) relacionado con el síndrome respiratorio agudo severo. Estos niños presentaron fiebre, enfermedad sistémica y, a veces, shock, compromiso cardíaco y falla multiorgánica. Inicialmente reconocido en el Reino Unido, los informes de esta condición se extendieron posteriormente en otras partes de Europa y los Estados Unidos. Los Centros CDC denominaron a esta afección como síndrome inflamatorio multisistémico en niños .(MIS-C). Comparte muchas características clínicas con la enfermedad de Kawasaki (KD) y el síndrome de choque tóxico (TSS), que pueden causar  incertidumbre diagnóstica considerable para el médico tratante. Esta revisión destaca las manifestaciones superpuestas entre MIS-C y KD y la asociación de MIS-C con COVID-19.

Fisiopatología

El SARS-CoV-2 es un virus de ARN monocatenario que causa infecciones por COVID-19 en humanos. Es parte del género β de coronavirus que también se encuentra en el SARS-CoV y el coronavirus del síndrome respiratorio de Oriente Medio. El virus invade las células a través de su proteína estructural "espiga", uniéndose a los receptores de la célula huésped, como la enzima convertidora de angiotensina, durante la transmisión, y se expresa en muchos órganos del cuerpo, incluidos los pulmones, el corazón, el íleon, los riñones y vejiga. La infección grave por COVID-19 se asocia con una respuesta proinflamatoria masiva y una tormenta de citocinas que provoca una disfunción multiorgánica en adultos.

El mecanismo exacto de la desregulación inmune de MIS-C no se comprende bien. El período de latencia entre el pico de la infección inicial por COVID-19 y el inicio de MIS-C y la observación de que la mayoría de los niños diagnosticados con MIS-C son SARS-CoV-2 IgG positivos pero con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) negativa, sugiere una etiología posinfecciosa. Una tormenta de citocinas descontrolada que involucra marcadores hiperinflamatorios, como el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), la interleucina (IL)-1b, la IL-6 y el interferón-alfa, o un motivo similar a un superantígeno en la proteína "espiga", ha sido propuesto como un mecanismo para el desarrollo de MIS-C.

Epidemiología

Aunque inicialmente los niños se consideraban menos susceptibles a la enfermedad grave en las infecciones por COVID-19, en abril de 2020 surgieron informes del Reino Unido de que algunos niños positivos para SARS-CoV-2 se presentaban en un estado hiperinflamatorio con síntomas que se superponen a los de KD y TSS. Desde entonces, se han identificado cientos de casos adicionales relacionados temporalmente con las infecciones por COVID-19 en Europa y los Estados Unidos y finalmente se denominaron MIS-C. 

La incidencia de MIS-C es rara, ocurre en < 1% de los niños con infección por COVID-19. Los niños diagnosticados con MIS-C eran mayores que la edad típica de los pacientes con KD. Hubo un predominio de niños hispanos y negros entre los pacientes con MIS-C en comparación con el predominio asiático de niños diagnosticados con KD . Hasta el 40 % de los casos de MIS-C son en pacientes negros e hispanos y <10 % en pacientes de ascendencia asiática. Estas diferencias epidemiológicas, además de una predilección de antecedentes familiares por KD, sugieren que las dos condiciones son entidades separadas.

Presentación clínica de MIS-C

El CDC definen MIS-C como una persona menor de 21 años que presenta fiebre, evidencia de laboratorio de inflamación que afecta a dos o más órganos (p. ej., cardíaco, renal, respiratorio, hematológico, gastrointestinal, dermatológico o neurológico) y muestra evidencia de enfermedad grave que requiere hospitalización sin un diagnóstico plausible alternativo. Las características clínicas diagnósticas son amplias y se superponen con la EK. 

Los niños con MIS-C pueden presentar fiebre, conjuntivitis no purulenta, erupción polimórfica, cambios en la mucosa oral, extremidades hinchadas, dolor abdominal, vómitos y diarrea. Los síntomas gastrointestinales son muy comunes en niños con MIS-C, lo que puede ayudar a diferenciarlo de KD o TSS. La dificultad respiratoria no es una característica común en los niños en comparación con los adultos. El diagnóstico se realiza sobre la base de una combinación de hallazgos clínicos y de laboratorio. La presentación implica un continuo de gravedad que va desde síntomas leves hasta falla multiorgánica. Los hallazgos físicos pueden evolucionar y no necesariamente aparecer al mismo tiempo......

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924- Intervalos de referencia en pediatría

Jen A. Miller. Un camino a seguir para los intervalos pediátricos. Clin Labory News, July 1 2022.

Una nueva investigación revela discrepancias graves y generalizadas con las pruebas en los niños, y un plan para abordar el problema

La mayoría de los resultados de las pruebas de laboratorio vienen con intervalos de referencia: el rango de resultados numéricos que definen "normal"  "alto" o "bajo". Sin embargo, definir "normal" requiere evidencia científica que demuestre cuáles son los niveles saludables para una variedad de sustancias químicas en el cuerpo para diferentes poblaciones.

Establecer niveles normales es especialmente difícil de lograr para los niños. No son adultos en miniatura, y sus cuerpos están cambiando rápidamente, a veces en cuestión de días en el caso de los recién nacidos. “No sé qué es peor: no tener un rango o tener un rango inexacto”, dijo Amy Pyle-Eilola, PhD, directora de laboratorio del Nationwide Children's Hospital.

Ella, junto con Hubert Vesper, PhD, director de Programas de Estandarización Clínica en los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y Dennis Dietzen, PhD, director de laboratorio del St. Louis Children's Hospital, publicó recientemente un artículo en JAMA Open Network que muestra para la primera vez la amplitud de inconsistencias significativas con los intervalos de referencia pediátricos (JAMA Pediatr 2022; doi: 10.1001/jamapediatrics.2022.0794 ).

También identificaron algunos de los problemas más apremiantes en esta área, incluida la falta de datos y cómo los estudios pequeños pueden interpretarse de manera incorrecta, especialmente por parte de los médicos que encuentran intervalos de referencia en línea sin ningún contexto, no consultan a un director de laboratorio y tomar decisiones de atención basadas en esos intervalos. El estudio también allana el camino para que la comunidad médica desarrolle intervalos de referencia pediátricos más confiables, para mejorar la atención médica de los niños.

Esta ha sido una necesidad especialmente apremiante desde el comienzo de la pandemia de COVID-19, que también ha coincidido con un fuerte aumento en los casos pediátricos de síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C).

Para estas afecciones, "en los niños generalmente se realizan numerosas pruebas de laboratorio, y estamos obligados a tratar de conciliarlas para una afección que aún es bastante nebulosa", dijo Alan Schroeder, MD, jefe asociado de investigación en la división de pediatría. medicina hospitalaria en Lucile Packard Children's Hospital Stanford, quien escribió el editorial adjunto en la misma edición de JAMA Open Network. "Contextualizar los resultados de laboratorio es muy importante, y tratar de entender qué es normal para un niño es realmente importante".

El desafío de intervalos de referencia pediátricos precisos

Recopilar suficientes datos sobre cada etapa del desarrollo de un niño es difícil, especialmente cuando los niños cambian tanto y con tanta frecuencia. E incluso entonces, confiar únicamente en la edad numérica no explica cómo los niños progresan y se desarrollan en diferentes líneas de tiempo. “El hecho de que cumpla siete u ocho años no significa que su IGF suba diez puntos”, dijo Pyle-Eilola.

En su estudio JAMA Open Network, el grupo de Pyle-Eilola encontró que los intervalos de referencia publicados en revistas científicas para tiroxina, tirotropina, ferritina, cistatina C, estradiol y testosterona libres eran inconsistentes, especialmente durante las etapas de desarrollo donde los niños experimentan cambios bioquímicos rápidos. Algunos intervalos de referencia pediátricos no tuvieron en cuenta el aumento de tiroxina y tirotropina libres en los primeros días de vida, lo que podría conducir a que estos recién nacidos fueran diagnosticados con enfermedad tiroidea.

Parte del problema es la falta de datos. Si bien los niños enfermos a menudo están sujetos a una variedad de pruebas médicas, los padres a menudo no están dispuestos a realizar las mismas pruebas en niños sanos, especialmente en bebés, que por naturaleza tienen volúmenes muy pequeños de sangre. No se pueden crear rangos precisos basados ​​únicamente en los resultados de las pruebas de niños enfermos; los niños sanos también deben formar parte del conjunto de muestras.

“Se necesita mucha sangre de mucha gente. En la mayoría de los casos, los nuevos padres no están dispuestos a permitir que su hijo se someta a una flebotomía”, dijo Dietzen. “Si están enfermos, no es bueno hacerlo, y si están bien, es peor. En general, obtener muestras para hacer estos estudios es un gran problema”.

Los intervalos pediátricos que existen tampoco están estandarizados en la instrumentación, agregó. “Si alguien hace un gran estudio sobre la hormona estimulante de la tiroides en una plataforma de Siemens, y yo tengo una plataforma de Roche, no puedo tomar esos datos y ponerlos en mi plataforma de Roche porque no sé qué tan bien concuerdan”, dijo. “Están por todas partes”.....

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923- Lp(a): cuándo y cómo medirla

1) Jaimini Cegla, Michael France, Santica M Marcovina, R Dermot G Neely. Lp(a): cuándo y cómo medirloAnn   Ann Clin Biochem. 2021; 58(1): 16–21. Division of Diabetes, Endocrinology and Metabolism, Imperial College London, UK

Resumen

La lipoproteína (a) se ha considerado durante mucho tiempo como un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular; sin embargo, su uso rutinario en la práctica clínica se ha visto obstaculizado por las dificultades inherentes a la medición de esta lipoproteína compleja. Los principales desafíos se relacionan con su heterogeneidad de tamaño y problemas relacionados que incluyen: (1) el uso de calibradores apropiados (2) la estandarización de los protocolos de calibración (3) la trazabilidad y (4) las unidades de informes. En el Reino Unido, los resultados de los esquemas EQA actuales para lipoproteína(a) sugieren que se requiere un trabajo considerable para estandarizar la medición de lipoproteína (a). Esto es cada vez más pertinente con el creciente reconocimiento de la lipoproteína (a) como un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular en las directrices internacionales y la aparición de nuevas terapias para reducirla eficazmente.

¿Por qué debe medirse la Lp(a)?

La lipoproteína (a) (Lp(a)) se ha considerado durante mucho tiempo como un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV); sin embargo, solo en los últimos años se ha apreciado plenamente su papel causal en las ECV.  Descrita por primera vez por Kåre Berg en 1963 como una forma antigénicamente distinta de beta-lipoproteína, la Lp(a) se detectó mediante técnicas de inmunoprecipitación en aproximadamente un tercio de los individuos con un modo de herencia aparentemente autosómico codominante. La mayor importancia de la Lp(a) como factor de riesgo genético para la enfermedad coronaria no se apreció hasta más de una década después, cuando se descubrió  bandas en geles de agarosa que eran sinónimo de las pre-beta 1 y pre-beta lipoproteína "debiles"  (SBPL). La presencia de SBPL se asoció con un mayor riesgo de infarto de miocardio prematuro y una mayor concentración de Lp(a) medida por un método de inmunoensayo cuantitativo recientemente desarrollado. Sin embargo, la evidencia de los estudios prospectivos fueron contradictorios, y los resultados de aquellos que usaron inmunoensayos fueron inconsistentes, pero aquellos que informaron la presencia de SBPL respaldaron en forma concreta una concentración más alta de Lp(a) como un factor de riesgo de ECV.  Solo en años recientes, con los avances en genética y la aplicación del análisis de aleatorización mendeliano en grandes estudios de población, se ha demostrado más allá de toda duda, el papel de la Lp(a) como factor causal de riesgo cardiovascular.

La Lp(a) esta compuesta por una partícula similar a LDL, en la que una única apolipoproteína B100 (apoB) está unida covalentemente por un enlace disulfuro a una única apolipoproteína(a)-apo(a) y presenta varios desafíos únicos de como medirla. Entre individuos, el peso molecular de la apo(a) puede variar entre 275 y 800 kDa. Esto se debe a la posibilidad de heredar una de más de 40 isoformas diferentes de apo(a), definidas en gran medida por el número de repeticiones de la secuencia codificada tipo 2 de kringle IV, que puede oscilar entre menos de 3 y más de 40 en número. Además, la tasa de síntesis de apo(a) en los hepatocitos está inversamente correlacionada con el tamaño de la apo(a) y, en consecuencia, aquellos con isoformas de apo(a) de menor peso molecular generalmente tienen concentraciones plasmáticas más altas de Lp(a).

Las concentraciones plasmáticas de Lp(a) dentro de la población pueden variar hasta 1000 veces. Se cree que la fisiopatología que sustenta el papel de la Lp(a) en la aterosclerosis es doble: en primer lugar, tiene un efecto protrombótico al inhibir la fibrinólisis debido a la homología de secuencia de apo(a) con el plasminógeno y en segundo lugar, un efecto proaterogénico por su capacidad de acumularse en la íntima de las arterias. Los datos epidemiológicos y genéticos ahora han confirmado que la Lp(a) es un factor de riesgo independiente de enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y estenosis valvular aórtica calcificada. 

¿Cuándo debe medirse la Lp(a)?

El HEART UK (Hyperlipidemia Education and Atherosclerosis Research Trust UK) publicó recientemente una declaración de consenso que hace recomendaciones sobre el uso de la medición de Lp(a) en la práctica clínica y también revisa las estrategias terapéuticas actuales y emergentes para reducir las concentraciones de Lp(a) en plasma para disminuir el riesgo de ECV. El HEART UK recomienda la medición de Lp(a) en los siguientes grupos:

• Antecedentes personales o familiares de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura    (< 60 años).
• Familiares de primer grado de personas con concentraciones plasmáticas altas de Lp(a) (>200 nmol/L).
• Hipercolesterolemia familiar (HF), u otras formas genéticas de dislipidemia.
• Estenosis de la válvula aórtica calcificada.
• El límite aumentó pero <15% es el riesgo de un evento cardiovascular a 10 años.

Como las concentraciones plasmáticas de Lp(a) están predominantemente determinadas genéticamente, son relativamente estables a lo largo de la vida. Por lo tanto, es posible que solo sea necesario medir la Lp(a) una vez, a menos que se sospeche una causa secundaria o se determine un tratamiento específico para reducir su concentración plasmática. El riesgo cardiovascular conferido por la Lp(a) puede clasificarse en función de la concentración de partículas de lipoproteína(a) y el HEART UK ha empleado datos del Estudio Población General de Copenhague en curso para clasificar este riesgo en función de las distribuciones de percentiles de la siguiente manera: riesgo menor 32– 90 nmol/L; riesgo moderado 90–200 nmol/L; riesgo alto 200–400 nmol/L ; riesgo muy alto >400 nmol/L. Se requieren más estudios para derivar rangos específicos de etnia, apropiados para la población del Reino Unido, ya que la concentración de Lp(a) varía según la raza/etnia....... 

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2) Desarrollos recientes en la medición y aplicación de colesterol LDL pequeño 

(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  15 de Octubre 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina

922- Premio Nobel de Química 2022

Premio Nobel de Química 2022 para procesos más sencillos y funcionales. SINC  5/10/2022 12:30 CEST  Derechos: Creative Commons.

El Premio Nobel de Química 2022 ha recaído en los investigadores K. Barry Sharpless del instituto Scripps Research (EE UU); Morten Meldal de la Universidad de Copenhague (Dinamarca) y Carolyn R. Bertozzi de la Universidad de Stanford (EE UU) "por el desarrollo de la ‘química clic’ y la química bioortogonal", según ha anunciado hoy la Real Academia Sueca de las Ciencias.

El Nobel de Química de este años reconoce trabajos que simplifican procesos difíciles. Sharpless y Meldal han sentado las bases de una forma funcional de química —la llamada química clic— en la que los bloques de construcción molecular se unen de forma rápida y eficaz. Por su parte, Carolyn Bertozzi ha llevado esta química a una nueva dimensión y ha empezado a utilizarla en organismos vivos.

Desde hace mucho tiempo, los bioquímicos/as se esfuerzan en construir moléculas cada vez más complicadas. En la investigación farmacéutica, por ejemplo, esto supone a menudo recrear artificialmente las que hay en la naturaleza, como las que tienen propiedades medicinales. El resultado son muchas construcciones moleculares relevantes, pero su producción suele llevar mucho tiempo y ser muy costosa.

"El Premio de Química de este año trata sobre no complicar demasiado las cosas, sino de trabajar con lo que es fácil y sencillo. Las moléculas funcionales pueden construirse incluso siguiendo un camino sencillo", afirma Johan Åqvist, presidente del Comité Nobel de Química.

Karl Barry Sharpless —que en 2001 ya recibió otro Premio Nobel de Química— fue el que empezó a 'rodar la pelota'. Alrededor del año 2000, acuñó el concepto de química clic como una forma de química sencilla y fiable, en la que las reacciones se producen rápidamente y se evitan los subproductos no deseados.

La joya de la corona de la química clic

Poco después, él y Morten Meldal —independientemente el uno del otro— presentaron lo que ahora es la joya de la corona de la química clic: la cicloadición de azidas a alcalinos catalizada por cobre. Se trata de una reacción química elegante y eficaz que se ha generalizado en los últimos años.

Entre otros muchos usos, se emplea en el desarrollo de productos farmacéuticos, para mapear el ADN y en la creación de nuevos materiales asociados a estos procesos.

Carolyn Bertozzi llevó esta química clic a un nuevo nivel. Para cartografiar biomoléculas importantes pero muy esquivas en la superficie de las células, los glicanos, desarrolló reacciones de este tipo que funcionan dentro de los organismos vivos.

En concreto, reacciones bioortogonales, que tienen lugar sin alterar la química normal de la célula. Ahora se utilizan en todo el mundo en la exploración celular y para seguir los procesos biológicos. Gracias a estas reacciones, se ha logrado mejorar la especificidad de los fármacos contra el cáncer, que ahora se están probando en ensayos clínicos.

La química clic y las reacciones bioortogonales han llevado a la química a la era del funcionalismo. Esto está aportando un mayor beneficio para la humanidad, según el comité Nobel.......

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2- Premio Nobel: cómo la química del clic y la química bioortogonal están transformando las industrias farmacéutica y de materiales

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921- Gasometria arterial

Danny Castro; Sachin M. Patil; Michael Keenaghan. Gases en sangre arterial. StatPearls Internet. Last Update: Sept 20, 2021. Baylor College of Med, TX Children Hosp, University of Missouri Columbia MO. Kings County Hospital, St. Georges University London.

Introducción

El análisis de gases en sangre es una herramienta de diagnóstico de uso común para evaluar las presiones parciales de gas en la sangre y el contenido ácido-base. La comprensión y el uso del análisis de gases en sangre permiten a los medicos interpretar los trastornos respiratorios, circulatorios y metabólicos. 

Se puede realizar un "análisis de gases en sangre" en cualquier parte del sistema circulatorio (arteria, vena o capilar). Una gasometría arterial (ABG) analiza explícitamente la sangre extraída de una arteria. El análisis ABG evalúa la presión parcial de oxígeno (PaO2) y dióxido de carbono (PaCO2) de un paciente. Ña PaO2 proporciona información sobre el estado de oxigenación y PaCO2 ofrece información sobre el estado de ventilación (insuficiencia respiratoria crónica o aguda). La PaCO2 se ve afectada por la hiperventilación (respiración rápida o profunda), la hipoventilación (respiración lenta o superficial) y el estado ácido-base. Aunque la oxigenación y la ventilación se pueden evaluar de forma no invasiva a través de la oximetría de pulso y la monitorización del dióxido de carbono al final de la espiración, respectivamente, el análisis de ABG es el estándar. 

Al evaluar el equilibrio ácido-base, la mayoría de los analizadores ABG miden directamente el pH y la PaCO2. Una derivada de la ecuación de Hasselbach calcula el bicarbonato sérico (HCO3) y el déficit o exceso de bases. Este cálculo da como resultado con frecuencia una discrepancia con respecto a lo medido debido al CO2 en sangre que no se tiene en cuenta en la ecuación. El HCO3 medido usa un álcali fuerte que libera todo el CO2 en el suero, incluido el CO2 disuelto, los compuestos carbamino y el ácido carbónico. El cálculo solo tiene en cuenta el CO2 disuelto; esta medida que utiliza un análisis químico estándar probablemente se denominará "CO2 total". Por ese motivo, la diferencia rondará los 1,2 mmol/L. Sin embargo, se puede ver una diferencia mayor en el ABG, en comparación con el valor medido, especialmente en pacientes críticos. 

El cálculo ha sido cuestionado tanto como exacto como inexacto según el estudio, la máquina o la calibración utilizada y debe interpretarse adecuadamente según los estándares institucionales.

Los internistas, anestesiólogos y neumólogos ordenan con frecuencia gases en sangre arterial, pero también pueden ser necesarios en otros entornos clínicos. Muchas enfermedades se evalúan mediante un ABG, incluido el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis grave, shock séptico, shock hipovolémico, cetoacidosis diabética, acidosis tubular renal, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia cardíaca, paro cardíaco, asma y errores congénitos del metabolismo. .

Fisiopatología

Al obtener un ABG y analizar el pH, las presiones parciales, comparándolo con el bicarbonato sérico medido en un paciente enfermo, se pueden diagnosticar múltiples condiciones patológicas. El gradiente de oxígeno alveolar-arterial es una medida útil del intercambio de gases pulmonares, que puede ser anormal en pacientes con un desajuste entre ventilación y perfusión.

Requisitos y procedimiento de la muestra

La sangre total es la muestra requerida para una muestra de gases en sangre arterial. La muestra se obtiene a través de una punción arterial o se adquiere de un catéter arterial permanente. Una descripción de estos procedimientos está más allá del alcance de este artículo; consulte el artículo de StatPearls "líneas arteriales" y otras referencias para obtener más información. Una vez obtenida, la muestra de sangre arterial debe colocarse en hielo y analizarse lo antes posible para reducir la posibilidad de resultados erróneos. Los analizadores automáticos de gases en sangre se utilizan comúnmente para analizar muestras de gases en sangre y los resultados se obtienen en 10 a 15 minutos. Los analizadores automáticos de gases en sangre, directa e indirectamente, miden componentes específicos de la muestra de gases en sangre arterial.

Componentes ABG: 

• pH =  equilibrio ácido-base medido de la sangre
• PaO2 =  mide la  presión parcial de oxígeno en la sangre arterial
• PaCO2 = medida  de la presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial
• HCO3 =  concentración calculada de bicarbonato en sangre arterial
• Exceso/déficit de base= exceso o déficit relativo calculado de base en la sangre arterial
• SaO2 = saturación de oxígeno arterial calculada a menos que se obtenga una co-oximetría, en cuyo caso es medida

Procedimientos de la prueba

Es imprescindible realizar una prueba de Allen modificada antes de extraer una gasometría arterial de cualquiera de las extremidades superiores para verificar el flujo colateral adecuado. Alternativamente, también se pueden utilizar la oximetría de pulso y la ecografía dúplex. El sitio arterial comúnmente utilizado es la arteria radial, ya que es superficial y fácilmente palpable sobre la apófisis estiloides radial.

El siguiente sitio más común es la arteria femoral. La prueba se realiza en la extremidad superior unilateral elegida para el procedimiento (consulte la imagen adjunta para obtener una ilustración gráfica). La extremidad superior seleccionada se flexiona a la altura del codo y el paciente solicita cerrar el puño levantado durante 30 segundos. Luego se aplica presión sobre las arterias cubital y radial con la intención de ocluir el flujo sanguíneo. Después de cinco segundos, afloje el puño levantado. La palma ahora aparecerá pálida, blanca o blanqueada. Luego se libera la presión sobre la arteria cubital mientras se mantiene la compresión de la arteria radial. En 10 a 15 segundos, la palma vuelve a su color original, lo que indica un flujo sanguíneo colateral cubital adecuado. Si la palma no vuelve a su color real, es una prueba anormal y no es seguro perforar la arteria radial. De manera similar, el flujo sanguíneo colateral radial se evalúa manteniendo la presión en la arteria cubital y liberando la presión en la arteria radial.

Resultados, informes, hallazgos críticos

Un rango normal aceptable de valores de ABG de los componentes ABG son los siguientes,  y se observa que el rango de valores normales puede variar entre laboratorios y en diferentes grupos de edad, desde neonatos hasta geriatría:

• pH (7,35-7,45)
• PaO2 (75-100 mmHg)
• PaCO2 (35-45 mmHg)
• HCO3 (22-26 meq/L)
• Exceso/déficit de base (-4 a +2)
• SaO2 (95-100%)

La interpretación de los gases en sangre arterial se aborda mejor de forma sistemática. La interpretación conduce a una comprensión del grado o la gravedad de las anomalías, si las anomalías son agudas o crónicas, y si el trastorno primario es de origen metabólico o respiratorio. Varios artículos han descrito formas simples de interpretar los resultados de ABG. Sin embargo, el método de análisis de Romanski es más simple para todos los niveles medicos.  Este método ayuda a determinar la presencia de un trastorno acidobásico, su causa principal y si hay compensación.....

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920- Muestras de sangre seca

Kyana Y. Garza, William Clarke. Manchas de sangre seca y más allá. Una mirada a las técnicas de micromuestreo establecidas y emergentes. Clinical Laboratory News: Sep.1.2022. Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore, Maryland, USA 

Puede ser difícil recolectar grandes volúmenes de sangre de poblaciones pediátricas y geriátricas, y la ansiedad y el miedo asociados con las extracciones de sangre y las agujas pueden retrasar o impedir la atención necesaria del paciente. Como resultado, el micromuestreo se explora cada vez más como una alternativa a la recolección de flebotomía tradicional.

El micromuestreo es un método simplificado y relativamente indoloro para recolectar pequeños volúmenes, en la escala de microlitros, de matrices de sangre, orina y saliva. Clínicamente, el micromuestreo en forma de gotas de sangre seca (DBS) sigue estando limitado a la detección de recién nacidos, aunque muchos estudios han demostrado su valor para diversas aplicaciones clínicas.

Este artículo proporciona una descripción general de las consideraciones necesarias para implementar el micromuestreo dentro de un laboratorio clínico, con un enfoque en DBS. También se destacan las matrices secas alternativas y los métodos de micromuestreo de sangre que tienen el potencial de superar las limitaciones de DBS.

Manchas de sangre seca

DBS es la técnica de micromuestreo más conocida en el campo de la medicina de laboratorio. Este enfoque de muestreo se ha utilizado predominantemente en programas de detección de recién nacidos, con aplicaciones emergentes en farmacocinética, toxicología y enfermedades infecciosas. La Tabla 1 describe las ventajas y los desafíos asociados con DBS, así como varias aplicaciones clínicas.

Consideraciones de la colección

Se necesita un promedio de 50 a 75 µL de sangre por DBS, con aproximadamente 4 a 6 gotas de sangre recolectadas por paciente para pruebas clínicas. El proceso de recolección es bastante simple y relativamente indoloro, e involucra un pinchazo en el dedo o en el talón seguido de la transferencia de sangre a una tarjeta de recolección, típicamente tarjetas Whatman 903. Se puede utilizar una pipeta o un tubo capilar para transferir sangre a la tarjeta. La DBS se puede recolectar sin un flebotomista o técnico capacitado y requiere materiales mínimos en comparación con la recolección de la flebotomía tradicional, lo que facilita la autorecolección de muestras clínicas en el hogar.

Varios desafíos están asociados con el muestreo de DBS que pueden afectar las mediciones analíticas posteriores. El efecto del hematocrito es la desventaja más conocida de DBS. “Ordeñar” el sitio de punción, provoca un aumento del porcentaje de líquido intersticial en la DBS y es la causa principal del efecto del hematocrito. La recolección inadecuada de muestras, la edad y varias condiciones clínicas pueden afectar el hematocrito, impactar la viscosidad y, en última instancia, afectar la capacidad de esparcir la sangre en la tarjeta de recolección. 

La heterogeneidad de la muestra también sigue siendo un desafío para DBS. El hematocrito, el volumen de la muestra y la aplicación incorrecta de sangre en la tarjeta pueden provocar una distribución no uniforme de los analitos en la sangre y, a diferencia de las muestras clínicas convencionales, la mezcla no es una opción para lograr una matriz de muestra homogénea. Cualquier muestra fuera del área objetivo predefinida no se procesará con el disco perforado, lo que afectará la recuperación de la extracción y la medición del analito. Si bien estos desafíos representan una barrera considerable para el uso clínico generalizado de DBS, las innovaciones emergentes y los avances tecnológicos se centran en mitigar estas limitaciones. 

Almacenamiento, Estabilidad y Transporte

Después de la extracción de sangre, las muestras se secan a temperatura ambiente durante aproximadamente 4 horas antes del envío. El envío y la manipulación de DBS se simplifican gracias a la matriz seca, que inactiva a la mayoría de los patógenos, lo que reduce el riesgo de riesgo biológico típicamente asociado con el transporte de muestras clínicas. El DBS tampoco requiere refrigeración, hielo seco o envío nocturno al laboratorio de pruebas y los Centros del CDC los consideran materiales exentos no regulados. Como tales, pueden enviarse en condiciones ambientales por correo o por otros transportistas. El muestreo de DBS se ha convertido en un área de creciente interés en los programas mundiales de vigilancia de enfermedades y salud debido a estas características tecnológicamente simples y rentables......... 

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919. Colestasis neonatal

Huanhuan Wang, Lin Yang, Jin Wang. Etiología de la colestasis neonatal después del diagnóstico molecular emergente. Transl Pediatr. 2022; 11(3): 359–367. Division of Neonatology, Children’s Hospital of Fudan University, National Children’s Medical Center, Shanghai, China.

Resumen

Antecedentes: en pediatría la mayoría de los pacientes colestásicos comienzan la enfermedad entre los 0 y los 3 meses de edad, y cada vez más, aparecen defectos genéticos específicos que no permiten obtener un diagnóstico definitivo mediante la evaluación de rutina. Se debe investigar integralmente el diagnóstico etiológico de los recién nacidos con colestasis en el período neonatal, tras el surgimiento de nuevas pruebas moleculares.

Métodos: realizamos un estudio retrospectivo para evaluar las características clínicas, etiologías y  resultados en bebés con colestasis neonatal, con pruebas moleculares emergentes desde el 1 de enero al 31 de diciembre de 2019 en el Hospital Infantil de la Universidad de Fudan.

Resultados: hubo 160 casos de colestasis neonatal con una edad gestacional media (EG) de 32,6 ± 4,8 semanas y un peso al nacer (PC) de 1880 ± 991 g, lo que representa el 3,4 % del total de admisiones neonatales en 2019. En general, el 97,5 % (n=156) de los pacientes tuvo un diagnóstico definitivo, incluyendo 9 que obtuvieron un diagnóstico genético luego de agregar la prueba molecular en la evaluación de rutina, lo que hizo que la tasa de diagnóstico de colestasis aumentara en un 5,6%. La etiología más común de la colestasis en el período neonatal fue la colestasis asociada a la nutrición parenteral (PNAC) 48,8% (n=78), seguida de trastornos cardiovasculares y circulatorios 18,1%, obstrucción anatómica biliar 12,5%, infección 8,7% y trastornos genéticos 5,6%. . La PNAC y la obstrucción anatómica biliar fueron la etiología más común de colestasis en recién nacidos prematuros y nacidos a término, respectivamente. La tasa de mortalidad fue del 2,5%.

Conclusiones: las causas de la colestasis en los recién nacidos son complicadas, el diagnóstico molecular puede mejorar el diagnóstico etiológico de los recién nacidos con colestasis. Pero aún así, una gran cantidad de causas son transitorias durante el período neonatal, y la prueba genética puede ayudar a descartar causas genéticas y mejorar la confianza para juzgar el pronóstico.

Introducción

La ictericia colestásica afecta aproximadamente a 1 de cada 2500 a 5000 bebés nacidos a término y, por lo tanto, la mayoría de los medicos la observan con poca frecuencia cuando controlan a los mismos. La colestasis neonatal nunca es fisiológica sino más bien un signo de trastornos hepatobiliares y/o metabólicos, algunos de los cuales pueden ser fatales si no se identifican y tratan a tiempo. 

La evaluación oportuna es esencial para identificar aquellas causas susceptibles de tratamiento y ofrecer un pronóstico preciso. La diversidad etiológica de la colestasis neonatal/infantil ha sido descrita previamente. Las etiologías más comúnmente identificables son atresia biliar (BA) (25-35%), colestasis intrahepática genética (25%) y enfermedades metabólicas (20%); otros factores de riesgo incluyen tamaño pequeño para la edad gestacional (SGA), cirugía neonatal, enfermedad hemolítica aloinmune y antecedente de algún evento lesivo neonatal (asfixia, sepsis, nutrición parenteral total (NPT), etc). .

Estudios recientes en la comprensión de la base molecular de los síndromes colestásicos pueden dar cuenta de la clasificación de estos síndromes y ha ofrecido una oportunidad para el desarrollo de métodos de diagnóstico que toman en cuenta la composición genética de la colestasis intrahepática neonatal/infantil. Cada vez más pacientes colestásicos que no lograron obtener un diagnóstico definitivo mediante controles de rutina se han encontrado con defectos genéticos específicos, especialmente en el grupo pediátrico.

Siendo uno de los centros médicos más grandes para enfermedades hepáticas pediátricas en China, nuestros pacientes se provienen desde todas partes del pais. Wang et al. encontraron que la mayoría de los pacientes colestásicos tenían un inicio de la enfermedad entre los 0 y los 3 meses de edad y alrededor de un tercio obtuvo un diagnóstico genético. La tasa de diagnóstico genético positivo en pacientes con inicio de la enfermedad entre los 0 y los 3 meses de edad fue más alta que la de inicio a los 4 meses de edad o más tarde. Pero la situación de la colestasis en los recién nacidos no está clara.

Para investigar más en profundidad a los pacientes colestásicos con inicio de la enfermedad en el período neonatal, realizamos este estudio para evaluar las características clínicas, la etiología y los resultados en estos bebés después de realizar pruebas moleculares emergentes en nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

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918- Registro de pruebas y fluidos corporales

Darci R. Block. Problemas sin resolver con las pruebas en fluidos corporales. Clinical Laboratory News July.1.2022. Central clinical laboratory and central processing at Mayo Clinic in Rochester, Minnesota, USA  

Los problemas potenciales con la sensibilidad analítica del ensayo y la determinación de los límites de decisión son solo dos de los muchos desafíos que aún enfrentan los laboratorios clínicos. Durante décadas, la prueba de fluidos corporales ha sido una práctica rutinaria dentro de los laboratorios clínicos, tanto grandes como pequeños, y especialmente en los últimos 10 a 15 años, se han hecho grandes avances en la comprensión de los aspectos prácticos en la prueba de estos fluidos.

El primer documento del Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) sobre el análisis de fluidos corporales en química clínica se publicó en 2007. Resumió la utilidad de medir una amplia variedad de analitos en una gran cantidad de fluidos corporales, y se revisó recientemente para incluir también un sólido tutorial sobre validación analítica. Después de la publicación inicial de ese documento del CLSI, el College of American Pathologists creó una lista sobre fluidos corporales (COM.40620) para guiar a los laboratorios más específicamente en la validación analítica de tipos de muestras alternativos, y  sobre investigación académica que se publicó en la literatura revisada por pares donde se representan las características de rendimiento de los estudios de validación de dicho fluidos.

A pesar de estos avances, aún quedan muchos obstáculos para el laboratorio de bioquímica clínica que realiza pruebas de fluidos corporales en la actualidad, desde la simplificación de pedidos hasta la implementación de límites de decisión derivados de la literatura. Aquí discutimos consideraciones importantes que los laboratorios deben tener en cuenta al enfrentar estos desafíos, así como los enfoques más actualizados para abordarlos.

Aspectos prácticos de los pedidos

Primero, seamos realistas. Muchos de nosotros hemos enfrentado últimamente actualizaciones de registros de salud electrónicos (EHR) o sistemas de información de laboratorio (LIS) que también "arrancaron la curita" de los sistemas manuales (a menudo en papel) de pedidos de fluidos corporales. Sinceramente, este alejamiento de los pedidos manuales no siempre es algo bueno. En el apuro de su optimización, es posible que se pierda la simplicidad de tales procesos manuales porque resulta que los fluidos corporales se recolectan en numerosos entornos diferentes y los sistemas electrónicos simplemente no parecen ser tan flexibles como los antiguos sistemas de lápiz y papel. Estos entornos incluyen procedimientos programados y no programados en la sala de operaciones, en radiología, en el departamento de emergencias, al lado de la cama del paciente y en las salas de examen. Esta heterogeneidad confunde el EHR y el LIS y frustra a las personas que confían en ellos.

El laboratorio sabe qué pruebas son más útiles para cada uno de los tipos de fluidos corporales específicos y probablemente ha validado los tipos de pruebas que se reciben con mayor frecuencia y se consideran útiles. Estas se convierten en las pruebas de fluidos corporales "ordenables de rutina". Existe un delicado equilibrio entre enumerar todo el diccionario de anatomía humana y ofrecer suficientes descriptores para diferenciar adecuadamente las fuentes de fluidos corporales. 

El laboratorio debe ayudar con el diseño de las pantallas de pedidos para las pruebas que se ofrecen y proporcionar información para la configuración de las listas desplegables y/o los botones de pedidos para que coincidan con los analitos que a menudo se ordenan juntos. Por ejemplo, la proteína total y la lactato deshidrogenasa (LDH) tendrían el líquido pleural en primer lugar. Esto debe hacerse en conjunto con múltiples secciones de laboratorio (p. ej., microbiología, citología, hematología) que a menudo no comparten flujos de trabajo o, a veces, incluso paradigmas de nomenclatura. Si quiere tener un buen debate, pida a sus colegas que expliquen la diferencia entre el tipo de líquido corporal y la fuente. El reto es satisfacer las necesidades de todos y poder hacerlo en dos clics....... 

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917- HbA1c en la mitad del embarazo

Ellen Ø Carlsen, Quaker Harmon, Maria C Magnus, Helle M Meltzer, Iris Erlund, Lars C Stene, Siri E Håberg, Allen J Wilcox. Hemoglobina glicosilada (HbA1c) en la mitad del embarazo y resultados perinatales. Oxford-Int J Epidemiol. 2022; 51(3): 759–768. Centre for Fertility and Health, Norwegian Institute of Public Health, Oslo, Norway. 

Resumen

Antecedentes: la diabetes materna es un factor de riesgo bien conocido para las complicaciones del embarazo. Los posibles vínculos entre glucemia en sangre materna "a largo plazo" en el rango normal y las complicaciones del embarazo están menos descritas.

Métodos: analizamos la hemoglobina glicosilada (HbA1c) en muestras de sangre recolectadas alrededor de la semana 18, en 2937 embarazos de feto único en el Estudio de Cohorte de Madre, Padre e Hijo en Noruega (2000–09). Los resultados perinatales (longitud gestacional, peso al nacer, longitud al nacer y perímetro cefálico, tamaño grande para la edad gestacional, tamaño pequeño para la edad gestacional, malformaciones congénitas, parto prematuro y preeclampsia) se obtuvieron de las historias clínicas. Probamos las asociaciones usando regresión lineal y log-binomial, ajustando por edad materna, índice de masa corporal (IMC) y tabaquismo.

Resultados: el tamaño al nacer aumentó de forma modesta pero lineal con la HbA1c. El peso al nacer aumentó 0,10 desviaciones estándar [intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,03, 0,16] por cada aumento de 5 mmol/mol de unidad en HbA1c, lo que corresponde a aproximadamente 40 g a las 40 semanas de gestación. Longitud para la edad gestacional aumentó un 23 % (IC del 95 %: 1 %, 50 %) por aumento de cinco unidades. Otras complicaciones del embarazo aumentaron de forma no lineal, con asociaciones más fuertes dentro del cuartil superior de HbA1c ( > 35 mmol/mol o > 5,4 %). Por unidad de HbA1c dentro del cuartil superior, el parto prematuro aumentó en un 14 % (IC del 95 %: 1 %, 31 %), la preeclampsia aumentó en un 20 % (IC del 95 %: 5 %, 37 %) y la duración de la gestación disminuyó en 0,7 días ( IC 95%: −1,0, −0,3).

Conclusiones: entre las mujeres sin diabetes registrada, los niveles más altos de HbA1c a las 18 semanas de gestación se asociaron con importantes resultados perinatales independientemente de la edad de la madre, el tabaquismo o el IMC.

Mensajes clave

• La glucosa materna alta es un factor de riesgo bien conocido para las complicaciones del embarazo.
• Encontramos que las variaciones normales en el azúcar en la sangre materna a largo plazo, medida por la hemoglobina glucosilada (HbA1c), están relacionadas con las complicaciones del embarazo, incluso entre las mujeres embarazadas sin diabetes.
• Los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) están linealmente relacionados con el tamaño del bebé al nacer.
• Las mujeres embarazadas con niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) en el cuartil superior (pero aún dentro del rango normal generalmente aceptado) tienen un mayor riesgo de parto prematuro y preeclampsia.

Introducción

La hemoglobina glicosilada (HbA1c) proporciona una medida integrada de los niveles de glucosa en sangre durante los 90 a 120 días anteriores. Los ensayos de HbA1c son estándar para monitorear el control glucémico en pacientes con diabetes. Aunque el control de la glucosa en sangre es particularmente importante durante el embarazo (porque la hiperglucemia es un factor de riesgo reconocido en el embarazo), la HbA1c no es la herramienta preferida para el control de la glucosa en el embarazo. Esto se debe a que el aumento del recambio de hemoglobina durante el embarazo puede reducir levemente los niveles de HbA1c y también a que, como medida integrada de glucosa, es posible que la HbA1c no capture adecuadamente las fluctuaciones a corto plazo que se consideran importantes para el control de la diabetes durante el embarazo. 

Sin embargo, para fines epidemiológicos, el estudio de HbA1c en el embarazo tiene ventajas decisivas. La HbA1c no solo es fácil de medir, sino que también el hecho de que integre los niveles de glucosa materna a lo largo de largos períodos de desarrollo fetal puede convertirla en un predictor superior de complicaciones del embarazo. Es plausible que incluso dentro del rango normal de glucosa materna, la HbA1c pueda estar relacionada con los resultados del embarazo. Hasta hace muy poco, ha habido poca investigación epidemiológica para explorar esta posibilidad.  Solo unos pocos estudios epidemiológicos han estudiado la HbA1c en el embarazo en mujeres sin diabetes........

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916- Errores analíticos en la TFG

Damiano Ognissanti, Moa Andresen Bergström, Elvar Theodorsson, Anders Larsson, Gunnar Nordin, Ola Hammarsten. Estimación de los errores analíticos en la medición de la tasa de filtración glomerular. Oxford Academ-Clinical Chemistry, 2022; 68 (9):1211–1218. Department of Clinical Chemistry, Sahlgrenska University Hospital, Gothenburg, Suecia.

Resumen

Antecedentes: hay pocos estudios disponibles sobre cómo optimizar los puntos de tiempo para el muestreo y cómo estimar los efectos de la incertidumbre analítica cuando se calcula la tasa de filtración glomerular (TFG).

Métodos: exploramos las matemáticas de regresión subyacentes de cómo la variación analítica de un marcador de filtración renal afecta los cálculos de TFG de pendiente e intersección de 1 compartimento, usando 2 o 3 puntos de tiempo después de una inyección de bolo marcador de funcion renal, y usamos esto para examinar los resultados de 731 rutinas, en  3 mediciones de aclaramiento plasmático de iohexol en un punto.

Resultados: los cálculos de TFG aumentaron la incertidumbre analítica si los puntos de tiempo se tomaron demasiado tarde después de la inyección del bolo y demasiado cerca uno del otro. Sin embargo, la incertidumbre en el cálculo de la TFG fue la misma que la incertidumbre analítica, si se usaran puntos de tiempo óptimos. La mitad de las 3 muestras fue de poco valor. La primera muestra debe tomarse lo antes posible después de la fase de distribución. El muestreo antes de la vida media específica del paciente del marcador de filtración renal dio como resultado una aumento del error exponencial, mientras que no se observó aumento de error cuando el muestreo se produjo después de 2 vidas medias. La incertidumbre teórica de la GFR podría reducirse 2,6 veces si se hubieran utilizado puntos de tiempo optimizados individualmente para el muestreo en  731 mediciones de depuración. Se utilizaron expansiones de Taylor para aproximar los momentos de variables aleatorias transformadas,

Conclusiones: brindamos una base teórica para seleccionar puntos de tiempo óptimos para el paciente, mediante los cuales se pueden limitar los errores y permitir el cálculo de la incertidumbre de la TFG.

Introducción

La tasa de filtración glomerular (TFG) se usa a menudo para la dosificación de quimioterapéuticos,  seguir los efectos del tratamiento, confirmar el estado de la enfermedad renal crónica y su progreso, evaluar la función renal en donantes de riñón y determinar el riesgo futuro de la enfermedad. Por lo tanto, es importante que la TFG se mida con precisión.

La TFG a menudo se mide por la tasa de eliminación de un marcador de filtración renal que solo reside en el espacio extracelular, tiene una unión a proteínas muy limitada, se elimina principalmente por excreción y no se reabsorbe. Los marcadores de filtración renal más utilizados son el iohexol, el 51 Cr-EDTA, el pentaacetato de dietilentriamina, el iotalamato y la inulina. El aclaramiento renal de inulina medido con infusión continua de inulina y recolección de orina se considera el "estándar de oro", pero la tasa de eliminación de los marcadores de filtración renal del plasma sin recolección de orina suele ser una medida suficientemente buena de la TFG.

Una forma de determinar la TFG es medir el área bajo la curva en función de tiempo de eliminación de la concentración plasmática (también conocida  AUC) después de una inyección en bolo de una dosis determinada de un marcador de filtración renal. La TFG media durante la eliminación es entonces simplemente la cantidad inyectada del marcador de filtración renal dividida por el AUC. La situación es similar a la de la distancia recorrida dividida por el área bajo la función de velocidad que da la velocidad media.

Si el AUC se determina a partir de múltiples puntos de tiempo (línea de puntos, Fig.1A ), la TFG media durante la eliminación del marcador de filtración renal se determinará correctamente con poco error. Esta TFG multipunto se considera un método de referencia cuando se evalúan errores en otros protocolos de TFG............

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su  traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma. Las páginas de este blog, se renuevan el  19 de Setiembre 
Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico-UBA.
Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina