Amy
L Leber. Editor: Romney M Humphries. Infección materna y
congénita por citomegalovirus humano: pruebas de laboratorio para su
detección y diagnóstico. ASM- J
Clin Microbiol. 2024; 62(4): e00313-23. Departments of Pathology and
Laboratory Medicine and Pediatrics, Nationwide Children’s Hospital,
The Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, Ohio, USA
Resumen
Chat Claude 4.6
Descripción
general
El
citomegalovirus humano (CMV) es la principal causa de infección
congénita en todo el mundo y puede provocar manifestaciones clínicas
graves, como discapacidad intelectual, dificultades de aprendizaje y
otros hallazgos sistémicos, que pueden derivar en discapacidad
permanente en los niños infectados. También es la causa más común
de hipoacusia neurosensorial no genética. En Estados Unidos, uno de
cada 200 bebés nace con CMV congénito (cCMV), y de ellos, uno de
cada cinco presentará síntomas o secuelas a largo plazo.
Transmisión
y presentación clínica
A
diferencia de las infecciones por rubéola y toxoplasmosis, la
infección congénita por CMV puede ocurrir no solo después de una
infección materna primaria, sino también a través de infecciones
no primarias, incluyendo la reinfección con una cepa diferente o la
reactivación de un CMV latente. Los anticuerpos maternos
preexistentes no protegen completamente al feto.
La
tasa de transmisión al feto durante las infecciones primarias por
CMV varía según el momento: del 8,8 % en el periodo preconcepcional
al 40 % en el tercer trimestre. Aproximadamente el 90 % de los bebés
infectados congénitamente nacen asintomáticos, pero se estima que
entre el 10 % y el 15 % desarrollarán secuelas como hipoacusia
neurosensorial. Entre los bebés que nacen sintomáticos, pueden
presentarse lesiones como erupción petequial, ictericia,
hepatoesplenomegalia, neumonía y manifestaciones neurológicas.
Aproximadamente el 30 % de los bebés gravemente infectados
fallecerán.
Diagnóstico
de infección materna
El
pilar fundamental del diagnóstico de la infección materna primaria
incluye la detección de anticuerpos IgM, IgG y de avidez contra el
CMV. La IgM presenta una sensibilidad variable y una especificidad
baja, con valores que oscilan entre el 54 % y el 100 % y entre el 62
% y el 100 %, respectivamente. Se estima que solo el 50 % de las
personas con resultado positivo para IgM contra el CMV tendrán una
infección primaria real.
La
prueba de avidez de IgG contra el CMV es fundamental para distinguir
entre infecciones primarias y no primarias, así como para determinar
cuándo se produjo la infección. Una avidez baja (menos del 30 % al
40 %) indica una infección primaria reciente en los últimos 3 a 4
meses; una avidez alta (más del 60 %) descarta una infección
primaria en los últimos 3 a 4 meses; una avidez intermedia no
permite la discriminación. En Estados Unidos no existen pruebas de
avidez aprobadas por la FDA.
La
detección de IgM contra el CMV junto con IgG contra el CMV de baja
afinidad, particularmente durante las primeras 12 a 16 semanas de
gestación, sugiere una infección primaria reciente y, por lo tanto,
un mayor riesgo de infección congénita sintomática.
Diagnóstico
de infección fetal
La
prueba PCR en líquido amniótico es el método de referencia para el
diagnóstico de infección fetal. La amniocentesis debe realizarse al
menos 6 semanas después de la infección primaria y después de las
20 semanas de gestación; si se respetan estos dos plazos, la
sensibilidad oscila entre el 90 % y el 95 %.
La
sensibilidad de la ecografía para la detección del CMV congénito
es de aproximadamente el 15 %. La resonancia magnética fetal también
se ha utilizado junto con la ecografía y ha detectado anomalías en
aproximadamente el 6 % de los casos que resultaron negativos en la
ecografía.
Diagnóstico
de CMV congénito en recién nacidos
La
orina recolectada durante las primeras tres semanas de vida se
considera la muestra de elección para el diagnóstico de CMV
congénito en lactantes. La sensibilidad y especificidad de la PCR en
orina oscilan entre el 98,8 % y el 100 % y el 99 %, respectivamente.
Actualmente, existe una prueba aprobada por la FDA para la orina: el
ensayo Simplexa Congenital CMV Direct (DiaSorin Molecular), aprobado
en noviembre de 2022.
La
saliva es una muestra fácil y no invasiva, con una sensibilidad y
especificidad que oscilan entre el 97,4 % y el 100 % y entre el 91,5
% y el 99,9 %, respectivamente. Sin embargo, la saliva tiene menor
especificidad que la orina, principalmente debido a la contaminación
por leche materna. Por lo tanto, es fundamental esperar al menos 1 o
2 horas después de la lactancia antes de recoger la saliva, y
cualquier resultado positivo debe confirmarse con una segunda muestra
(orina o saliva) durante las primeras 3 semanas de vida.
No
se recomienda utilizar sangre como muestra principal para el
diagnóstico, ya que solo entre el 10 % y el 20 % de los lactantes
con CMV congénito presentan viremia detectable al nacer.
Muestras
de sangre seca (DBS) para diagnóstico retrospectivo
Las
pruebas realizadas con muestras de sangre seca recogidas al nacer
pueden utilizarse para el diagnóstico retrospectivo de CMV congénito
en lactantes y niños mayores de 3 semanas. Sin embargo, su
sensibilidad es menor que la de las muestras de orina o saliva: un
metaanálisis de 15 estudios halló una sensibilidad combinada del 84
% con una especificidad superior al 99 %. Un resultado negativo en la
prueba de sangre seca no descarta la infección por CMV congénito.
Pruebas
de carga viral
Actualmente
no existe un valor límite estandarizado de carga viral en ningún
tipo de muestra que tenga una correlación clínica absoluta con el
desarrollo o la progresión de la enfermedad. Las investigaciones han
encontrado asociaciones entre cargas virales más altas al nacer en
orina o sangre y el riesgo de desarrollar hipoacusia neurosensorial,
pero la carga viral en niños asintomáticos no predice de forma
fiable la pérdida auditiva. La carga viral no debe utilizarse para
guiar las decisiones de tratamiento ni para predecir los resultados.
Cribado
Actualmente,
ninguna organización de salud pública recomienda la detección
universal del CMV en todos los recién nacidos. Minnesota fue el
primer estado de EE. UU. en implementar la detección universal en
recién nacidos mediante muestras de sangre seca, y Connecticut está
en camino de convertirse en el segundo. Otros ocho estados han
aprobado leyes que exigen tanto la educación de las mujeres
embarazadas como la detección selectiva del CMV en bebés con
resultados negativos en las pruebas de audición.
Prevención
y tratamiento
Actualmente
no existe ninguna vacuna autorizada para prevenir la infección por
CMV en mujeres embarazadas. Las medidas de higiene, en particular el
lavado de manos para evitar el contacto con fluidos corporales de
niños pequeños, siguen siendo pasos preventivos importantes. El
tratamiento con antivirales durante el embarazo no se recomienda
actualmente debido a la preocupación por su toxicidad y la falta de
evidencia de alta calidad. Sin embargo, un ensayo aleatorizado
demostró que el valaciclovir redujo significativamente la tasa de
PCR positiva en líquido amniótico (11 % frente al 48 % en el grupo
placebo) entre las mujeres con infección primaria en el primer
trimestre.
Las
directrices actuales limitan las recomendaciones de tratamiento
antiviral a lactantes con enfermedad por CMV sintomática moderada o
grave, siendo el ganciclovir intravenoso y el valganciclovir oral los
fármacos de elección. Se ha demostrado que el tratamiento iniciado
durante el primer mes de vida y continuado durante 6 meses mejora los
resultados audiológicos y del neurodesarrollo a los 2 años de edad.
Conclusiones
El
artículo destaca que los avances en el diagnóstico de laboratorio
—incluida la reciente disponibilidad de pruebas comerciales
aprobadas por la FDA— han mejorado la detección del CMV tanto
materno como congénito. Entre los principales desafíos pendientes
se encuentran la falta de una vacuna, las lagunas en la comprensión
de las infecciones maternas no primarias, el valor pronóstico
limitado de las pruebas de carga viral y las barreras para
implementar el cribado neonatal universal a mayor escala.
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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a su traducción al idioma español Este blog de bioquímica-clínica está destinado a bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den a la misma.
Nueva presentación el 07 de Julio
Dr. Anibal E. Bagnarelli,
Bioquímico-Farmacéutico,UBA.
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Ciudad de Buenos Aires. R. Argentina
