242- Un caso clínico. Hemorrágia nasal

Peipei Jin, Lijun Qiu, Siguo Hao, Xiangliang Yuan, Lisong Shen. Niña de 3 años con frecuente hemorragia nasal. Clinical Chemistry 2013; 59:5: 746–751.

Departamentos de Laboratorio Clínico y de Hematolgìa, Hospital Xinhua, Facultad de Medicina de la Universidad Shanghai Jiao Tong, Shangai, China

Descripción del caso

Se presentó una niña de 3 años con hemorragias petequiales y hemorragias nasales de repetición. Dos semanas antes había ingresado a un hospital local con hemorragias nasales acompañadas de 2 episodios de vómitos de sangre roja oscura. Los resultados de la evaluación de laboratorio incluyeron: cifra de leucocitos, 8.2_109/l [intervalo de referencia (RI),3 4_109/l a 10_109/l]; hemoglobina, 10.7 g/dl (RI, 11 a 15 g/dl); recuento de plaquetas, 142 _ 109/l (RI, 100 _ 109/l a 300_109/l), tiempo de protrombina, 11.5 s (RI, 9 a 13 s); tiempo parcial de tromboplastina activado, 31.2 s (RI, 26 a 39 s) y fibrinógeno, 2.5 g/l (RI, 2.0 a 4.0 g/l). La paciente fue dada de alta en buenas condiciones después de la inserción de taponamiento nasal. Un día antes del ingreso real, la paciente tuvo hemorragias nasales nuevamente, esta vez, acompañados por 4 episodios de hematemesis y heces negras. En la presentación, no tenía fiebre ni diarrea. No estaba tomando ninguna medicación. La paciente tenía antecedentes de propensión a magulladuras, sangrado de encías de repetición, pero sin hemartrosis. No presentaba antecedentes familiares de hemorragias anormales. En el examen, se veía pálida, con signos vitales normales. Su piel presentaba petequias dispersas. Por otra parte, el examen físico no presentó complicaciones. En el momento de la presentación, los resultados de laboratorio incluyeron lo siguiente: hemoglobina, 6.2 g/dl (RI, 11 a 15 g/dl); recuento de reticulocitos, 6.8% (RI, 0.5% a 1.5%). En la Tabla 1 se muestran otros resultados de laboratorio. Las pruebas in vitro demostraron que las plaquetas de la paciente no se agregaron en respuesta a ADP, epinefrina, ácido araquidónico ni colágeno, pero las plaquetas tuvieron una agregación inducida por ristocetina relativamente normal. Estos hallazgos fueron confirmados en pruebas de repetición. El frotis de sangre periférica no mostró grupos de plaquetas normales. Una evaluación por citometría de flujo demostró una marcada reducción de glicoproteína IIb/IIIa (GPIIb/IIIa).

Preguntas para considerar

1. ¿Qué trastornos podrían considerarse en el grupo de trabajo de niños con hemorragia nasal a repetición?

2. ¿Cuáles son las posibles fuentes de variación pre-analítica en las pruebas hematológicas?

3. ¿Cuál es la causa más probable de los resultados observados en este caso?

4. ¿Cuáles son los síntomas y resultados habituales de pruebas de laboratorio asociados con varias causas hereditarias de disfunción´ n plaquetaria?

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241 -Sindrome metabólico y enfermedad renal

Lilach O. Lermanab,, Amir Lermanb. El síndrome metabólico y la enfermedad renal temprana: ¿un eslabón más de la cadena?. Rev Esp Cardiol. 2011;64 (5):358-60. 

El síndrome metabólico (SM) está formado por una agrupación de factores de riesgo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular (CV) y renal que están ligados al sobrepeso, la obesidad y la falta de actividad física1. Incluye las siguientes características: obesidad central (intraabdominal), resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, dislipemia aterogénica, hipertensión y estados proinflamatorios.

Los criterios para el diagnóstico de SM establecidos por el National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII) de Estados Unidos  son los que se indican en la Tabla 1. El SM hace que aumente al doble el riesgo de enfermedad CV, eleva a más del triple el riesgo de muerte CV y comporta un incremento del riesgo de diabetes mellitus tipo 2 de aproximadamente 5 veces. La obesidad desempeña un papel central en los mecanismos patogénicos del SM y cuadruplica el riesgo de enfermedad renal crónica (ERC). Los dos principales factores de riesgo de enfermedad renal en estadio terminal, la hipertensión y la diabetes mellitus tipo 2, están ligados al SM y la obesidad. Aemás, el aumento de la incidencia de enfermedad renal en estadio terminal observado a pesar de la reducción de la prevalencia de algunos factores de riesgo CV ha sido paralelo al crecimiento de la prevalencia de la obesidad.

La prevalencia del SM está aumentando hasta alcanzar proporciones epidémicas, no sólo en Estados Unidos y los países desarrollados, sino también en países en desarrollo. Afecta a aproximadamente el 25% de los adultos en Estados Unidos6 y un 20-30% de la población adulta de la mayoría de los países, y continúa aumentando a medida que se incrementan la riqueza, la obesidad, la falta de actividad física y el envejecimiento de la población, con el consiguiente coste significativo de asistencia sanitaria.

Los empleados que presentan un SM generan el doble de costo de asistencia sanitaria que el que comportan los que no tienen ninguno de esos factores de riesgo. Aunque cada uno de los factores de riesgo incluidos en esa constelación podría aumentar de por  la ERC, los estudios realizados han indicado que los componentes del SM actúan de manera sinérgica. El SM es también un importante factor predictivo de disfunción renal temprana y las odds ratio (OR) de la ERC y la microalbuminuria aumentan en proporción al número de componentes del SM presentes. No obstante, por el momento no se ha aclarado el mecanismo que conduce a sus efectos decisivos en el riñón...........

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240- Urianalisis en un ED

Daniel J. Pallin, Clare Ronan, Kamaneh Montazeri, Katherine Wai, Allen Gold, Siddharth Parmar, and Jeremiah D. Schuur.  El análisis de orina en ED. Dificultades en la Interpretación de los resultados. Open Forum Infect Dis. 2014; 1. Department of Emergency Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachusetts

Antecedentes. Los análisis de orina para infecciónes  en tiras reactivas, son ràpidas y tienen bajos costos. Sin embargo, se producen muchos falsos positivos con importantes consecuencias, incluyendo el uso de antibióticos no necesarios. En este trabajo se han evaluado las indicaciones, técnica de recolección y los resultados obtenidos en análisis de orina en la atención de pacientes en un ED (Departamento de Emergencias)

Métodos. Esta investigación fue un estudio prospectivo de resultados de analisis de orina en muestras de pacientes obtenidos de un Departamento de Emergencia (ED)  de un hospital universitario entre el 1 de junio de 2012 y 15 de febrero 2013. Los análisis estadisticos fueron: el  tests t, χ2 tests, y el de regresion logistica multivariable.

Resultados.  En 195 casos incluidos en el estudio, (edad promedio 56 años)  el 70% de los participantes eran mujeres. Hubo síntomas o signos especificos de infección del tracto urinario (ITU) en 74 casos (38%) (lim. del 95%: 31% -45%), síntomas no específicos en 83 casos (43%) (lim 95%: 36% -50%), y sin síntomas o signos de infección urinaria en 38 casos (19%) (lím del 95%: 14% -25%). Las muestras de 137 pacientes se obtuvieron en 78 casos (57% - IC del 95%, 48% -65%) sin haber recibido instrucciones sobre la recogida de orina y sin asistencia particular. La recolección con técnica correcta de toma limpia, fue solamente en  8 casos de 137 casos (6%). La presencia de síntomas o signos no se asociaron con una nueva prescripción de antibióticos, pero los análisis de orina positivo fueron (OR, 4,9; (lim. del 95%: 1,7-14) y los urocultivo positivo (OR: 3,6) (lím. 95%: 1,1-12). De los 36 pacientes que recibieron antibióticos, 10 (28%) (lím. del 95%, 13% -43%) no  presentaban signos o síntomas no específicos.

Conclusiones. Se destaca que en este estudio en un ED de un hospital universitario, los análisis de orina no fueron realizados sobre la base de los síntomas. Una mejorar práctica puede reducir costos, mejorar la eficiencia de la atención, disminuir datos innecesarios que pueden distraer a los profesionales y poner en peligro la seguridad del paciente, disminuir un mal diagnóstico y disminuir la utilización de antibióticos innecesarios.

Introducciòn

La utilización de antibióticos innecesarios causan resistencia en el tratamiento de diarreas por   Clostridium difficile, producen efectos secundarios, y reacciones alérgicas. El tratamiento inadecuado de bacteriuria asintomática ha sido un objetivo de los esfuerzos para mejora  la calidad de la atenciòn, incluidos los los que se realizan para propiciar una mejora de calidad a nivel nacional promulgaa por la Infectious Diseases Society of America.

El problema del tratamiento inadecuado de bacteriuria asintomática bacteriuria se ha estudiado en largo plazo en centros asistenciales, pero en menor medida en los entornos de atención aguda, tales como el ED. Cada año hay 130 millones de visitas a los ED en los EE.UU. lo que representa el 11% de visitas de atención médica ambulatoria y la mitad de los ingresos hospitalarios. Las Infección del tracto urinario (ITU) es la cuarta patología mas frecuente entre las mujeres de ≥ 65 años de edad. El ED se ha identificado como un sitio importante para los administración  de la mayoría de los antibióticos, pero estas consideraciones se aplican a todos los entornos de atención aguda que realizan pruebas de orina................

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239- Encefalitis

Deborah Levenson. El desafío del diagnóstico de la encefalitis. ¿Pueden las nuevas Guías del laboratorio ayudar a los médicos a seleccionar las pruebas más sabiamente? Clinical Laboratory News: 2014; 40 (3)

Aunque la encefalitis todavía es poco frecuente, su incidencia tanto en los Estados Unidos y a nivel internacional es cada vez mayor, junto con un aumento de las enfermedades virales como el herpes, enfermedad del Nilo Occidental, el virus de la encefalitis japonesa y el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas, entre otras causas. Sin embrago al enfrentar esta creciente amenaza, la falta de consenso sobre definiciones de casos, métodos de diagnóstico estandarizados y prioridades para la investigación han bloqueado el progreso en la lucha contra la enfermedad. Como consecuencia, el proceso de diagnóstico de la encefalitis es altamente variable entre los médicos y las instituciones, y con numerosas  pruebas inapropiadas.

Como respuesta, el International Encephalitis Consortium (IEC),  un comité multidisciplinario que comenzó en 2010, ha publicado recientemente una guía completa, que propone definiciones estándar y un algoritmo diagnóstico para la evaluación de niños y adultos con sospecha de encefalitis en todo el mundo (Clin Infect Dis 2013; 57: 1114-1128). "Anticipamos que este algoritmo puede llevar a racionalizar la utilización de la prueba en los casos de sospecha de encefalitis", dijo el primer autor de la guía, Arun Venkatesan, MD, PhD, profesor asistente de neurología y director del Centro de encefalitis en la Universidad Johns Hopkins Universidad de Baltimore.

Tomando nota de la desesperación de los médicos para ayudar a los pacientes en estado crítico y resaltando el uso inadecuado de numerosas pruebas, el autor principal de la guía, Carol Glaser, MD, dijo que el documento puede aumentar el papel de los bioquímicos clínicos, que son a menudo "la voz de la razón", con el consejo de médicos que asesoran sobre los ensayos  conveniente para los pacientes con encefalitis. Glaser es el jefe de la Sección de Encefalitis y de Investigaciones Especiales del California Department of Public Health (CDPH) y ex investigador principal del California Encephalitis Project, una asociación entre el CDPH y los U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Las Guías de orientación sobre Encefalitis, continúa sumida en el misterio, sus causas mal definidas y de progreso impredecible. Una gran cantidad de virus, bacterias y enfermedades autoinmunes puede conducir a la inflamación del cerebro, pero más de la mitad de las veces, el culpable exacto sigue siendo desconocido. Los síntomas de la encefalitis de la fiebre, van desde el dolor de cabeza, confusión y convulsiones, debilidad severa, hasta incluso la incapacidad del lenguaje. Esta patología tiene una mortalidad desproporcionada en los muy jóvenes y los ancianos, que a menudo se encuentran entre los pacientes más enfermos, y que languidecen durante meses en las unidades de cuidados intensivos. Los médicos se desesperan para mantener a estos pacientes muy enfermos entre pacientes que sobreviven con discapacidades graves de encefalitis, o peor aún, la preocupante gran proporción  que mueren por la enfermedad.

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238- Monitoreo de inmunosupresores

Inmunosupresión Individualizada: ¿Existe un Papel para los Biomarcadores? Moderador: Gunnar Brandhorst,y Michael Oellerich. Expertos: Merce Brunet, Richard Kowalski , Alexander Vinks,  Pierre Wallemacq. Clinical Chemistry 57:3376–382 (2011).

El monitoreo de fármacos terapéuticos (TDM) de fármacos inmunosupresores ha evolucionado en las ùltimas décadas. El uso de cromatografía liquida-espectrometría de masas, por ejemplo proporciona una cuantificación  sólida y altamente especifica en el laboratorio clínico. Sin embargo la medición de concentraciones de fármacos inmunosupresores, aun cuando son aplicadas de manera exacta y precisa, no refleja suficientemente el efecto de los fármacos aplicados en células inmunes, debido a la considerable variación interindividual en la sensibilidad de la supresión de la función inmune. El rechazo crónico irreversible al injerto y los efectos colaterales a largo plazo de la terapia de inmunosupresión son aún mayores, limitado con factores en la medicina de trasplantes. En este contexto, los biomarcadores farmacodinámicos (PD) son una clave potencial para una mayor optimización de la terapia por inmunosupresores.

Los efectos de PD de fármacos inmunosupresores pueden ser evaluados con la ayuda de un creciente           nùmero de diferentes biomarcadores. Para alcanzar una inmunosupresión individualizada, estos biomarcadores podrían ser útiles en aspectos como: la minimización de terapia inmunosupresora, la optimización de regímenes multi-droga que toma en cuenta los efectos sinérgicos y antagónicos de fármacos inmunosupresores, o aún la identificación de pacientes operacionalmente tolerantes después del trasplante de un órgano sólido. 

En esta publicaciòn, 4 líderes expertos en el campo del monitoreo con PD de fármacos inmunosupresores comparten sus pensamientos en cuanto a los requerimientos analíticos y clínicos, así como la utilidad de los biomarcadores individualizados.

Preguntas:

1) Desde su perspectiva, ¿cuáles son los requerimientos para un biomarcador ideal para la individualización de terapia inmunosupresora, e.g., después de un trasplante de órgano solido?

2) ¿Cuáles biomarcadores propondrían ustedes como candidatos para alcanzar una inmunosupresión individualizada?

3) Hay diferentes campos de aplicación que han enfatizado biomarcadores individuales, e.g., identificación de pacientes operacionalmente tolerantes, asì como la estratificación de riesgo tanto para infección como rechazo. ¿En cuál de estos campos tienen los biomarcadores una oportunidad de tener impacto?

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237- Monitoreo drogas terapéuticas

A. Aldaza, R. Ferriolsb, D. Aumentec, M.V. Calvod, M.R. Farree, B. Garcíaf, R. Marquésg, P. Mash, B. Portai , M. Outedaj y D. Soyk, Grupo PK-Gen de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria. Revisión Rev. Farm Hosp. 2011; 35(6): 326-339. 

Resumen 

La determinación de las concentraciones plasmáticas de antiepilépticos para el tratamiento y profilaxis de la epilepsia es una de las estrategias que permiten mejorar los resultados clínicos, reduciendo los efectos adversos y aumentando la efectividad. El objetivo de este artículo es revisar los aspectos básicos en la determinación de los antiepilépticos mediante un documento de consenso realizado y avalado por el grupo de trabajo de farmacocinética y farmacogenética de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (Gpo.PK.gen).-Elsevier España, S.L.

Introducción

La monitorización farmacocinética de los antiepilépticos tiene como objetivo principal la optimización del tratamiento a partir del estudio de las concentraciones del fármaco en las matrices biológicas. La individualización de la posología no es tarea fácil, debido a la presencia de factores como: a) la amplia variabilidad farmacocinética interindividual de los fármacos antiepilépticos; b) el empleo de estos fármacos como profilaxis para el control de las crisis epilépticas a largo plazo, y c) no haber definido ninguna relación entre la eficacia y algún marcador biológico que ayude a la toma de decisiones.

Es evidente que el tratamiento de la epilepsia se ha beneficiado de la determinación de las concentraciones séricas de los tratamientos. La elevada variabilidad inter e intra-individual, la correlación entre las concentraciones séricas y el efecto, las interacciones farmacológicas, etc., aconsejan la individualización de la terapia antiepiléptica mediante su determinación farmacocinética. No obstante, la «popularización» de estas técnicas ha llevado, en ocasiones, al uso incorrecto de la determinación, utilizándose en situaciones injustificadas que pueden ocasionar molestias al paciente o provocando ajustes incorrectos de dosis al equiparar el intervalo óptimo de las concentraciones séricas de un fármaco con el intervalo de normalidad, lo que reduciría, en estas situaciones, la eficiencia de los tratamientos.

El objetivo de este artículo es revisar los aspectos básicos en la determinación de los antiepilépticos mediante un documento de consenso realizado y avalado por el grupo de trabajo de farmacocinética y farmacogenética de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (Gpo.PK.gen)..................

Farmacos involurados en este estudio: Carbamacepina, Etosuximida, Fenobarbital, Fenitoína, Gabapentina, Lamotrigina, Levetiracetam, Oxcarbamacepina, Primidona, Tiagabina, Topiramato, Ácido valproico, Vigabatrina, Zonisamida.

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236- Caso clínico. T. en suprarrenal

Andrew S. Davison, Stewart J. Pattman, Robert D.G. Neely, Richard Bliss, y Steve G. Ball, Un tumor de 12 cm sin síntomas y con resultados de laboratorio normales. Clinical Chemistry 2013; 59:11:1561–1566.

Descripción del caso

Un hombre de 60 años se presentó a su médico de cabecera con dolencias de indigestión y síntomas similares a la gripe. Los resultados de un examen clínico realizado fueron normales. La única anomalía detectada en las investigaciones bioquímicas y de hematología de rutina fue un aumento en la concentración de la fosfatasa alcalina en suero (131 u/l; intervalo de referencia 35 a 120 u/l). Teniendo en consideración su molestia abdominal, se indicó al paciente la realización de una ecografía abdominal, que demostró un tumor quístico de 12 cm en el área del riñón izquierdo. Otras técnicas de diagnóstico por imagen con tomografía computarizada sugirieron que el tumor surgió de la glándula suprarrenal izquierda. Los antecedentes médicos del paciente destacaron hipertensión, que se controló con 8 mg de Candesartan una vez por día. El paciente no informo dolores de cabeza, palpitaciones ni diaforesis. Imágenes frontales (A) y transversales (B) muestran un tumor de 12 cm en la glándula suprarrenal izquierda (Fig.1). Se indicó al paciente la realización de estudios adicionales. Se midió el nivel de metanefrinas sin plasma (PMet). Los resultados iniciales demostraron un aumento marginal de normetanefrina en plasma (NMN) y metanefrina (MN) que no diagnosticaron feocromocitoma (FCC) Las mediciones de PMet se repitieron con una muestra de plasma separada y se midió la MN  en orina total fraccionada la UMet en una muestra obtenida en orina de 24 h acidificada. Los análisis de orina y plasma coincidieron, con un aumento marginal de NMN. El paciente no estaba tomando medicamentos conocidos que causen un aumento fisiológico de PMet.

NR: Candesartan: antagonista de los receptores de angiotensina II- (anti.hipertensivo)

Preguntas para considerar

1. ¿Cómo deberían interpretarse los aumentos marginales en MN y cómo se les debería realizar el seguimiento?

2. ¿Cuál sería la mejor manera de integrar las características clínicas, radiológicas y bioquímicas de los tumores suprarrenales?

3. ¿Cómo afectan las condiciones de las muestras y los medicamentos a las concentraciones de MN y NMN?

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235- Validación CA 125

Ulf-Håkan Stenman. Validaciòn de marcadores serios en el monitoreo del càncer. Clin.Chem 2013;1 :4-5 

Department of Clinical Chemistry Biomedicum, Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finland.

La mayoría de los marcadores tumorales séricos disponibles hoy en día fueron introducidos hace décadas y se aplicaron en el uso medico sin una evaluación rigurosa  clínica. Los marcadores tumorales se utilizan principalmente para el control de la respuesta a la terapia y para facilitar la detección temprana de una recaída. Muchas organizaciones han publicado directrices sobre el uso de los marcadores tumorales, pero la mayoría de las recomendaciones no están basadas en ensayos prospectivos aleatorizados. 

En esta edición del Clinical Chemistry, el European Group on Tumor Markers presenta directivas (MONITOR) para el diseño de los estudios sobre la validez de los marcadores tumorales para el seguimiento de serie de pacientes con cáncer, con el objetivo de mostrar si dicha monitorización mejora los resultados, en comparación con otros métodos utilizados habitualmente. Se requieren guías porque el uso de marcadores séricos es variable y no necesariamente basado en la evidencia.

La necesidad de validar el uso de marcadores tumorales se demostró en la reciente evaluación del antígeno del cáncer 125 (CA125) en evaluaciones para el seguimiento de pacientes con cáncer de ovario . La validez de esta práctica generalmente aceptada fue investigado en un estudio que cumplió la mayor parte de los criterios establecidos en las directrices del MONITOR. En el estudio fueron incluidos 1.442 pacientes con cáncer de ovario que habían logrado la remisión completa de acuerdo a concentraciones normales de CA125 después de someterse a la quimioterapia basada en platino.

Los pacientes fueron controladosen forma rutinaria cada 3 meses, tanto por el ensayo de CA125 y por métodos clínicos y de imagen. Los pacientes con concentraciones de CA125 superior a dos veces el límite superior de referencia fueron asignados al azar ya sea en un grupo que recibió quimioterapia de segunda línea o un segundo grupo que fue tratado sólo cuando se observó otra evidencia de recidiva. No hubo diferencia en la supervivencia entre los grupos, lo que sugiere que la terapia antes de recurrencia no mejora los resultados. 

Sin embargo, el estudio ha sido criticado por varias razones, entre ellas que el límite para un cambio en la concentración de CA125 no era la óptima, y las nuevas terapias comenzaron a utilizarse en uso rutinario durante el estudio.

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234- NACB Marcadores Tumorales

The National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory Medicine Practice Guidelines. El uso de marcadores tumorales en testículo, próstata, colon-rectal,mama y ovario. Edited by Catharine M. Sturgeon and Eleftherios Diamandis Año 2009

Introducción

Presentamos a los bioquímicos clínicos, médicos y otros profesionales del laboratorio de medicina la última actualización de directivas de la The National Academy of Clinical Biochemistry. Laboratory Medicine (NACB) Practice Guidelines ( LPMG ) para marcadores tumorales en testiculo, próstata , colon-rectal, mama, y ovario. Estas directivas tienen por objeto fomentar entre los médicos de atención primaria y hospitalarios, cirujanos, oncólogos especializados, y otros profesionales de la salud la utilización más apropiada  de pruebas de marcadores tumorales.

Las Guías de Práctica Clínica son desarrolladas para ayudar a médicos y pacientes a tomar decisiones adecuadas en el cuidado de la salud y bajo apropiadas circunstancias clínicas específicas. Una explicación sobre la metodología utilizada en el desarrollo de estas Directivas aparecen en la Introducción de Marcadores Tumorales: Requisitos de Calidad (LMPG) , que se pueden encontrar en el sitio web de la NACB como un apéndice a este documento. Muchas de las recomendaciones de la NACB son similares a los de otros grupos, como se desprende de las comparaciones presentadas en tablas para cada patología

Para preparar estas directivas,  se utilizó literatura relevante en el uso de los marcadores tumorales. Particular atención fue dada a las Revisiones, incluyendo las pocas revisiones sistemáticas relevantes y las directivas emitidas por paneles de expertos. Siempre que fue posible estas recomendaciones de consenso de los paneles NACB se han tomado en pruebas basadas en la evidencia.

En el apartado Marcadores tumorales: Requisitos de calidad (LMPG) presentado en las  Recomendaciones NACB y que están relacionados con la calidad general en las mediciones del tumor, incluyen en forma tabulada las causas más importantes de los resultados falsos positivos de los marcadores tumorales (por ejemplo las interferencia de anticuerpos heterófilos y el efecto "hook”  en altas concentraciones).

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233- Biomarcadores en el CRC

Ganepola AP Ganepola, Joel Nizin, John R Rutledge, David H Chang. El uso de biomarcadores  ​​en sangre para el control y diagnóstico precoz del cáncer colon-rectal. World J Gastrointest Oncol 2014 April 15; 6(4): 83-97.

Resumen

El screening precoz del cáncer colon-rectal (CRC) es la clave para combatir y controlar la creciente morbilidad y mortalidad de esta patología. Sin embargo, las modalidades de detección actuales  son sumamente inadecuadas debido a su alto costo y los engorrosos procedimientos de investigación. A la gente simplemente no les gusta recurrir a las colonoscopias y sería ideal, por lo tanto, desarrollar  alguna modalidad alternativa basada en biomarcadores sanguíneos para ser utilizadas como pruebas de detección de primera línea. Esto permitirá diferenciar  la población general individual de la de alto riesgo. La colonoscopia se convertiría entonces en una prueba de segundo nivel, para identificar aún más el segmento de alto riesgo de la población. Esto fomentaría la participación y por lo tanto ayudará a alcanzar el objetivo de la detección temprana y de ese modo reducir el esperado aumento mundial de la tasa de  incidencia de CCR. Una prueba de detección basados ​​en la sangre es una atractiva alternativa, ya que no es invasivo y poses mínimo riesgo para los pacientes. Es fácil de realizar, puede ser repetido a intervalos más cortos, y por lo tanto probablemente  dar lugar a una tasa de participación mucho mayor. Esta revisión  menciona diversas estrategias de prueba de sangre que actualmente son objeto de investigación, y se analiza el potencial desarrollo de otras disponibles, y además evalúa cómo la nueva tecnología puede contribuir al diseño de las pruebas futuras. 

Introducción

El cáncer color-rectal (CCR) es el tercero más común del mundo y ocupa el  cuarto lugar en mortalidad. Se aprecia que tendrá una tasas de morbilidad y mortalidad crecientes en forma sustancial. En las naciones desarrolladas se han utilizado una serie de modalidades de screening para su detección precoz con el objeto de disminuir la morbilidad y mortalidad, pero su alto costo general y la baja tasa de participación hacen que sean ineficaces para controlar del CRC a escala global. Por lo tanto, es necesario una alternativa de screening de primera línea con alta tasa de sensibilidad y especificidad, de bajo costo y fácil de implementar. El objetivo principal de esta revisión es investigar la posible aplicación de los biomarcadores sanguíneos en el control y diagnóstico precoz de esta patología……………………………

Temas que desarrolla este trabajo 

Urgente necesidad de una nueva modalidad de detección el CRC. Pro y contra de las actuales formas de detección. Colonoscopia inadecuada. Importancia de un método screening alternativo para el CRC. Biomarcadores en sangre para screening del CRC…………………. 

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232- Biomarcadores prostáticos

Bagnarelli A. Biomarcadores Prostáticos. 
Publicacion Libre-20/06/2014

Introducción

En la glándula prostática (próstata) del hombre se distinguen tres zonas:   a)  “zona de transición” (TZ) que  correspondiente al 10% de la glándula, que está  ubicada en la base y  relacionada con la uretra y vejiga;    b) zona central, que corresponde al 20% de la glándula y   está relación con las vesículas seminales;     c) zona periférica, correspondiente al resto de la glándula (70%). 

La próstata está formadas en su mayor parte por células secretoras de fosfatasa ácida y  el antígeno prostático específico (PSA), siendo utilizado este último (hasta la fecha) como bio-marcador por excelencia del cáncer de próstata (CaP), que es el  tumor de mayor frecuencia y extensión en el mundo. Por otra parte la hiperplasia benigna prostática (HBP) consiste en un aumento del tamaño y peso prostático no-cancerigeno y con frecuencia es una etapa anterior al CaP. Este aumento del tamaño de la glándula prostática que aparece en los hombres con la edad, es producido por incremento relativo de la concentración de estrógenos sobre la testosterona.

La estrategia clínica convencional para el diagnóstico de enfermedades prostáticas es la tríada de prueba: PSA-suero, tacto rectal (Digital Rectal Exam- DRE), ecografía transrectal (Transrectal ultrasound -TU) y si corresponde, la biopsia de próstata que es el “target” diagnostico.

  

- El DRE es una exploración básica para la detección del CaP, pero posteriormente se estableció que la prueba de PSA tiene mayor rendimiento diagnóstico.

- Las imágenes obtenidas mediante TU de la próstata no tienen suficiente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico del CaP en forma aislada. Su utilización es para localizar zonas ecoicas que se necesitan biopsiar y su rendimiento es inferior al demostrado por la asociación de la triada PSA, TU y Score de Gleason integrados en estudios multivariantes.  

- La biopsia de los nódulos de áreas sospechosas aleatorias permite detectar el cáncer y ayuda a determinar si el cáncer es o no multifocal. En numerosos  pacientes, la biopsia con aguja no puede descubrir el cáncer, y se tiene que recurrir a repetir las biopsias negativas. 

El Score de Gleason es un sistema que se emplea para medir el grado de agresividad de un cáncer, basándose en la observación al microscopio de las características que presentan las células de la muestra obtenida en una biopsia del órgano. El procedimiento consiste en seleccionar dos zonas de la muestra y asignar a cada una de ellas un número del 1 al 5. El 1 corresponde a un tumor bien diferenciado y el  5 a un tumor escasamente diferenciado. Los valores comprendidos entre el 2 y el 4 se asignan a grados de diferenciación intermedia. Posteriormente se suman las cifras obtenidas en dos zonas y se obtiene un número comprendido entre el 2 y el 10. Este valor es el Score Gleason. Los resultados posible son: Score  Gleason entre 2 y 6: Cáncer con escasa agresividad, crecimiento lento y por lo tanto de mejor pronostico. Score Gleason 7: Cáncer con agresividad intermedia. Score  Gleason entre 8 y 10: Cáncer de alta agresividad, y peor pronóstico. (5) .................................

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231- Certificación Medica II

Editorial

Certificación y Recertificación de Especialidades Médicas. Estado Actual

Dr. Miguel Ángel Galmés. Presidente del CRAMA- AMA

El Proceso de Certificación de especialidades médicas tiene antecedentes y se desarrolla en el país desde hace años, pero ¿es correcto el sistema que utilizamos? Veamos.

La enseñanza de la medicina depende de la Universidad. Es la primera etapa de la formación, en la cual al cumplimentar la curricula correspondiente, que varía de acuerdo con la casa de estudio, el postulante se hará acreedor de un Título, que luego de las formalidades que marca la Ley en las distintas jurisdicciones, podrá ejercer la profesión que eligió. Los títulos, de acuerdo con la Ley Superior de Educación, tienen validez en todo el país y en el extranjero, por convenios internacionales, y no tienen vencimiento.

Una vez graduado podrá optarse por la especialización. Es otra etapa de formación, con un aprendizaje bajo el sistema de tutelaje, pero en este caso los centros educativos son varios. Unos dependen del Ministerio de Salud de la Nación y otros del Ministerio de Educación de la Nación. Los primeros se realizan en el ámbito mismo del Ministerio, otras a través de Instituciones, que actúan por delegación, como en el caso de las Sociedades Científicas. En las provincias son efectuadas por el Ministerio de Salud Provincial y/o a través de los Colegios Médicos de Ley, también por delegación. La culminación de esta etapa es reconocida mediante un Certificado. Este tiene reglamentación en cuanto a forma y tiempo de validez, siendo necesario Recertificar cada 5 años (artículo 21 de las leyes 17132 y 23873).

La formación de postgrado también se realiza en el ámbito universitario, público o privado, a través de las Carreras de Especialistas o Residencias Universitarias. Otorgan Títulos que acreditan la finalización de la formación. Estos títulos dependen del Ministerio de Educación; no están sujetos a las leyes de los certificados y no tienen plazos de vencimientos.

Estas diferencias plantean demasiadas dificultades. Es claro que la Ley de Salud 17132 y su modificatoria 23873 (reglamentado en enero de 2003) dicen que "para anunciarse como especialista es obligatorio estar certificado, y que este certificado debe revalidarse cada 5 años, en forma voluntaria, pero de no hacerlo perdería su condición de especialista". Para el Ministerio de Salud si se quiere ser especialista debe certificarse y recertificarse cada 5 años, es Ley. Para Educación, si se anuncia como especialista debe tener un Título que lo acredite. Las exigencias de obtención parecen iguales, pero los Títulos no caducan, por lo tanto hay diferencias.

Otro de los puntos de discusión dentro de los planes educativos para ingresar a la Certificación - Titulación, es proponer a la Residencia Médica como única fuente aceptable de formación. Las Sociedades Científicas, no participan económicamente en la financiación de las mismas que son sostenidas por el Estado, la Ciudad de Buenos Aires o los Gobiernos Provinciales o por los sistemas privados o de comunidad. A su vez, el sistema de Residencias presenta un bajo nivel de control, falla de acreditación y evaluación de los mismas. En los pocos casos en la que se realizan depende de entidades privadas, con participación directa de las Sociedades Científicas, salvo excepciones. Sin entrar a profundizar en los resultados de la formación de estos especialistas según el nivel de experiencia de cada una de las residencias subyace el problema del número de egresados, de las múltiples facultades de medicina del país. 

Este problema está sin resolver; debe estar relacionado con las necesidades anuales de profesionales que necesita la nación, definiendo además el tipo y número de especialistas que deben formarse con criterio de excelencia. Hasta que esto no se defina y siendo un tema de política nacional, el eje central en la Titulación -Certificación es trabajar en la nivelación de las exigencias curriculares para cada especialidad...........................

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(*) Este blog de bioquímica-clínica no persigue fin de lucro alguno. Está destinado a profesionales bioquímicos y médicos;  la información que contiene es de actualización y queda a criterio y responsabilidad de los mencionados profesionales, el uso que le den al mismo.

230- Certificación Médica I

Asociacion Medica Argentina (AMA)

Comité de Recertificación de la Asociación Médica Argentina (CRAMA)

En 1994, por resolución de la Comisión Directiva de la Asociación Médica Argentina (AMA), se crea el Comité de Recertificación de la AMA (CRAMA). cuya función primordial es la de organizar  la Recertificación de médicos especialistas de todas las especialidades reconocidas por el Ministerio de Salud de la Nación.

El CRAMA definió como Recertificación "Al acto por el cual un profesional médico previamente certificado en una especialidad reconocida se presenta voluntariamente ante sus pares para que éstos evalúen su trabajo, sus condiciones y cualidades ético-morales en forma periódica y le otorguen un aval que lo acredite y jerarquice en su labor profesional".

1-Concepto:  La Recertificación Médica es un proceso de evaluación de la capacitación médica continua, destinada a asegurar a los usuarios de los distintos sistemas de salud la calidad de las prestaciones.

2- Característica:   De acuerdo a la evolución normativa de las autoridades sanitarias nacionales y regionales el requerimiento pasara de ser un hecho voluntario a otro obligatorio. Las experiencias mundiales y las propias, demuestran que es un proceso dinámico y abierto que se debe llevar entre pares. Las Instituciones Científicas, Gremiales y Universitarias que forman y nuclean médicos, deben ser partícipes del proceso ya que el mismo tiene una vertiente científica y un contenido laboral.

La Asociación Médica Argentina creó el Comité de Recertificación (CRAMA) en el año 1994. Se adhirieron al mismo en forma inmediata la Asociación de Médicos Municipales (AMM), la Federación Medica Gremial (FEMECA), la Asociación de Profesionales del Hospital Garrahan, la AMAP (Asociación de Médicos Actividad Privada) y diversas Asociaciones, Sociedades, Colegios y Comités……………

3- Temporalidad:  Los médicos certificados en sus títulos de especialista, recertificarán cada cinco años. Las Instituciones participantes inscribirán los postulantes a la Recertificación entre el 1° y 30 de abril de cada año en las especialidades reconocidas por Ley………………(continúa)

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Categorías de certificación de especialistas reconocidas por la AMA 

Categoría 4: serán incluidos en esta categoría los profesionales que tengan no menos de 5 años de antigüedad en la especialidad que Recertifiquen.  

Categoría 3: con no menos de 10 años en la especialidad.

Categoría 2: con no menos de 15 años en la especialidad.

Categoría 1: con no menos de 20 años en la especialidad. 

Categoría Consultor: A esta categoría sólo podrán optar profesionales con no menos de 25 años en la especialidad y además sean o hayan sido Jefes de Servicio por concurso y/o Profesores Regulares Universitarios con categoría no menor a Adjunto o Asociado por concurso

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Ver sociedades  científicas reconocidas  para Certificar

Ver requisitos generales de re-certificación

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229- Caso Clìnico- Pruebas HIV

Vinay S. Mahajan, Christine A. Pace, Petr Jarolim. Interpretación de Resultados de Pruebas Serológicas para VIH. Clin Chem 2010; 56 (10): 1523–27. Departments of Pathology and Internal Medicine, Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA.

Caso

Un paciente, varón de 33 años, visitó la clínica de consulta externa del Hospital Brigham para Mujeres para seguimiento de rutina por obesidad, apnea de sueño obstructiva, rinitis alérgica y depresión. Se lo mantuvo durante la noche en un dispositivo de presión continua de vías respiratorias, con loratadina, duloxetina y spray nasal de fluticasona.

Era residente de Boston y no había viajado fuera del país. Negó uso de drogas intravenosas o conducta sexual de alto riesgo, tampoco reporto haber recibido ningún producto de sangre. Había recibido la mayoría de sus vacunas para influenza seis meses antes. Se hicieron pruebas para los dos tipos de diabetes e hiperlipidemias. Como parte del cuidado clínico de rutina, también se le ofreció la prueba de screening para VIH  [VIH 1/O/2 Mejorada (EHIV)] de acuerdo con las recomendaciones actuales de la CDC. 

La prueba de VIH, que se realizo en el analizador ADVIA Centaur (Siemens Healthcare Diagnostics), dio un resultado reactivo. Cumpliendo con el protocolo del ensayo indicado por el fabricante, la muestra inicialmente reactiva fue repetida por duplicado previa centrifugación y ambos resultados fueron reactivos. La positividad continuo con una prueba confirmatoria de Western blot (WB), que dio un resultado indeterminado. La presencia de una banda aislada p24 en laWB (GS Western HIV-1; Laboratorios Bio-Rad) fue preocupante en cuanto a un posible principio de sero-conversión del VIH.

Preguntas a considerar

1. ¿Qué factores se conocen como causa de resultados serológicos falso positivos para VIH? 

2. ¿Qué factores causan un resultado indeterminado de WB?

3. ¿Qué pruebas posteriores o historia clínica puede haber ayudado en la evaluación de un paciente con resultado indeterminado de WB?

Discusión

El método realizado con el  equipo de Siemens  es un inmuno ensayo doble micro-partícula antígeno-puente químico-lumino métrica que detecta anticuerpos entre p24, gp41, gp120 (de VIH-1), gp36 (de VIH-2) y péptidos sintético del grupo OVIH-1. Un resultado positivo indica la presencia de anticuerpos que reconocen cualquiera de estos antígenos, sin tener en  cuenta si son isotipos o subclases. ……………..

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228- Lactantes febriles

Jennifer L. Hamilton, Sony P. John. Evaluación de la fiebre en lactantes y niños pequeños.         Am Fam Physician. 2013 Feb 15;87(4):254-260.

Resumen

La Enfermedad Febril en niños menores de 36 meses es común y tiene consecuencias potencialmente graves. Con el uso generalizado de las vacunas contra el Streptococcus pneumoniae y el Haemophilus influenzae tipo b, la epidemiología de las infecciones bacterianas que causan la fiebre ha cambiado. Aunque se recomienda una amplia serie de formas diagnósticas para neonatos, la punción lumbar y la radiografía de tórax ya no son recomendadas para niños de más edad con fiebre, pero sin otras indicaciones. Con un aumento en la incidencia de infecciones del tracto urinario en los niños, el análisis de orina es importante en pacientes con fiebre de origen desconocido . Los signos de una infección bacteriana grave incluyen cianosis, mala circulación periférica , erupción petequial. La preocupación de los padres y el médico también se han validado como indicaciones de una enfermedad grave. Las pruebas rápidas para la influenza y otros virus puede ayudar a reducir la necesidad de estudios más invasivos. Se recomienda  la hospitalización y administración de antibióticos a lactantes y niños pequeños de los que se sospecha que tienen una infección bacteriana grave. En foma empìrica se sugieren ampicilina y gentamicina para los recién nacidos; ceftriaxona y cefotaxima para los niños pequeños; y cefixima , amoxicilina, azitromicina o para los niños mayores.

Introducciòn

La evaluación de los niños febriles menores de 36 meses se ha presentado durante mucho tiempo como un reto para los médicos con el objeto de asegurar que los niños con infección bacteriana grave estén debidamente identificados y tratados, y así reducir al mínimo los riesgos asociados con las pruebas invasivas, hospitalización y tratamiento con antibióticos. 

La epidemiología de la enfermedad febril en los niños ha cambiado dramáticamente con la introducción de varias vacunas dirigidas a este grupo de edad, y con el uso de la profilaxis antibiótica durante el parto. Debido a esto, las directivas  anteriores han sido cuestionadas. Este artículo se centra en los niños febriles previamente sanos menores de 36 meses. Las personas con condiciones preexistentes significativas (por ejemplo, la prematuros, compromiso inmune) deben ser evaluados sobre una base de caso por caso.

Puntos de interes que considera esta publicación: 

Epidemiologìa, significado clinico de la fiebre, estratificaciòn por edad, historia clìnica y exámen fisico, analisis y cultivo de orina, recuento de celulas en sangre y hemocultivo, otros recursos de laboratoriuo, marcadores de inflamación, punciòn lumbar, esudio por imagenes, preubas virales de Herpes simples, pruebas virales ràpidas, estrategias para controlar la enfermedad

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N.R. Los kit reactivos para diagnostico uso in vitro e instrumentos mencionados en este trabajo, son comercializados en Argentina por ETC Internacional- C.A.B.A  http://www.etcint.com.ar

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227- Hepatitis viral triple

Mehwish Riaz, Muhamad Idrees, Firoz Kabir. Una visión general de la infección triple con Hepatitis B, C y virus D.  Virology Journal 2011; 8:368.

Resumen

La hepatitis viral es uno de los principales problemas de salud en todo el mundo , especialmente en los países del Sudeste Asiático, incluyendo Pakistán, donde las infecciones del virus de  hepatitis C ( HCV) y el virus de la hepatitis B (HBV ), son altamente endémica. También el virus de la hepatitis delta (HDV) no es poco común en todo el mundo. Las HCV, HBV y HDV comparten rutas paralelas de transmisión debido a que pueden ocurrir infecciones viral  dobles o triples al mismo tiempo. Las HBV y HCV son factores importantes en el desarrollo de la cirrosis hepática  (LC) y el carcinoma hepatocelular (CHC). Además de LC y el CHC, la infección por HDV crónica también juega un papel importante en el daño hepático con potencial oncogénico.  Los artículos de revisión  están disponibles en PubMed, PakMediNet, Directory of Open Access Journals (DOAJ) and Google Scholar acerca de la epidemiología , patogénesis , transmisión, síntomas, diagnóstico, replicación, evolución de la enfermedad, tratamiento y las medidas de prevención de la infección por hepatitis triple; también hay palabras claves sobre  epidemiología de la infección Triple, factores de riesgo, estado de conciencia, tratamiento y el ciclo de replicación. Hay  74 diferentes estudios publicados desde 1983 hasta 2010 sobre las infecciones de hepatitis triples que fueron revisadas e incluidas en este estudio. El presente artículo describe brevemente la Infección Triple con VHC, VHB y VHD.

Introducción

La hepatitis es una palabra latina que significa inflamación del hígado. En la actualidad la hepatitis viral es una de las principales problemas de salud mundial, especialmente en los países asiáticos. La hepatitis es causada por diferentes virus hepáticos y conduce  a la morbilidad relacionada con el hígado. Sobre todo la infección viral hepática que en algún momento puede llevar a múltiples virus se debe conducir a un manejo diferente del  problema. Estos problemas incluyen una  mayor incidencia de morbilidad y mortalidad.

Como la hepatitis VHC, hepatitis VHB y la hepatitis HDV se transmiten a través de rutas similares, que es a través de la sangre o productos de sangre, en algunos pacientes pueden ocurrir infecciones doble y hasta triple al mismo tiempo. La condición en la que los tres virus (hepatitis B, C y D) se presentan juntos en el mismo paciente y tiempo se denomina Infección Triple.

La hepatitis viral en estos días es una de los principales problemas de salud.  La HBV es una cadena parcialmente doble, envuelto en  ADN viral que pertenece a la familia Hepadnaviridae y al género Orthohepadnavirus. Sus rangos de tamaño oscilan de  40 a 42 nm, se replica en el hígado y causas anormalidades hepáticas. Daña el hígado a través de mecanismos de inmunidad mediada  El HBV es la novena causa de muerte en todo el mundo y hay alrededor de 400 millones de personas que son portadores del HCV y  causan carcinoma, cirrosis, insuficiencia hepática y carcinoma hepatocelular. Anualmente un millón de personas mueren a causa de al HBV...................... 

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226- Pruebas para HCV

Verónica Saludes, Victoria González, Ramon Planas, Lurdes Matas, Vicente Ausina, Elisa Martró. Herramientas para el diagnóstico de la infección por el virus de la Hepatitis C y estadificación de la fibrosis hepática. World J Gastroenterol 2014 April 7; 20(13): 3431-3442. Fundació Institut d’Investigació en Ciències de la Salut Germans Trias i Pujol, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol (Universitat Autònoma de Barcelona), 08916 Badalona, Spain

Resumen

La Hepatitis Viral C  (HCV) representa un importante problema de salud pública . Aunque hay terapia para su curación muchas personas infectadas no son conscientes de su estado . La detección eficaz, el diagnóstico rápido, la caracterización de la HCV y la presentación de la fibrosis hepática son altamente relevante para el control de su transmisión, el tratamiento de los pacientes y en consecuencia evitar que la enfermedad  llegue a su fase terminal. La exposición al HCV se puede determinar con alta sensibilidad y especificidad y hay disponibles  ensayos serologicos de 3ra. generación. Además , el uso de pruebas POCT permite aumentar las oportunidades de detección del virus, rapidamente. Sin embargo se debe confirmar la infección activa del HCV por métodos de diagnóstico directo. Además se requiere la genotipificación del HCV antes de comenzar cualquier tratamiento y cada vez más, es mayor el número de laboratorios clínicos que utilizan diferentes tipos de plataformas automatizadas, que han simplificado el procesamiento de la muestra, la reducción de tiempo de retorno de resultados,  y han reducido al mínimo los riesgos de contaminación, los errores humanos y garantizan la plena trazabilidad de los resultados.  Avances significativos también se han logrado en el campo de la evaluación de los estadios de la fibrosis con el desarrollo de métodos no invasivos, tales como las técnicas de imagen. Sin embargo,hay una sola prueba disponible actualmente, que es una herramienta poderosa para reemplazar completamente la biopsia hepática . Esta revisión se centra en herramientas comerciales que se han autorizado para utilizar en el diagnostico de la infección de la HCV y poner  en evidencia la fibrosis  en la práctica diaria.

Introducción

El HCV es una cobertura de virus RNA, de una sola hebra que pertenece a la familia Flaviviridae. Su genoma de aproximadamente 9,6 kb contiene un marco de lectura abierto que codifica para tres proteínas estructurales (núcleo, E1 y E2) y siete proteínas no estructurales (p7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A y NS5B) y está flanqueado por regiones no traducidas (UTR). El genoma del HCV muestra variabilidad genética significativa, lo que ha conducido a su clasificación en siete genotipos y múltiples subtipos dentro de cada genotipo. Mientras que los genotipos 1, 2 y 3 se distribuyen en todo el mundo, la prevalencia de genotipos y subtipos del HCV varía geográficamente según la vía de transmisión y el origen étnico.

El HCV tiene una seroprevalencia de 2,8% (más de 185 millones de personas en todo el mundo), por lo que es el principal  agente causante de la enfermedad hepática crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Aunque la infección aguda por el HCV se puede borrar de forma espontánea, ello conduce a una enfermedad crónica de la infección en la mayoría de las personas. 

Dada su naturaleza asintomática en una alta proporción de infecciones agudas y crónicas por VHC, esta patología no se toma como  un problema de  salud pública global que deba ser atendido rápidamente mediante el apropiado screening y ensayos de diagnóstico. Por lo tanto los marcadores serológicos y moleculares de la infección por el HCV son clave para diagnosticar correctamente su pase de la exposición pasada de  infección activa y aguda  a  infección crónica, así como evaluar su tratamiento.

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