434- Pruebas nano-arrays para aire exhalado

Morad K. Nakhleh, y 50 autores màs. Diagnóstico y clasificación de 17 enfermedades en 1404 pacientes mediante el análisis de patrones moléculares exhalados. ACS Nano. 2017 Jan 24; 11(1): 112–125. Department of Chemical Engineering and Russell Berrie Nanotechnology Institute, Technion−Israel y otros

Resumen

Se presenta un array con inteligencia artificial basado en nanopartículas de oro modificadas molecularmente en una red aleatoria de nanotubos de carbono de pared simple para el diagnóstico no invasivo y la clasificación de una serie de enfermedades realizadas en muestras de aliento exhalado. El rendimiento de este nanoarray de inteligencia artificial se evaluó clínicamente con muestras de aliento recogidas en 1404 sujetos que tienen  una de las 17 diferentes patologías incluidas en el estudio contra otros pacientes que no tenían  ninguna evidencia de cualquier enfermedad (controles sanos). Los experimentos ciegos mostraron que con estos nanoarray de inteligencia artificial había un 86% de precisión, lo que permite la detección y la discriminación entre las diferentes condiciones de la enfermedad examinados. Estos análisis también demostraron que cada enfermedad tiene su propia y única huella, y que la presencia de una enfermedad no sería para descartar otras. El análisis de conglomerados mostró una potencia razonable de clasificación de las enfermedades de las mismas categorías. El efecto de los factores clínicos y ambientales en el rendimiento del nanoarray no alteró significativamente los resultados obtenidos. El poder diagnóstico y la clasificación de la nanoarray también fue validado por una técnica analítica independiente, como la cromatografía de gases con espectrometría de masas. Estos análisis demostraron que 13 especies químicas exhaladas, llamados compuestos orgánicos volátiles, están asociados con ciertas enfermedades, y la composición de este conjunto de compuestos orgánicos volátiles varían de una enfermedad a otra. En general, estos resultados podrían contribuir a uno de los criterios más importantes para la intervención médica con éxito en la era moderna, a saber: fácil de usar, de bajo costo (asequible), y son herramientas que también podrían ser utilizados para la detección personalizada, realizar un diagnóstico miniaturizado, y permitir el seguimiento de una serie de enfermedades, lo que claramente puede extender este concepto en  un mayor desarrollo.

Introduccion

Desde la antigüedad (400 años AC), los médicos aprendieron a evaluar sus pacientes mediante compuestos orgánicos volátiles exhalados  (COV), que entre otros medios, estárían vinculados a determinadas enfermedades. Por ejemplo, las heces y la orina  de infantes de la nobleza eran olfateados  a diario por sus médicos. Este enfoque se basa en el hecho de que un compendio de COV con peso molecular relativamente bajo expresa cambios distintos e inmediatos como consecuencia de procesos fisiopatológicos que ocurren por alteración del metabolismo del cuerpo. 

Resultados experimentales muestran que los COV se puede detectar directamente desde el aire exhalado, de sangre, orina y/u otros fluidos corporales.  De estos fluidos corporales, el aire exhalado es la fuente de COV más accesible y útil para el seguimiento de la salud y el trastorno corporal. Esto es porque el aire exhalado es fácil de obtener,  no es invasivo, proporciona  una matriz de baja complejidad, se puede manejar de forma segura y repitir con tanta frecuiencia como se desee……….

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

433- Fraude en la revisión de publicaciones científicas por "pares"

Charlotte J. Haug (*). Fraude en la revisiòn por pares. Hackeando el proceso de publicación científica. N Engl J Med 2015; 373:2393-2395. (*) Corresponsal  Internacional  del  N Engl J Med

En agosto de 2015, la Editorial Springer según un comunicado en su página Web retiro 64 artículos de 10 revistas de diferentes suscripción, “cuando  al realizar los controles de editorial descubre direcciones de correo electrónico falsas y en investigaciones internas posteriores  establece que los informes de revisión de pares eran fabricados"....  Sólo meses después  el BioMed Central, una editorial de acceso abierto también propiedad de Springer, retira 43 artículos mas por la misma razón.

"Esto se está convirtiendo oficialmente en una tendencia " escribió Alison McCook (Retarction Wacht) en referencia al creciente número de  publicaciones retiradas debido a revisiones por pares "fabricadas".  Desde que se informó este hecho por primera vez hace 3 años, cuando el investigador Surcoreano Hyung-in Moon admitió haber inventado direcciones de correo electrónico para que pudiera proporcionar "revisión por pares" de sus propios manuscritos, más de 250 artículos se han retirado a causa de falsas evaluaciones que son alrededor del 15% del número total de retiros..

¿Cómo es posible la revisión por pares falsa?  Hyung-in Moon , cuyo estudio versaba sobre plantas medicinales, estableció un procedimiento sencillo: entregaba a las editoriales, recomendaciones de revisores de  revistas para sus manuscritos, proporcionándoles nombres y direcciones de correo electrónico. creadas  por él .  No es sorprendente que el editor recibiera críticas favorables,  a veces en cuestión de horas después que la revisión de las solicitudes habían sido enviados. Las consecuencias de la confesión de Moon fueron que 28 artículos en diversas revistas publicadas se retiraron  y un editor tuvo que renunciar. 

Otro caso es el de Peter Chen, que era entonces un ingeniero en la Taiwan’s National Pingtung University of Education, desarrolló un esquema más sofisticado: se construyó un "anillo de revisión por pares y de citas" en el que utilizó 130 direcciones de correo electrónico falsas e identidades fabricadas para generar falsos críticas. Un editor de una de las revistas publicadas por Sage Publications comenzó a sospechar, lo que provocó una larga e integral investigación, que dio lugar al retiro de al menos  60 artículos en julio de 2014……………….

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Comentarios sobre el artículo

432- Discusión sobre revisión de publicaciones científicas por "pares".

Perspectiva. Michael S. Lauer, M.D., and Richard Nakamura, Ph.D. Un análisis de la revisión por pares en el NIH. N Engl J Med 2015; 373:1893-1895.  The Office of Extramural Research (M.S.L.) and the Center for Scientific Review (R.N.), National Institutes of Health, Bethesda, MD.

Desde 1946, la financiación federal de trabajos científicos en la investigación biomédica en el medio civil que esta a cargo del National Institute of Health (NIH) se ha basado en la decisión de científicos expertos en la materia sobre la base de “revisión por pares”. La financiación de la ciencia del NIH, que es la única y mayor fuente de apoyo del Gobierno de Estados Unidos  se ha reducido de manera constante desde el año 2003 (medido en dólares ajustados a la inflación) y  marcó el final de un período durante el cual el presupuesto de los NIH se había duplicado. Por lo tanto, el monto de los premios ha disminuido y es  un problema que se ha exacerbado por el crecimiento en el número de solicitudes presentadas para recibir subvenciones.  

Dado que las puntuaciones otorgada en la revisión son vistos como la principal inmediata para la falta de apoyo de un proyecto de investigación, la revisión por pares ha sido objeto de crecientes críticas por su supuesta debilidad al priorización investigaciones que tendrían el mayor impacto. Para evaluar esa crítica, primero tenemos que tener en cuenta lo que entendemos por impacto científico. Aunque es posible ver el impacto de las inversiones de los NIH en el transcurso de 70 años, es difícil medir el impacto en una escala de tiempo que sea útil para mejorar la selección de los proyectos para otorgar los premios. 

Idealmente, cualquier método para evaluar el desempeño en la revisión por pares y con ello garantizar el impacto científico posible, debe ser viable, medible, objetivo, pertinentes a los resultados, y capaz de ser aplicado en el momento oportuno. Aunque se han propuesto varios marcos, la actual ausencia de criterios de referencia para la evaluación de la revisión por pares del impacto científico ello indica la dificultad del problema. Por otra parte, la investigación se ha hecho mucho menos en la revisión por pares de las solicitudes de subvención, que en la revisión por pares de los manuscritos considerados para la publicación en una revista.

Recientemente, Ioannidis y Khoury propusieron un enfoque "PQRST" para medir el impacto, donde "P" se refiere a la productividad, medida en tèrminos de publicación de los principales resultados de los ensayos registrados y el número de artículos que estén ubicados en  la parte superior de la distribución porcentual de cuanto al número de citaciones estandarizadas por área, año de publicación, y tipo de artículo. "Q" es sinónimo de calidad en la escalas validadas, "R" su reproducibilidad, "S" es el intercambio de datos y otros recursos, y "T" es la influencia de la traducción.  Sin embargo, las medidas bibliométricos son controvertidos. 

Los críticos argumentan que la mayor concentración en el número de publicaciones, la cantidad de citación, y de impacto de revistas producen factores distorsionadas, y los incentivos son perjudiciales para científicos, universidades y editores de revistas, lo que lleva a la profusión de la ciencia sub-óptima, no reproducible. Los autores sostienen que no hay pruebas de que cuando se consideran cuidadosamente  por área temática, tales medidas no proporcionan información valiosa. .........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

431- Leucemias de origen raro

Anna Porwit,  Marie C. Béné . Leucemias agudas de linaje ambiguo. Oxsford Academic. American Journal of Clinical Pathology Am J Clin Pathol September 2015;144:361. Department of Laboratory Medicine and Pathobiology, University Health Network, University of Toronto, Toronto, Canada, and 2Immunology. Laboratory, University Hospital of Nancy-Brabois, Nancy, France

Objetivos: Esta sesión de la Society for Hematopathology/European Association for  Hemato-pathology Worshop  se focalizo en  las leucemias agudas de origen ambiguo.

Métodos: Brindamos una visión general de una combinación de fenotipos de leucemia aguda (MPAL) como se reconoce actualmente en la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS ) y un resumen  sobre  criterios diagnósticos para las categorías principales de MPAL: B/mieloides, T/ mieloides,  B/T y B/T/ mieloide.

Resultados: La mayoría de los casos MPAL presentados fueron B/mieloides, y T/mieloides, pero también se presentaron tres casos de MPAL B/T y se ilustran ejemplos de todas estas categorías. Hacemos hincapié en que se requiere un enfoque integral para el inmunofenotipeo para poder establecer con precisión el diagnóstico de MPAL.  El  inmunofenotipeo  por citometría de flujo utiliza un  gran panel de anticuerpos, así como también son necesarios estudios de análisis de inmunohistoquímica y citoquímica confirmatorias con mieloperoxidasa y esterasa no específica. Se discuten los problemas técnicos de la determinación de linaje y posibles dificultades en el diagnóstico MPAL. En particular, los casos raros de leucemia linfoblástica aguda B  (B-All)  pueden expresar mieloperoxidasa, pero  por lo demás son consistentes con  B-ALL y debe ser tratado como tal. Por último, se revisa el diagnóstico diferencial entre la leucemia aguda indiferenciada y la leucemia mieloide aguda con diferenciación mínima.

Conclusiones: Se ha establecido  un acuerdo de que el diagnóstico de MPAL puede ser un reto, especialmente cuando los paneles de anticuerpos utilizados en citometría de flujo no son lo suficientemente amplios.

¿Cuál es la definición de la leucemia aguda de origen ambiguo?

En la clasificación de 2008 la OMS, se definieron las leucemias agudas de linaje ambiguo como leucemias que no muestran ninguna evidencia clara de diferenciación a lo largo de un único linaje. El reconocimiento de la leucemia aguda de linaje ambiguo requiere un extensivo y multi-parametrico fenotipeo con citometria de flujo (CF) para describir  las características específicas de estas enfermedades . 

En casos extremadamente raros de leucemia aguda indiferenciada (AUL), aunque se han investigado los marcadores de todos los linajes, no se detecta ninguna expresión significativa en células blásticas con excepción de CD34 y/o HLA-DR (presente en la mayoría de estos casos). Una segunda aparición, ligeramente más frecuente es  la súbita aparición  de  células marcadas con  varios anticuerpos monoclonales, reconociendo  antígenos expresados normalmente en diferentes linajes. Anteriormente las llamadas leucemias agudas bifenotípicas (LBA), han cambiado de nombre por el de leucemia aguda fenotipo-mixto (MPAL). 

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430- Leucemia mieloide aguda

Yu MG, Zheng HY. Leucemia mieloide aguda:  avances  en el diagnóstico y tratamiento. Chin Med J (Engl). 2017; 130(2): 211-218. Beijing Key Laboratory of Pediatric Hematology Oncology; National Key Discipline of Pediatrics, Ministry of Education; Key Laboratory of Major Diseases in Children, Ministry of Education, Hematology Oncology Center, Beijing Children's Hospital, Capital Medical University, Beijing China.

Objetivo:  La leucemia es el cáncer pediátrico más común y una causa importante de morbilidad y mortalidad en los niños. Entre todos los subtipos, existe una falta de consenso en cuanto al diagnóstico y tratamiento de esta patología (LMA). Las tasas de supervivencia de los pacientes se han mantenido bajas durante las últimas tres décadas.  Recientemente, la terapia dirigida ha emergido como un tratamiento prometedor.

Fuente de los datos: Se realizaron búsquedas en la base de datos PubMed de artículos de investigación publicados recientemente sobre el desarrollo en el diagnóstico,  terapia de destino, y otras terapias novedosas de en la LMA. La información sobre ensayos clínicos se obtuvo de ClinicalTrials.gov. Para el propósito principal de esta presentación que es delinear el último desarrollo terapéutico de la LMA, se presentan solamente  una lista de ensayos clínicos en curso como referencia. Sin embargo, también se mencionaron los resultados publicados de ensayos clínicos completos.

Selección de los estudios:  Este artículo revisa los últimos desarrollos relacionados con el diagnóstico y  tratamiento de la LMA. En la primera parte, hemos proporcionado algunas ideas novedosas sobre la base molecular de la LMA así como se presenta una actualización de la Clasificación de la LMA. En la segunda parte, se resumieron los resultados de la investigación sobre agentes terapéuticos potenciales moleculares que incluyen anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina quinasa / FMS tirosina quinasa 3 (FLT3), epigenética /agentes de desmetilación, y agentes terapéuticos celulares. También vamos a poner de relieve la investigación en curso y los ensayos clínicos en la LMA pediátrica.

Resultados:  Describimos la evolución clonal y cómo ha cambiado nuestra opinión sobre la leucemia, la respuesta al tratamiento, y la recaída de la enfermedad.  El mapeo genómico-pediátrico específico se discutió con un método de diagnóstico de novedosos novedoso resaltados. En la parte posterior de esta revisión, se resumieron las investigaciones sobre posibles agentes terapéuticos moleculares que incluyen anticuerpos monoclonales, inhibidores de la tirosina quinasa FLT3 / epigenética, el /los agentes de desmetilación, y agentes terapéuticos celulares.

Conclusión: Las técnicas de secuenciación de genes deben fijar las bases de los métodos de diagnóstico de la próxima generación de AML, y apuntar a la terapia debe ser el foco de la investigación clínica futuro en la exploración de las posibilidades terapéuticas.

Introducción

La leucemia mieloide aguda (LMA) es un tumor maligno hematológico heterogéneo caracterizado por muy diversas anomalías genéticas y epigenéticas. Los diagnóstico tradicional de la LMA dependen de la morfología, la inmunología, la citogenética, su biología molecular y clasificación (“MICM). A medida que los avances en las tecnologías de secuenciación están ocurriendo en casi todas las disciplinas natural y científica, la base de las decisiones clínicas se está desplazando progresivamente a partir de la primera "M" a la última "M." de la MICM. Sin embargo, debido a la heterogeneidad y las posibles interacciones gen-gen, todavía estamos explorando el paisaje genético y sus implicaciones pronosticas en la LMA correspondiente. 

Papaemmanuil et al. han publicado recientemente un análisis exhaustivo de los genes de leucemia en un total de 1540 pacientes con LMA. Se propuso una clasificación genómica actualizado que identificó tres nuevos subgrupos:  LMA con cromatina mutada, los genes de ARN de empalme, o ambos;  LMA con proteína tumoral p53 ( TP53 ) mutaciones, aneuploidía cromosómica, o ambos;  y LMA con mutaciones  isocitrato deshidrogenasa 2 ( IDH2 ^R172 ) mutaciones,  y no hay otras lesiones con clases definidas.

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429- Corrigiendo las deficiencia de hierro

Jonathan Baird-Gunning y Jonathan Bromley. Corrección de la deficiencia de hierro. Aust Prescr. 2016; 39(6):193-199. Register Acute General Medicine, and Consultant physician, Gastroenterologist and General Medicine, Canberra Hospital

Consultant physician, Gastroenterologist and General Medicine, Canberra Hospital

Consultant physician, Gastroenterologist and General Medicine, Canberra Hospital

Resumen

La deficiencia de hierro es la causa más común de anemia. Tiene muchas causas diferentes, por lo que se necesitan más investigaciones para establecer una etiología subyacente. El estudio inicial incluye la medición de hierro sérico, ferritina, transferrina y saturación de transferrina. La ferritina sérica es normalmente un indicador adecuado de las reservas de hierro, pero pueden aumentar por la inflamación en un grado no aceptable para evaluar la deficiencia de hierro. El tratamiento de primera línea más adecuada en la mayoría de los pacientes es su reemplazo por vía oral pero su  eficacia puede estar limitada por la poca aceptación del paciente debido a sus efectos gastrointestinales y a  la necesidad de un tratamiento prolongado para reponer las reservas de hierro del organismo. Preparados de hierro por vía intravenosa se indican cuando la terapia con hierro por vía oral ha fallado o se requiere su rápida reposición. El carboximaltosa férrico puede entregar rápidamente una gran dosis de hierro, por lo que es la preparación de elección para los pacientes ambulatorios. A pesar de sus excelentes perfiles de seguridad, todos los preparados de hierro por vía intravenosa un determinado riesgo de anafilaxis y por lo tanto los pacientes requieren  un monitoreo y acceso a instalaciones de reanimación.

Introducción

En 2010, la prevalencia mundial de la anemia era del 32,9% y la causa mas común es la deficiencia de hierro.  Existen pocos estudios poblacionales que analizan la prevalencia de la deficiencia de hierro y los datos epidemiológicos puede tener defectos metodológicos porque la anemia generalmente es atribuida a la deficiencia de hierro.  La anemia como un indicador indirecto de la  deficientes de hierro se puede estimar en la mayoría de los niños en edad preescolar en los países no industrializados y en una proporción significativa de los países industrializados.

En Australia la prevalencia de la deficiencia de hierro varía en función de la población en estudio. Afecta aproximadamente al 10% de las mujeres jóvenes que no están embarazadas, y se estima que es altamente prevalente en las comunidades indígenas.  Otros grupos de riesgo para la deficiencia de hierro incluyen los muy jóvenes y los muy viejos, y las personas con patrones dietéticos restringidos como los vegetarianos y veganos.

Deficiencia de hierro

El hierro juega un papel clave en múltiples vías metabólicas incluyendo la respiración, la producción de energía, la síntesis de ADN y la proliferación celular. Las consecuencias clínicas de la deficiencia de hierro sin tratar son diversos e incluyen fatiga, exacerbaciones de ciertas enfermedades como la angina de pecho, trastornos neuroconductuales como el síndrome de piernas inquietas y el deterioro cognitivo en los niños. Esta deficiencia se puede atribuir a múltiples causas subyacentes y para determinar su etiológia los pacientes deben ser investigados de acuerdo con las directivas existentes 

Los pacientes con deficiencia de hierro pueden subdividirse en:

·     Deficiencia de hierro absoluta:  es debida a la insuficiencia de las reservas de hierro

·     Deficiencia funcional de hierro: cuando la demanda de un aumento de la eritropoyesis sobrepasa temporalmente el suministro

·  Secuestro: cuando las reservas de hierro existentes son suficientes, pero dejan de estar disponibles. El secuestro suele ser una consecuencia del estados de enfermedad proinflamatorias tales como la enfermedad renal crónica, la autoinmunidad, las infecciones y los tumores malignos. El reemplazo de hierro no es necesaria y es potencialmente dañino.

Estos mecanismos no son mutuamente excluyentes y la Gastroenterology Society of Australia ha elaborado Directivas para realizar una apropiada investigación...........

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428- Indices microcitosis/ talasemia

Johannes J.M.L. Hoffmann, Eloísa Urrechaga, Urko Aguirre. Clin Chem and Lab Medicine (CCLM)- De Gruyter. 2015 53 (12):1883-1894. Indices  discriminantes para distinguir talasemia y la deficiencia de hierro en pacientes con anemia microcítica: un meta-análisis Medical and Scientific Affairs Hematology, Abbott Diagnostics Division, Abbott GmbH & Co. KG, Wiesbaden-Delkenheim, Germany.  Hematology Laboratory, Hospital Galdakao – Usansolo, Galdakao, Vizcaya, Spain

Resumen

Antecedentes:   Más de 40 índices matemáticos se han propuesto en la literatura hematológico para discriminar entre la anemia por deficiencia de hierro y el rasgo talasemico en sujetos con microcitosis. Ninguno de estos índices tienen una sensibilidad ni específicidad del 100%, y las clasificaciónes de estos índices discriminantes no son consistente. Por lo tanto, decidimos realizar el primer meta-análisis de los índices utilizados con mayor frecuencia.

Métodos:    Se realizó una extensa búsqueda bibliográfica en 99 artículos que publican  12 índices que se investigaron cinco o más veces. Para comparar el rendimiento de los índices se calculo la razón de probabilidad  diagnóstica (DOR) y resumenes de los análisis ROC 

Resultados: El método de  relación  microcítos/ hipocrómia (relación M/H) mostró el mejor desempeño, (DOR=100,8). Esta relación fue significativamente superior a la de todos los otros índices investigados. El índice score RBC (Red Blood Cell) marcó el segundo lugar (DOR=47,0), seguido de cerca por el Indice Sirdah (DOR = 46,7) y el índice de Ehsani (DOR = 44,7). Posteriormente, hubo un grupo de cuatro índices con DOR intermedios y tres con valores inferiores. El rendimiento más bajo (DOR = 6,8) se encontró para el RDW (índice Bessman). En general, los índices tuvieron un mejor desempeño para los adultos que para los niños.

Conclusión: La relación M/H superaron todos los demás índices  para discriminar entre la anemia por deficiencia de hierro y el rasgo talasemico. A pesar de su sensibilidad y especificidad no son lo suficientemente altos para hacer un diagnóstico definitivo, que permitan  identificar a los sujetos con microcítica RBC y por lo tanto se recomienda realizar pruebas diagnósticas adicionales para confirmar la talasemia.

Introducción

La anemia microcítica es el resultado de la anemia con deficiencia de hierro (ADH), de rasgo talasemico o una combinación de ambos. La ADH es un hallazgo muy frecuente, no sólo en los países en desarrollo, debido al estado nutricional deficiente, sino también en el mundo occidental, donde las mujeres en edad de procrear a menudo son diagnosticados con la ADH debido a la pérdida intermitente de  sangre en combinación con la ingesta insuficiente de hierro. 

La talasemia tradicionalmente tiene una alta prevalencia en la zona del Mediterráneo, países de Oriente Medio, la península árabe y el sudeste de Asia, pero hoy en día los genes talasémicos  de la población se ha extendido por migración sobre casi todo el mundo. La diferenciación leve o moderada de la ADH del rasgo de talasemia puede ser un dilema diagnóstico, ya que ambas condiciones comparten muchas características. 

Es evidente que un correcto diagnóstico en pacientes con anemia microcítica es importante porque puede proporcionar una indicación para complementar el hierro a los pacientes de la ADH, para evitar el tratamiento innecesario del mismo a los portadores de talasemia y por supuesto también para la prevención de  formas graves y letales de síndromes de talasemia en el marco de un asesoramiento prematrimonial en lugares de alta prevalencia.............

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427- Caso clínico. Intoxicación por drogas de abuso. Aspectos legales

Jalal B. Jalaly, Kelly K. Dineen, Ann M. Gronowski. Un paciente de 30 años de edad que se niega a que le realicen pruebas de drogas. Clinical Chemistry 62:6 807–810 (2016). Department of Pathology and Immunology, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, 2 School of Law, Albert Gnaegi Center for Health Care Ethics and Bander Center for Medical Business Ethics, Saint Louis University, St. Louis, MO

Descripción del caso

Un hombre afroamericano de 30 años con la enfermedad de células falciformes (SCD) se presenta con un dolor difuso en las articulaciones, falta de aliento, tos, y dolor de pecho. La radiografía de tórax y tomografía computada reveló lesiones cavitarias en los pulmones. Además, el ecocardiograma trans-torácico mostró una moderada regurgitación. Los hemocultivos fueron positivos para estreptococos viridans. El paciente fue diagnosticado con endocarditis infecciosa del lado derecho y se inició tratamiento con antibióticos por vía intravenosa.(IV)

Durante el ingreso, el paciente fue conflictivo, abandonó el hospital con frecuencia, y a veces se negó a ser monitoreado en sus signos vitales. Durante su estancia, fueron positivos 2 hemocultivos para Pseudomonas aeruginosa y Candida albicans. Dada su presentación e historia de abuso con varias sustancias, se planteó la preocupación del consumo de drogas IV. El paciente se negó a someter una muestra de orina para la detección de drogas; Se ordenó una perfil en suero para las drogas de abuso. En nuestra institución, esta prueba requiere la aprobación de un residente bioquimico y está aprobado en general, sólo para los casos de anuria. Al discutir el caso con el equipo clínico, descubrimos que el paciente se había negado a la detección de drogas en orina y no estaba al tanto de que le habían investigado.drogas de abuso en sangre

Discusión- Punto de vista médico

La relación entre el dolor y abuso de drogas en pacientes con SCD es complicada, y los encuentros con los especialistas de este grupo eran un gran desafío. La tasa de abuso de drogas en pacientes con SCD se cree que es más alta que en la población general. La endocarditis infecciosa es una de las complicaciones más graves para los casos de  abuso de drogas por vía intravenosa; producen entre el 5% y 20% de las admisiones y entre el 5% -10% de  muertes. Se sospecha cuando las válvulas del corazón derecho están infectados o se ha generado una sepsis por P. aeruginosa o C. albicans . La confirmación del uso de drogas por via IV intravenosas puede omitir la necesidad de buscar otras causas de los síntomas. La confirmación también puede afectar el tratamiento. Por ejemplo, la naloxona puede administrarse para revertir los efectos de los opioides en el contexto agudo. Los antibióticos orales se podrían considerar si se confirma que por  via  IV es más perjudicial que útil. Las estrategias de reducción de daños también podrían explorarse, como la terapia de asistencia para medicamentos u otras formas de tratamiento de abuso de drogas.

Preguntas

¿ Por qué es importante en este caso un examen de orina?

¿ Debería obtenerse consentimiento informado para las las pruebas en sangre?

¿ Cómo se pueden proveer atención clínica que no infringir los principios éticos?

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

426- Paratiroides y calcio

Arthur D. Conigrave. Receptor sensible al calcio y  paratiroides: pasado, presente y futuro. Front Physiol. 2016; 7: 563.e. Faculties of Science and Medicine, School of Life and Environmental Sciences, Charles Perkins Centre, University of Sydney, Sydney, NSW, Australia

Introducción

La glándula paratiroidea elabora una hormona peptídica, la hormona paratiroidea (PTH), cuya función principal es prevenir y/o revertir la hipocalcemia aguda. Esto se logra a través de:  movilización de calcio de las reservas en los huesos; estimulando la reabsorción renal del calcio ionico (Ca2+) y la producción de 1,25-dihidroxivitamina D 3 para que favorece la absorción de calcio intestinal. Para evitar elevaciones no controladas en la concentración de calcio en plasma hay una respuesta de la PTH, y mediante un mecanismo de retroalimentación molecular mediada por el Ca2+ extracelular suprime la secreción de PTH de sus células  glándulares. 

Si bien este mecanismo opera principalmente en las células principales paratiroides, que son el tipo celular más numerosos e importante de la producción de PTH, también puede operar mediante un segundo tipo de celulas menos numeroso, que son las células oxífilas paratiroidea . Además de proporcionar el control de la secreción de PTH en ambas vesículas  y gránulos secretores, el mecanismo de retroalimentacion del Ca2+ también suprime la transcripción del gen de prepro-PTH y la proliferación celular. 

Esta presentación proporciona una explicación de cómo el pivote paratiroidea-Ca2+ actua como mecanismo de detección  primario y las características bioquímicas clave de los mecanismos de señalización  para clonar la clase C acoplado a proteína G receptores (GPCR) que hoy conocemos como el calcio-receptor-sensor (RSCa). Voy a describir cómo los estudios de este receptor en estas células han dado lugar a una profunda comprensión de la función paratiroidea en los enfoques de salud y enfermedad y las nuevas a terapias para los diversos trastornos del metabolismo del calcio y la función paratiroidea.

El pasado:   Evidencia in vivo e  in vitro de un mecanismo de detección paratiroidea-Ca2+ 

La extirpación quirúrgica en animales de experimentación y en humanos de las glándulas paratiroides, en forma intencional o inadvertida genera una aguda y a vece catastrófica  hipocalcemia. Además, alteraciones  de la concentración de Ca2+ en plasma en vivo por infusiones intravenosas de sales de calcio para inducir hipercalcemia o quelantes de Ca2+ como citrato o EDTA para inducir hipocalcemia, provoca cambios negativos y positivos rápidos en la concentración de PTH en suero, Estos estudios demuestran que la glándula está equipado con un sensor-Ca 2+  que suprime la secreción de PTH en respuesta a la elevada concentración del mismo

La preparación exitosa de  células paratiroides bovinas utilizando digestión con colagenasa de rodajas de tejido de la glándula paratiroidea ha proporcionado nuevos oportunidades para evaluar el mecanismo de detección del Ca2+in vitro  y similares a observaciones para porcino  y también humana . En todos estos casos, las células paratiroideas de mamíferos en cultivo primario apoyaron una robusta secreción endógena de PTH que rápidamente se cortó con la elevación de Ca 2+ . En las células preparadas a partir de muestras de tejido paratiroideo derivadas de pacientes con hiperparatiroidismo primario no hubo deterioro, pero si la pérdida completa de sensibilidad al Ca 2+ . El comportamiento plantea cuestiones acerca de la naturaleza del sensor-Ca2+ extracelular. También plantea preguntas acerca de la naturaleza del mecanismo de la secreción de PTH intrínseco/endógena.

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(*)  Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

425- Deficiencia de Vitamina D

Dheeraj Shah and Piyush Gupta. Deficiencia de Vitamin D: ¿es realmente una pandemia? Indian J Community Med. 2015 Oct-Dec; 40(4): 215–217. Department of Pediatrics, University College of Medical Sciences, Guru Tegh Bahadur (GTB) Hospital, Delhi, India

En los últimos años, la vitamina D ha generado un gran interés entre los médicos, los especialistas en salud pública, y los investigadores. La producción de publicaciones, incluyendo estudios de investigación, relacionada con la vitamina D se ha triplicado en la última década. Según los informes, la prevalencia de su deficiencia es cada vez mayor, y el ensayo en suero de vitamina D 25-hidroxi [25 (OH) D] es una de las investigaciones de la sangre con más frecuencia ordenada relacionada con la nutrición. Además el número de preparaciones farmacéuticas de vitamina D también está aumentando día a día, con nuevas formulaciones y combinaciones Desde entonces se han encontrado una gran cantidad de pacientes  que tienden  a tener bajos niveles de niveles en sangre de 25(OH)D.

La vitamina D, tradicionalmente designado  como la "vitamina del sol" se produce de forma autoendógena en la piel por exposición a la radiación ultravioleta beta. Son muy pocos los productos alimenticios que  contienen vitamina D natural como los lácteos, huevos, pescado y aceite de hígado de bacalao. Los alimentos enriquecidos con vitamina D son las principales fuentes de la dieta de vitamina D en algunos países industrializados, pero este tipo de programas son prácticamente inexistentes en la mayoría de países de ingresos medios o bajos. En ausencia de programas de fortificación mediante alimentos, la mayoría de las poblaciones del mundo depende únicamente del sol para su estado nutricional con esta  vitamina. Además, la luz solar por sí sola no se considera una fuente fiable o adecuada ya que su producción en la piel se minimiza en el  invierno, y en poblaciones que viven en las latitudes altas (por encima de 35° E)

El  color oscuro de la piel agrava el problema de la baja producción endógena de vitamina D; los hábitos religiosos para cubrir el cuerpo, los que viven en el interior la mayor parte del día (en particular los niños, las mujeres y los ancianos), y la falta de espacios abiertos y de acceso directo a la luz del sol en lugares con alta densidad poblacional han originado una  alta prevalencia de deficiencia de vitamina D, incluso en países cercanos al ecuador, donde la luz solar es abundante. Con estos antecedentes, la vitamina D puede ser fácilmente clasificada como un "nutriente problema" con el potencial de alto riesgo que su deficiencia produce en una gran proporción de la población .

La “deficiencia de vitamina D”, según lo definido por los niveles disminuidos de 25(OH) D en suero, está muy extendida en todo el mundo independientemente de su edad, sexo, país de origen, latitud de residencia, o prácticas dietéticas. Las altas tasas de deficiencia bioquímica  de vitamina D  o insuficiencia en los individuos sanos han sido reportados en estudios a gran escala de todas las partes del mundo: Estados Unidos, Canadá, América del Sur, Europa, Australia, Medio Oriente, el sur de Asia, y África.  Su severa deficiencia es común en china, India, América del Sur y el Oriente Medio. En la India, los estudios en diferentes partes del país han reportado una prevalencia de deficiencia de vitamina D que varía del 30% al 100%. El punto de corte para definir la deficiencia de vitamina D, sin embargo, varía entre los diferentes estudios. Los que utilizan puntos de corte más altas (75 nmol/L o 30 ng/ml) para diagnosticar la deficiencia de vitamina D han reportado una presencia casi universal de deficiencia de vitamina D entre los diversos grupos de edad, incluidas las mujeres embarazadas, lactantes, recién nacidos, adolescentes y profesionales de la salud ........... 

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424- Resistencia a la insulina

Jason Fung, Amy Berger. Hiperinsulinemia y resistencia a la insulina: alcances del problema Journal of Insulin Resistance. 2016; 1(1) AOSIS. Department of Medicine, Scarborough Hospital, Canad. Nutrition Institute, University of Bridgeport, United States 

Editorial

A principios del Siglo XX, los agentes infecciosos eran las principales causas de enfermedad. Las tres principales causas de muerte fueron la neumonía, la tuberculosis y las infecciones gastrointestinales. Como resultado de la mejora de la evolución del saneamiento ambiental  y de los innovadores  agentes antimicrobianos, estas enfermedades  ahora son más raras y de fácil tratamiento. En el Siglo XXI, las enfermedades infecciosas agudas han sido sustituidas por enfermedad cardiovascular (ECV), el cáncer y las complicaciones de la diabetes como las causas más comunes de muerte.

La explosión de los conocimientos en la genética llevó al descubrimiento de muchas enfermedades que resultaron ser  mutaciones genéticas individuales. Sin embargo, muchas, enfermedades no infecciosas crónicas modernas (las llamadas "enfermedades de la civilización")  no se ajustan al  paradigma de un gen-una enfermedad . La genética obviamente juega un papel en la susceptibilidad a la enfermedad, pero el incremento meteórico  de estas enfermedades modernas no pueden ser solo el resultado de la genética.

En lugar de "genes desafortunados", estas condiciones son el resultado de procesos metabólicos y de fisiología celular descarriladas por mala alimentación,  ritmos circadianos alterados, mal manejo del estrés, actividad física inadecuada y otros parámetros por los que los estilos de vida modernos pueden estar desalineados con los tratamientos dietéticos y factores ambientales fisiológicamente adaptados y no adaptados  Entre estas condiciones están  enfermedades tan diversas como la diabetes tipo 2 , enfermedades cardiovasculares, enfermedad de Alzheimer  el acné, la gota, la disfunción eréctil, el síndrome de ovario poliquístico y  condiciones que normalmente se considera "idiopática", tales como vértigo y el  tinnitus que  son un fenómeno perceptivo que consiste en notar golpes o sonidos en el oído, que no proceden de ninguna fuente externa.  

Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que este amplio abanico de  enfermedades aparentemente no relacionadas pueden, de hecho, estar vinculados a una causa subyacente común que es un trastorno metabólico que resulta principalmente de la hiperinsulinemia crónica, y su punto final eventual, que es la resistencia a la insulina (RI)

Prácticamente no hay especialidad médica que no se ve afectada por la  IR.  En la mayor parte de las patalogias incluidas en casi todas las especialidades medicas y profesionales de la salud, el tratamiento de los pacientes de la cuna a la tumba, se encuentran con regularidad estados patológicos que resultan directamente de o son exacerbadas por la RI. Sin embargo, actualmente no existe ningún foro para sintetizar y unir a los hallazgos clínicos y la investigación académica a través de estas diversas especialidades....... 

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423- Relación DM2/ ERC

Jean-Michel Halimi*, Dominique Joly, Christian Combe, Gabriel Choukroun, Bertrand Dussol, Jean-Pierre Fauvel, Stéphane Quéré, and Béatrice Fiquet. La presión arterial y el control de la proteinuria continúa siendo un desafío en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad renal crónica:  experiencia del  estudio prospectivo del ALICE-PROTECT Study. BMC Nephrol. 2016; 17: 135.*Université François-Rabelais, Faculté de Médecine, Service de Néphrologie-Immunologie Clinique, Hôpital Bretonneau, Tours, France.

Resumen:   La Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) en los países occidentales. La combinación de ambos aumenta el riesgo de enfermedad renal terminal (ESRD) y eventos cardiovasculares y su mortalidad supera el resto de las otras patologías. El control temprano de la presión arterial (PA) y proteinuria (Pu) es crucial para ralentizar la progresión de la enfermedad renal crónica y la prevención de eventos cardiovasculares y su mortalidad. El objetivo primario del estudio fue evaluar el control de la PA y PU después de un seguimiento de 2 años en los pacientes con DM2 y ERC.

Métodos: Estudio Prospectivo, Multicéntrico, Observacional.  153 nefrólogos franceses incluyeron 986 pacientes con DM2, Pu (mayor 0.5 g/dia ) y un GFR mayor  15 ml/min/1,73 m2 . Los datos de 729 pacientes estaban disponibles después de un 2 años de seguimiento. LA Pa y control Pu fueron definidos respectivamente como menos de 140/90 mmHg y 0,5 g/día respectivamente. También observamos los eventos renales y cardiovasculares.

Resultados:   Al inicio del estudio, el 74% de los pacientes eran varones, con una edad media de 70 años. La duración media de la DM2 2 fue de 17 años con un promedio de HbA1c de 7,4%. Todos fueron tratados por hipertensión de los cuales  el 33% tenía una PA controlada; 81% tenían dislipidemia y el 54% LDLc fue  menor  de 1.0 g/l; 44% tenían retinopatía, 40%  complicaciones macrovasculares y 12% insuficiencia cardíaca. La media de Pu fue de 2 g/día y GFR 40±20 ml/min / 1,73 m2 , con un porcentaje de 13, 18, 32 y 37% de los pacientes, respectivamente, en la etapa 2, 3a, 3b y 4 ERC.  

Después de dos años, el 21% alcanzó el objetivo Pu y el 39% el valor de PA deseada. La GFR media de 40 ± 20,3 ml/min/1,73 m2 al inicio del estudio se redujo a 33,9+/-22,6 ml/min/1,73 m2 en el segundo año ( p menor de 0,001). Esto corresponde a una reducción eGFR anual media de 3,2 ml / min / 1,73 m 2 .  118 pacientes presentaron un evento renal (16,2%): duplicaron la creatinina sérica 86 pacientes (11,8%) ; 176 pacientes (24,1%) desarrollaron al menos una complicación cardiovascular (principalmente eventos coronarios e insuficiencia cardíaca aguda) durante el período de seguimiento, y entre estos, 50 también habían desarrollado complicaciones renales. Sesenta pacientes murieron, es decir, el 8,2%, de los cuales 26 pacientes fueron por causas cardiovasculares.

Conclusión: Nuestro estudio destaca que el lograr los objetivos de  PA y Pu  sigue siendo un reto importante en pacientes con DM2 y nefropatía. La insuficiencia renal surge como un evento más frecuente que la muerte.

Introducción

La DM2 es una enfermedad progresiva crónica que en 2012 afectaba  a más de 370 millones de pacientes en todo el mundo. En Francia, la prevalencia de la DM 2 en 2012 se ha estimado en torno al 5,5%  y esta cifra está en constante aumento como la obesidad y el progresivo envejecimiento de la población . Complicaciones relacionadas con la diabetes son menos frecuentes hoy que hace 20 años y esto se debe principalmente a una mejor gestión de los factores de riesgo cardiovascular y un mejor control de la glucosa. Mientras que la mayor caída se observó en la tasa de infarto de miocardio (IM), una menor reducción  se ha observado con la  enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) y la DM2 sigue siendo la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) en los países occidentales con una prevalencia de 25 a 50% en todo el mundo y casi del 25 al 30% en Francia. Los datos de un registro francés publicado recientemente mostraron que la ESRD relacionada con la DM2  aumentó desde 2007 hasta 2011 con un cambio absoluto del 21%, que sólo se atribuye en parte al envejecimiento de la población y el aumento de la prevalencia de la DM2.

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422- Monitoreo del IAM con Tn

Q/A: Moderador: Fred S. Apple. Expertos: Allan S. Jaffe, Scott Sharkey, Peter Kavsak, Michael C. Kontos, Amy K. Saenger, y Stephen Smith.  Los mejores procedimientos para monitorear detección de daño miocárdico con la Troponina . Clin. Chem. (2017) 63:1: 37–44. Hennepin County Medical Center, Laboratory Medicine & Pathology, University of Minnesota, Minneapolis, MN.

Las troponinas cardíacas I y T (cTnI) y cTnT] son mundialmente reconocido como el estándar de biomarcadores para el diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM).  Debido a  las mejoras en las características analíticas de sus  ensayos, particularmente su imprecisión a bajas concentraciones medibles, y el desarrollo de ensayos altamente sensibles (hs-cTn) están siendo implementados en todo el mundo, salvo  en los EE.UU. dado que la FDA aún no dio autorización para su uso clínico. Con la implementación de esta pruebas (hs-cTn), las  mejoras en la atención clínica están empezando a ser observado en la revisión por pares de la literatura. Estas mejoras incluyen la posibilidad de  evitar un alta precoz, un mejor control del paciente internado por IAM y una estratificación del riesgo de pacientes que presentan síntomas sugestivos de isquemia, con  resultados positivos a corto y largo plazo. Los ensayos adicionales hs-cTn han permitido solidificar la definición de daño miocárdico, basado en un aumento de la concentración de troponina cardíaca por encima del límite superior de referencia con el percentil 99. Los ensayos de alta sensibilidad han mejorado la comprensión clínica de que no todos los aumentos de troponina cardíaca son IAM  y que los pacientes con enfermedad isquémica también tienen aumentos de troponina cardíaca que deben ser controlados. Este Q/A ofrece la oportunidad de que 3 cardiólogos, 2 bioquimicos  y 1 médico internista puedan  compartir sus experiencias en la evolución del papel de las pruebas de troponina cardíaca en sus prácticas. Idealmente, las observaciones que realizan ayudan a una mejor armonización en la utilización adecuada de los ensayos de alta sensibilidad en todo el mundo.

Preguntas para  responder:

1. ¿Los centros médicos deberían tener una norma estándar  para  establecer el in/out en casos de IAM ? Debe estar disponible una sola orden de troponina cardíaca? ¿Cuales serian los tiempos ideales para monitorear dicha patología?

2. ¡La orden de  scTn debería limitarse para el diagnóstico para IAM ?¿En que  otra situación clínica ordenaría dicho ensayo?

3. ¿Apoyaría como requisito adicional en la solicitud de cTn la entrega de una resumida historia clínica electrónica?

4. ¿Puede hacer algún comentario sobre los límites de referencia establecidos en los ensayos de      hs-cTn superiores del 99º percentil  para varones y mujeres? 

5. ¿Cómo ve el papel de un solo resultado de la hs-cTn en muy bajas concentraciones, aplicando un valor predictivo negativo en el  percentil  99 como como una forma rápida  para dar de alta a pacientes del servicio de urgencias?

6. ¿Qué papel vislumbra en el monitoreo de s-cTn para establecer la estratificación del riesgo en pacientes que presentan síntomas sugestivos de isquemia con el  síndrome coronario agudos o no-síndromes coronarios agudos?

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