539- Q&A: Pruebas para evaluar el dolor

Q&A (preguntas/respuestas): Moderator: Stacy E.F. Melanson , Experts: William A. Clarke, Keith Fragoza, Christopher Gilligan, Rebecca Holdren, Paul J. Jannetto, Barbarajean Magnani,Christine Moore. Debates sobre  pruebas para el manejo del dolor.  Clinical Chemistr. 2018; 64:5: 769–776. Associate Medical Director, Clinical Laboratories, Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA.

Los costos anuales de atención médica asociados con el dolor crónico son significativos. El dolor crónico también tiene implicaciones sociales importantes, incluida la creciente disponibilidad de narcóticos recetados. La literatura reciente y varias sociedades profesionales han recomendado las pruebas de detección de drogas en la orina para monitorear el cumplimiento de los medicamentos recetados y para detectar el abuso y/o uso indebido de drogas.

Los beneficios técnicos de la prueba de drogas en orina usando métodos de prueba definitivos como LC-MS/MS están bien documentados. Sin embargo, las directivas, la literatura y el consenso de expertos sobre otros aspectos de las pruebas de control del dolor son escasos y/o más bien controvertidos. Si bien muchas instituciones y laboratorios realizan algún tipo de prueba de validez y adulteración, el alcance y la utilidad de las pruebas en el control del dolor no están estandarizados. Los beneficios de las pruebas en el punto de atención y los recursos necesarios para mantener un programa de prueba robusto tampoco están bien estudiados. Además, aunque la prueba de orina es actualmente el estándar de oro en el tratamiento del dolor, la literatura reciente ha mostrado algunos beneficios de probar el fluido oral y otras matrices.

Sigue habiendo desafíos analíticos con las pruebas de manejo del dolor. La utilidad de las pruebas cuantitativas definitivas es controvertida. Algunos laboratorios solo informan resultados cualitativos, mientras que otros encuentran valor al informar cuantitativamente algunos o todos los resultados. Además, la práctica de los profesionales de laboratorio que ofrecen consultas formales para las pruebas de manejo del dolor y las interpretaciones son variables. Finalmente, las pruebas farmaco-genómicas no se realizan rutinariamente en el manejo del dolor, pero algunos estudios sugieren que puede ser beneficiosas.

Aquí pedimos a 7 expertos sobre diferentes aspectos de las pruebas de drogas para evaluar su cumplimiento en el control del dolor.

1) ¿Qué pruebas de validez y adulteración deberían ser realizadas  (Ejem., Observación de la recolección de muestras, registro de la temperatura de la orina inmediatamente después de la recolección, cadena de custodia, creatinina, gravedad específica, pH, oxidantes, nitritos)?

2) ¿Los resultados cualitativos por espectrometría de masas son suficientes para evaluar el cumplimiento? ¿Hay indicaciones para las pruebas cuantitativas y, de ser así, para qué medicamentos/metabolitos?

3) ¿Permite el fluido oral u otras matrices reemplazar a la orina como el estándar de oro para evaluar su cumplimiento?

4) ¿Deberían los profesionales de laboratorio brindar asesoramiento formal sobre las pruebas para el control del dolor?

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 

Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

538- Síndrome urémico hemolítico atípico

Hossain MA , Cheema A , Kalathil S , Bajwa R , Costanzo EJ , Cosentino J , Cheng J , Vachharajani T,Asif A . Síndrome urémico hemolítico atípico : características de laboratorio, condiciones de amplificación del complemento, biopsia renal y mutaciones genéticas. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2018 Mar-Abr; 29 (2): 276-283.  Department of Medicine, Jersey Shore University Medical Center, Seton Hall Hackensack-Meridian School of Medicine, Neptune, New Jersey, USA.

Resumen

El síndrome urémico hemolítico atípico (SHUa) se caracteriza por anemia hemolítica microangiopática , trombocitopenia consuntiva y daño generalizado a múltiples órganos, incluido el riñón. El síndrome tiene una alta mortalidad que requiere la necesidad de un diagnóstico temprano para limitar el daño de órganos diana. Debido a que las microangiopatías trombóticas se presentan con un cuadro clínico similar, el diagnóstico preciso de SHUa continúa siendo un desafío diagnóstico. Este artículo se centra en el papel de cuatro aspectos distintos de SHUa que ayudan a los médicos a realizar un diagnóstico preciso del mismo. En primer lugar, debido a la falta de una única prueba de laboratorio específica para el SHUa, se deben excluir otras formas de microangiopatías trombóticas como la púrpura trombocitopénica trombótica y el SHU asociado a la toxina Shiga para establecer con éxito el diagnóstico de SHUa.  Segundo, la aplicación del conocimiento de las condiciones de amplificación del complemento es críticamente importante para hacer un diagnóstico preciso. En tercer lugar, cuando esté disponible, una biopsia renal puede revelar cambios consistentes con microangiopatía trombótica. En cuarto lugar, las mutaciones genéticas aclaran cada vez más la disfunción subyacente del complemento y ganan importancia en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con SHUa. Esta revisión se dirige en los cuatro aspectos del SHUa aunque se requiere un mayor conocimiento para hacer un diagnóstico preciso del SHUa.

Introducción

La microangiopatía trombótica (TMA) presenta una trombosis microvascular diseminada, que produce una lesión isquémica en múltiples órganos. En general, hay tres formas distintas de microangiopatías trombóticas: i) púrpura trombo-citopénica trombótica (TTP), ii) síndrome urémico hemolítico (SHU)  asociado con Escherichia coli productora de toxina Shiga.(STEC-SHU) y iii) SHU-atípico (SHUa). Estas tres entidades deben considerarse en pacientes que presentan características clínicas consistentes con TMA. Vale la pena mencionar que una familiaridad generalizada con TTP y el proceso del razonamiento tradicional es que el SHUa es una enfermedad de los niños a menudo bajo el índice de sospecha de SHUa como una posibilidad de diagnóstico.

Una deficiencia de una desintegrina y metaloproteinasa con un rasgo de trombospondina tipo 1, miembro 13 (ADAMTS13), o la presencia de autoanticuerpos contra ADAMTS13 puede producir TTP. En términos simples, el SHU tiene dos fuentes distintas: una infección con E. coli (serotipos 0157: H7 y 0104: H4) a menudo resultan en STEC-SHU y por otro lado, es la activación incontrolada de la ruta alternativa del sistema del complemento en la que está involucrada en la patogénesis de SHUa. 

Papel de los datos de laboratorio y características clínicas


La anemia hemolítica microangiopática, la trombocitopenia y la lesión de órganos diana son características clínicas esenciales de la TMA. La trombosis microvascular produce lesión isquémica en los órganos diana y en pacientes con SHUa, el riñón está frecuentemente involucrado. En estos pacientes, se pueden observar hematuria, proteinuria, hipertensión y azotemia.  Elementos importantes de diagnóstico incluyen trombocitopenia (recuento de plaquetas  menor de 150,000/ μL o disminución del 25% desde el inicio), anemia hemolítica microangiopática disminución de haptoglobina,  de la hemoglobina, lactato deshidrogenasa elevada y esquistocitos en la película sanguínea, proteinuria, hematuria y nitrógeno ureico en sangre elevado y creatinina. También se pueden observar pruebas anormales de la función hepática y niveles elevados de enzimas pancreáticas en pacientes con lesión hepática y pancreática. 

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

538 Estudio de caso clínico: RPL

Yanhong Zhai, Wei Song, Jiazi Zeng, Zhen Zhao, Zheng Cao. Una mujer de 31 años con pérdidas consecutivas de embarazos (RPL). Clinical Chemistry , 2018; 64(5): 777–781. Department of Laboratory Medicine, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital  Medical University, Beijing, China;  Department of Laboratory Medicine, Clinical Center, National Institutes of Health, Bethesda, USA.

Descripción del caso

RPL (Recurrent Pregnancy Loss)

Una mujer china de 31 años con hinchazón bilateral de las extremidades superiores se presentó en el departamento de emergencias en la semana 20 de gestación. Según el paciente, el "movimiento fetal normal" se había detenido 3 días antes de la admisión. No se observó dolor abdominal o sangrado vaginal evidente. Su temperatura corporal era de 36.5° C y la presión arterial era de 110/70 mmHg con una frecuencia cardíaca de 80 latidos/min. Sin embargo, no hubo ritmo cardíaco ni movimiento fetal que pudiera detectarse mediante una exploración ecográfica, lo que sugiere un aborto espontáneo. Aunque no hubo antecedentes familiares significativos, la paciente tuvo otro nacimiento muerto hace 3 años a las 27 semanas de gestación, acompañado de eclampsia antes de su inducción al trabajo de parto.

Debido a que su feto no mostró signos de vida con el examen de ultrasonografía, la paciente acordó someterse a parto inducido con etacridina (Rivanol) el día 3 de su hospitalización. El día de su inducción, su presión sanguínea subió a 158/82 mmHg con proteinuria (química de la orina: proteína +4) y bajo recuento de plaquetas 90×109/L (rango normal 100-300×109/L), consistente con un diagnóstico de preeclampsia. El sulfato de magnesio se administró durante y después del parto para la profilaxis de las convulsiones. Después del parto, su presión arterial disminuyó a 133/81 mmHg y otros síntomas de preeclampsia se resolvieron en los días posteriores al alta.

Según el registro médico del paciente, tenía un estado endocrino sin importancia y resultados de cribado negativos para varias infecciones [toxoplasmosis, citomegalovirus, rubéola, herpes simple, VIH, sífilis, VHB (virus de hepatitis B) y VHC (virus de hepatitis C)]. La paciente tuvo una prueba triple (α-fetoproteína, gonadotropina coriónica humana y estriol) en su segundo trimestre que mostró bajo riesgo de síndrome de Down. El feto fue enviado a la autopsia y se excluyeron las anomalías del desarrollo.

Preguntas a considerar

1. ¿Cómo se define la pérdida recurrente de embarazos (RPL) y cuál es su frecuencia?

2.  Enumere las causas más frecuentes de RPL.

3.¿Qué diagnóstico sugieren los resultados del laboratorio?

Discusión

Según la American Society for Reproductive Medicine, el RPL (Recurrent Pregnancy Loss-Perdidas recurrentes de embarazo) se define como 2 o más embarazos fallidos y ocurre en aproximadamente 5% de las mujeres reproductivas. Las causas más frecuentes de RPL incluyen factores genéticos, uterinos anatómicos, endocrinos, infecciosos, inmunológicos, trombóticos y ambientales. Sin embargo, las enfermedades autoinmunes como el síndrome antifosfolípido ( SAF) y el lupus eritematoso sistémico (LES) a menudo se pasan por alto en ausencia de otros síntomas……

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

537- Acreditación de laboratorios europeos

Working Group Accreditation and ISO/CEN  standards (WG-A/ISO) of the EFLM. Proceso de acreditación en países europeos: una encuesta de la  European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine (EFLM) y CCLM. Clin Chem Lab Med 2016; 54(4): 545–551

Antecedentes: la acreditación es un recurso valioso para laboratorios clinicos. El desarrollo de sistemas de calidad basados ​​en ISO 15189 ha tenido lugar en muchos laboratorios en los países europeos, pero los datos sobre la acreditación siguen siendo escasos. El grupo de trabajo EFLM "Acreditación e estándares ISO / CEN" realizó una encuesta que revisa el estado actual del proceso de acreditación en los países europeos.

Métodos:   se enviaron un cuestionario en línea a los delegados de 39 sociedades científicas de la EFLM en marzo de 2014. Se tuvo en cuenta una respuesta por país. La encuesta trataba sobre el estado, y número de laboratorios acreditados en cada país, la posibilidad de un alcance flexible y los campos médicos en cuestión. También se estudió el estado de las pruebas de punto de atención (POCT) en cada país.

Resultados:   Veintinueve respuestas (74%) fueron registradas. Todos los países evaluados (100%) han comenzado un proceso de acreditación de varias maneras. Todos los organismos nacionales de acreditación (NAB) ofrecen o están trabajando para ofrecer una acreditación ISO 15189. El proceso de acreditación se refiere con mayor frecuencia a todas las fases del examen y a diversos campos médicos. Los laboratorios clinicos son responsables de POCT en 20 (69%) países. El proceso de acreditación para POCT, de acuerdo con ISO 15189 e ISO 22870, también está en desarrollo.

Conclusiones:  Si bien hay diferentes formas de acreditación de los laboratorios clínicos en los países europeos, el proyecto de acreditación ISO 15189 ha sido ampliamente aceptado. El uso de un estándar único y la cooperación entre países debido a sociedades científicas, EFLM, organismos de acreditación y EA permiten a los profesionales de laboratorio avanzar hacia una implementación uniforme del concepto de acreditación.

Introducción

La acreditación es un recurso valioso para los laboratorios clínicos y el desarrollo de sistemas de calidad basados ​​en ISO 15189 ha tenido lugar en muchos laboratorios en los países europeos. También en este campo hay grandes diferencias entre países . La acreditación de laboratorios en los países europeos se lleva a cabo principalmente en cooperación con los organismos nacionales de acreditación (NAB). Estos NAB trabajan juntos en una cooperación regional, la Cooperación Europea para la Acreditación (EA). La Acreditación del Grupo de Trabajo de la Federación Europea de Química Clínica y Medicina (EFLM) y las normas ISO/CEN (WG-A / ISO) en nombre del Comité de Calidad y Regulaciones (C-QR) tiene como objetivo representar el interés de los laboratorios clínicos. El Comité Técnico 212 de la Organización Internacional de Normalización (ISO/TC 212) y el Comité Técnico 140 (CEN/TC140) del Comité Europeo de Normalización permitiría armonizar la acreditación de los laboratorios . Su objetivo es también educar y capacitar a los evaluadores de NAB en la aplicación de los requisitos específicos de ISO 15189 en cooperación con EFLM Education and Training Committee (C-ET) y desarrollar documentos de orientación para los laboratorios que apoyan la traducción e implementación de Estándares de acreditación en la práctica.

El WG-A/ISO realizó una encuesta sobre el proceso de acreditación de laboratorios clínicos por NAB. Entre los profesionales de los laboratorios , existe un creciente interés en el establecimiento de un sistema de gestión de la calidad para su propia práctica y suponemos que se trata principalmente de NAB. En consecuencia, es interesante revisar el estado actual del proceso de acreditación en los países europeos.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

Resolución 1254/18- Incumbencias profesionales

MINISTERIO DE EDUCACIÓN

Resolución 1254/2018

Ciudad de Buenos Aires, 15/05/2018

(actividades presentadas según el N° correlativo de los Anexos)

ACTIVIDADES PROFESIONALES RESERVADAS AL TÍTULO DE BIOQUÍMICO- Anexo XVII

1. Realizar, certificar e interpretar análisis clínicos que contribuyan a la prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de las enfermedades de los seres humanos y a la preservación de la salud.

2. Dirigir las actividades técnicas de laboratorios de análisis clínicos.

3. Auditar y certificar laboratorios de análisis clínicos.

4. Realizar, validar e interpretar análisis bromatológicos, toxicológicos, de química legal y forense en relación a la salud humana.

5. Dirigir las actividades técnicas de laboratorios bromatológicos, toxicológicos, de química forense y legal, y de elaboración y control de reactivos de diagnóstico, de productos y materiales biomédicos, de plantas de hemoderivados.

ACTIVIDADES PROFESIONALES RESERVADAS AL TÍTULO DE FARMACÉUTICO- Anexo XVIII

1. Dirigir las actividades técnicas de farmacias, laboratorios de productos de uso en la medicina humana, servicios de esterilización y droguerías.

2. Dispensar, controlar el uso adecuado y efectuar el seguimiento farmacoterapéutico de productos farmacéuticos destinados a la curación, alivio, prevención y diagnóstico de enfermedades. Preparar formulaciones farmacéuticas y medicamentos magistrales y oficinales.

3. Diseñar, desarrollar y elaborar las formulaciones de productos farmacéuticos. Establecer y controlar las condiciones de producción, envase, conservación y distribución de medicamentos.

4. Diseñar, desarrollar y elaborar las formulaciones de alimentos funcionales y suplementos dietarios, cosméticos, productos de higiene personal y uso odontológico, domisanitarios y biocidas. Establecer y controlar las condiciones de producción, envase, conservación y distribución de dichos productos.

5. Auditar y certificar los aspectos farmacéuticos de los ambientes donde se realicen las actividades señaladas en los puntos anteriores.

ACTIVIDADES PROFESIONALES RESERVADAS A LOS TÍTULOS DE INGENIERO BIOMÉDICO Y BIOINGENIERO-  Anexo XIX

1. Diseñar, calcular y proyectar instalaciones, equipamiento e instrumental de tecnología biomédica, procesamiento de señales biomédicas y sistemas derivados de biomateriales utilizados en el área de la salud.

2. Proyectar, dirigir y controlar la construcción, operación y mantenimiento de lo anteriormente mencionado.

3. Establecer y controlar las condiciones de producción, conservación y distribución de productos médicos.

4. Dirigir las actividades técnicas de servicios de esterilización.

5. Certificar el funcionamiento y/o condición de uso o estado de lo mencionado anteriormente.

6. Proyectar y dirigir lo referido a la higiene y seguridad en su actividad profesional. 

ACTIVIDADES PROFESIONALES RESERVADAS A LOS TÍTULOS DE VETERINARIO Y MÉDICO VETERINARIO- Anexo XXI
1. Prescribir, dirigir y certificar todo procedimiento de prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento relativo a la salud y la productividad animal.
2. Dirigir y certificar las acciones destinadas a la prevención, el control y la erradicación de las enfermedades transmitidas por los alimentos y las zoonosis, y la erradicación de plagas, vectores y reservorios de agentes patógenos que afecten a los animales y al ser humano.
3. Diseñar, formular zooterápicos y controlar su expendio.
4. Planificar, dirigir, supervisar y certificar el uso, manejo y control sanitario de sistemas de producción y productos animales, su transporte, insumos, trazabilidad e identificación comercial.
5. Formular alimentos para consumo animal.
6. Proyectar y dirigir lo referido a higiene, seguridad y control del impacto ambiental en lo concerniente a su intervención profesional

ACTIVIDADES PROFESIONALES RESERVADAS AL TÍTULO DE MÉDICO- Anexo XXIV
1. Prescribir, realizar y evaluar cualquier procedimiento de diagnóstico, pronóstico y tratamiento relativo a la salud humana en individuos y poblaciones.
2. Planificar y prescribir, en el marco de su actuación profesional, acciones tendientes a la promoción de la salud humana y la prevención de enfermedades en individuos y poblaciones.

ACTIVIDADES PROFESIONALES RESERVADAS AL TÍTULO DE LICENCIADO EN QUÍMICA- Anexo XXXIV

1. Dirigir actividades técnicas de laboratorios en los que se realicen análisis, ensayos, síntesis y elaboración de sustancias inorgánicas, orgánicas y sus derivados.

2. Establecer y controlar las condiciones higiénico-sanitarias y de seguridad de los laboratorios.

3. Certificar las condiciones de instalación y operación del instrumental de laboratorios y plantas donde se realicen análisis, ensayos y síntesis de sustancias orgánicas e inorgánicas y sus derivados.

4. Certificar la calidad y autenticidad de sustancias y materiales

ACTIVIDADES PROFESIONALES RESERVADAS A LOS TÍTULOS DE BIÓLOGO, LICENCIADO EN CIENCIAS BIOLÓGICAS, LICENCIADO EN BIOLOGÍA, LICENCIADO EN BIODIVERSIDAD Y LICENCIADO EN CIENCIAS BÁSICAS, ORIENTACIÓN EN BIOLOGÍA- Anexo XXXV

1. Monitorear, controlar, y validar la manipulación de procesos biológicos de organismos y otras formas de organización supramolecular y sus derivados.

2. Planificar, monitorear y certificar acciones de conservación, uso y recuperación de la diversidad biológica.

3. Planificar y certificar estudios epidemiológicos y análisis forenses, en el ámbito de su intervención profesional.

4. Dirigir y certificar análisis para la caracterización de la diversidad biológica, incluyendo formas de organización supramolecular, en lo concerniente a lo antes mencionado

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536- Leucemia linfocítica crónica

Walaa Darwiche , Brigitte Gubler, Jean-Pierre Marolleau, Hussein Ghamlouch. Contrapartida celular normal de células B de la leucemia linfocítica crónica: pistas desde una perspectiva funcional.  Front Immunol . 2018; 9: 683. EA 4666 Linfocito Normal - Pathologique et Cancers, HEMATIM, Université de Picardie Laboratoire d'Hématologie, Centro Hospitalario universitario, Amiens-Picardie, Amiens, Francia

Resumen

La leucemia linfocítica crónica (LCC) se caracteriza por la expansión clonal de pequeñas células B CD19 + CD23 + CD5 + de aspecto maduro que se acumulan en la sangre, la médula ósea y los órganos linfoides. Hasta la fecha, no se ha alcanzado un consenso con respecto a la contraparte celular normal de las células B de LLC y se han propuesto varios tipos de células B. Las células B de LLC tienen una notable homogeneidad fenotípica y perfil de expresión génica. En los últimos años, la biología molecular y celular de la LLC ha sido enriquecida por ideas fundamentales que están conduciendo a una mejor comprensión de la historia natural de la enfermedad.  Los enfoques inmuno-fenotípicos y moleculares (que incluyen el estado mutacional del gen variable de la cadena pesada de la inmunoglobulina, el perfil transcripcional y epigenético) que comparan el subconjunto normal de células B y las células proporcionan algunos nuevos conocimientos sobre la contraparte celular normal. Las características funcionales (que incluyen los requisitos de activación y la propensión a la diferenciación de las células plasmáticas) de las células B de LLC se han investigado durante 50 años. Los subconjuntos de células B difieren sustancialmente en términos de sus características funcionales. El análisis de las características funcionales compartidas puede revelar similitudes entre los subconjuntos de células B normales y las células B de LLC, lo que permite la asignación especulativa de una contraparte celular normal para las células B de LLC. En esta revisión, resumimos los datos actuales con respecto a la diferenciación de células B periféricas y subconjuntos de células B humanas y sugerimos posibilidades para una contraparte celular normal basada en las características funcionales de las células B de LLC. Sin embargo, una contraparte celular normal definitiva no puede atribuirse sobre la base de los datos disponibles.

Introducción

La leucemia linfocítica crónica (LLC) de células B se caracteriza por la proliferación clonal y la acumulación de linfocitos B-CD5 + maduros en médula ósea, sangre periférica y tejidos linfoides.  A pesar de la morfología homogénea, el perfil transcripcional y el inmuno- fenotipo, indica que la LLC es clínicamente una enfermedad heterogénea donde algunos pacientes nunca requieren terapia y otros pacientes muestran un curso agresivo con una respuesta deficiente a la terapia. La LLC se puede dividir en dos grupos según el estado mutacional del gen variable de la cadena pesada de la inmunoglobulina (IGHV) que tiene resultados clínicos significativamente dispares con casos de IGHV mutados y resultados significativamente superiores en comparación con los que no han sido mutados. Las aberraciones citogenéticas que incluyen la deleción 17p, la deleción 11q, la trisomía 12 y la deleción 13q se han asociado con el pronóstico en LLC. El panorama genético de la LLC mostró una marcada heterogeneidad genética inter-paciente junto con una organización clonal compleja y un estado epigenético . La gran mayoría de los pacientes con LLC exhiben un estado precursor, conocido como linfocitosis de células B monoclonales (MBL). Los avances actuales en la patogénesis molecular de la LLC, las características genéticas y epigenéticas, la presentación clínica y el tratamiento se revisaron de forma excelente en la Referencia

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

535- Leucemia linfoblastica aguda

T Terwilliger, M Abdul-Hay. Leucemia linfoblastica aguda: comprensiva revisión y actualización al 2017. Blood Cancer J. 2017 Jun; 7(6): e577. New York University School of Medicine, New York, USA. Department of Hematology, New York University Perlmutter Cancer Center, New York, USA

Resumen

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la segunda leucemia aguda más común en adultos, con una incidencia de más de 6500 casos por año solo en los Estados Unidos. El sello distintivo de LLA son las anomalías cromosómicas y las alteraciones genéticas implicadas en la diferenciación y proliferación de las células precursoras linfoides. En adultos, el 75% de los casos se desarrollan a partir de precursores del linaje de células B, y el resto de los casos consiste en precursores de células T malignas. Tradicionalmente, la estratificación del riesgo se ha basado en factores clínicos como la edad, el conteo de leucocitos y la respuesta a la quimioterapia; sin embargo, la identificación de alteraciones genéticas recurrentes ha ayudado a refinar el pronóstico individual y guiar el manejo. A pesar de los avances en el tratamiento, la columna vertebral de la terapia sigue siendo la quimioterapia con múltiples agentes con vincristina, corticosteroides y una antraciclina con alotrasplante de células madre para candidatos elegibles. Con frecuencia, los pacientes ancianos no pueden tolerar estos regímenes y tienen un pronóstico particularmente precario. Aquí, repasamos los principales avances recientes en el tratamiento de LLA.

Introducción

La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es una transformación maligna y proliferación de células progenitoras linfoides en la médula ósea, la sangre y los sitios extramedulares. Mientras que el 80%  ocurre en niños, representa una enfermedad devastadora cuando ocurre en adultos. Dentro de los Estados Unidos, la incidencia de LLA se estima en 1.6 por 100 000 habitantes.  Solo en 2016, se diagnosticaron 6590 nuevos casos, con más de 1400 muertes debidas a LLA (American Cancer Society). La incidencia de LLA sigue una distribución bimodal, con el primer pico que ocurre en la infancia y un segundo pico que ocurre alrededor de la edad de 50. Si bien las estrategias de intensificación de la dosis han llevado a una mejora significativa en los resultados para los pacientes pediátricos, el pronóstico para los ancianos sigue siendo muy pobre. A pesar de una alta tasa de respuesta a la quimioterapia de inducción, solo el 30-40% de los pacientes adultos con LLA logrará la remisión a largo plazo. 

Fisiopatología

La patogénesis de LLA implica la proliferación anormal y la diferenciación de una población clonal de células linfoides. Los estudios en la población pediátrica han identificado síndromes genéticos que predisponen a una minoría de los casos de LLA, como el síndrome de Down, la anemia de Fanconi, el síndrome de Bloom, la ataxia telangiectasia y el síndrome de descomposición de Nijmegen.  Otros factores predisponentes incluyen la exposición a radiaciones ionizantes, pesticidas, ciertos solventes o virus como el virus de Epstein-Barr y el virus de la inmunodeficiencia humana. Sin embargo, en la mayoría de los casos, aparece como una malignidad de novo en individuos previamente sanos. Las aberraciones cromosómicas son el sello distintivo de la LLA, pero no son suficientes para generar leucemia......

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

534- Vasculitis-ANCA

TY Avery , J Bons , P van Paassen, J Damoiseaux. El algoritmos diagnóstico ANCA en la práctica clínica: evidencia, experiencia y efectividad. Lupus, 2016; 25: 917–924. Sage Journal.  Central Diagnostic Laboratory, Maastricht University Medical Center and  Department of Internal Medicine, Maastricht University Medical Center, Maastricht, The Netherlands.

Resumen

La detección de anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA) asociados a vasculitis (AAV) se basa en inmunofluorescencia indirecta (IIF) de neutrófilos fijados en etanol y con reactividad hacia mieloperoxidasa (MPO) y proteinasa 3 (PR3). De acuerdo con el Consenso iIternacional para las pruebas de ANCA, su presencia debe al menos ser examinada por IIF y, si es positiva, ser confirmada por inmunoensayos específicos del antígeno. Desde el establecimiento de este Consenso, nuevas tecnologías están disponibles y esto ha desafiado el posicionamiento de IIF en el algoritmo de prueba para AAV. En este documento, resumimos las novedades en el diagnóstico de ANCA y discutimos las posibles consecuencias de estos desarrollos para los diferentes algoritmos de ANCA que se aplican actualmente en los laboratorios de clínicos. La posibilidad de reemplazar los ensayos ANCA por nuevos métodos se ilustran con nuestros datos obtenidos en la práctica clínica diaria. Eventualmente, se cuestiona si es necesario cambiar el mencionado Consenso  y si  el IIF se debe descartar por completo, o se puede usar como un ensayo de confirmación en lugar de un ensayo de detección. Ambas alternativas requieren que las solicitudes ANCA para AAV puedan separarse de las solicitudes ANCA para enfermedades autoinmunes gastrointestinales..

Introducción

Los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) se han reconocido como autoanticuerpos clínicamente relevantes durante más de 50 años.  Los ANCA se detectaron originalmente por inmunofluorescencia indirecta (IIF) en neutrófilos fijados con etanol y se revelaron con dos patrones principales: tinción citoplásmica granular (C-ANCA) o tinción perinuclear (P-ANCA)   

Aunque el ANCA se puede encontrar en múltiples enfermedades autoinmunes, el reconocimiento de  proteinasa 3 (PR3) y  mieloperoxidasa (MPO) son los autoantígenos dominantes en la vasculitis de vasos pequeños que han vinculado las pruebas del ANCA con las llamadas vasculitis asociadas al ANCA-(AAV): (granulomatosis con poliangeítis, poliangeítis microscópica y granulomatosis eosinofílica con poliangitis). Sin embargo, el ANCA con otras especificidades antigénicas menos definidas también tienen un valor agregado en el diagnóstico de enfermedades inflamatorias del intestino y enfermedades hepáticas autoinmunes. 

A fines del siglo pasado, para el caso de la AAV, los requisitos mínimos incluían el cribado con IIF en neutrófilos fijados con etanol y, si era positivo, seguimiento con ensayos inmunoabsorbentes ligados a enzimas (ELISA) específicos de antígeno que permiten la detección de ANCA PR3 y MPO. Preferentemente, todas las muestras de diagnóstico se prueban tanto con IIF como con ELISA semi- cuantitativa ………………….

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

533- Sindrome antifosfolipidico

Deepa R.J. Arachchillage, Mike Laffan. Patogénesis y tratamiento del síndrome antifosfolípido.  British Journal of Haematology, 2017; 178:181–195. Wiley & Sons Ltd Department of  Haematology, Imperial College Healthcare NHS Trust and Imperial College London, Hammersmith Hospital, London,  UK.

Resumen

Los anticuerpos antifosfolípidos son un grupo heterogéneo de autoanticuerpos que tienen claras asociaciones con la trombosis y la morbilidad del embarazo, y que en conjunto constituyen el "síndrome antifosfolípido" (SAF). Sin embargo, la fisiopatología de estas complicaciones no se conoce bien y su heterogeneidad sugiere que pueden estar involucrados más de un proceso patogénico. El diagnóstico sigue siendo una combinación de análisis de laboratorio y observación clínica, pero ha habido avances significativos en la identificación de características patogénicas específicas, como anticuerpos anti-β2-glicoproteína I específicos del dominio I. Esto a su vez ha apuntado a la activación endotelial y al complemento como factores importantes en la patogénesis de SAF. Por consiguiente, aunque la anticoagulación sigue siendo el tratamiento estándar para SAF trombótica y durante el embarazo, la comprensión de que estas vías adicionales pueden estar involucradas en la patogénesis de SAF tiene implicaciones significativas que se encuentran en evaluación y representan un cambio radical en su tratamiento. Actualmente se considera que los agentes que actúan fuera del sistema de coagulación, como la hidroxicloroquina para las complicaciones del embarazo y el sirolimus como inhibidor de la rapamicina (mTOR) estarían involucrados La anticoagulación convencional también está siendo desafiada por nuevos anticoagulantes de acción directa. Esta revisión proporcionará una visión general completa de la evolución sobre la comprensión de la patogénesis de SAF y cómo esta y nuevas terapias alterarían el diagnóstico y tratamiento.

Introducción

El síndrome antifosfolípido (SAF) se caracteriza por trombosis vascular y/o pérdida o morbilidad del embarazo en asociación con la positividad persistente de autoanticuerpos conocidos como anticuerpos antifosfolípidos (aFL). La trombosis vascular puede ser arterial, venosa de pequeño tamaño, en cualquier tejido u órgano y debe ser objetivamente confirmada mediante hallazgos inequívocos de estudios de imagen o histopatología apropiados. La trombosis en SAF no debería mostrar signos de inflamación en la pared del vaso.  Aunque muchos pacientes con SAF tienen un trastorno autoinmune asociado, los eventos trombóticos en el SAF no están acompañados por evidencia histológica de inflamación de la pared del vaso. No obstante, los mediadores inflamatorios y las respuestas inflamatorias en células endoteliales, monocitos y neutrófilos están implicados en la patogénesis de SAF. Los Criterios de Consenso Internacional  se diseñaron para estudios clínicos científicos pero se han adaptado para el diagnóstico de SAF en la práctica clínica habitual. Las pautas del British Committee for Standards in Haematology (BCSH) adoptan criterios similares para el diagnóstico del SAF trombótico y obstétrico........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

532- Estudio de caso clínico: Trombocitopenia

Min Yu, David E. Bruns, Jerry A. Katzmann, Lawrence M. Silverman, David L. Murray.    Banda IgG-Kappa restringida y Alpha-Heavy-Chain libres en un hombre asintomático de 62 años  Chemistry 2018; 64:2265–269. Division of Laboratory Medicine, Department of Pathology, University of Virginia School of Medicine and Health System, Charlottesville, VA.

Caso

Un paciente de Virginia de 62 años que gozaba de buena salud, se sometió a pruebas de rutina y tuvo un recuento de plaquetas reducido de 124 k/μL (intervalo de referencia: 150-450 k/μl). No había evidencia de hematomas o sangrado, ni antecedentes familiares de trombocitopenia. Su peso era estable y no tenía quejas de dolor ni síntomas gastrointestinales, musculoesqueléticos o hematológicos. Negó fatiga, fiebre, escalofríos y transpiración nocturna. Los antecedentes médicos anteriores incluyeron hipotiroidismo y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El examen físico no fue relevante.  

Las pruebas de laboratorio informaron: hemoglobina de 13.8 g/dL (intervalo de referencia: 14.0-18.0 g/dL), volumen medio de glóbulos rojos de 98.1 fL (intervalo de referencia: 83.0-95.0 fL), potasio plasmático  4.1 mmol/L (intervalo de referencia: 3.5-4.5 mmol/L), calcio 8.8 mg/dL (intervalo de referencia: 8.8-10.5 mg/dL), albúmina 4.23 g/dL (intervalo de referencia: 3.4-5.0 g/dL) y fosfatasa alcalina 61 U/L (intervalo de referencia: 40-150 U/L). La revisión de un frotis de sangre periférica no encontró evidencia obvia de pseudo-trombocitopenia. La ferritina sérica fue de 53 ng/ml (intervalo de referencia: 20-275 ng/ml) y la saturación de hierro fue del 18% (intervalo de referencia: 16% -48%).  Con relación a las bandas de electroforesis ver detalle en el articulo

Preguntas a considerar:

1-¿Qué pruebas son apropiadas para evaluar la trombocitopenia leve asintomática?

2-¿Cuáles son los hallazgos clínicos y de laboratorio esperados en la enfermedad de cadena pesada alfa?

3-¿Cuál es la explicación probable del hallazgo por inmunofijación (IFE) de una cadena pesada alfa libre en este paciente?

4-¿Qué otras pruebas de laboratorio realizarías para caracterizar la banda alfa-cadena pesada encontrada por IFE?.

Discusión

Para evaluar trombocitopenia leve asintomática, el primer paso en el laboratorio es descartar pseudo-trombocitopenia repitiendo el conteo sanguíneo completo y revisando el frotis de sangre periférica. Si se observa aglutinación de plaquetas, el recuento de plaquetas puede repetirse con la sangre recogida en un tubo de citrato de sodio para evitar la aglutinación que a veces se observa en los tubos de recolección con EDTA. 

Las causas patológicas más comunes para la trombocitopenia asintomática en pacientes ambulatorios incluyen inmuno-trombocitopenia, enfermedad hepática e infecciones con el VIH, y el virus de la hepatitis C. Se dispone de pruebas de laboratorio específicas para todas estas, excepto la trombocitopenia inmunomediada, que en gran parte es un diagnóstico de exclusión.  Se ha informado que la trombocitopenia inmune está presente en pacientes con mieloma múltiple o gammapatía monoclonal de significado indeterminado..

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

531- Incertidumbre de medición en el laboratorio clínico

Ivana Ćelap, Ines Vukasović,Gordana Juričić, Ana-Maria Šimundić. Requisitos mínimos para la estimación de la incertidumbre de medición: recomendaciones del Grupo de Trabajo Conjunto para la Incertidumbre de la Medición de CSMBLM y CCMB. Biochem Med (Zagreb). 2017; 27(3): 030502. CSMBLM, Committee for the scientific professional development, Working group for uncertainty of measurement of the CSMBLM and CCMB, Croatia. Department of Clinical Chemistry, Sestre milosrdnice University Hospital Center, Zagreb, Croatia

Resumen

El vocabulario internacional de metrología (Basic and general concepts and associated terms (VIM3, 2.26 measurement uncertainty, JCGM 200:2012) define la incertidumbre de medición como “un parámetro no negativo que caracteriza la dispersión de los valores de cantidad que se atribuyen a un mensurando, en función de la información obtenida al realizar la medición”. El Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) ha publicado una guía muy detallada con una descripción de las fuentes que contribuyen a la incertidumbre de medición, así como diferentes enfoques para el cálculo (Expression of measurement uncertainty in laboratory medicine; Approved Guideline, CLSI C51-A 2012). Se han publicado muchas otras recomendaciones nacionales e internacionales y artículos científicos originales sobre la estimación de la incertidumbre de medición.  En Croacia, la estimación de la incertidumbre de medición es obligatoria para los laboratorios de medicina  acreditados. Sin embargo, dado que las recomendaciones nacionales actualmente no están disponibles, cada uno de estos laboratorios utiliza un enfoque diferente en la estimación de incertidumbre de medición. El objetivo principal de este documento es describir los requisitos mínimos para la estimación de incertidumbre de medición. De ese modo, contribuirá a la armonización de la estimación de la incertidumbre de medición, la evaluación y la presentación de informes en todos los laboratorios de Croacia. Esta recomendación es emitida por el grupo de trabajo conjunto para la incertidumbre de medición de la Croatian Society for Medical Biochemistry and Laboratory Medicine and Croatian Chamber of Medical Biochemists

Introducción

La estimación de la incertidumbre de medición resulta de la necesidad de comparar los resultados del laboratorio. Según EN ISO 15189 (3.17.), La incertidumbre de medición es "un parámetro asociado con el resultado de una medición que caracteriza la dispersión de los valores que razonablemente podrían atribuirse al mensurando". Significa que la incertidumbre de medición nos da el rango de valores donde podríamos esperar un valor verdadero del mensurando (o una propiedad cuantificable del analito) con la misma probabilidad. Además, uno no debería considerar la incertidumbre de medición como un indicador del error del sistema de medición, sino más bien como un resultado de la variabilidad de las condiciones de medición. Por lo tanto, es la propiedad del resultado de la medición.

En el proceso analítico, la fuente de incertidumbre podría ser cualquier proceso, lo que contribuye a la incertidumbre del resultado de la medición. Las fuentes de incertidumbre se pueden encontrar en la fase preanalítica, analítica y postanalítica. Lamentablemente, las fuentes de incertidumbre en la fase preanalítica y postanalítica no se pueden cuantificar. Por lo tanto, la estimación de la incertidumbre de medición solo puede realizarse para la fase analítica.

La incertidumbre de medición puede expresarse como incertidumbre estándar, relativa, combinada y expandida. A diferencia de los laboratorios de química analítica, que siempre presentan el resultado de la medición con su incertidumbre, en los laboratorios de medicina la incertidumbre de medición estimada no se expresa comúnmente con el resultado de la medición en un informe de laboratorio. Sin embargo, la información sobre la misma debería ser fácilmente accesible por pedido de los usuarios de los servicios de laboratorio.

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Página relacionada. N° 305

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530- Biomarcadores del cáncer gástrico

Tasuku Matsuoka, Masakazu Yashiro. Biomarcadores del cáncer gástrico: temas actuales y perspectivas futuras. World J Gastroenterol.  2018; 24(26): 2818-2832.  Department of Surgical Oncology and Oncology Institute of Geriatrics and Medical Science, Osaka City University Graduate School of Medicine, Osaka , Japan.

Resumen

El cáncer gástrico (GC) es uno de los tipos malignos más prevalentes en el mundo y una enfermedad agresiva con una supervivencia de 5 años. Este cáncer es biológica y genéticamente heterogéneo con una carcinogénesis poco conocida a nivel molecular. Aunque la incidencia está disminuyendo, el resultado de los pacientes con GC sigue siendo sombrío. Por lo tanto, la detección en una etapa temprana utilizando enfoques de cribado útiles, la selección de un plan de tratamiento apropiado y la monitorización efectiva es fundamental para reducir la mortalidad por GC. La identificación de biomarcadores en base a la información clínica y el análisis genómico completo podría mejorar el diagnóstico, el pronóstico, la predicción de la recurrencia y la respuesta al tratamiento. Esta revisión resume  el estado actual y los enfoques en los  biomarcadores GC, que podrían ser potencialmente utilizados para el diagnóstico precoz,

Introducción

El cáncer gástrico (GC) es la cuarta enfermedad maligna más común y la segunda causa principal de muerte relacionada con el cáncer en todo el mundo . A pesar de las mejoras significativas en la supervivencia de los pacientes con GC en las últimas décadas, a menudo se diagnostica en una etapa avanzada y el pronóstico sigue siendo insatisfactorio debido a la alta incidencia de recurrencia . Dado que la GC es en su mayoría asintomática hasta que avanza a estadios avanzados, la detección temprana mediante enfoques de cribado efectivos es importante para deteriorar la mortalidad por GC.  

Los biomarcadores son características que se miden y evalúan objetivamente como un indicador del proceso biológico normal, los procesos patogénicos o la respuesta farmacológica a una intervención terapéutica. Varios biomarcadores relacionados con ADN, ARN, exosoma, etc. han sido encontrados por avances recientes en el análisis del genoma. Se espera que el desarrollo de estos biomarcadores en el campo del tratamiento del cáncer contribuya en gran medida al progreso del cáncer, la selección de estrategias terapéuticas apropiadas y programas eficientes de seguimiento.

La GC es una enfermedad heterogénea en la que cada paciente con cáncer exhibe un perfil genético y molecular distinto. Desafortunadamente, aunque se han realizado numerosos estudios sobre biomarcadores moleculares, la mayoría de los biomarcadores identificados fallaron en los estudios de validación.  Pacientes con GC  avanzado aún no pueden ser tratados con una terapia dirigida y actualmente no se pueden ver marcadores de diagnóstico para la prevención secundaria. 

Se reliza una revisión exhaustiva para poder utilizar biomarcadores asociados a GC en la atención clínica de pacientes, e identificar el punto exacto del biomarcador que se puede explorar para la terapia personalizada.  Esta revisión tiene como objetivo clasificar los temas en desarrollo para biomarcadores en GC, al tiempo que proporciona información sobre candidatos potenciales en función de su novel investigación que en última instancia, destacan los estudios moleculares y la implementación clínica. 

Estos hallazgos deberían ser útiles para traducir la clasificación molecular y el perfil de los tumores en dianas terapéuticas y biomarcadores predictivos para lograr un tratamiento personalizado en el futuro.

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529- Cáncer colon-rectal 2018

Andrew M. D. Wolf y otros.  Examen de cáncer colorrectal en  adultos de riesgo promedio: actualización de la guía 2018 de la American Cancer Society. CA Cancer J Clin 2018. Wiley Online Library.  University of Virginia School of Medicine Charlottesville, VA.

Resumen

En los Estados Unidos, el cáncer colorrectal (CCR) es el cuarto cáncer más común diagnosticado entre adultos y la segunda causa de muerte por cáncer. Para la actualización de esta guía, la American Cancer Society (ACS) utilizó una revisión de evidencia sistemática existente de la literatura de cribado del CCR,  análisis de modelos de simulación, una nueva evaluación de la edad para comenzar el cribado por raza y sexo y modelos adicionales que incorporan cambios en EE. UU.  La incidencia de CCR en el cribado con cualquiera de las múltiples opciones, esta relacionada con una reducción significativa de la incidencia de esta patología mediante la detección y eliminación de pólipos adenomatosos y otras lesiones precancerosas y con una reducción de la mortalidad mediante la reducción de la incidencia y su detección temprana. Los resultados de los análisis de modelado identificaron estrategias eficientes y recomendables que comienzan con el cribado a la edad de 45 años. El ACS Guideline Development Group aplicó los criterios de Grados de Recomendaciones, Evaluación, Desarrollo y Evaluación (GRADE) para desarrollar y calificar las recomendaciones. El ACS recomienda que los adultos de 45 años o más con un riesgo promedio de CCR se sometan a exámenes de detección con una prueba de heces de alta sensibilidad o un examen estructural (visual), según la preferencia del paciente y la disponibilidad de la prueba. Como parte del proceso de evaluación, todos los resultados positivos en las pruebas de detección no-colonoscópicos deben seguirse con una colonoscopia oportuna . 

La ACS recomienda que:

1) Los exámenes regulares en adultos de 50 años o más son una sólida  recomendación.  

2) Los adultos de riesgo promedio con buena salud y una expectativa de vida de más de 10 años deben continuar el cribado hasta los 75 años; 

3) Los médicos establecerán decisiones de cribado de CCR a personas de 76 a 85 años según las preferencias del paciente, la esperanza de vida, el estado de salud y el historial de detección anterior;  

3) Los médicos deben desalentar a las personas mayores de 85 años de continuar la detección de CCR. 

Las opciones para el cribado del CRC son: 

• Prueba inmunoquímica fecal en forma anual; 
• Prueba de sangre oculta en heces a base de guayaco y alta sensibilidad en forma anual; 
• Prueba de ADN de heces multitarget cada 3 años; 
• Colonoscopia cada 10 años; 
• Colonografía por tomografía computarizada cada 5 años; 
• Sigmoidoscopía flexible cada 5 años.

Introducción

El cáncer colorrectal (CCR) es el cuarto cáncer más común diagnosticado entre los adultos en los Estados Unidos. Se espera que más de 140,000 estadounidenses reciban un diagnóstico de CCR en 2018. Es la segunda causa principal de muerte por cáncer, lo que provoca más de 50,000 muertes al año.  La carga de morbilidad de CCR varía según los grupos raciales, con las tasas más altas de incidencia y mortalidad en negros, indios americanos y nativos de Alaska........ 

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