2 de Abril: Islas Malvinas

Alfredo Lo  Balbo.  DESTINO  ATLANTICO  SUR.  

Parte A: Relatos de Bioquímicos y Farmacéuticos

Introducción 

Año atrás, leyendo un libro sobre el conflicto de 1982, me pregunté cuántos colegas bioquímicos y farmacéuticos habían estado en la guerra, una guerra que en su atroz y descarnada realidad se hizo presente hace 30 años en Argentina, cuando la diplomacia no logró soluciones pacíficas para los disputados archipiélagos del Atlántico Sur que se convirtieron en campos de batalla. 

Me inquietaba saber cómo, en un país en el que no existían antecedentes cercanos de una medicina de guerra ni conocimientos sanitarios para el manejo de emergencias en un escenario bélico, estos profesionales habían logrado brindar sus servicios y conocimientos para mitigar dolores y aliviar sufrimiento en medio de carencias logísticas y hospitalarias; cómo habrían hecho para sobreponerse a sus propios temores, enfrentar el crudo desafío y luchar por la vida con denodado esfuerzo. Y empecé a imaginar las lógicas impresiones que heridos, mutilados y muertos dejarían en sus memorias. 

Entonces, comencé a armar una lista con la ayuda de un bioquímico veterano. En forma paciente fui ubicando a los dieciséis colegas que habían participado en el conflicto. Con algunos pude reunirme, conocerlos personalmente. Con otros, nos comunicamos a través del teléfono o por correo electrónico. Todos me confiaron sus vivencias y recuerdos con generosidad lo que hace posible este testimonio y por lo que estoy agradecido. 

Poco y nada se sabe de los heroicos desvelos de estos profesionales que trabajaron en las líneas de combate, en los arriesgados traslados expuestos al fuego enemigo, en el  trata miento hospitalario o en el puesto de socorro, y en la evacuación al continente atravesando un cerco aéreo y marítimo implacable, quienes, dadas las extremas circunstancias, en muchas ocasiones tuvieron que recurrir a la improvisación para resolver los problemas que iban surgiendo.

Y es ante estas instancias en que uno se admira de la grandeza de estos profesionales argentinos que logran el triunfo más humano y elemental, el de salvar vidas, destacándose tanto por las capacidades individuales como por la formación académica adquirida, rasgo fundamental del logro de esta empresa. 

El año pasado esta investigación fue seleccionada para su presentación en la 155º Jornada Científica de la Academia Nacional de Farmacia y Bioquímica. La aceptación recibida por parte de la comunidad académica fue el motivo final para concluir este trabajo, cuyo único propósito es poner a la luz la entrega, idoneidad profesional y valor de estos hombres. 

Esta es la historia de bioquímicos y farmacéuticos que se desempeñaron en circunstancias extremadamente terribles, vividas en  nuestro territorio nacional, resueltas con valor humano y científico, enmarcadas en la ética para el ejercicio de nuestra profesión. Los relatos trascienden el ámbito de la sanidad, pues serán de interés general, en especial para los profesionales en el campo de las emergencias y catástrofes. 

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(*)  Estas páginas no persiguen fin de lucro alguno. En este caso están destinadas a  bioquímicos y farmacéuticos. Como dice su Autor, "poco se sabe de los heroicos desvelos de estos colegas que trabajaron en las líneas de combate y en  arriesgados traslados, expuestos al fuego enemigo, en el  tratamiento hospitalario o en el puesto de socorro y en la evacuación al continente, atravesando un cerco aéreo y marítimo implacable". A ellos nuestro homenaje

 Dr Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

507- "Armonizando" la prueba de TSH

Linda M. Thienpont, y otros, en nombre del  IFCC Committee for Standardization of Thyroid Function Tests.  La armonización de las mediciones séricas de la hormona estimulante de la tiroides allana el camino para la adopción de un intervalo de referencia más uniforme. Clin Chem. 2017; 63(7):1248–1260. Department of Pharmaceutical Analysis, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Ghent University,  Belgium.

Antecedentes: El Comité IFCC para la Estandarización de las Pruebas de la Función Tiroidea desarrolló un enfoque de armonización global para las mediciones de la hormona estimulante de la tiroides. Se basa en un estudio de comparación de métodos de ensayo múltiple con muestras clínicas de suero y establecimiento de objetivos con un método de análisis de factores robusto. Aquí describimos los estudios de Comparación de Métodos de Fase IV e Intervalo de referencia (RI) realizados con el objetivo de recalibrar los ensayos participantes y demostrar el concepto de la prueba.

Métodos: Catorce fabricantes evaluaron la armonización y el panel de RI;  4 de ellos cuantificaron la armonización y el primer panel de seguimiento en paralelo. Todos recalibraron sus ensayos a los objetivos estadísticamente inferidos. Para la validación, utilizamos especificaciones deseables de la variación biológica para el sesgo y error total (TE). Las mediciones de RI se realizaron con los calibradores actuales de los ensayos, pero también se informaron los datos después de la transformación al nuevo estado de calibración. Estimamos los RI previos y posteriores a la calibración con un procedimiento boot-strap no paramétrico.

Resultados:  Después de la recalibración, 14 de 15 ensayos cumplieron con la especificación de sesgo con un 95% de confianza; 8 ensayos cumplieron con la especificación TE. El CV de los medios de ensayo para el panel de armonización se redujo de 9,5% a 4,2%. El estudio de RI mostró una mejor uniformidad después de la recalibración: los rangos (es decir, las diferencias máximas) exhibidos por las estimaciones de los percentiles 2,5, 50 y 97.5 específicas del ensayo se redujeron de 0,27, 0,89 y 2,13 mUI / l a 0,12, 0,29, y 0.77 mUI / L.

Conclusiones: Mostramos que la armonización aumenta el acuerdo de resultados entre los inmunoensayos participantes, y puede permitirles adoptar un RI más uniforme en el futuro. Dada la prevalencia y la gravedad de los trastornos de la tiroides, el diagnóstico oportuno, la iniciación y la monitorización de la terapia son importantes para restringir el impacto de la enfermedad en la salud pública. 

Introducción

La medición de las concentraciones séricas de la hormona tiroidea es una herramienta indispensable para confirmar la enfermedad, particularmente porque los síntomas clínicos a menudo se parecen a otros trastornos o son sutiles en caso de disfunción tiroidea subclínica. Los principales escenarios clínicos para la medición de la hormona estimulante de tiroides en suero (TSH) están en evaluar la disfunción tiroidea, la evaluación del reemplazo de hormona tiroidea para el hipotiroidismo primario y la evaluación del tratamiento supresor en pacientes con cáncer de tiroides derivado de células foliculares. Las pautas de práctica profesional incorporan pruebas de laboratorio de la función tiroidea en la atención del paciente...........

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(*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

506- Hiperparatiroidismo primario

Binod Pokhrel,  Steven N. Levine. Hiperparatiroidismo primario. StatPearls Publishing; 2017 Jun.  Louisiana State University HSC.   LSU Health Sciences Center Shreveport

Introducción

El hiperparatiroidismo primario es un trastorno relativamente común que puede causar complicaciones renales y esqueléticas significativas, aunque la mayoría de los pacientes diagnosticados en las últimas décadas tienen grados leves de hipercalcemia y con frecuencia son asintomáticos. La cirugía sigue siendo el tratamiento definitivo. Sin embargo, la observación conservadora o el tratamiento médico pueden ser apropiados para pacientes seleccionados. Una comprensión básica de la homeostasis del calcio normal es esencial para diagnosticar y tratar a los pacientes con hiperparatiroidismo.

Epidemiología

Una vez considerada una enfermedad relativamente rara asociada con una morbilidad significativa, el hiperparatiroidismo primario es ahora un trastorno relativamente común que a menudo es asintomático. Antes de 1970, el diagnóstico no se sospechaba hasta que los pacientes presentaban síntomas específicos, por lo general nefrolitiasis o dolor de huesos. Desde entonces, a la mayoría de los pacientes se les diagnostica hiperparatiroidismo cuando se descubre incidentalmente que un calcio sérico aumenta en un perfil químico ordenado como pruebas de detección o por un problema no relacionado. La incidencia actual en los Estados Unidos se ha estimado en una media de 66/100.000 personas-años en las mujeres, y de 13 a 36/100.000 personas-años en los hombres.

Fisiopatología

Homeostasis Calórica Normal

En circunstancias fisiológicas, la concentración de calcio en el líquido extracelular se mantiene dentro de un rango muy estrecho. La homeostasis cálcica normal depende de un conjunto complejo de mecanismos reguladores hormonales que incluyen los efectos de la hormona paratiroidea, los metabolitos de la vitamina D y la calcitonina en el transporte de calcio en los huesos, los riñones y el tracto gastrointestinal.

Aproximadamente el 50% del calcio sérico total está unido a proteínas, principalmente a la albúmina. El cuarenta y cinco por ciento está ionizado, mientras que una pequeña proporción se compleja con aniones como el fosfato y el citrato. Solo el calcio ionizado es biológicamente activo, sin embargo, la mayoría de los laboratorios informan los niveles séricos totales de calcio aunque las mediciones de calcio ionizado están disponibles.  Sin embargo, se puede realizar una corrección aproximada del calcio sérico ajustando las diferencias en el nivel de albúmina sérica.
                              

Calcio corregido = Calcio medido + 0.8 x (4.0 - albúmina)

Por ese motivo se debe tener precaución al evaluar los niveles normales de calcio sérico total en pacientes con hipoalbuminemia. Esos pacientes pueden tener niveles elevados de calcio ionizado y son verdaderamente hipercalcémicos. Por el contrario, el calcio ionizado a menudo es normal cuando hay una baja concentración total de calcio en presencia de hipoalbuminemia. ......................

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Multichoise test

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505- Prueba de cortisol y sinacthen por LC-MSMS en saliva

Cornes MP, Ashby HL, Khalid Y, Buch HN, Ford C, Gama R. Respuestas salivales de cortisol y cortisona a la tetracosactida (synacthen). Ann Clin Biochem. 2015 Sep; 52 (5):606-10. Department of Clinical Chemistry, Royal Wolverhampton NHS Trust,  UK 

Objeto: Establecer valores de corte de cortisol en saliva y la respuesta a la cortisona medidos por cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem para definir durante una prueba estándar de sinacthen, la función adrenocortical adecuada 

Métodos: Comparamos los valores hallados de cortisol y la respuesta a la cortisona en saliva medidos por cromatografía líquida-espectrometría de masas en tándem (LC-MSMS) con el analizador de inmunoensayo Roche E170 y el Abbott Architect i2000 antes y 30 min y 60 min después de 0,25 mg de sinacten intravenoso.

Resultados: Las correlaciones de cortisol salival y cortisona fueron bimodales y lineales, respectivamente. En base a estas correlaciones, las respuestas cortisol salival y cortisona adecuadas a synacthen se extrapolaron a partir de un corte de cortisol sérico (Roche) de 550 nmol/L y se definieron como 15 nmol/L y 45 nmol/L, respectivamente. El método de Abbott se correlacionó bien con Roche, pero arrojó resultados que fueron aproximadamente un 20% más bajos que el método de Roche.

Conclusiones:  La medición de las respuestas de cortisol y cortisona en saliva ofrece una alternativa a las mediciones de  cortisol sérico durante una prueba de sinacthen en la investigación de la hipofunción suprarrenal.

Introducción

El cortisol circula como cortisol libre (menos 5%) pero se une principalmente a  proteínas transportadora,  globulina fijadora de cortisol (CBG) y albúmina. El cortisol sérico, sin embargo, es una medida del cortisol libre pero  unido en diferentes concentraciones a la CBG, como ocurre en la enfermedad aguda o terapia estrogénica, y puede ser engañoso ya que no refleja con precisión el cortisol sérico libre. Sin embargo el cortisol en saliva, refleja con precisión el cortisol libre de suero, ya que está libre y en equilibrio con el cortisol libre circulante. 

El cortisol en las glándulas salivales se desactiva a cortisona por la 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2 (11β-HSD2). Las concentraciones de cortisol salival son, por lo tanto, dependientes del cortisol libre circulante y su metabolismo a cortisona salival por la 11β-HSD2. La cortisona circulante libre y unida son estables en su estado basal y después de la estimulación suprarrenal, y por lo tanto su contribución a la cortisona salival es constante.

Los aumentos en la cortisona salival son, por lo tanto, únicamente debido a su conversión del cortisol salival por 11β-HSD2. Esto indica que el cortisol y la cortisona salivales pueden ser mejores biomarcadores de la función suprarrenal que el cortisol sérico. Sin embargo, las concentraciones bajas de cortisona y cortisona salival, que son 10 veces y 30 veces menores que las concentraciones séricas totales de cortisol, impedían su medición precisa y confiable hasta la utilización del LC-MSMS.

También hemos encontrado pacientes, derivados para la prueba de synacthen para excluir insuficiencia suprarrenal, que tenían acceso venoso extremadamente difícil. Los intentos múltiples de canalización a menudo sin éxito, son extremadamente angustiantes para ellos. En estos pacientes, la evaluación de la función suprarrenal usando cortisol salival en lugar de cortisol sérico evitaría este problema. Sin embargo, hay escasez de datos sobre las respuestas salivales de cortisol en el LC-MS MS y la respuestas de cortisona al synacthen.

Por lo tanto, comparamos las respuestas de cortisol y cortisona salival con las del cortisol sérico durante una prueba estándar de Synacthen de 0,25 mg. Los valores de corte apropiados para el cortisol salival y la cortisona que definen la función adrenocortical adecuada durante una prueba de sinacthen se extrapolaron a partir de valores de corte de cortisol en suero ampliamente aceptados.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

504- Transporte neumático de muestras

Georgia V. Kapoula, Panagiota I. Kontou and Pantelis G. Bagos. El impacto del sistema de tubo neumático en los parámetros de laboratorio de rutina: una revisión sistemática y un metanálisis. Clin Chem Lab Med 2017; 55(12): 1834–1844. Department of Computer Science and Biomedical Informatics, University of Thessaly, Lamia 35100, Greece,

Resumen

El sistema de tubo neumático (PTS) es un método ampliamente utilizado para transportar muestras de sangre en hospitales. El objetivo de este estudio fue evaluar los efectos del transporte de PTS en ciertos parámetros de laboratorio de rutina, ya que se ha relacionado con la hemólisis.

Métodos:  Se realizó una revisión sistemática y un metanálisis en las bases de datos de PubMed y Scopus (hasta noviembre de 2016) para identificar estudios prospectivos que evaluaran el impacto del transporte de STP en mediciones hematológicas, bioquímicas y de coagulación. El modelo de efectos aleatorios se realizó utilizando la diferencia de medias (DM). La heterogeneidad se evaluó cuantitativamente utilizando el Q-Cohran y el P Index I . Se analizaron todos los resultados, los  análisis de subgrupos,  de meta regresión,  de sensibilidad, el metanálisis acumulativo y la evaluación del sesgo de publicación.

Resultados: De un total de 282 estudios identificados por el procedimiento de búsqueda, finalmente se incluyeron 24 en el metanálisis. El meta análisis arrojó resultados estadísticamente significativos para el potasio (K) [DM = 0.04 mmol/L; Intervalo de confianza (IC) del 95% = 0.015-0.065; p = 0,002], lactato deshidrogenasa (LDH) (DM = 10,343 U/l, IC 95% = 6,132-14,554; p menor de 10(-4 ) y aspartato aminotransferasa (AST) (DM = 1,023 UI/l; IC del 95% = 0.344-1.702; p = 0.003). El análisis de subgrupos y el análisis de meta-regresión de efectos aleatorios según la velocidad y la distancia de las muestras viajadas a través del PTS revelaron que existe una relación entre los porcentajes hallados y la distancia de PTS con las mediciones de K, LDH, glóbulos blancos y sangre de células rojas.

Conclusiones: Este metanálisis sugiere que el PTS puede estar asociado con alteraciones en las mediciones de K, LDH y AST. Aunque estos hallazgos pueden no tener ningún efecto clínico significativo en los resultados de laboratorio, cada hospital debe validar estos hallazgos.

Introducción    

Los sistemas de tubos neumáticos hospitalarios (PTS) se están utilizando con frecuencia como métodos de transporte en los hospitales. Los PTS  son sistemas de administración automatizados rápidos que pueden transportar de manera eficiente medicamentos, informes médicos y de pacientes, películas de rayos X, muestras de tejidos y muestras de sangre hacia y desde laboratorios, farmacias, estaciones de enfermería, bancos de sangre y el departamento de emergencias. Sin embargo, el transporte de muestras de sangre desde el sitio de extracción al laboratorio central sigue siendo el uso más común del PTS que tiene la ventaja de eliminar los tiempos de espera y reducir el trabajo manual. En particular, reduce el tiempo de respuesta del laboratorio, que es el tiempo total que transcurre entre la extracción de sangre y la devolución del informe completo de los resultados analíticos finales al médico o a la clínica. Además, el personal del hospital se libera de la presión del trabajo ya que no hay necesidad de transporte de mensajería y puede centrarse en las actividades de atención al paciente, mejorando de esta manera la calidad del servicio de los hospitales. 

Sin embargo, las muestras transportadas, dependiendo de la configuración del sistema y la velocidad, están sujetas a fuerzas de presión tales como aceleraciones/desaceleraciones repentinas, altas velocidades, cambios en la presión de aire generada por el sistema de vacío, movimiento de sangre en tubos de ensayo y vibraciones Estas fuerzas pueden conducir potencialmente a un error muy común en la fase pre-analítica del proceso de prueba conocido como hemólisis............

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503- Microbiologia: aseguramiento de calidad interno

Scherz V, Durussel C, Greub G. Aseguramiento de calidad interno en microbiología clínica: un enfoque simple para obtener datos útiles.  PLoS ONE 2017, 12(11). Institute of Microbiology, University of Lausanne and University Hospital Center, Lausanne, Switzerland

Resumen

Dada la importancia de los resultados de la microbiología en el cuidado del paciente, se esperan estándares de alta calidad. El aseguramiento interno de la calidad (IQA) podría mitigar las limitaciones del control de calidad interno, la evaluación de la competencia y el aseguramiento externo de la calidad, agregando una perspectiva longitudinal, incluidos los pasos previos y posteriores al análisis. Aquí, implementamos un programa IQA en nuestras instalaciones de microbiología clínica con el reenvío ciego de muestras de rutina durante 22 meses. Ciento veintiuno de 123 (98.4%) análisis serológicos y 112 de 122 (91.8%) análisis moleculares fueron concordantes. Entre las discordancias en los análisis de biología molecular, 6 resultados dieron positivas y  resultaron ser  negativas, probablemente debido a la repartición estocástica de los ácidos nucleicos. Además, un error identificado de re-transcripción nos llevó a implementar la transmisión automatizada de resultados de los instrumentos de Applied Biosystems al sistema de información del laboratorio (LIS). Con respecto a la microscopía de tinción de Gram, 560 de 745 (75.2%) de los parámetros comparados fueron concordantes. Hasta 67 de 84 (79.8%) pares de resultados de cultivo fueron similares, incluyendo 16 pares estériles, 27 con idéntica identificación o descripción y semi-cuantificación y 24 solo mostrando variaciones en semi-cuantificación con idéntica descripción o identificación de colonias. Diecisiete pares tenían una identificación o descripción divergente de colonias. Los cultivos solo se realizaron dos veces para un miembro de  pares. Con respecto a las pruebas de susceptibilidad a los antibióticos, se observó una discrepancia importante en 5 de 48 resultados (10,4%). En conclusión, las pruebas serológicas fueron altamente reproducibles. El diagnóstico molecular también se reveló robusto, excepto cuando las cantidades de ácidos nucleicos presentes en la muestra estaban cerca de los límites de detección. La microbiología convencional fue menos robusta con grandes discrepancias que alcanzaron el 39.5% de las muestras para microscopía. Del mismo modo, los cultivos  y las pruebas de sensibilidad a los antibióticos eran propensas a discrepancias. Este trabajo fue motivo para reconsiderar aspectos múltiples de nuestras prácticas y demuestra la importancia de IQA para completar los otros procedimientos de gestión de calidad.

Introducción

Los laboratorios de microbiología se enfrentan actualmente a numerosos desafíos. La propagación de las resistencias a los medicamentos antimicrobianos exige una caracterización rápida y confiable de los agentes causantes para evitar fallas en el tratamiento y eventos inevitables de resistencias. La identificación regular de los patógenos emergentes y la implementación de nuevas técnicas moleculares aportan una mayor complejidad técnica, mientras que se esperan resultados rápidos y una mejor relación costo-eficacia. Además de estas evoluciones, la conciencia sobre los errores médicos y sus consecuencias enfatiza la gran importancia de la calidad en la salud. De hecho, los laboratorios clínicos y los programas de gestión de la calidad relacionados tienen un papel en la prevención de muertes debido a errores médicos evitable........

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

502- Infecciones bacterianas graves en pediatria

Irwin AD, Grant A, Williams R, Kolamunnage-Dona R, Drew RJ, Paulus S, Jeffers G, Williams K, Breen R, Preston J, Appelbe D, Chesters C, Newland P, Marzouk O, McNamara PS, Diggle PJ Carrol ED. Predecir el riesgo de infecciones bacterianas graves en niños con fiebre en el servicio de urgencias.  Pediatrics. 2017;140(2):2016-53. Institute of Infection and Global Health, Departments of Emergency. Department of Biostatistics. Department of Microbiology, Rotunda Hospital, Dublin, Ireland y otros.

Resumen

Antecedentes:   Mejorar el diagnóstico de infecciones bacterianas graves (IBG) en el departamento de emergencias para niños es una prioridad clínica. El reconocimiento precoz reduce la morbilidad y la mortalidad, y apoyar a los médicos para que descarten las IBG puede limitar los ingresos innecesarios y el uso de antibióticos.

Métodos:   Se realizó un estudio prospectivo, de precisión diagnóstica de variables clínicas y biomarcadores para el diagnóstico de IBG (neumonía u otro IBG) en niños febriles menores de 16 años de edad. Se obtuvo un modelo de diagnóstico mediante el uso de regresión logística multinomial validado internamente. Se realizó la validación externa de un modelo publicado, seguido de la actualización y extensión del modelo mediante la inclusión de procalcitonina y resistina.

Resultados:  Se estudiaron 1101 niños, de los cuales 264 tenían un IBG. Un modelo de diagnóstico discriminó bien entre pacientes con neumonía y sin IBG (estadística de concordancia 0.84, intervalo de confianza del 95% 0.78-0.90) y entre otros IBG y ningún IBG (0.77, intervalo de confianza del 95% 0.71-0.83) en la validación interna. Un modelo publicado discriminó bien en la validación externa. La actualización del modelo arrojó una buena calibración con  buen rendimiento tanto en alto riesgo (razones de probabilidad positivas: 6,46 y 5,13 para neumonía y otros IBG, respectivamente) como umbrales de riesgo bajo (cociente de probabilidad negativo: 0,16 y 0,13, respectivamente). La extensión del modelo con procalcitonina y resistina produjo mejoras en la discriminación.

Conclusiones:  En el departamento de emergencia los modelos de diagnóstico discriminaron bien entre la neumonía, otros IBG, y sin IBG en niños con fiebre . Las mejoras en la clasificación tienen el potencial de reducir los ingresos hospitalarios innecesarios y mejorar la prescripción de antibióticos. Los beneficios de esta predicción de riesgo mejorada deben evaluarse más a fondo en estudios de impacto sólidos.

Introducción

Lo que se conoce en este tema

Si no se identifican las infecciones graves en los niños, se obtienen resultados adversos y si no se descartan las infecciones graves, se produce el uso innecesario de antibióticos y de ingresos hospitalarios. Los modelos de predicción de riesgo clínico multivariable parecen discriminar bien entre infecciones graves y autolimitantes.

Lo que este estudio agrega

En un estudio de 1101 niños de todas las edades, los modelos de predicción de riesgo discriminaron bien entre la neumonía, otras IBG y ninguna. Un modelo publicado funcionó bien en la validación externa, y la extensión del modelo con procalcitonina y resistina mejoró su discriminación.

La enfermedad febril aguda es una de las presentaciones más comunes en el departamento de emergencias (ED) de los niños.  En este contexto, la probabilidad de IBG es alrededor del 7%, predominantemente menor que la infección respiratoria o del tracto urinario.

El reconocimiento rápido de IBG es fundamental para una gestión eficaz. Los niños con enfermedad meningocócica a menudo se pierden en la presentación inicial, y el reconocimiento diferido aumenta su mortalidad. Aunque las tasas de infección invasiva han disminuido con la introducción de vacunas conjugadas, la IBG siguen siendo un importante contribuyente a la morbilidad y mortalidad infantil.  

En el Reino Unido, como las tasas de infecciones invasivas han disminuido, el número de niños que ingresan en el hospital ha aumentado.  El mayor aumento se produce en niños pequeños con ingresos no complicados por infecciones agudas.  Apoyar a los médicos para descartar IBG puede reducir los ingresos hospitalarios innecesarios en los niños.  

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

501- Enfermedad de Lyme

Lisa A. Waddell , Judy Greig , Mariola Mascarenhas , Shannon Harding , Robbin Lindsay  Nicholas Ogden. Brian Stevenson, Editor.  La precisión de las pruebas de diagnóstico para la enfermedad de Lyme en humanos, una revisión sistemática y meta-análisis de su investigación en América del Norte. PLoS One. 2016; 11(12). National Microbiology Laboratory, Public Health Agency of Canada, Guelph, Ontario, Canada

Resumen

Ha habido una incidencia creciente de la enfermedad de Lyme (LD) en Canadá y los Estados Unidos correspondiente al rango de expansión del vector de la garrapata Ixodes y el agente de la enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi sensu stricto). Existen muchas pruebas de diagnóstico para LD disponibles en América del Norte, todas las cuales tienen algunos problemas de rendimiento, y los médicos están preocupados por el uso apropiado y la interpretación de estas pruebas. El objetivo de esta revisión sistemática es resumir la evidencia de América del Norte sobre la precisión de las pruebas de diagnóstico y la utilización de prueba diagnósticas en diversas etapas de LD. En la revisión se incluyen 48 estudios sobre pruebas de diagnóstico vs. diagnostico clínico utilizadas en América del Norte y publicadas desde 1995. Trece estudios examinaron un protocolo de prueba serológica de dos niveles , 24 estudios examinaron ensayos únicos, 9 estudios examinaron inmunotransferencia única , 7 estudios compararon el cultivo o los métodos de detección directa de PCR, 22 estudios compararon dos o más pruebas entre sí y 8 estudios compararon un protocolo de prueba serológica de dos niveles con otro examen. Estudios recientes que examinaron la sensibilidad y especificidad de varios protocolos de prueba señalaron que el Immunetics C6B. burgdorferi ELISA y el enfoque de dos niveles, tienen una especificidad superior en comparación con los reemplazos propuestos, y  que el  western blot recomendado por el CDC tiene una especificidad equivalente o superior a otros algoritmos de prueba propuestos. Hay un aumento dramático en la sensibilidad de la prueba con la progresión de B  infección por burgdorferi desde LD temprana a tardía. Los métodos de detección directa, el cultivo y la PCR de muestras de tejido o sangre no fueron tan sensibles ni puntuales en comparación con las pruebas serológicas. También hay un gran número de pruebas comerciales (n=42) y las desarrolladas internamente por laboratorios privados que no han sido evaluadas en la literatura primaria.

Introducción

La enfermedad de Lyme (LD) es la infección transmitida por garrapatas más común en América del Norte. Primero fue reconocido públicamente en los Estados Unidos en 1975 en las ciudades de Lyme y Old Lyme Connecticut como resultado de una investigación en 51 casos (39 niños) con una forma similar de artritis, aunque el primer caso fue descrito cinco años antes por un dermatólogo en Wisconsin. 

En América del Norte, los primeros signos de infección pueden incluir eritema migratorio (EM, una erupción cutánea característica que a menudo tiene una apariencia de ojo de toro) y fiebre y síntomas inespecíficos como dolor de cabeza y letargo. Si no se trata, la enfermedad puede progresar a LD diseminado con manifestaciones neurológicas, cardíacas y artríticas. La enfermedad de Lyme en América del Norte es causada por Borrelia burgdorferi sensu stricto (en lo sucesivo llamado B . Burgdorferi ) y recientemente  el Borrelia  mayonii  fue identificado y puede ser responsable de una proporción de los casos, sin embargo, la realización de pruebas diagnósticas para identificar LD  por la infección del  Borrelia  mayonii  no está disponible en el mercado.  

En Europa el B. afzelii , B. garinii , B. burgdorferi ,B. spielmanii , B. bissettii y B. bavariensis causan la  enfermedad con una variedad más amplia de síntomas que los reportados en América del Norte; en Asia se produce  una serie de genoespecies incluyendo B. garinii.

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Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

500- Infecciones y autoinmunidad

Lazaros I. Sakkas, Dimitrios P. Bogdanos. Infecciones como causa de enfermedades reumáticas autoinmunes. Auto Immun Highlights. 2016 Dec; 7(1): 13. Department of Rheumatology and Clinical Immunology, University of Thessaly Medical School, Biopolis, Larissa, Greece

Resumen

La exposicion ambiental exógena y endógena y particularmente las infecciones, pueden participar en la ruptura a la tolerancia e inducción de la autoinmunidad en las enfermedades reumáticas. La respuesta a las infecciones aparentemente ocurre años antes de las manifestaciones clínicas y las características de la autoinmunidad, como los autoanticuerpos, en las enfermedades reumáticas autoinmunes. En esta revisión, resumimos la evidencia actual de una posible relación causal entre los agentes infecciosos y la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica, el síndrome de Sjogren y la vasculitis asociada a ANCA.

Introducción

Desde hace tiempo se sospecha que los agentes infecciosos son agentes iniciadores (etiología) de las enfermedades reumáticas. En el siglo XIX, la creencia de que la artritis reumatoide (AR) era causada por micobacterias condujo al tratamiento de la artritis reumatoide con sales de oro utilizadas para el tratamiento de enfermedades infecciosas.  Los estudios epidemiológicos y familiares han demostrado que los factores ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de enfermedades reumáticas. Esto se ejemplifica por la baja tasa de concordancia de la AR en gemelos monocigóticos pero más alta que en gemelos dicigóticos. Además, los factores ambientales parecen funcionar en un fondo genético adecuado en diversas enfermedades reumáticas autoinmunes.

Los agentes infecciosos son parte de los injurias ambientales a los seres humanos  y  pueden causar autoinmunidad y enfermedades autoinmunes por diversos mecanismos. Por ejemplo, una respuesta inmune a un agente infeccioso puede dar como resultado una enfermedad autoinmune por mimetismo molecular, propagación de epítopos, activación de transeúntes o persistencia de patógenos .   Otro mecanismo es a través de cambios epigenéticos.  Los agentes bacterianos pero también las bacterias comensales pueden causar la modificación epigenética de los genes del huésped. Los cambios epigenéticos son la modificación del ADN sin cambios en la secuencia de nucleótidos y la modificación de la histona postraduccional, todos los cuales cambian la configuración de la cromatina y, por lo tanto, la accesibilidad de los genes a la maquinaria de transcripción. 

Por ejemplo, las bacterias comensales intestinales afectan la metilación del ADN del receptor    Toll-like receptor 4 (TLR4) del huésped que reconoce el lipopolisacárido de la bacteria Gram (-). Otro medio de modificación epigenética es a través de microRNAs (miRNAs).  El MiRNA es un ARN pequeño (20-30 nucleótidos de largo) no codificante que silencia el gen diana uniéndose a su ARNm . Además de los miRNAs endógenos, los miRNA exógenos pueden afectar la expresión de genes humanos. Por ejemplo, el miR168a del arroz consumido puede unirse al ARNm de la proteína-1 del receptor LDL humano y del ratón e inhibir su traducción.

En las siguientes secciones, presentaremos datos epidemiológicos, clínicos, inmunológicos y experimentales que relacionan las enfermedades reumáticas autoinmunes con agentes infecciosos específicos.........

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*) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
Dr. Anibal E. Bagnarelli, Bioquímico-UBA. Ciudad de Buenos Aires, Argentina

499- Reumatología: auto-anticuerpos séricos

Silvia Sirotti, Elena Generali, Angela Ceribelli, Natasa Isailovic, Maria De Santis, Carlo Selmiuto. Medicina personalizada en reumatología: el paradigma de los autoanticuerpos séricos. Immun Highlights. 2017 Dec; 8(1): 10. Division of Rheumatology and Clinical Immunology, Humanitas Research Hospital, Milan, Italy.

Resumen

La secuenciación del genoma humano ahora es bien reconocida como el punto de partida de la medicina personalizada. No obstante, todos son únicos y pueden desarrollar diferentes fenotipos de la misma enfermedad, a pesar de ser genotipos idénticos, como lo ilustran los gemelos monocigóticos discordantes. Para reconocer estas diferencias, uno de los ejemplos más sencillos y familiares de biomarcadores capaces de identificar y predecir el resultado de los pacientes está representado por autoanticuerpos séricos. En esta revisión, describiremos el concepto de medicina personalizada y discutiremos el papel predictivo, pronóstico y preventivo de los anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos peptídicos anticitrulinados (ACPA), autoanticuerpos raros y anticuerpos antidrogas (ADA). También se han de evaluar cómo los mismos pueden ayudar a identificar diferentes fenotipos inmunes de la enfermedad y elegir la mejor opción para tratar y controlar a los pacientes reumáticos en la práctica diaria. La importancia de ANA reside en su predicción de manifestaciones clínicas en la esclerosis sistémica y el lupus eritematoso sistémico y su asociación con tumores malignos. La ACPA tiene un papel predictivo en la artritis reumatoide, y se asocian con el desarrollo de una enfermedad más agresiva, manifestaciones extraarticulares y mortalidad prematura en pacientes con AR; además, son capaces de predecir la respuesta terapéutica. Los autoanticuerpos raros se asocian con diferentes manifestaciones de la enfermedad y también con una mayor incidencia de cáncer. La determinación de los niveles de ADA puede ser útil en pacientes donde la eficacia clínica del inhibidor de TNF-α ha disminuido. El escenario resultante apoya los autoanticuerpos séricos como la piedra angular de la medicina personalizada en enfermedades autoinmunes.

Introducción 

Siguiendo el camino de la medicina holística, y los pasos de Hipócrates, quien alentó a sus discípulos a centrar su atención más en  "qué tipo de persona tiene una enfermedad que en saber qué tipo de enfermedad tiene una persona", el ser humano  alcanzó el objetivo de un conocimiento molecular de sí mismo, revelando los secretos del genoma, a través del Proyecto del Genoma Humano completado en 2003. Las últimas décadas han visto enormes avances en proteómica, metabolómica y genómica, pero el camino hacia la cumbre todavía es largo, y también es ilustrado por la complejidad del microbioma.

A partir de la medicina estratificada actual, que identifica a un grupo de pacientes que pueden beneficiarse de un tratamiento, la medicina avanza hacia un enfoque personalizado, cuyo objetivo es la terapia adecuada para el paciente adecuado en el momento adecuado: en otras palabras, un medicamento que que se ingiere debe tener en cuenta la variabilidad individual para realizar las mejores estrategias preventivas y terapéuticas. Los recursos terapéuticos para los trastornos reumatológicos han tenido un desarrollo significativo con el advenimiento de terapias biotecnológicas que han cambiado radicalmente el curso de la enfermedad, el pronóstico y la calidad de vida del paciente. Estos conceptos requieren un enfoque personalizado basado en la estratificación del riesgo y en los antecedentes genéticos del paciente. 

A pesar de estas mejoras, no todas las enfermedades autoinmunes responden adecuadamente a los agentes terapéuticos ni podemos predecir qué pacientes son más susceptibles; por lo tanto, es importante enfocarse en medidas preventivas específicas para identificar a aquellos en riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes y aquellos que pueden conducir a manifestaciones más severas..........

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498- Diabetes y dislipemias

GH Tomkin, D Owens. Diabetes y dislipidemia: caracterización del metabolismo de las lipoproteínas. Diabetes Metab Syndr Obes. 2017; 10: 333–343. Diabetes Institute of Ireland, Beacon Hospital. Trinity College, University of Dublin, Dublin, Ireland

Resumen

La aterosclerosis prematura en la diabetes explica gran parte los riesgos de vida. Nuevos tratamientos han reducido este riesgo considerablemente. Esta revisión explora la relación entre las alteraciones en las vías metabólicas de la glucosa, los lípidos y la sal biliar que ocurren en la diabetes. En particular, el exceso de ingesta de nutrientes y el ayuno tienen importantes efectos metabólicos, que nos han permitido nuevos conocimientos sobre la perturbación que se produce en la diabetes. Los reguladores metabólicos tales como los factores de transcripción forkhead, los factores de transcripción farnesyl X y los factores de crecimiento fibroblástico se han convertido en actores importantes en nuestra comprensión de la desregulación del metabolismo en la diabetes y la desnutrición. La regulación alterada del metabolismo de las lipoproteínas en el intestino y el hígado se ha definido más claramente en los últimos años, y la aterogenicidad de las lipoproteínas ricas en triglicéridos y en conjunto, niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad, se considera ahora muy importante. Se ha obtenido nueva información sobre las apolipoproteínas que controlan la actividad de la lipoproteína lipasa. Este es un momento interesante en la batalla para vencer a la aterosclerosis diabética.

Introducción

La diabetes a menudo se considera una enfermedad relacionada con el azúcar, pero la enfermedad podría haber sido llamada “diabetes lipidus” si solo los lípidos en lugar de azúcar hubieran podido ser detectados en la orina, como lo sugieren Shafrir y Raz. Solo en los últimos años, la complicación devastadora de la aterosclerosis relacionada con los lípidos se ha vuelto más temible que la enfermedad de los vasos pequeños centrada en la glucosa.  Mientras que la enfermedad de los vasos pequeños está muy relacionada con la hiperglucemia, la enfermedad de grandes vasos ha sido difícil de atribuir a la disglucemia. 

Muchos estudios no han logrado reducir los eventos cardiovasculares al mejorar el control del azúcar en la sangre.  Por otro lado, se ha demostrado que el tratamiento para reducir el colesterol, en particular las estatinas, tiene un gran impacto en los eventos cardiovasculares de los primeros ensayos en pacientes diabéticos.  Aún se están descubriendo las vías por las cuales la insulina regula el uso de este combustible. 

Está claro que hay un cambio del metabolismo de la glucosa a la grasa durante la noche cuando, en el estado de ayuno, la deficiencia de insulina da como resultado no solo niveles altos de glucosa sérica sino también niveles elevados de triglicéridos en suero. Los triglicéridos están empaquetados en partículas de lipoproteínas que conducen la cascada a través de quilomicrones anormales, lipoproteína de muy baja densidad (VLDL), lipoproteína de densidad intermedia (IDL), lipoproteína de baja densidad (LDL) y finalmente lipoproteína de alta densidad (HDL)

La hipertrigliceridemia en ayunas se asocia significativamente con eventos cardiovasculares y muerte. Una imagen similar surge cuando se examinan los triglicéridos posprandiales. El ayuno y la cirugía bariátrica (término general utilizado para referirse a diversos procedimientos quirúrgicos de pérdida de peso) tienen un profundo efecto sobre los lípidos séricos.  El colesterol es tanto absorbido como sintetizado. La insulina regula estas dos vías y dado que la síntesis de colesterol está regulada a través de la vía del colesterol de los ácidos biliares, los ácidos biliares juegan un papel importante en la homeostasis del colesterol. 

El propósito de esta revisión es explorar la relación entre la resistencia a la insulina, la diabetes y la dislipidemia. Destacamos áreas de investigación que pueden conducir al descubrimiento de posibles tratamientos nuevos para prevenir la enfermedad cardíaca prematura en la diabetes.

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497- Hipercolesterolemia familiar

Sang-Hak .Actualización sobre hipercolesterolemia familiar: diagnóstico, riesgo cardiovascular y nuevos terapéuticos.  Endocrinol  Metab (Seoul). 2017 Mar; 32(1): 36–40. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Severance Hospital, Yonsei and  Cardiovascular Research Institute, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea.

Resumen

En estudios recientes, la prevalencia informada de hipercolesterolemia familiar heterocigota (HF) ha sido más alta que en informes anteriores. Si bien el cribado genético en cascada es una buena opción para la identificación eficaz de los pacientes afectados, el diagnóstico que solo utiliza criterios clínicos es más común en la práctica clínica real. El riesgo cardiovascular es mucho más alto en pacientes con HF debido a la carga de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) de larga data y también está influenciado por otros factores de riesgo. Aunque las directrices enfatizan la reducción agresiva del LDL-C, la mayoría de los pacientes no pueden alcanzar el objetivo del LDL-C mediante la farmacoterapia convencional. Nuevas terapias tales como la proproteína convertasa subtilisina / inhibidores de kexina tipo 9 han mostrado una fuerte eficacia de disminución de lípidos y se espera que mejoren los resultados del tratamiento en pacientes con HF.

Introducción

La hipercolesterolemia familiar (HF) es un trastorno genético dominante autosómico común y es un problema de salud importante.  Los pacientes con HF están expuestos a una carga vitalicia de colesterol de lipoproteínas de alta densidad (LDL-C) y tienen un riesgo cardiovascular significativamente mayor. Por lo tanto, el diagnóstico temprano y apropiado en personas afectadas y la prevención de complicaciones vasculares son críticos. En esta revisión, se discuten los estudios recientes sobre la prevalencia, el diagnóstico, el riesgo vascular y el tratamiento del paciente con HF. Particularmente, el foco está en los estudios de HF heterocigota.

Prevalencia de hipercolesterolemia familiar

La frecuencia de HF heterocigótica ha sido reportada desde hace mucho tiempo como 1/500 (0.2%), mientras que la de HH homocigota ha sido reportada como 1/1,000,000 en muchos estudios realizados en varios países alrededor del mundo. Sin embargo, aunque la HF heterocigota está influenciada por criterios diagnósticos que incluyen la positividad de la mutación, se ha informado en un estudio danés muy reciente que la prevalencia es 1/217 y 1/250 en un estudio estadounidense que utilizó los criterios holandeses.

Diagnóstico clínico y genético

Los criterios clínicos más comúnmente utilizados para el diagnóstico de la HF incluyen los criterios del Simon Broome Register Group, el Dutch Lipid Clinic Network , y el Make Early Diagnosis to Prevent Early Deaths (MEDPED) Un grupo japonés también ha desarrollado sus propios criterios para FH. Los elementos principales para estos criterios de diagnóstico son (1) hipercolesterolemia grave; (2) hallazgos físicos como xantoma en el caso índice; y (3) antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura  o hipercolesterolemia grave. Si bien los criterios mencionados anteriormente diseñados en diferentes países muestran similitud, también muestran diferencias con respecto a valores específicos . Para un diagnóstico rentable y eficiente, muchas pautas y grupos de expertos recomiendan la detección genética en cascada para los miembros de la familia. Sin embargo, en la práctica real, el diagnóstico que utiliza solo los hallazgos clínicos de la toma de antecedentes, el examen físico y el perfil lipídico es muy común, especialmente cuando no está disponible la detección genética.......

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496- Lipoproteínas

Neil J. Stone. Editorial Avances en la prueba de lípidos: un práctico paso  hacia adelante.          Clin Chem 2016, 62:7905–906. Department of Medicine/Division of Cardiology, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago

La medición de lípidos y lipoproteínas ha sido un enfoque importante tanto para la química clínica y  la medicina clínica durante más de 75 años.  Las mediciones por ultracentrifugación analítica y ultracentrifugación preparativa proporcionaron conocimientos valiosos, pero no fueron adecuados para la práctica clínica diaria. Fredrickson, Levy y Lees utilizaron electroforesis en papel para establecer el reconocimiento clínico en cinco patrones principales de exceso de lipoproteína en plasma. Conocidos como tipo I, II (IIa y IIb), III, IV y V, representaban fenotipos distintivos, no genotipos y proporcionaron información sobre el trastorno de las lipoproteínas de un paciente individual, ya sea por causas adquiridas y/o genéticas. 

Sin embargo, se necesitó una metodología no basada en ultracentrífuga para cuantificar las concentraciones de colesterol LDL (LDL-C) en la práctica clínica. La fórmula de Friedewald permitió la determinación de LDL-C mediante el uso de colesterol total en ayunas, HDL-C y triglicéridos/5 (cuando la concentración de triglicéridos se expresó en mg/dL) con la advertencia de que no podría usarse si los triglicéridos eran mayor de  400 mg/dL (4,5 mmol/L) o si anormalidad tipo III estaba presente. Esta fórmula continúa en uso generalizado hoy en día, pero se requería una muestra de lípidos en ayunas.

En este número del Clinical Chemistry, un panel internacional prominente (*) argumenta convincentemente que el ayuno NO se requiere de forma rutinaria para las determinaciones de lípidos. El comité señala que los perfiles de lípidos que no se alteran en el no-ayuno y brindan beneficios prácticos para el clínico, el paciente y el laboratorio clínico. Ello ya se han utilizado con éxito en estudios de cohortes de población, se han utilizado en Dinamarca desde 2009 y en ensayos controlados aleatorios de estatinas . Muestran datos que indican un valor pronóstico similar para los valores medios de los lípidos, ayunen o no. Brindan orientación sobre cuándo puede ser necesario un panel de lípidos en ayunas y enumeran los umbrales para interpretar los lípidos y las lipoproteínas que no están en ayunas para los informes de laboratorio para el paciente y el médico.

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Panel de expertos

(**) Una vez que esta en la pagina del articulo, pulsando el botón derecho puede acceder a la traducción del mismo al idioma español. Este blog de bioquímica-clínica está destinado a profesionales bioquímicos y médicos; la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo. Las páginas de este blog se renuevan cada 5 días en forma automática. Cordiales saludos. 
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